2022年醫(yī)學(xué)專題-尿路感染與前列腺炎

尿路感染與前列腺炎(qiánlièxiànyán)第一頁(yè)，共七十六頁(yè)。臨床(línchuánɡ)重要性尿路感染為院外感染的第2-3位原因(yuányīn)全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國(guó)每年因急性尿路感染超過600萬人就診（多為膀胱炎），約1萬人需住院治療（多為腎盂腎炎）尿路感染占醫(yī)院感染的30-40％，為醫(yī)院感染的首位，是醫(yī)院革蘭陰性菌血流感染的首位原因第二頁(yè)，共七十六頁(yè)。尿路感染發(fā)生率最常見于年輕人，20-40歲性活躍者及絕經(jīng)期婦女尤為多見6個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒發(fā)病率為1%-2%，學(xué)齡兒童菌尿癥發(fā)生率女性為1.2%-4.5%，男性明顯較低（0.03%）老年人無癥狀菌尿較常見，某些(mǒuxiē)報(bào)道可達(dá)40%-50%第三頁(yè)，共七十六頁(yè)。尿路感染發(fā)生率第四頁(yè)，共七十六頁(yè)。泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)解剖簡(jiǎn)介第五頁(yè)，共七十六頁(yè)。泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)解剖第六頁(yè)，共七十六頁(yè)。入侵(rùqīn)途徑上行(shàngxíng)途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見于血流感染、心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散:非重要途徑第七頁(yè)，共七十六頁(yè)。尿路感染分類(fēnlèi)（一）感染部位及有無并發(fā)癥非復(fù)雜性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）非復(fù)雜性上尿路感染（腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫）復(fù)雜性尿路感染無癥狀菌尿女性急性(jíxìng)尿道綜合征第八頁(yè)，共七十六頁(yè)。尿路感染分類(fēnlèi)（二）根據(jù)病程分類首次感染多次感染反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性感染（復(fù)發(fā)和再感染）第九頁(yè)，共七十六頁(yè)。尿路感染分類(fēnlèi)（三）尿路感染（有無復(fù)雜因素）復(fù)雜性尿路感染（上、下尿路）是否反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作性尿路感染（上、下尿路）是否發(fā)熱、腰痛等非復(fù)雜性下尿路感染非復(fù)雜性上尿路感染（腎盂腎炎）無癥狀菌尿無癥狀菌尿急性(jíxìng)尿道綜合征第十頁(yè)，共七十六頁(yè)。非復(fù)雜性下尿路感染誘發(fā)因素性生活近期尿路感染史應(yīng)用陰道(yīndào)隔膜-殺精子劑(或僅殺精子劑)性生活后未及時(shí)排尿近期應(yīng)用抗生素第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。非復(fù)雜性下尿路感染臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等膀胱刺激癥狀明顯尿常規(guī)檢查有膿尿和血尿，50%-70%的患者有菌尿一般無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。非復(fù)雜性下尿路感染診斷有尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等膀胱(pángguāng)刺激癥狀尿常規(guī)中WBC≥5/HPF或≥10/ml，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/ml無復(fù)雜因素第十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。非復(fù)雜性下尿路感染病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌治療宜選用毒性低、口服方便、價(jià)格低廉的藥物門診(ménzhěn)治療3日療法7日療法單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。非復(fù)雜性下尿路感染7日療法(liáofǎ)適用于癥狀持續(xù)時(shí)間>7日近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜或/和殺精子劑者年齡>65歲孕婦宜用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素避免應(yīng)用氟喹諾酮類及多西環(huán)素、氨基糖苷類選用藥物同3日療法第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。治療(zhìliáo)方案（3-7日）SMZco2片bid×3日阿莫西林500mgtid阿莫/克拉(kèlā)625mgbid頭孢氨芐500mgqid頭孢拉定500mgqid頭孢克洛250mgtid環(huán)丙沙星250mgbid諾氟沙星400mgbid左氧氟沙星500mgqd磷霉素氨丁三醇2-4g分2-4次，或3g頓服呋喃妥因100mgqid第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。非復(fù)雜性上尿路感染急性(jíxìng)腎盂腎炎腎膿腫腎周膿腫第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎臨床特點(diǎn)(tèdiǎn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀不明顯寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀明顯部分病人可有腎區(qū)叩擊痛血培養(yǎng)可能有陽(yáng)性結(jié)果第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎診斷有寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)叩擊痛等全身癥狀尿常規(guī)中WBC≥5/HPF或≥10/ml，清潔(qīngjié)中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥104-105cfu/ml無復(fù)雜因素第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎病原菌與急性單純性膀胱炎相同，以大腸埃希菌最為常見門診治療適用于低熱、外周血白細(xì)胞正?；蜉p度升高、無惡心及嘔吐(ǒutù)，且依從性良好的輕、中度感染者療程10-14天第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細(xì)胞顯著(xiǎnzhù)升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門診治療無效者及孕婦根據(jù)尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。急性腎盂腎炎靜脈治療方案(fāngàn)

(療程不少于14日)阿莫西林/克拉維酸2.4gq12h，替卡西林/克拉維酸3.1gq8h頭孢曲松1-2g/日，頭孢噻肟2gq12h，頭孢他啶2gq12h，頭孢哌酮/舒巴坦3gq12h慶大霉素1mg/kgq8hSMZco2支q12h環(huán)丙沙星200-400mgq12h，左氧氟沙星500mgqd亞胺培南500mgq8h氨曲南1gq8h體溫正常后2-3天，可考慮改為(ɡǎiwéi)口服第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。復(fù)雜性尿路感染定義：伴有各類復(fù)雜因素的尿路感染，包括泌尿系統(tǒng)解剖或功能異常，或全身(quánshēn)免疫功能損傷，可為上尿路感染，也可為下尿路感染第二十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。尿路感染的復(fù)雜性因素(yīnsù)尿路梗阻結(jié)石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄(xiázhǎi)（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）多囊腎功能異常膀胱輸尿管反流神經(jīng)源性膀胱某些基礎(chǔ)疾病糖尿病、惡性腫瘤、腎移植術(shù)后異物：尿道或尿路插管或其他引流裝置(zhuāngzhì)尿流改道術(shù)外科手術(shù)所致的回腸襻男性尿感第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。多囊腎第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。前列腺梗阻(gěngzǔ)第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。復(fù)雜性尿路感染病原菌大腸(dàcháng)埃希菌30％左右，腸球菌屬、葡萄球菌屬20％左右、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬及其他腸桿菌科細(xì)菌等均很重要第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。復(fù)雜性尿路感染病原學(xué)第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。復(fù)雜性尿路感染首要治療為去除復(fù)雜因素門診治療適用于輕中度感染，口服(kǒufú)阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素類適用于敏感菌所致感染，療程10－14天住院治療適用于重度感染或/和膿毒癥者癥狀好轉(zhuǎn)后序貫繼以口服阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素類總療程至少10－14日，可以更長(zhǎng)第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。復(fù)雜性尿路感染靜脈(jìngmài)治療方案

(療程7-14日)阿莫西林/克拉維酸2.4gq12h，替卡西林/克拉維酸3.1gq8h頭孢曲松1-2g/日，頭孢噻肟2gq12h，頭孢他啶2gq12h，頭孢哌酮/舒巴坦3gq12h慶大霉素1mg/kgq8hSMZco2支q12h環(huán)丙沙星200-400mgq12h，左氧氟沙星500mgqd亞胺培南500mgq8h氨曲南1gq8h癥狀好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)后可改為口服治療第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)。導(dǎo)尿管相關(guān)(xiāngguān)感染長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者，發(fā)生率3－10％/日病原菌仍以革蘭陰性(yīnxìng)桿菌為主，但大腸埃希菌比例明顯降低，銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌比例升高，葡萄球菌感染比例上升，真菌感染可高達(dá)20%以上第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。導(dǎo)尿管相關(guān)(xiāngguān)尿感病原學(xué)（>4周）第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。導(dǎo)尿管相關(guān)(xiāngguān)尿感治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對(duì)象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過(chāoguò)2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以口服，通常療程10-14天第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。導(dǎo)尿管相關(guān)(xiāngguān)尿感預(yù)防預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)拔除、封閉集尿系統(tǒng)、集尿袋始終處于膀胱水平之下預(yù)防導(dǎo)管插入：陰莖套導(dǎo)管、間歇導(dǎo)尿±聚維酮碘滴注、恥骨(chǐgǔ)上導(dǎo)尿部分短程導(dǎo)尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)）全身預(yù)防應(yīng)用抗生素可能有效長(zhǎng)程導(dǎo)尿局部或全身應(yīng)用抗生素預(yù)防，效果有限第三十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性尿路感染每年(měinián)發(fā)作≥3次或6個(gè)月內(nèi)發(fā)作≥2次第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性尿路感染第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性尿路感染復(fù)發(fā)（relapse)：感染(gǎnrǎn)出現(xiàn)較早，一般在停藥后2周內(nèi)，病原菌與治療前相同（同種、同血清型）再感染（reinfection）：一般發(fā)生在治療后較長(zhǎng)時(shí)間（>2周），以反復(fù)發(fā)作性膀胱炎多見，病原菌與治療前不同第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。反復(fù)發(fā)作性尿路感染的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素母親或家族尿路感染病史初次(chūcì)發(fā)病年齡<15歲非分泌型者：具有特異性大腸埃希菌結(jié)合糖脂尿失禁尿流量減低絕經(jīng)(juéjīnɡ)前尿路感染病史陰道菌群改變應(yīng)用殺精子劑性生活≥4次/月近期更換性伙伴第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性尿路感染治療策略急性發(fā)作可靜脈治療，療程10-14天持續(xù)預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流，療程至少(zhìshǎo)半年性生活后預(yù)防治療癥狀性發(fā)作第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性尿路感染治療策略持續(xù)預(yù)防(yùfáng)：睡前SMZ-TMP半片或呋喃妥因50-100mg性生活后預(yù)防：性交后服用一劑呋喃妥因或SMZ-TMP絕經(jīng)期婦女：加用雌激素第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)。無癥狀菌尿臨床上無明顯的尿路刺激癥狀尿常規(guī)可正?；虬准?xì)胞≥5/HFP連續(xù)2次清潔(qīngjié)中段尿培養(yǎng)為同一種病原菌且CFU>105/ml第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。無癥狀菌尿治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學(xué)齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷(quēxiàn)者孕婦推薦應(yīng)用青霉素類（氨芐西林、阿莫西林）、頭孢菌素類（頭孢拉定、頭孢克洛）、或磷霉素三日療法神經(jīng)源性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應(yīng)定期隨訪第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。女性急性(jíxìng)尿道綜合征表現(xiàn)類似膀胱炎，但尿培養(yǎng)結(jié)果常陰性或菌落計(jì)數(shù)<104/ml主要為尿道局部機(jī)械性刺激引起，包括洗浴、性交、使用避孕工具等可由不典型病原體如沙眼(shāyǎn)衣原體、溶脲脲原體等引起治療采用四環(huán)素或多西環(huán)素0.1gbid治療10天第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。病原學(xué)院外尿路感染院內(nèi)尿路感染第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。院外尿路感染第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。院內(nèi)尿路感染第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。不同(bùtónɡ)類型尿路感染的病原學(xué)單純性膀胱炎：大腸埃希菌為主單純性腎盂腎炎：與膀胱炎類似復(fù)雜性尿路感染：大腸埃希菌32％，腸球菌屬、葡萄球菌屬20％左右、銅綠(tónglǜ)假單胞菌、其它腸桿菌科細(xì)菌均很重要導(dǎo)尿管相關(guān)尿感初期以腸桿菌科細(xì)菌為主，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者真菌也多見反復(fù)發(fā)作性尿路感染：大腸埃希菌為主第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。尿路感染分類及診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無尿路癥狀≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無尿路異?！?04cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）無癥狀菌尿*無尿路感染癥狀≥105cfu/ml×2次反復(fù)發(fā)作性尿感女性，無尿路解剖、功能異常，每年發(fā)作超過3次≥105cfu/ml第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室診斷(zhěnduàn)膿尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3尿細(xì)菌學(xué)檢查鏡檢未離心標(biāo)本1cfu/HP相當(dāng)于培養(yǎng)105cfu/ml定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培養(yǎng)條件(tiáojiàn)菌≥104cfu/ml血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時(shí)約15－20％陽(yáng)性第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。大腸(dàcháng)埃希菌(一）第五十頁(yè)，共七十六頁(yè)。大腸(dàcháng)埃希菌（二）第五十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。腸球菌(qiújūn)（一）第五十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。腸球菌(qiújūn)屬（二）第五十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。變形桿菌第五十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。克雷伯菌第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。銅綠(tónglǜ)假單胞菌（一）第五十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。銅綠(tónglǜ)假單胞菌（二）第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。銅綠(tónglǜ)假單胞菌（三）第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。污染(wūrǎn)平板第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。影像學(xué)診斷(zhěnduàn)X線腹部平片X線靜脈(jìngmài)腎盂造影超聲波檢查CT檢查同位素檢查第六十頁(yè)，共七十六頁(yè)?？咕委熞话?yībān)原則治療指征：是否有尿感，而非有無癥狀用藥原則盡量選用高效低毒藥物；藥物應(yīng)使用方便、相對(duì)價(jià)廉、口服吸收良好；藥物主要經(jīng)腎臟排泄；腎功能不全時(shí)需調(diào)整劑量治療目的：清除細(xì)菌，同時(shí)消除癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)療效判斷(pànduàn)：唯一手段為隨訪尿常規(guī)治療結(jié)局：痊愈、遷延、復(fù)發(fā)、再感染第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。尿路感染治療(zhìliáo)方案?jìng)鹘y(tǒng)療法：7－14日短程療法單劑療法3日療法長(zhǎng)程療法：4-6周預(yù)防性治療(zhìliáo)方案第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。尿路感染復(fù)發(fā)(fùfā)原因劑量不足療程不夠患者(huànzhě)依從性差泌尿系統(tǒng)畸形第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。病原菌治療(zhìliáo)依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療腸桿菌科菌可選用氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素(tóubāojūnsù)、氨曲南、氨基糖苷類、亞胺培南銅綠假單胞菌可選用具抗銅綠假單胞菌活性藥物單用（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類），或β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類或氟喹諾酮類第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。病原菌治療(zhìliáo)腸球菌可選用(xuǎnyòng)氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS選用耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素MRS選用萬古霉素、利福平、磷霉素第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。前列腺炎(qiánlièxiànyán)約50％男性一生中曾罹患前列腺炎感染途徑：血源性、上行性、淋巴擴(kuò)散易患因素：飲酒過度、縱欲和不適當(dāng)性生活、受寒、騎車、騎馬等常見誘因：尿道機(jī)械操作(cāozuò)、前列腺手術(shù)，但多數(shù)患者無明顯誘因治療原則藥物必須滲透至前列腺藥物對(duì)病原體具抗菌活性分類：急性、慢性、無菌性

第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。前列腺炎取標(biāo)本(biāoběn)方法第六十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。急性(jíxìng)前列腺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱、會(huì)陰部疼痛及不適感尿頻、排尿困難直腸指檢可發(fā)現(xiàn)腫脹、堅(jiān)硬和有壓痛的前列腺前列腺液檢查有白細(xì)胞，革蘭染色(rǎnsè)找到病原菌，尿培養(yǎng)可陽(yáng)性第六十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。急性(jíxìng)前列腺炎病原菌：大腸埃希菌最為常見(chánɡjiàn)，次為腸球菌屬、肺炎桿菌、變形桿菌、偶為銅綠假單胞菌選用藥物：磺胺類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類氨芐西林、阿莫西林、口服頭孢菌素、氨基糖苷類亦有一定療效