中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎梁彩霞課件

1課程標(biāo)題中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎梁彩霞二0一三年十月1課程標(biāo)題中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎梁彩霞中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病。近幾年隨著診斷技術(shù)的改進(jìn)以及梅毒和AIDS的大幅度增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的病例逐漸增加，雖然多數(shù)和自身免疫異常有關(guān)，微生物的直接感染也逐漸成為重要的致病因素。引起腦血管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)梗塞或出血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病。近幾三個(gè)主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、多灶性腦功能缺陷和彌漫性腦損害癥狀。其診斷主要依靠組織活檢和血管造影，自身免疫性血管炎的腦脊液檢查沒(méi)有特殊改變，腦脊液內(nèi)細(xì)胞異常增多常常提示微生物感染，而病原學(xué)檢查非常重要，在沒(méi)有除外腫瘤和細(xì)菌感染以前，應(yīng)當(dāng)避免盲目使用免疫抑制劑。治療前應(yīng)停止任何導(dǎo)致血栓形成或血管痙攣刺激因素，對(duì)于微生物感染應(yīng)當(dāng)在明確診斷后采取相應(yīng)的藥物治療。對(duì)自身免疫性血管炎的治療首選聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。三個(gè)主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、多灶性腦功能缺陷和彌漫性腦損害癥狀一、概述和分類盡管包括動(dòng)脈硬化性腦梗死和多發(fā)性硬化在內(nèi)的許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能和免疫異常有關(guān)，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病。此病在20世紀(jì)50年代后期被首次描述發(fā)病原因除極少數(shù)和微生物的直接感染有關(guān)外，多數(shù)血管炎可能由微生物感染所誘發(fā)的自身免疫異常導(dǎo)致。一、概述和分類盡管包括動(dòng)脈硬化性腦梗死和多發(fā)性硬化在內(nèi)的許多出現(xiàn)血管壁纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出以及管腔內(nèi)血栓形成，在炎癥后期出現(xiàn)血管壁的纖維化和動(dòng)脈瘤形成或血管的機(jī)化閉塞。對(duì)周圍腦組織的損害包括炎癥對(duì)血管的直接損害，以及血管壁損害后導(dǎo)致的腦組織梗塞和出血。診斷主要依靠組織活檢和血管造影。出現(xiàn)血管壁纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出以及管腔內(nèi)血栓形成因臨床和病理改變不同具有多個(gè)同義詞，感染性血管炎強(qiáng)調(diào)血管炎由于微生物感染引起。在自身免疫性血管炎中中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性動(dòng)脈炎是一個(gè)比較廣泛被采用的診斷；局限性中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈炎強(qiáng)調(diào)病變局限于腦和脊髓；中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎或巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎強(qiáng)調(diào)部分患者的血管炎以肉芽腫形成為特征性病理改；良性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎反映出部分病人病情比較輕微。因臨床和病理改變不同具有多個(gè)同義詞，按發(fā)病原因分類：（1）感染性血管炎，包括梅毒性血管炎、細(xì)菌性血管炎、病毒性血管炎等。（2）原發(fā)性血管炎，只累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、過(guò)敏性動(dòng)脈炎等。（3）繼發(fā)性血管炎，為系統(tǒng)性或全身疾病引起所引起，包括自身免疫病合并血管炎以及感染、藥物和腫瘤相關(guān)的過(guò)敏性血管炎。（4）不能分類的血管炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如血栓閉塞性血管炎、Moya-Moya綜合征等。按發(fā)病原因分類：（1）感染性血管炎，二、病因和發(fā)病機(jī)制感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和微生物的感染存在直接的關(guān)系，致病菌包括梅毒、支原體、細(xì)菌、真菌和病毒。梅毒已經(jīng)成為近幾年最常見(jiàn)的一種感染性血管炎，支原體和細(xì)菌也可以引起血管炎，任何顱底的感染均可以導(dǎo)致進(jìn)入腦的大血管閉塞或局部血管炎，特別是在結(jié)核和真菌感染，結(jié)核感染可以導(dǎo)致40%的深穿動(dòng)脈發(fā)生炎癥，引起基底節(jié)、白質(zhì)和小腦的梗塞。毛霉菌和放線菌易侵犯血管導(dǎo)致出現(xiàn)血管炎樣的血管造影圖象。帶狀皰疹眼炎爆發(fā)后幾個(gè)月可以產(chǎn)生同側(cè)的血管炎，在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。二、病因和發(fā)病機(jī)制感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和微生物的感染存自身免疫性血管炎可能是微生物感染后導(dǎo)致自身免疫的異常所致。遺傳易感性的增加使血管易于對(duì)抗原的刺激發(fā)生異常的反應(yīng)。微生物的蛋白分子刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相關(guān)的免疫反應(yīng)，免疫系統(tǒng)在清除微生物的過(guò)程中把血管壁上具有微生物蛋白抗原特性的正常蛋白（分子模擬機(jī)制）也進(jìn)行破壞，導(dǎo)致血管炎的產(chǎn)生。這個(gè)過(guò)程可以是免疫復(fù)合物的沉積導(dǎo)致血管損害，如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎和過(guò)敏性動(dòng)脈炎，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和抗中性粒細(xì)胞抗體的升高。也可以是CD4陽(yáng)性T細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性的血管損害，如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈炎。自身免疫性血管炎可能是微生物感染后導(dǎo)致自身免疫的異常所致。在血管炎的發(fā)展過(guò)程中抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與抗中性粒細(xì)胞的胞漿抗體可以識(shí)別不同的抗原，在原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、繼發(fā)性血管炎，包括SLE、類風(fēng)濕性血管炎、繼發(fā)于重疊綜合癥的壞死性血管炎等患者中均可出現(xiàn)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體?？怪行粤＜?xì)胞的胞漿抗體和結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、Wegner肉芽腫的發(fā)生有密切的關(guān)系。在血管炎的發(fā)展過(guò)程中抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與抗中性粒細(xì)胞的胞漿抗體可血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷在血管炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附因子和內(nèi)皮下的基質(zhì)共同參與炎細(xì)胞自血管腔內(nèi)向炎癥反應(yīng)部位的遷移過(guò)程，造成血流的阻斷和局部血管組織的損傷，活化的內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí)有促凝集作用炎性細(xì)胞因子IL-1*和TNF-*通過(guò)增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)和觸發(fā)其他促凝系統(tǒng)而激活外源性凝血系統(tǒng)，而導(dǎo)致動(dòng)脈和靜脈內(nèi)血栓形成。嚴(yán)重炎性過(guò)程對(duì)血管壁的破壞導(dǎo)致腦出血的發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷在血管炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，三、病理改變大腦為最常受累及的部位95%，腦橋和延髓次常受累及32%，其次分別為小腦18%和脊髓16%[8]。血管炎主要累及軟腦膜及皮層的中小動(dòng)脈血管壁，較少累及靜脈和微靜脈。血管炎的病理改變具有多變性，同一個(gè)腦標(biāo)本內(nèi)可以見(jiàn)到一系列處于不同時(shí)期以及組織學(xué)類型不同的血管炎改變，在急性期表現(xiàn)為大量中性白細(xì)胞的炎性滲出，在感染性血管炎還可以發(fā)現(xiàn)微生物體的存在。慢性期出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞伴血管壁局灶纖維樣壞死，肉芽腫性動(dòng)脈血管炎中可見(jiàn)郎漢細(xì)胞，也可以表現(xiàn)為壞死性淋巴細(xì)胞性血管炎。處于穩(wěn)定期的以疤痕組織形成為主的病變。三、病理改變大腦為最常受累及的部位95%，腦橋和延髓次常受累血管炎導(dǎo)致的血管閉塞引起局部腦組織壞死，正常腦組織結(jié)構(gòu)破壞伴隨大量格子細(xì)胞出現(xiàn)，在壞死腦組織的附近可以看到血管炎的存在，也可以看到慢性缺血導(dǎo)致的彌漫性脫髓鞘，中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損害伴隨局灶性病變最常見(jiàn)，約占57%，僅出現(xiàn)局灶顱內(nèi)病變者占35%，僅出現(xiàn)彌漫病變最少見(jiàn)，占12%。在少數(shù)情況下血管炎可以導(dǎo)致腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。血管炎導(dǎo)致的血管閉塞引起局部腦組織壞死，四、臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的發(fā)病年齡為15～96歲（平均50.5歲），男性發(fā)病率較女性略高或相同。臨床表現(xiàn)具有很高的可變性，發(fā)病從急性到慢性，病程呈現(xiàn)進(jìn)展性或波動(dòng)性。其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征限局性或彌散性，但基本具有三個(gè)主要表現(xiàn)；頭痛、多灶性的神經(jīng)功能缺陷和彌漫性的腦損害癥狀。在系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病人可以發(fā)現(xiàn)皮膚、關(guān)節(jié)、肺、腎臟、眼睛損害的癥狀和體征。四、臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的發(fā)病年齡為15～96歲（平均臨床表現(xiàn)（一）頭痛：復(fù)雜性頭痛是最常見(jiàn)的且多為最先出現(xiàn)的癥狀，占60～70%，表現(xiàn)為類似偏頭痛樣或劇烈頭痛，可為急性或慢性發(fā)病，程度可輕可重，也可自行緩解。臨床表現(xiàn)（一）頭痛：臨床表現(xiàn)（二）局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：局灶性的CNS癥狀也很常見(jiàn)，包括短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、偏癱、顱神經(jīng)病變、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等，由于血管腔阻塞或血栓形成而引起的腦組織缺血，表現(xiàn)為局灶或多灶性腦梗塞，伴或不伴有出血改變。由于動(dòng)脈壁的灶性壞死和炎性動(dòng)脈瘤的形成引起血管壁破裂導(dǎo)致腦出血，但相對(duì)于缺血病變比較少見(jiàn)，在出血的病人中顱內(nèi)出血最常見(jiàn)，也可表現(xiàn)為珠網(wǎng)膜下腔和脊髓硬膜下腔出血。臨床表現(xiàn)（二）局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：臨床表現(xiàn)（三）彌漫性腦損害癥狀：可出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)水平的改變，或認(rèn)知功能改變，或反復(fù)發(fā)作伴有意識(shí)喪失的驚厥，尚可出現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)性驚厥。部分患者表現(xiàn)為進(jìn)行性的智力減退。阿爾茨海默病可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎同時(shí)出現(xiàn)，因此，對(duì)于診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的患者，若激素治療有效后仍出現(xiàn)進(jìn)展性的智能下降，應(yīng)考慮到此點(diǎn)。臨床表現(xiàn)（三）彌漫性腦損害癥狀：（一）血液檢查對(duì)于微生物感染性疾病應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要作相關(guān)的血清學(xué)試驗(yàn)。一般的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對(duì)于確定自身免疫異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎缺乏足夠的敏感性和特異性，僅10%的病人出現(xiàn)血沉加快，常無(wú)血清學(xué)和免疫學(xué)持續(xù)性的異常改變。近年發(fā)現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞抗體檢測(cè)在小血管炎的診斷中起著很重要的作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎這些自身抗體檢查意義仍有待確定。五、輔助檢查（一）血液檢查對(duì)于微生物感染性疾病應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要作相關(guān)的血清（二）腦脊液檢查腦脊液檢查包括特定的微生物學(xué)染色培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)以鑒別血管炎的類別。微生物感染可能會(huì)發(fā)現(xiàn)微生物體的存在以及腦脊液內(nèi)細(xì)胞的異常增多，在結(jié)核性血管炎可以發(fā)現(xiàn)低糖和低氯，在梅毒性腦膜血管炎常常出現(xiàn)梅毒相關(guān)抗體或抗原的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。自身免疫性血管炎腦脊液檢查沒(méi)有特殊改變，最常見(jiàn)的改變是腦脊液蛋白輕度升高，伴隨輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng)或出現(xiàn)中性白細(xì)胞。寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，在腦部炎性病變均可見(jiàn)到寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，因此對(duì)診斷缺乏特異性。（二）腦脊液檢查腦脊液檢查包括特定的微生物學(xué)染色培養(yǎng)和血清（三）影象學(xué)檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的一個(gè)主要診斷手段是腦血管造影，約60%的患者出現(xiàn)異常改變，主要表現(xiàn)為多發(fā)性的血管交替狹窄和擴(kuò)張。血管造影異常也常見(jiàn)于非血管炎性情況，尤其是腦血管痙攣，如用藥（麻黃、鹽酸苯丙氨醇或含麻黃類藥物的戒斷治療藥物）、產(chǎn)后和高血壓以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至動(dòng)脈粥樣硬化，所以其分析必須結(jié)合臨床資料（三）影象學(xué)檢查CT與MRI作為一類非創(chuàng)傷性檢查對(duì)診斷有一定的幫助，其異常改變?nèi)狈μ禺愋?。MRI較CT更為敏感。MRI最常見(jiàn)的表現(xiàn)是廣泛的皮層和白質(zhì)的損害，應(yīng)用對(duì)比劑可見(jiàn)軟腦膜出現(xiàn)增強(qiáng)。孤立性腦內(nèi)血管炎可以出現(xiàn)占位效用。其中DW1更能夠反映血管炎是否處于活動(dòng)期的改變。CT與MRI作為一類非創(chuàng)傷性檢查對(duì)診斷有一定的幫助，其異常改其他影像學(xué)手段常常用于腦循環(huán)的研究（包括MRA，PET，SPECT等），他們?cè)谘苎椎脑\斷中所起的作用尚待進(jìn)一步研究。經(jīng)顱多普勒可以檢測(cè)近端大血管異常，因此對(duì)于類及近端血管的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者的預(yù)后及隨訪工作有所幫助。MRA可以發(fā)現(xiàn)血管的異常改變，但對(duì)于較小直徑的受累顱內(nèi)血管不能顯示，因此不能與傳統(tǒng)的腦血管造影等價(jià)。DSA為一種相對(duì)敏感的檢查方法仍有10%-15%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者由于受累血管太小而不能檢測(cè)出。其他影像學(xué)手段常常用于腦循環(huán)的研究（包括MRA，PET，SP腦血管炎患者中有1/2出現(xiàn)異常的碘標(biāo)記的白細(xì)胞在腦部聚集，因?yàn)榘准?xì)胞會(huì)聚集在血管炎累積的血管支配區(qū)域的壞死組織或缺血區(qū)，而對(duì)腦血管炎具有一定的診斷價(jià)值。腦的功能性造影如PET，SPECT可用于非特異性的檢查方法證實(shí)繼發(fā)于血管炎癥的缺血改變。但是，彌漫性的灌注異常和多發(fā)的局部灌注異常見(jiàn)于神經(jīng)精神性狼瘡，使用可卡因，HIV相關(guān)癡呆，和其他情況。腦血管炎患者中有1/2出現(xiàn)異常的碘標(biāo)記的白細(xì)胞在腦部聚集，因雖然功能性的腦影像學(xué)檢查可用于評(píng)價(jià)血管炎，但需謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：(1)腦血流缺陷，并不總是和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)。(2)灌注異常不能分辨血管炎和其他形式的血管病，如血管痙攣、AS、血栓栓塞性疾病。這些異常不能分辨原發(fā)的CNS過(guò)程。如PACNS和顱外病變的神經(jīng)表現(xiàn)，如惡性高血壓和尿毒癥。雖然功能性的腦影像學(xué)檢查可用于評(píng)價(jià)血管炎，但需謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)椋ㄋ模┙M織活檢病理檢查病理檢查在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中具有重要的意義。炎癥性血管病變可累及腦實(shí)質(zhì)及軟腦膜任何直徑的血管，活檢有一定的局限性，敏感性僅為53%-80%。通過(guò)選擇活檢部位而得到一定的改善，影像學(xué)異常區(qū)域尤其是可增強(qiáng)部位的取樣都有可能增加陽(yáng)性率。對(duì)于缺乏局灶性損害的病例，常將非優(yōu)勢(shì)半球的顳極作為取材部位。顱底腦膜的取樣對(duì)于排除一些潛伏感染和肉瘤樣病變較重要。（四）組織活檢病理檢查病理檢查在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中具腦活檢也有一定的假陽(yáng)性率，水痘-皰疹病毒感染、細(xì)菌性腦膜炎、梅毒、結(jié)核、真菌感染、何杰金病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Wegener病、淋巴增生性肉芽腫中毒以上均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎樣表現(xiàn)。腦活檢也有一定的假陽(yáng)性率，六、診斷和鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷非常困難，主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、影象學(xué)檢查結(jié)果和病理改變特點(diǎn)，對(duì)于出現(xiàn)不能解釋的頭疼、慢性血管炎和青年人出現(xiàn)的中風(fēng)應(yīng)當(dāng)考慮到此病的可能。雖然影象學(xué)檢查也具有重要的意義，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腦病理檢查。感染性血管炎必須找到微生物感染的直接和間接證據(jù)。六、診斷和鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷非常困難，原發(fā)性血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀主要為頭痛和多灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙，癥狀至少持續(xù)6個(gè)月以上或首發(fā)癥狀非常嚴(yán)重。血管造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)的動(dòng)脈節(jié)段性狹窄。除外系統(tǒng)性炎癥或感染性疾病。軟腦膜或腦實(shí)質(zhì)活檢證實(shí)為炎癥，無(wú)微生物感染、動(dòng)脈粥樣硬化和腫瘤的證據(jù)原發(fā)性血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)由于腦活檢的高危險(xiǎn)性，部分病例缺乏活檢結(jié)果而只能依靠血管造影診斷，正因如此，臨床醫(yī)生對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎的認(rèn)識(shí)有限，很難作出正確的診斷，由于此病是一類治療有效的疾病，因此對(duì)于反復(fù)發(fā)生腦血管病或是腦血管病非高危人群出現(xiàn)卒中發(fā)作應(yīng)想到此病并作出相應(yīng)的檢查。由于腦活檢的高危險(xiǎn)性，部分病例缺乏活檢結(jié)果而只能依靠血管造影對(duì)于突發(fā)頭痛伴或不伴有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征女性患者，若腦脊液檢查正?；蚪咏?，血管造影符合血管炎改變，應(yīng)高度懷疑此病的診斷。此時(shí)對(duì)如下病史的詢問(wèn)很重要：（1）藥物服用史，尼古丁、咖啡因或口服避孕藥及雌激素替代療法等。（2）復(fù)雜性頭痛病史。（3）嗜硌細(xì)胞瘤。（4）產(chǎn)后。

對(duì)于突發(fā)頭痛伴或不伴有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征女性患者，若腦脊液檢查自身免疫異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎應(yīng)當(dāng)和其他導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶損害的疾病進(jìn)行鑒別，系統(tǒng)性的血管炎一般表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀伴隨炎性表現(xiàn)、周圍神經(jīng)病和其他器官累及的表現(xiàn)。腦獨(dú)立的血管炎做腦脊液檢查非常重要，除做腦脊液檢查、腦血管造影、血清學(xué)檢查外，診斷的證實(shí)需要腦活檢。自身免疫異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎應(yīng)當(dāng)和其他導(dǎo)致中樞神經(jīng)系鑒別1.顯性遺傳性腦血管病伴隨皮層下癡呆和白質(zhì)腦病這是一種主要累及腦白質(zhì)的多發(fā)性梗塞灶的顯性遺傳病，大腦皮層基本沒(méi)有異常改變，皮膚和腓腸神經(jīng)活檢的電鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)小血管壁平滑肌細(xì)胞表面嗜鋨性顆粒，腦內(nèi)血管出現(xiàn)玻璃樣變，而血管炎一般散發(fā)出現(xiàn)，為多發(fā)的雙側(cè)幕上病變，累及皮層和白質(zhì)。病理改變主要為炎性改變。鑒別1.顯性遺傳性腦血管病伴隨皮層下癡呆和白質(zhì)腦病鑒別2.動(dòng)脈硬化性腦梗塞或Binswanger綜合征可以表現(xiàn)為多發(fā)性腦梗塞伴隨白質(zhì)的損害，大腦皮層一般沒(méi)有累及，發(fā)病年齡較血管炎偏大，常存在動(dòng)脈硬化的好發(fā)因素，血清學(xué)檢查沒(méi)有抗中性粒細(xì)胞抗體的升高，血管造影也沒(méi)有血管炎的改變。病理改變?cè)趧?dòng)脈硬化性腦梗塞或Binswanger綜合征沒(méi)有嚴(yán)重的血管壁炎細(xì)胞浸潤(rùn)。鑒別2.動(dòng)脈硬化性腦梗塞或Binswanger綜合征鑒別3.多發(fā)性硬化部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者的臨床表現(xiàn)類似多發(fā)硬化，出現(xiàn)自發(fā)緩解及復(fù)發(fā)，伴有視神經(jīng)病變和腦干病變，腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，但驚厥、嚴(yán)重頭痛及腦病等常出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，很少出現(xiàn)在多發(fā)性硬化中。多發(fā)性腦梗塞伴隨彌漫性的白質(zhì)損害的影象學(xué)改變出現(xiàn)在血管炎，不出現(xiàn)在多發(fā)性硬化。鑒別3.多發(fā)性硬化鑒別4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤孤立的或繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可以表現(xiàn)為假瘤樣改變，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)體征和類似腫瘤的影象學(xué)改變，雖然可以對(duì)孤立的炎性病灶進(jìn)行糖皮質(zhì)激素實(shí)驗(yàn)性治療，觀察病灶是否消失，但不能除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性的淋巴瘤，所以兩者的鑒別主要在于病理檢查鑒別4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤七、治療由于腫瘤和細(xì)菌感染均可以出現(xiàn)類似中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的臨床和影象學(xué)改變，所以在沒(méi)有明確診斷以前，應(yīng)當(dāng)避免盲目使用免疫抑制劑。由于血管炎伴隨的可逆性血管痙攣在一些患者中可能起作用，治療前應(yīng)停止任何血栓形成或血管痙攣刺激因素，如口服避孕藥、尼古丁和擬交感類藥。對(duì)于微生物感染導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎必須在明確診斷后采取相應(yīng)的抗微生物藥物治療。七、治療由于腫瘤和細(xì)菌感染均可以出現(xiàn)類似中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的對(duì)自身免疫性血管炎的治療首選聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。不論是活檢證實(shí)或是血管造影確診的血管炎，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑均有一定的療效。到目前還沒(méi)有確定是否所有診斷為血管炎的患者均應(yīng)使用，在藥物劑量以及療程長(zhǎng)短方面沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)自身免疫性血管炎的治療首選聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。對(duì)于急性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害，如果腦脊液檢查正常，依靠血管造影診斷的血管炎患者不適于早期即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，相對(duì)短期（3-6周）大劑量皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑也很有效，對(duì)于進(jìn)展性或經(jīng)活檢證實(shí)的血管炎，尤其是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的患者應(yīng)首選聯(lián)合治療方案，治療時(shí)間通常維持在癥狀緩解6-12個(gè)月后。對(duì)于急性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害，如果腦脊液檢查正常，依靠血管造影糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制治療會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性白細(xì)胞降低，改用靜脈輸注免疫球蛋白后癥狀可以得到改善，療效的鞏固需要間斷靜脈輸注（2-6個(gè)月）來(lái)維持。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制治療會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)40謝謝40謝謝41課程標(biāo)題中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎梁彩霞二0一三年十月1課程標(biāo)題中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎梁彩霞中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病。近幾年隨著診斷技術(shù)的改進(jìn)以及梅毒和AIDS的大幅度增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的病例逐漸增加，雖然多數(shù)和自身免疫異常有關(guān)，微生物的直接感染也逐漸成為重要的致病因素。引起腦血管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)梗塞或出血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病。近幾三個(gè)主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、多灶性腦功能缺陷和彌漫性腦損害癥狀。其診斷主要依靠組織活檢和血管造影，自身免疫性血管炎的腦脊液檢查沒(méi)有特殊改變，腦脊液內(nèi)細(xì)胞異常增多常常提示微生物感染，而病原學(xué)檢查非常重要，在沒(méi)有除外腫瘤和細(xì)菌感染以前，應(yīng)當(dāng)避免盲目使用免疫抑制劑。治療前應(yīng)停止任何導(dǎo)致血栓形成或血管痙攣刺激因素，對(duì)于微生物感染應(yīng)當(dāng)在明確診斷后采取相應(yīng)的藥物治療。對(duì)自身免疫性血管炎的治療首選聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。三個(gè)主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、多灶性腦功能缺陷和彌漫性腦損害癥狀一、概述和分類盡管包括動(dòng)脈硬化性腦梗死和多發(fā)性硬化在內(nèi)的許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能和免疫異常有關(guān)，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病。此病在20世紀(jì)50年代后期被首次描述發(fā)病原因除極少數(shù)和微生物的直接感染有關(guān)外，多數(shù)血管炎可能由微生物感染所誘發(fā)的自身免疫異常導(dǎo)致。一、概述和分類盡管包括動(dòng)脈硬化性腦梗死和多發(fā)性硬化在內(nèi)的許多出現(xiàn)血管壁纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出以及管腔內(nèi)血栓形成，在炎癥后期出現(xiàn)血管壁的纖維化和動(dòng)脈瘤形成或血管的機(jī)化閉塞。對(duì)周圍腦組織的損害包括炎癥對(duì)血管的直接損害，以及血管壁損害后導(dǎo)致的腦組織梗塞和出血。診斷主要依靠組織活檢和血管造影。出現(xiàn)血管壁纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出以及管腔內(nèi)血栓形成因臨床和病理改變不同具有多個(gè)同義詞，感染性血管炎強(qiáng)調(diào)血管炎由于微生物感染引起。在自身免疫性血管炎中中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性動(dòng)脈炎是一個(gè)比較廣泛被采用的診斷；局限性中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈炎強(qiáng)調(diào)病變局限于腦和脊髓；中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎或巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎強(qiáng)調(diào)部分患者的血管炎以肉芽腫形成為特征性病理改；良性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎反映出部分病人病情比較輕微。因臨床和病理改變不同具有多個(gè)同義詞，按發(fā)病原因分類：（1）感染性血管炎，包括梅毒性血管炎、細(xì)菌性血管炎、病毒性血管炎等。（2）原發(fā)性血管炎，只累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、過(guò)敏性動(dòng)脈炎等。（3）繼發(fā)性血管炎，為系統(tǒng)性或全身疾病引起所引起，包括自身免疫病合并血管炎以及感染、藥物和腫瘤相關(guān)的過(guò)敏性血管炎。（4）不能分類的血管炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如血栓閉塞性血管炎、Moya-Moya綜合征等。按發(fā)病原因分類：（1）感染性血管炎，二、病因和發(fā)病機(jī)制感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和微生物的感染存在直接的關(guān)系，致病菌包括梅毒、支原體、細(xì)菌、真菌和病毒。梅毒已經(jīng)成為近幾年最常見(jiàn)的一種感染性血管炎，支原體和細(xì)菌也可以引起血管炎，任何顱底的感染均可以導(dǎo)致進(jìn)入腦的大血管閉塞或局部血管炎，特別是在結(jié)核和真菌感染，結(jié)核感染可以導(dǎo)致40%的深穿動(dòng)脈發(fā)生炎癥，引起基底節(jié)、白質(zhì)和小腦的梗塞。毛霉菌和放線菌易侵犯血管導(dǎo)致出現(xiàn)血管炎樣的血管造影圖象。帶狀皰疹眼炎爆發(fā)后幾個(gè)月可以產(chǎn)生同側(cè)的血管炎，在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。二、病因和發(fā)病機(jī)制感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和微生物的感染存自身免疫性血管炎可能是微生物感染后導(dǎo)致自身免疫的異常所致。遺傳易感性的增加使血管易于對(duì)抗原的刺激發(fā)生異常的反應(yīng)。微生物的蛋白分子刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相關(guān)的免疫反應(yīng)，免疫系統(tǒng)在清除微生物的過(guò)程中把血管壁上具有微生物蛋白抗原特性的正常蛋白（分子模擬機(jī)制）也進(jìn)行破壞，導(dǎo)致血管炎的產(chǎn)生。這個(gè)過(guò)程可以是免疫復(fù)合物的沉積導(dǎo)致血管損害，如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎和過(guò)敏性動(dòng)脈炎，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和抗中性粒細(xì)胞抗體的升高。也可以是CD4陽(yáng)性T細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性的血管損害，如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈炎。自身免疫性血管炎可能是微生物感染后導(dǎo)致自身免疫的異常所致。在血管炎的發(fā)展過(guò)程中抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與抗中性粒細(xì)胞的胞漿抗體可以識(shí)別不同的抗原，在原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、繼發(fā)性血管炎，包括SLE、類風(fēng)濕性血管炎、繼發(fā)于重疊綜合癥的壞死性血管炎等患者中均可出現(xiàn)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體?？怪行粤＜?xì)胞的胞漿抗體和結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、Wegner肉芽腫的發(fā)生有密切的關(guān)系。在血管炎的發(fā)展過(guò)程中抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與抗中性粒細(xì)胞的胞漿抗體可血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷在血管炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附因子和內(nèi)皮下的基質(zhì)共同參與炎細(xì)胞自血管腔內(nèi)向炎癥反應(yīng)部位的遷移過(guò)程，造成血流的阻斷和局部血管組織的損傷，活化的內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí)有促凝集作用炎性細(xì)胞因子IL-1*和TNF-*通過(guò)增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)和觸發(fā)其他促凝系統(tǒng)而激活外源性凝血系統(tǒng)，而導(dǎo)致動(dòng)脈和靜脈內(nèi)血栓形成。嚴(yán)重炎性過(guò)程對(duì)血管壁的破壞導(dǎo)致腦出血的發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷在血管炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，三、病理改變大腦為最常受累及的部位95%，腦橋和延髓次常受累及32%，其次分別為小腦18%和脊髓16%[8]。血管炎主要累及軟腦膜及皮層的中小動(dòng)脈血管壁，較少累及靜脈和微靜脈。血管炎的病理改變具有多變性，同一個(gè)腦標(biāo)本內(nèi)可以見(jiàn)到一系列處于不同時(shí)期以及組織學(xué)類型不同的血管炎改變，在急性期表現(xiàn)為大量中性白細(xì)胞的炎性滲出，在感染性血管炎還可以發(fā)現(xiàn)微生物體的存在。慢性期出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞伴血管壁局灶纖維樣壞死，肉芽腫性動(dòng)脈血管炎中可見(jiàn)郎漢細(xì)胞，也可以表現(xiàn)為壞死性淋巴細(xì)胞性血管炎。處于穩(wěn)定期的以疤痕組織形成為主的病變。三、病理改變大腦為最常受累及的部位95%，腦橋和延髓次常受累血管炎導(dǎo)致的血管閉塞引起局部腦組織壞死，正常腦組織結(jié)構(gòu)破壞伴隨大量格子細(xì)胞出現(xiàn)，在壞死腦組織的附近可以看到血管炎的存在，也可以看到慢性缺血導(dǎo)致的彌漫性脫髓鞘，中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損害伴隨局灶性病變最常見(jiàn)，約占57%，僅出現(xiàn)局灶顱內(nèi)病變者占35%，僅出現(xiàn)彌漫病變最少見(jiàn)，占12%。在少數(shù)情況下血管炎可以導(dǎo)致腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。血管炎導(dǎo)致的血管閉塞引起局部腦組織壞死，四、臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的發(fā)病年齡為15～96歲（平均50.5歲），男性發(fā)病率較女性略高或相同。臨床表現(xiàn)具有很高的可變性，發(fā)病從急性到慢性，病程呈現(xiàn)進(jìn)展性或波動(dòng)性。其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征限局性或彌散性，但基本具有三個(gè)主要表現(xiàn)；頭痛、多灶性的神經(jīng)功能缺陷和彌漫性的腦損害癥狀。在系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病人可以發(fā)現(xiàn)皮膚、關(guān)節(jié)、肺、腎臟、眼睛損害的癥狀和體征。四、臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的發(fā)病年齡為15～96歲（平均臨床表現(xiàn)（一）頭痛：復(fù)雜性頭痛是最常見(jiàn)的且多為最先出現(xiàn)的癥狀，占60～70%，表現(xiàn)為類似偏頭痛樣或劇烈頭痛，可為急性或慢性發(fā)病，程度可輕可重，也可自行緩解。臨床表現(xiàn)（一）頭痛：臨床表現(xiàn)（二）局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：局灶性的CNS癥狀也很常見(jiàn)，包括短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、偏癱、顱神經(jīng)病變、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等，由于血管腔阻塞或血栓形成而引起的腦組織缺血，表現(xiàn)為局灶或多灶性腦梗塞，伴或不伴有出血改變。由于動(dòng)脈壁的灶性壞死和炎性動(dòng)脈瘤的形成引起血管壁破裂導(dǎo)致腦出血，但相對(duì)于缺血病變比較少見(jiàn)，在出血的病人中顱內(nèi)出血最常見(jiàn)，也可表現(xiàn)為珠網(wǎng)膜下腔和脊髓硬膜下腔出血。臨床表現(xiàn)（二）局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：臨床表現(xiàn)（三）彌漫性腦損害癥狀：可出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)水平的改變，或認(rèn)知功能改變，或反復(fù)發(fā)作伴有意識(shí)喪失的驚厥，尚可出現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)性驚厥。部分患者表現(xiàn)為進(jìn)行性的智力減退。阿爾茨海默病可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎同時(shí)出現(xiàn)，因此，對(duì)于診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的患者，若激素治療有效后仍出現(xiàn)進(jìn)展性的智能下降，應(yīng)考慮到此點(diǎn)。臨床表現(xiàn)（三）彌漫性腦損害癥狀：（一）血液檢查對(duì)于微生物感染性疾病應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要作相關(guān)的血清學(xué)試驗(yàn)。一般的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對(duì)于確定自身免疫異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎缺乏足夠的敏感性和特異性，僅10%的病人出現(xiàn)血沉加快，常無(wú)血清學(xué)和免疫學(xué)持續(xù)性的異常改變。近年發(fā)現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞抗體檢測(cè)在小血管炎的診斷中起著很重要的作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎這些自身抗體檢查意義仍有待確定。五、輔助檢查（一）血液檢查對(duì)于微生物感染性疾病應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要作相關(guān)的血清（二）腦脊液檢查腦脊液檢查包括特定的微生物學(xué)染色培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)以鑒別血管炎的類別。微生物感染可能會(huì)發(fā)現(xiàn)微生物體的存在以及腦脊液內(nèi)細(xì)胞的異常增多，在結(jié)核性血管炎可以發(fā)現(xiàn)低糖和低氯，在梅毒性腦膜血管炎常常出現(xiàn)梅毒相關(guān)抗體或抗原的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。自身免疫性血管炎腦脊液檢查沒(méi)有特殊改變，最常見(jiàn)的改變是腦脊液蛋白輕度升高，伴隨輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng)或出現(xiàn)中性白細(xì)胞。寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，在腦部炎性病變均可見(jiàn)到寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，因此對(duì)診斷缺乏特異性。（二）腦脊液檢查腦脊液檢查包括特定的微生物學(xué)染色培養(yǎng)和血清（三）影象學(xué)檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的一個(gè)主要診斷手段是腦血管造影，約60%的患者出現(xiàn)異常改變，主要表現(xiàn)為多發(fā)性的血管交替狹窄和擴(kuò)張。血管造影異常也常見(jiàn)于非血管炎性情況，尤其是腦血管痙攣，如用藥（麻黃、鹽酸苯丙氨醇或含麻黃類藥物的戒斷治療藥物）、產(chǎn)后和高血壓以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至動(dòng)脈粥樣硬化，所以其分析必須結(jié)合臨床資料（三）影象學(xué)檢查CT與MRI作為一類非創(chuàng)傷性檢查對(duì)診斷有一定的幫助，其異常改變?nèi)狈μ禺愋?。MRI較CT更為敏感。MRI最常見(jiàn)的表現(xiàn)是廣泛的皮層和白質(zhì)的損害，應(yīng)用對(duì)比劑可見(jiàn)軟腦膜出現(xiàn)增強(qiáng)。孤立性腦內(nèi)血管炎可以出現(xiàn)占位效用。其中DW1更能夠反映血管炎是否處于活動(dòng)期的改變。CT與MRI作為一類非創(chuàng)傷性檢查對(duì)診斷有一定的幫助，其異常改其他影像學(xué)手段常常用于腦循環(huán)的研究（包括MRA，PET，SPECT等），他們?cè)谘苎椎脑\斷中所起的作用尚待進(jìn)一步研究。經(jīng)顱多普勒可以檢測(cè)近端大血管異常，因此對(duì)于類及近端血管的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者的預(yù)后及隨訪工作有所幫助。MRA可以發(fā)現(xiàn)血管的異常改變，但對(duì)于較小直徑的受累顱內(nèi)血管不能顯示，因此不能與傳統(tǒng)的腦血管造影等價(jià)。DSA為一種相對(duì)敏感的檢查方法仍有10%-15%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者由于受累血管太小而不能檢測(cè)出。其他影像學(xué)手段常常用于腦循環(huán)的研究（包括MRA，PET，SP腦血管炎患者中有1/2出現(xiàn)異常的碘標(biāo)記的白細(xì)胞在腦部聚集，因?yàn)榘准?xì)胞會(huì)聚集在血管炎累積的血管支配區(qū)域的壞死組織或缺血區(qū)，而對(duì)腦血管炎具有一定的診斷價(jià)值。腦的功能性造影如PET，SPECT可用于非特異性的檢查方法證實(shí)繼發(fā)于血管炎癥的缺血改變。但是，彌漫性的灌注異常和多發(fā)的局部灌注異常見(jiàn)于神經(jīng)精神性狼瘡，使用可卡因，HIV相關(guān)癡呆，和其他情況。腦血管炎患者中有1/2出現(xiàn)異常的碘標(biāo)記的白細(xì)胞在腦部聚集，因雖然功能性的腦影像學(xué)檢查可用于評(píng)價(jià)血管炎，但需謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：(1)腦血流缺陷，并不總是和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)。(2)灌注異常不能分辨血管炎和其他形式的血管病，如血管痙攣、AS、血栓栓塞性疾病。這些異常不能分辨原發(fā)的CNS過(guò)程。如PACNS和顱外病變的神經(jīng)表現(xiàn)，如惡性高血壓和尿毒癥。雖然功能性的腦影像學(xué)檢查可用于評(píng)價(jià)血管炎，但需謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)椋ㄋ模┙M織活檢病理檢查病理檢查在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中具有重要的意義。炎癥性血管病變可累及腦實(shí)質(zhì)及軟腦膜任何直徑的血管，活檢有一定的局限性，敏感性僅為53%-80%。通過(guò)選擇活檢部位而得到一定的改善，影像學(xué)異常區(qū)域尤其是可增強(qiáng)部位的取樣都有可能增加陽(yáng)性率。對(duì)于缺乏局灶性損害的病例，常將非優(yōu)勢(shì)半球的顳極作為取材部位。顱底腦膜的取樣對(duì)于排除一些潛伏感染和肉瘤樣病變較重要。（四）組織活檢病理檢查病理檢查在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中具腦活檢也有一定的假陽(yáng)性率，水痘-皰疹病毒感染、細(xì)菌性腦膜炎、梅毒、結(jié)核、真菌感染、何杰金病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Wegener病、淋巴增生性肉芽腫中毒以上均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎樣表現(xiàn)。腦活檢也有一定的假陽(yáng)性率，六、診斷和鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷非常困難，主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、影象學(xué)檢查結(jié)果和病理改變特點(diǎn)，對(duì)于出現(xiàn)不能解釋的頭疼、慢性血管炎和青年人出現(xiàn)的中風(fēng)應(yīng)當(dāng)考慮到此病的可能。雖然影象學(xué)檢查也具有重要的意義，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腦病理檢查。感染性血管炎必須找到微生物感染的直接和間接證據(jù)。六、診斷和鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷非常困難，原發(fā)性血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀主要為頭痛和多灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙，癥狀至少持續(xù)6個(gè)月以上或首發(fā)癥狀非常嚴(yán)重。血管造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)的動(dòng)脈節(jié)段性狹窄。除外系統(tǒng)性炎癥或感染性疾病。軟腦膜或腦實(shí)質(zhì)活檢證實(shí)為炎癥，無(wú)微生物感染、動(dòng)脈粥樣硬化和腫瘤的證據(jù)原發(fā)性血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)由于腦活檢的高危險(xiǎn)性，部分病例缺乏活檢結(jié)果而只能依靠血管造影診斷，正因如此，臨床醫(yī)生對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎的認(rèn)識(shí)有限，很難作出正確的診斷，由于此病是一類治療有效的疾病，因此對(duì)于反復(fù)發(fā)生腦血管病或是腦血管病非高危人群出現(xiàn)卒中發(fā)作應(yīng)想到此病并作出相應(yīng)的檢查。由于腦活檢的高危險(xiǎn)性，部分病例缺乏活檢結(jié)果而只能依靠血管造影對(duì)于突發(fā)頭痛伴或不伴有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征女性患者，若腦脊液檢查正?；蚪咏?，血管造影符合血管炎改變，應(yīng)高度懷疑此病的診斷。此時(shí)對(duì)如下病史的詢問(wèn)很重要：（1）藥物服用史，尼古丁、咖啡因或口服避孕藥及雌激素替代療法等。（2）復(fù)雜性頭痛病史。（3）嗜硌細(xì)胞瘤。（4）產(chǎn)后。

對(duì)于突發(fā)頭痛伴或不伴有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征女性患者，若腦脊液檢查自身免疫異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎應(yīng)當(dāng)和其他導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶損害的疾病進(jìn)行鑒別，系統(tǒng)性的血管炎一般表