從急診角度談重癥肺炎診治課件

從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談重癥肺炎診治主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分氧合指數(shù)≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和〔或〕定向障礙收縮壓＜90mmHg需積極的液體復(fù)蘇重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2021年成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〕從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談1主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分氧合指數(shù)≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和〔或〕定向障礙收縮壓＜90mmHg需積極的液體復(fù)蘇重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2021年成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〕主要標(biāo)準(zhǔn)：重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2021年成人社區(qū)獲得性肺炎診2重癥肺炎的肺炎類型及病原微生物的特點(diǎn)CAPG+球菌/非典型病原菌/病毒/混合型HCAPMARS/混合〔包括非典型及真菌〕HAP包括VAPG-桿菌M〔X/P〕DR混合包括非典型及真菌重癥肺炎的肺炎類型及病原微生物的特點(diǎn)CAP3SCAP的病原學(xué)一般的特點(diǎn)？特別狀態(tài)下特點(diǎn)？這將為我們急診狀態(tài)下起始經(jīng)歷性治療提供依據(jù)SCAP的病原學(xué)一般的特點(diǎn)？4SCAP的病原學(xué)SCAP的細(xì)菌譜比普通CAP的要廣，肺炎鏈球菌-流感嗜血桿菌-金黃色葡萄球菌-軍團(tuán)菌-腸桿菌特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。SCAP和CAP細(xì)菌譜不同，易于感染金黃色葡萄球菌和G-菌。MRSA、多重耐藥銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)ESBLs腸球菌和其它非發(fā)酵G-細(xì)菌，這些多重耐藥菌〔MDR〕與SCAP明顯相關(guān)。1/3的SCAP患者存在病毒感染;非典型病原菌感染單獨(dú)/混合感染值得重視！SCAP的病原學(xué)SCAP的細(xì)菌譜比普通CAP的要廣，肺5某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體6SCAP發(fā)病機(jī)理

細(xì)菌的侵襲力〔菌毛、鞭毛及莢膜〕細(xì)菌的毒力〔LPS、酶如殺白細(xì)胞素、溶血素及膠原酶〕(突破屏障)SIRS及膿毒癥(systemicinflammatoryresponsesyndrome)休克，DIC,多臟器衰竭綜合癥SCAP發(fā)病機(jī)理

細(xì)菌的侵襲力〔菌毛、鞭毛及莢膜〕7急診狀態(tài)下的特別表現(xiàn)！主要所面對的是疾病的“橫斷面〞重點(diǎn)關(guān)注的人群：肥胖、老年、免疫受損人群及群發(fā)注意幾個現(xiàn)象：意識障礙休克血象正常或降低影像學(xué)的異型〔實(shí)質(zhì)及間質(zhì)〕季節(jié)及群發(fā)急診狀態(tài)下的特別表現(xiàn)！主要所面對的是疾病的“橫斷面〞8面對特別狀態(tài)下的急診診斷策略是與否：急診套+敏感性〔凡診斷SCAP就想到重大傳染病的可能〕是：原因？“SCAP〞“去路〞可能病原學(xué)?面對特別狀態(tài)下的急診診斷策略9SCAP的病理生理改變？肺：呼吸膜V/QSIRS循環(huán)？MSOFSCAP的病理生理改變？肺：呼吸膜V/QSIRS10重癥肺炎的治療

-----綜合體系重癥肺炎的治療

-----綜合體系11重癥肺炎的治療-----綜合體系"窗口期"及時有效的抗病原微生物的處理“殺及輔〞的策略！矯正“病理生理失衡〞---呼衰、休克、SIRS及其他臟器衰竭重癥肺炎的治療-----綜合體系12重癥肺炎的治療

-----綜合體系重癥肺炎的治療

-----綜合體系13重癥感染時有較多需要的關(guān)注點(diǎn)WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed2021；183：157–164重癥感染時有較多需要的關(guān)注點(diǎn)WatererGW,etal14細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點(diǎn)不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(xué)(PK)與藥效動力學(xué)〔PD〕是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。過去對PK與PD多是分割對待，抗菌藥物PK／PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODY15始終從三個角度關(guān)注和考慮抗生素在重癥患者的治療方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.因?yàn)槭墙?jīng)歷性治療患者-細(xì)菌：病人特征及疾病嚴(yán)重程度的分層，是否危及生命；細(xì)菌-藥物：是否存在MDR感染風(fēng)險；藥物-患者：是否遵循PK/PD的原理用藥始終從三個角度關(guān)注和考慮抗生素在重癥患者的治療方案1.Nic16重癥感染抗生素使用的4R原那么正確的抗生素：早期經(jīng)歷性抗生素如何選擇正確的開場使用時間；正確的劑量；正確的療程。2022/12/111、DrydenMetal.JAntimicrobChemother2021;66:2441–2443.重癥感染抗生素使用的4R原那么2022/12/101、Dry17充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=52患者預(yù)后與經(jīng)歷性抗菌治療密切相關(guān)病死率〔%〕LunaCM

etal.EurRespirJ.2006;27:158-164.一項(xiàng)來自1999年-2003年6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示：與起始充分治療相比，起始不適當(dāng)和/或延誤治療患者的病死率(住院患者VAP發(fā)病后第28天的死亡率)顯著增加?！渤浞种委煟憾x為VAP發(fā)病時，依據(jù)敏感性情況，抗菌治療覆蓋所有病原體。不恰當(dāng)治療：包括未覆蓋所有病原體，也包括治療延遲；治療延誤，定義為診斷為VAP，CPIS≥5，抗菌治療在24h以上啟動〕PPP18充分治療不適當(dāng)治療治療延誤不適當(dāng)治療＋治療延誤患者預(yù)后與經(jīng)歷及時有效的抗生素應(yīng)用及時“窗口〞期正確選擇正確用法PD/PK應(yīng)用“極正確〞---有效抗生素應(yīng)用的原那么及時有效的抗生素應(yīng)用19及時有效的抗生素應(yīng)用〔1〕

抗G+球菌的藥物藥代-藥效學(xué)的比較糖肽類〔萬古霉素、去甲萬古酶素、替考拉寧〕利奈唑胺〔50S、PD31%、生物利用度、序貫〕目的：有效〔肺組織藥物濃度高、抗菌譜、兼顧膿毒癥---血液〕；平安

及時有效的抗生素應(yīng)用〔1〕20需覆蓋MRSA的情況流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；已承受較長療程頭孢菌素治療；已承受多種抗GNB治療不效；吸毒者；所在社區(qū)流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌。需覆蓋MRSA的情況流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺21及時有效的抗生素應(yīng)用〔2〕

抗G-桿菌的藥物藥代-藥效學(xué)的比較

目的：有效〔肺組織藥物濃度高、抗菌譜〕；平安

美羅培南-亞胺培南及時有效的抗生素應(yīng)用〔2〕22抗G-菌：碳青霉烯類與β-內(nèi)酰胺類的區(qū)別：在青霉素類化合物的母核骨架上4位硫原子以碳代替,2,3位以雙鍵結(jié)合〔二氫吡咯環(huán)較雜環(huán)穩(wěn)定，耐β-內(nèi)酰胺酶〕，6位羥乙基側(cè)鏈為反式構(gòu)象〔空間位阻增大，耐β-內(nèi)酰胺酶〕美羅培南：C4位有β-甲基,增加對DHP-1的穩(wěn)定性,第1個不需配用酶抑制劑亞胺培南：西司他丁1：1：C4，C2無取代基團(tuán)，對DHP-1不穩(wěn)定。抗G-菌：碳青霉烯類與β-內(nèi)酰胺類的區(qū)別：在青霉素類化合物的23美羅培南單劑治療1gq8h為推薦劑量。該劑量下，感染肺組織細(xì)胞外液中可見足夠濃度的游離美羅培南，高于大多數(shù)臨床病原的MIC90。美羅培南的濃度-時間曲線美羅培南在肺組織中的濃度高有效去除呼吸道病原菌FlorianTomaselli，etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,June2004,p.2228–2232肺部療效美羅培南單劑治療1gq8h為推薦劑量。該劑量下，感染肺組織24美羅培南2g，點(diǎn)滴3小時，q8h，治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎n=7patients穿透力~71.7%DrusanoGl,etal.,ICAAC2004,AbstNo.A-1861提高美羅培南劑量到2g，在肺泡上皮襯液中有很強(qiáng)的穿透能力肺部療效g/ml美羅培南2g，點(diǎn)滴3小時，q8h，治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺2570%－90%/尚可＜70%/較差敏感率/抗菌活性＞90%/非常好CMSS2021,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,Vo93.No18,1388－1396美羅培南對G-菌覆蓋廣、敏感率高美羅培南對G-桿菌覆蓋廣、敏感率高70%－90%/尚可＜70%/較差敏感率/抗菌活性＞90%26美羅培南覆蓋革蘭陰性菌，MIC90值明顯低于亞胺培南和帕尼培南28322021年日本耐藥監(jiān)測,TheJapaneseJournalofAntibiotics.64-2.2021;Apr:53-95美羅培南覆蓋革蘭陰性菌，MIC90值2021年日本耐藥監(jiān)測0.0320.0640.1250.250.5124N=845MIC美羅培南?亞胺培南敏感折點(diǎn)CMSS2021,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,Vo93.No18,1388－13960.0320.0640.12528美羅培南對耐藥的腸桿菌科細(xì)菌MIC低Kone′Kaniga,etal.AAC2021;54(5):2119-2124CIPRE：環(huán)丙沙星耐藥的腸桿菌科細(xì)菌美羅培南對耐藥的腸桿菌科細(xì)菌MIC低Kone′Kaniga29銅綠假單胞菌，美羅培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2021,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,Vo93.No18,1388－1396新折點(diǎn)新這點(diǎn)：〔M100-S22〕：≤24≥8銅綠假單胞菌，美羅培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2030不同抗生素治療產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率比較Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定義：首次血培養(yǎng)陽性，72小時后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)展初次治療不同抗生素治療產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變31產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的單藥首選：

碳青霉烯碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物2021年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的單藥首選：

3233了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)歷性治療提供依據(jù)多重耐藥G-菌感染高危因素匯總患者存在以下高危因素：住院時間≥5天、入住ICU、既往承受抗菌治療(90天內(nèi)〕、插管、機(jī)械通氣33了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助33核心目標(biāo)：挽救生命；針對可能的致病菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)和感染部位選擇早期經(jīng)歷性抗生素；選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療；

MDR感染治療原那么核心目標(biāo)：挽救生命；MDR感染治療原那么34

MDR病原菌引起的正常腎功能VAP抗生素種類和劑量推薦Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases2021,14:135碳青霉烯類仍是第一推薦的抗生素種類，同時應(yīng)給予充足的劑量，較短的給藥間期和延長滴注MDR病原菌引起的正常腎功能VAP抗生素種類和劑量推薦Ga35-內(nèi)酰胺中：碳青霉烯〔如美羅培南〕殺菌最快，頭孢最慢WilliamA.Craig,ClinicalInfectiousDiseases1998;26:1–12G.Romanellietal.JChemotherapy2002Dec;14(6):609-17-內(nèi)酰胺中：碳青霉烯〔如美羅培南〕殺菌最快，頭孢最慢Wil36美羅培南單藥療效優(yōu)于頭孢他啶＋氨基糖苷類的聯(lián)合治療

Tmt,treatment;RR,relativerisk;CI,confidenceinterval.12Favours美羅培南Favours聯(lián)合AartsMAetal.CritCareMed2021;36(1):108-117說明美羅培南療效優(yōu)于聯(lián)合治療組美羅培南單藥療效優(yōu)于頭孢他啶＋氨基糖苷類的聯(lián)合治療Tmt,37薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重度感染臨床療效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94入選27項(xiàng)臨床研究，均為隨機(jī)對照研究，且基于同等的劑量和給藥方案

亞胺培南n/N

21/25

50/56

28/36

60/74

105/111

31/31

86/90

81/82

83/88

79/82

134/148

48/50

110/122

67/87

79/82

49/67

33/39

39/41

33/39

44/49

22/25

220/278

62/91

35/41

27/30

61/70

44/51

1985Studyorsub-category

Hara1992a

Hara1992bKumazawa1992aKumazawa1992bSartoretti1992

Kanellakopoulou1993Brismar1995Cox1995Geroulanos1995

Hamacher1995Morandini1995Nord1995

Tallarigo1995

Colardyn1996Vogel1996

Garau1997Hartenauer1997Tonelli1997Bodman1999Pozzi1999

Kuo2000Mészáros2000Verwaest2000

Hou2001

Song2001Hou2002Romanelli2002Total(95%CI)

MEPMn/N

23/29

51/59

27/34

68/78

105/110

28/28

97/99

94/95

79/82

80/82

147/153

58/59

122/126

68/90

80/82

56/66

30/34

42/43

33/34

44/48

23/25

65/80

67/87

37/42

28/30

63/70

45/52

1817Weight%

1.42

3.22

1.71

3.87

6.56

5.66

5.46

5.03

4.96

8.55

3.26

7.02

4.28

4.96

3.051.932.51

1.93

2.73

1.38

6.17

3.81

2.22

1.70

3.83

2.79100.00RR(fixed)95%CI

0.94(0.73-1.22)

0.97(0.85-1.11)

1.02(0.80-1.30)

1.08(0.94-1.24)

1.01(0.95-1.07)

Notestimable

1.03(0.97-1.08)

1.00(0.97-1.03)1.02(0.96-1.09)

1.01(0.96-1.07)1.06(1.00-1.13)

1.02(0.96-1.09)

1.07(1.00-1.15)0.98(0.83-1.16)1.01(0.96-1.07)

1.16(0.97-1.39)1.04(0.87-1.25)1.03(0.94-1.12)1.15(0.99-1.33)1.02(0.90-1.16)1.05(0.87-1.26)

1.03(0.91-1.16)1.13(0.94-1.36)1.03(0.87-1.22)

1.04(0.89-1.21)

1.03(0.92-1.16)

1.00(0.86-1.17)1.04(1.01-1.06)0.71

1.5RR(fixed)95%CI美羅培南好亞胺培南好說明美羅培南療效優(yōu)于亞胺培南/西司他丁總體療效薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重度感染臨床療效Edwards38亞胺培南療效好美羅培南療效好薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重度感染細(xì)菌學(xué)療效入選27項(xiàng)臨床研究，均為隨機(jī)對照研究，且基于同等的劑量和給藥方案說明美羅培南療效優(yōu)于亞胺培南/西司他丁總體療效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94亞胺培南療效好美羅培南療效好薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重39腎小球?yàn)V過腎小管上皮細(xì)胞壞死阻斷腎脫氫二肽酶〔DHP-1)抑制劑西司他丁

亞胺培南

美羅培南腎小球?yàn)V過美羅培南卓越的平安性－腎臟腎小球?yàn)V過腎小管上皮阻斷腎脫氫二肽酶〔DHP-1)抑制劑西司40Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988出于平安性的考慮，美羅培南每日最大使用劑量6g，亞胺培南每日最大使用劑量4g亞胺培南/西司他丁用藥病例的癲癇發(fā)生率Ref.:Am.J.Med.,84:911-91841亞胺培南在較高劑量的時候，無法保持良好的平安性癲癇發(fā)作率明顯升高從急診角度談重癥肺炎診治課件42恢復(fù)美羅培南耐藥細(xì)菌敏感性的一個策略聯(lián)合PD/PK理論指導(dǎo)順序用藥恢復(fù)美羅培南耐藥細(xì)菌敏感性的一個策略聯(lián)合43患者面臨的抗感染治療問題1、中度腎功能不全老年患者，重癥肺炎，痰培養(yǎng)結(jié)果為多藥耐藥的銅綠假單胞菌，僅對阿米卡星敏感。如何選擇抗銅綠假單胞菌性肺炎的治療方案2、Ⅳ期褥瘡，分泌物培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，如何進(jìn)展褥瘡的抗感染治療？患者面臨的抗感染治療問題1、中度腎功能不全老年患者，重癥肺炎44

肺部感染的治肺部感染的治療----痰培養(yǎng)結(jié)果及分析

檢驗(yàn)結(jié)果：銅綠假單胞菌送檢日期：2021年7月26日

肺部感染的治肺部感染的治療----痰培養(yǎng)結(jié)果及分析

45------AntimicrobAgentsChemother.2005,49(4),1337-1339如果MIC值在16ug/mL及以下，那么有可能通過延長靜滴時間的特殊給藥方案到達(dá)抗菌效果肺部感染的治療

----痰培養(yǎng)結(jié)果及分析------AntimicrobAgentsChemot46肺部感染的治療

------聯(lián)合定量藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果定量藥敏實(shí)驗(yàn)顯示美羅培南的MIC高達(dá)64ug/mL聯(lián)合定量藥敏實(shí)驗(yàn)顯示美羅培南＋阿米卡星具有較好的協(xié)同效果(FIC=0.31)，MIC值為4＋2ug/mL7月29日聯(lián)合定量藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果肺部感染的治療定量藥敏實(shí)驗(yàn)顯示聯(lián)合定量藥敏實(shí)驗(yàn)顯示美羅培南47問題1肺部感染的治療

-----聯(lián)合用藥方案確實(shí)定定量聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果美羅培南：4μg/mL阿米卡星：2μg/mL患者本身的病理生理------入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)------83歲、64kg的老年男性給藥方案

美羅培南的用法用量美羅培南注射劑1.0

+0.9%氯化鈉注射液100ml

ivgtt

for

3h

q8h

阿米卡星的用法用量達(dá)到2μg/mL的時間？PK/PD參數(shù)？問題1肺部感染的治療

-----聯(lián)48給藥方案：美羅培南注射劑q8h持續(xù)靜滴3h

阿米卡星首劑量靜滴30分鐘，12h后維持劑量qd靜滴30min

患者給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后藥時曲線的模擬

μg/mL給藥方案：美羅培南注射劑q8h持續(xù)靜滴3h患者給藥49

7月29日10:30Step3阿米卡星注射劑500mg靜滴30min

美羅培南注射劑靜滴3h

7月29日11:00

美羅培南注射劑靜滴3h

7月29日19:00

7月29日22:30阿米卡星注射劑500mg靜滴30min7月30日起：美羅培南注射劑靜滴時間：3:00

11:00

19:00阿米卡星注射劑靜滴時間：22:30靜滴給藥時間安排7月29日10:30Step3阿米卡星注射劑500mg50

呼吸喹諾酮非典型病原體感染莫西沙星左氧氟沙星呼吸喹諾酮非典型病原體感染51抗真菌三唑類：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑合成抗生素：棘白霉素二性霉素-B〔較長時間滴入可明顯減低副作用〕伏立康唑/棘白霉素可合用抗真菌三唑類：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑52抗病毒肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；流感達(dá)菲〔磷酸奧司他韋膠囊〕抗病毒肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；53困惑或空白嚴(yán)重疾病狀態(tài)下的藥代動力學(xué)？有研究認(rèn)為頭孢菌素“有效劑量〞下，達(dá)不到MIC有什么啟示？怎么做？困惑或空白54所以，急診轉(zhuǎn)態(tài)下SCAP初始經(jīng)歷性抗生素應(yīng)用美羅培南or利奈唑胺+莫西沙星抗病毒+利奈唑胺〔病毒感染如可能合并G+球菌時〕所以，急診轉(zhuǎn)態(tài)下SCAP初始經(jīng)歷性抗生素應(yīng)用美羅培南or利55問題與討論謝謝問題與討論56謝謝欣賞謝謝欣賞57從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談重癥肺炎診治主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分氧合指數(shù)≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和〔或〕定向障礙收縮壓＜90mmHg需積極的液體復(fù)蘇重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2021年成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〕從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談重癥肺炎診治從急診角度談58主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分氧合指數(shù)≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和〔或〕定向障礙收縮壓＜90mmHg需積極的液體復(fù)蘇重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2021年成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〕主要標(biāo)準(zhǔn)：重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2021年成人社區(qū)獲得性肺炎診59重癥肺炎的肺炎類型及病原微生物的特點(diǎn)CAPG+球菌/非典型病原菌/病毒/混合型HCAPMARS/混合〔包括非典型及真菌〕HAP包括VAPG-桿菌M〔X/P〕DR混合包括非典型及真菌重癥肺炎的肺炎類型及病原微生物的特點(diǎn)CAP60SCAP的病原學(xué)一般的特點(diǎn)？特別狀態(tài)下特點(diǎn)？這將為我們急診狀態(tài)下起始經(jīng)歷性治療提供依據(jù)SCAP的病原學(xué)一般的特點(diǎn)？61SCAP的病原學(xué)SCAP的細(xì)菌譜比普通CAP的要廣，肺炎鏈球菌-流感嗜血桿菌-金黃色葡萄球菌-軍團(tuán)菌-腸桿菌特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。SCAP和CAP細(xì)菌譜不同，易于感染金黃色葡萄球菌和G-菌。MRSA、多重耐藥銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)ESBLs腸球菌和其它非發(fā)酵G-細(xì)菌，這些多重耐藥菌〔MDR〕與SCAP明顯相關(guān)。1/3的SCAP患者存在病毒感染;非典型病原菌感染單獨(dú)/混合感染值得重視！SCAP的病原學(xué)SCAP的細(xì)菌譜比普通CAP的要廣，肺62某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體63SCAP發(fā)病機(jī)理

細(xì)菌的侵襲力〔菌毛、鞭毛及莢膜〕細(xì)菌的毒力〔LPS、酶如殺白細(xì)胞素、溶血素及膠原酶〕(突破屏障)SIRS及膿毒癥(systemicinflammatoryresponsesyndrome)休克，DIC,多臟器衰竭綜合癥SCAP發(fā)病機(jī)理

細(xì)菌的侵襲力〔菌毛、鞭毛及莢膜〕64急診狀態(tài)下的特別表現(xiàn)！主要所面對的是疾病的“橫斷面〞重點(diǎn)關(guān)注的人群：肥胖、老年、免疫受損人群及群發(fā)注意幾個現(xiàn)象：意識障礙休克血象正?；蚪档陀跋駥W(xué)的異型〔實(shí)質(zhì)及間質(zhì)〕季節(jié)及群發(fā)急診狀態(tài)下的特別表現(xiàn)！主要所面對的是疾病的“橫斷面〞65面對特別狀態(tài)下的急診診斷策略是與否：急診套+敏感性〔凡診斷SCAP就想到重大傳染病的可能〕是：原因？“SCAP〞“去路〞可能病原學(xué)?面對特別狀態(tài)下的急診診斷策略66SCAP的病理生理改變？肺：呼吸膜V/QSIRS循環(huán)？MSOFSCAP的病理生理改變？肺：呼吸膜V/QSIRS67重癥肺炎的治療

-----綜合體系重癥肺炎的治療

-----綜合體系68重癥肺炎的治療-----綜合體系"窗口期"及時有效的抗病原微生物的處理“殺及輔〞的策略！矯正“病理生理失衡〞---呼衰、休克、SIRS及其他臟器衰竭重癥肺炎的治療-----綜合體系69重癥肺炎的治療

-----綜合體系重癥肺炎的治療

-----綜合體系70重癥感染時有較多需要的關(guān)注點(diǎn)WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed2021；183：157–164重癥感染時有較多需要的關(guān)注點(diǎn)WatererGW,etal71細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點(diǎn)不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(xué)(PK)與藥效動力學(xué)〔PD〕是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。過去對PK與PD多是分割對待，抗菌藥物PK／PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODY72始終從三個角度關(guān)注和考慮抗生素在重癥患者的治療方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.因?yàn)槭墙?jīng)歷性治療患者-細(xì)菌：病人特征及疾病嚴(yán)重程度的分層，是否危及生命；細(xì)菌-藥物：是否存在MDR感染風(fēng)險；藥物-患者：是否遵循PK/PD的原理用藥始終從三個角度關(guān)注和考慮抗生素在重癥患者的治療方案1.Nic73重癥感染抗生素使用的4R原那么正確的抗生素：早期經(jīng)歷性抗生素如何選擇正確的開場使用時間；正確的劑量；正確的療程。2022/12/111、DrydenMetal.JAntimicrobChemother2021;66:2441–2443.重癥感染抗生素使用的4R原那么2022/12/101、Dry74充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=52患者預(yù)后與經(jīng)歷性抗菌治療密切相關(guān)病死率〔%〕LunaCM

etal.EurRespirJ.2006;27:158-164.一項(xiàng)來自1999年-2003年6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示：與起始充分治療相比，起始不適當(dāng)和/或延誤治療患者的病死率(住院患者VAP發(fā)病后第28天的死亡率)顯著增加?！渤浞种委煟憾x為VAP發(fā)病時，依據(jù)敏感性情況，抗菌治療覆蓋所有病原體。不恰當(dāng)治療：包括未覆蓋所有病原體，也包括治療延遲；治療延誤，定義為診斷為VAP，CPIS≥5，抗菌治療在24h以上啟動〕PPP75充分治療不適當(dāng)治療治療延誤不適當(dāng)治療＋治療延誤患者預(yù)后與經(jīng)歷及時有效的抗生素應(yīng)用及時“窗口〞期正確選擇正確用法PD/PK應(yīng)用“極正確〞---有效抗生素應(yīng)用的原那么及時有效的抗生素應(yīng)用76及時有效的抗生素應(yīng)用〔1〕

抗G+球菌的藥物藥代-藥效學(xué)的比較糖肽類〔萬古霉素、去甲萬古酶素、替考拉寧〕利奈唑胺〔50S、PD31%、生物利用度、序貫〕目的：有效〔肺組織藥物濃度高、抗菌譜、兼顧膿毒癥---血液〕；平安

及時有效的抗生素應(yīng)用〔1〕77需覆蓋MRSA的情況流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；已承受較長療程頭孢菌素治療；已承受多種抗GNB治療不效；吸毒者；所在社區(qū)流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌。需覆蓋MRSA的情況流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺78及時有效的抗生素應(yīng)用〔2〕

抗G-桿菌的藥物藥代-藥效學(xué)的比較

目的：有效〔肺組織藥物濃度高、抗菌譜〕；平安

美羅培南-亞胺培南及時有效的抗生素應(yīng)用〔2〕79抗G-菌：碳青霉烯類與β-內(nèi)酰胺類的區(qū)別：在青霉素類化合物的母核骨架上4位硫原子以碳代替,2,3位以雙鍵結(jié)合〔二氫吡咯環(huán)較雜環(huán)穩(wěn)定，耐β-內(nèi)酰胺酶〕，6位羥乙基側(cè)鏈為反式構(gòu)象〔空間位阻增大，耐β-內(nèi)酰胺酶〕美羅培南：C4位有β-甲基,增加對DHP-1的穩(wěn)定性,第1個不需配用酶抑制劑亞胺培南：西司他丁1：1：C4，C2無取代基團(tuán)，對DHP-1不穩(wěn)定?？笹-菌：碳青霉烯類與β-內(nèi)酰胺類的區(qū)別：在青霉素類化合物的80美羅培南單劑治療1gq8h為推薦劑量。該劑量下，感染肺組織細(xì)胞外液中可見足夠濃度的游離美羅培南，高于大多數(shù)臨床病原的MIC90。美羅培南的濃度-時間曲線美羅培南在肺組織中的濃度高有效去除呼吸道病原菌FlorianTomaselli，etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,June2004,p.2228–2232肺部療效美羅培南單劑治療1gq8h為推薦劑量。該劑量下，感染肺組織81美羅培南2g，點(diǎn)滴3小時，q8h，治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎n=7patients穿透力~71.7%DrusanoGl,etal.,ICAAC2004,AbstNo.A-1861提高美羅培南劑量到2g，在肺泡上皮襯液中有很強(qiáng)的穿透能力肺部療效g/ml美羅培南2g，點(diǎn)滴3小時，q8h，治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺8270%－90%/尚可＜70%/較差敏感率/抗菌活性＞90%/非常好CMSS2021,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,Vo93.No18,1388－1396美羅培南對G-菌覆蓋廣、敏感率高美羅培南對G-桿菌覆蓋廣、敏感率高70%－90%/尚可＜70%/較差敏感率/抗菌活性＞90%83美羅培南覆蓋革蘭陰性菌，MIC90值明顯低于亞胺培南和帕尼培南28322021年日本耐藥監(jiān)測,TheJapaneseJournalofAntibiotics.64-2.2021;Apr:53-95美羅培南覆蓋革蘭陰性菌，MIC90值2021年日本耐藥監(jiān)測0.0320.0640.1250.250.5124N=845MIC美羅培南?亞胺培南敏感折點(diǎn)CMSS2021,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,Vo93.No18,1388－13960.0320.0640.12585美羅培南對耐藥的腸桿菌科細(xì)菌MIC低Kone′Kaniga,etal.AAC2021;54(5):2119-2124CIPRE：環(huán)丙沙星耐藥的腸桿菌科細(xì)菌美羅培南對耐藥的腸桿菌科細(xì)菌MIC低Kone′Kaniga86銅綠假單胞菌，美羅培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2021,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,Vo93.No18,1388－1396新折點(diǎn)新這點(diǎn)：〔M100-S22〕：≤24≥8銅綠假單胞菌，美羅培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2087不同抗生素治療產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率比較Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定義：首次血培養(yǎng)陽性，72小時后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)展初次治療不同抗生素治療產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變88產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的單藥首選：

碳青霉烯碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物2021年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的單藥首選：

8990了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)歷性治療提供依據(jù)多重耐藥G-菌感染高危因素匯總患者存在以下高危因素：住院時間≥5天、入住ICU、既往承受抗菌治療(90天內(nèi)〕、插管、機(jī)械通氣33了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助90核心目標(biāo)：挽救生命；針對可能的致病菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)和感染部位選擇早期經(jīng)歷性抗生素；選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療；

MDR感染治療原那么核心目標(biāo)：挽救生命；MDR感染治療原那么91

MDR病原菌引起的正常腎功能VAP抗生素種類和劑量推薦Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases2021,14:135碳青霉烯類仍是第一推薦的抗生素種類，同時應(yīng)給予充足的劑量，較短的給藥間期和延長滴注MDR病原菌引起的正常腎功能VAP抗生素種類和劑量推薦Ga92-內(nèi)酰胺中：碳青霉烯〔如美羅培南〕殺菌最快，頭孢最慢WilliamA.Craig,ClinicalInfectiousDiseases1998;26:1–12G.Romanellietal.JChemotherapy2002Dec;14(6):609-17-內(nèi)酰胺中：碳青霉烯〔如美羅培南〕殺菌最快，頭孢最慢Wil93美羅培南單藥療效優(yōu)于頭孢他啶＋氨基糖苷類的聯(lián)合治療

Tmt,treatment;RR,relativerisk;CI,confidenceinterval.12Favours美羅培南Favours聯(lián)合AartsMAetal.CritCareMed2021;36(1):108-117說明美羅培南療效優(yōu)于聯(lián)合治療組美羅培南單藥療效優(yōu)于頭孢他啶＋氨基糖苷類的聯(lián)合治療Tmt,94薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重度感染臨床療效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94入選27項(xiàng)臨床研究，均為隨機(jī)對照研究，且基于同等的劑量和給藥方案

亞胺培南n/N

21/25

50/56

28/36

60/74

105/111

31/31

86/90

81/82

83/88

79/82

134/148

48/50

110/122

67/87

79/82

49/67

33/39

39/41

33/39

44/49

22/25

220/278

62/91

35/41

27/30

61/70

44/51

1985Studyorsub-category

Hara1992a

Hara1992bKumazawa1992aKumazawa1992bSartoretti1992

Kanellakopoulou1993Brismar1995Cox1995Geroulanos1995

Hamacher1995Morandini1995Nord1995

Tallarigo1995

Colardyn1996Vogel1996

Garau1997Hartenauer1997Tonelli1997Bodman1999Pozzi1999

Kuo2000Mészáros2000Verwaest2000

Hou2001

Song2001Hou2002Romanelli2002Total(95%CI)

MEPMn/N

23/29

51/59

27/34

68/78

105/110

28/28

97/99

94/95

79/82

80/82

147/153

58/59

122/126

68/90

80/82

56/66

30/34

42/43

33/34

44/48

23/25

65/80

67/87

37/42

28/30

63/70

45/52

1817Weight%

1.42

3.22

1.71

3.87

6.56

5.66

5.46

5.03

4.96

8.55

3.26

7.02

4.28

4.96

3.051.932.51

1.93

2.73

1.38

6.17

3.81

2.22

1.70

3.83

2.79100.00RR(fixed)95%CI

0.94(0.73-1.22)

0.97(0.85-1.11)

1.02(0.80-1.30)

1.08(0.94-1.24)

1.01(0.95-1.07)

Notestimable

1.03(0.97-1.08)

1.00(0.97-1.03)1.02(0.96-1.09)

1.01(0.96-1.07)1.06(1.00-1.13)

1.02(0.96-1.09)

1.07(1.00-1.15)0.98(0.83-1.16)1.01(0.96-1.07)

1.16(0.97-1.39)1.04(0.87-1.25)1.03(0.94-1.12)1.15(0.99-1.33)1.02(0.90-1.16)1.05(0.87-1.26)

1.03(0.91-1.16)1.13(0.94-1.36)1.03(0.87-1.22)

1.04(0.89-1.21)

1.03(0.92-1.16)

1.00(0.86-1.17)1.04(1.01-1.06)0.71

1.5RR(fixed)95%CI美羅培南好亞胺培南好說明美羅培南療效優(yōu)于亞胺培南/西司他丁總體療效薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重度感染臨床療效Edwards95亞胺培南療效好美羅培南療效好薈萃分析美羅培南與亞胺培南治療重度感染細(xì)