品質(zhì)管理的三現(xiàn)五原則-課件

三現(xiàn)五原則手法三現(xiàn)五原則手法11、品質(zhì)為企業(yè)生存之基本條件2、品質(zhì)經(jīng)常發(fā)生不良,品質(zhì)損失大3、品質(zhì)不良,操作者認(rèn)為是品保部的責(zé)任4、不良解析經(jīng)常未能找出真因一、背景1、品質(zhì)為企業(yè)生存之基本條件一、背景21、了解并運(yùn)用三現(xiàn)五原則解析

手法，真正改善重要品質(zhì)問(wèn)題2、解決問(wèn)題→持續(xù)有效解決問(wèn)題→不再是問(wèn)題3、解決客訴品質(zhì)問(wèn)題挑戰(zhàn)“零不良”二、基本想法1、了解并運(yùn)用三現(xiàn)五原則解析二、基本想法3三、三現(xiàn)三現(xiàn)現(xiàn)物現(xiàn)狀現(xiàn)場(chǎng)三、三現(xiàn)三現(xiàn)現(xiàn)物現(xiàn)狀現(xiàn)場(chǎng)4現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目1、機(jī)種、零件名稱(chēng)/號(hào)碼2、發(fā)生場(chǎng)所/環(huán)境/使用條件3、發(fā)生的現(xiàn)象/問(wèn)題4、發(fā)生日期5、引擎號(hào)碼現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目1、機(jī)種、零件名稱(chēng)/號(hào)碼56、發(fā)生件數(shù)/嚴(yán)重性7、行駛里程/耐久性8、制造日期/批重性9、出車(chē)日期/庫(kù)存性10、不良品品質(zhì)確認(rèn)現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目6、發(fā)生件數(shù)/嚴(yán)重性現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目611、量產(chǎn)中品質(zhì)水準(zhǔn)確認(rèn)12、開(kāi)發(fā)階段品質(zhì)水準(zhǔn)比對(duì)13、設(shè)計(jì)變更履歷14、其他異常履歷15、標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)（圖面、作業(yè)、控制計(jì)劃、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)…）現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目11、量產(chǎn)中品質(zhì)水準(zhǔn)確認(rèn)現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目7四、五原則五原則把握現(xiàn)狀查明原因適當(dāng)對(duì)策效果確認(rèn)源流回饋四、五原則五原則把握現(xiàn)狀查明原因適當(dāng)對(duì)策效果確認(rèn)源流回饋8

現(xiàn)狀把握目的針對(duì)問(wèn)題，全盤(pán)調(diào)查事實(shí)掌握變異(機(jī)遇/非機(jī)遇原因)歸納可疑方向1、把握現(xiàn)況現(xiàn)狀把握目的1、把握現(xiàn)況9WHO

誰(shuí)–類(lèi)型、種類(lèi)、受影響的部分。WHAT

什么–問(wèn)題的癥狀，盡可能使用圖表，將問(wèn)題表達(dá)清楚。WHEN

何時(shí)–記入問(wèn)題發(fā)生的日期。1、把握現(xiàn)況-5W2HWHO誰(shuí)–類(lèi)型、種類(lèi)、受影響1、10WHERE

何地–記入問(wèn)題發(fā)生的場(chǎng)所。WHY

為什么–具體的內(nèi)容HOW

怎么樣–問(wèn)題是怎樣發(fā)生的HOWMANY

什么程度–問(wèn)題發(fā)生量，程度。1、把握現(xiàn)況-5W2HWHERE何地–記入問(wèn)題發(fā)生的場(chǎng)所。1、把握現(xiàn)況-111、問(wèn)題點(diǎn)的概要（信息的收集、整理）。例：針對(duì)部品或工程。2、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)的結(jié)果3、現(xiàn)行品（現(xiàn)在生產(chǎn)）的品質(zhì)狀況4、發(fā)生的對(duì)象范圍1、把握現(xiàn)況的填寫(xiě)方法1、問(wèn)題點(diǎn)的概要（信息的收集、整1、把握現(xiàn)況的填寫(xiě)方法125、利用繪圖、圖表、柱狀圖使問(wèn)題明確化。6、將可能想到的原因、內(nèi)容，詳盡的進(jìn)行整理,在記錄上明確的記載。7、在特性要因圖（魚(yú)骨圖）中，將所有的要因全部記入。1、把握現(xiàn)況的填寫(xiě)方法5、利用繪圖、圖表、柱狀圖使問(wèn)1、把握現(xiàn)況的填寫(xiě)方法13查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因圖再現(xiàn)試驗(yàn)不良原因流出原因問(wèn)題要因真因NG再現(xiàn)OK再現(xiàn)不良再現(xiàn)（制造面）（流出面）查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因圖再現(xiàn)試驗(yàn)14WHYWHY分析1、通過(guò)WHY、WHY的反復(fù)5次進(jìn)行分析找出真因。2、WHY、WHY的疑問(wèn)必須使之與問(wèn)題現(xiàn)象相關(guān)聯(lián)，建立系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行。2、查明原因WHYWHY分析2、查明原因153、WHY、WHY的分析要從問(wèn)題發(fā)生的原因（或叫硬件方面的原因）和流出原因（又叫軟件方面的原因）兩方面進(jìn)行。4、WHY、WHY分析的信息來(lái)源，基本上是以特性要因圖為基礎(chǔ)。5、為了說(shuō)明真因，可以加入插圖。2、查明原因3、WHY、WHY的分析要從問(wèn)題發(fā)生的原2、查明原因16適當(dāng)對(duì)策臨時(shí)對(duì)策永久對(duì)策對(duì)策情報(bào)傳達(dá)已流入市場(chǎng)處理庫(kù)存成品處理半成品處理不良品處理制造面、流出面之治本對(duì)策水平展開(kāi)對(duì)策工程作業(yè)者進(jìn)料檢驗(yàn)者市場(chǎng)服務(wù)者（品質(zhì)通報(bào)）（避免再發(fā)）（防止惡化擴(kuò)大）適臨時(shí)對(duì)策永久對(duì)策對(duì)策情報(bào)傳達(dá)已流入市場(chǎng)處理制造171、針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題采取臨時(shí)對(duì)策

與永久對(duì)策。2、發(fā)生對(duì)策（硬件對(duì)策）流出對(duì)策（軟件對(duì)策）

3、采取對(duì)策1、針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題采取臨時(shí)對(duì)策3、采取對(duì)策18a.因?yàn)榭赡苡蓪?duì)策帶來(lái)新的問(wèn)題，需要對(duì)這些潛在問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)（預(yù)測(cè)）。b.查明可能會(huì)演變或問(wèn)題的潛在原因。c.制訂作為預(yù)防手段的計(jì)劃。3、采取對(duì)策a.因?yàn)榭赡苡蓪?duì)策帶來(lái)新的問(wèn)題，3、采取對(duì)策19效果確認(rèn)對(duì)策內(nèi)容之執(zhí)行成效實(shí)際品質(zhì)水準(zhǔn)效果確認(rèn)臨時(shí)對(duì)策之執(zhí)行成效永久對(duì)策之有效性零件之品質(zhì)特性（制程能力的改善）完成品之品質(zhì)水準(zhǔn)耐久品質(zhì)水準(zhǔn)確認(rèn)市場(chǎng)品質(zhì)狀況確認(rèn)效果確認(rèn)對(duì)策內(nèi)容之實(shí)際品質(zhì)水臨時(shí)對(duì)策之執(zhí)行成效永久對(duì)策之有效201、對(duì)于實(shí)行的對(duì)策，實(shí)施追蹤。2、在進(jìn)行效果確認(rèn)檢查時(shí)，取樣數(shù)量可參考實(shí)際問(wèn)題發(fā)生率，數(shù)據(jù)方面可以靈活使用

統(tǒng)計(jì)手法。4、效果確認(rèn)1、對(duì)于實(shí)行的對(duì)策，實(shí)施追蹤。4、效果確認(rèn)21源流回饋標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)反應(yīng)S.O.P修訂圖面零件檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)QC工程表作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)規(guī)范限度樣品5、源流回饋源流回饋標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)反應(yīng)S.O.P修訂圖面5、源流回饋22疑問(wèn)點(diǎn)：常發(fā)生的直覺(jué)判斷~焊接強(qiáng)度不足對(duì)策：焊道加長(zhǎng)2mm.正確嗎？~模溫不足變形對(duì)策：模溫提高10℃.沒(méi)問(wèn)題嗎？思考：加長(zhǎng)2mm、提高10℃如何得到的？

直覺(jué)+經(jīng)驗(yàn)≠事實(shí)100個(gè)直覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)不如1個(gè)數(shù)據(jù)分析方法：科學(xué)的根據(jù)=實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)~有實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)才能決定新的標(biāo)準(zhǔn)。~要去試驗(yàn)出焊道加長(zhǎng)2mm及模溫提高10℃是作業(yè)最好的條件。1、無(wú)科學(xué)根據(jù)數(shù)據(jù)疑問(wèn)點(diǎn)：常發(fā)生的直覺(jué)判斷1、無(wú)科學(xué)根據(jù)數(shù)據(jù)23疑問(wèn)點(diǎn)：以1、2個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)判斷，可靠嗎？

思考點(diǎn)：~1、2個(gè)數(shù)據(jù)不能代表全部的不良。~以偏概全可能僅會(huì)解決某比例之不良，而不是所有的不良。~未徹底解決問(wèn)題，不良會(huì)再發(fā)。

2、以偏概全疑問(wèn)點(diǎn)：以1、2個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)判斷，可靠嗎？2、以偏概全24分析方法：利用品管統(tǒng)計(jì)學(xué)來(lái)掌握解析手法之可靠性。問(wèn)題解析與效果確認(rèn)，皆可使用品管統(tǒng)計(jì)手法。

1.掌握品質(zhì)的準(zhǔn)確程度a．平均數(shù)Xb．中位數(shù)c．眾數(shù)。2.掌握品質(zhì)的均勻程度a．全距Rb．最大值最小值Max、Minc．標(biāo)準(zhǔn)差。3.掌握制程品質(zhì)能力a．CP值b．CPK值2、以偏概全分析方法：利用品管統(tǒng)計(jì)學(xué)來(lái)掌握解析手法之可靠2、以偏概全25疑問(wèn)點(diǎn)：利潤(rùn)很高嗎？增加成本沒(méi)關(guān)系嗎？說(shuō)明：1.利潤(rùn)=售價(jià)-成本成本上升,自然利潤(rùn)降低。

2.解析對(duì)策成本面結(jié)果有三種:a.成本上升:需有上升的合理原因,需檢討合理與不合理

b.成本不變動(dòng)

c.成本下降:GOOD3.成本上升部份由廠商吸收,雖然不影響利潤(rùn),但對(duì)總體成本仍是上升的,亦非好之對(duì)策。3、增加不必要成本解析對(duì)策必須顧慮成本面疑問(wèn)點(diǎn)：利潤(rùn)很高嗎？增加成本沒(méi)關(guān)系嗎？3、增加不必要成本26疑問(wèn)：1.變更設(shè)計(jì)就不會(huì)有問(wèn)題了嗎？2.新設(shè)計(jì)有新的問(wèn)題,甚或比現(xiàn)在的問(wèn)題更嚴(yán)重。3.制程中4M問(wèn)題未改善,新設(shè)計(jì)就不會(huì)發(fā)生相同問(wèn)題嗎？說(shuō)明:1.設(shè)計(jì)者之原理念不祥,不能更改設(shè)計(jì)。2.原設(shè)計(jì)是經(jīng)過(guò)耐久的驗(yàn)證及市場(chǎng)之考驗(yàn),其可靠度甚高。3.未依圖制作及未依原設(shè)計(jì)制作面產(chǎn)生之問(wèn)題(市怨、廠異...)經(jīng)常有聞。4.依圖面設(shè)計(jì)制作之保障。4、以變更設(shè)計(jì)改善制程變異制程變異應(yīng)從制程面去改善疑問(wèn)：1.變更設(shè)計(jì)就不會(huì)有問(wèn)題了嗎？4、以變更設(shè)計(jì)改善制程27疑問(wèn)點(diǎn)：以前為何不會(huì)發(fā)生不良，現(xiàn)在才發(fā)生？一定是哪里有變更，變化點(diǎn)在哪里？思考：不良隱藏於變化點(diǎn)中。分析方法：4M1D里尋找真因人[Man]：人員有否更換，有否依標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)、人員之士氣等。機(jī)[Machine]：機(jī)器設(shè)備、鏌、治、檢、工具有否調(diào)整、變更等。料[Material]：材料有否改變、前工程流入件不良事等。方法[Method]:標(biāo)準(zhǔn)有否規(guī)定？標(biāo)準(zhǔn)是否明確？設(shè)計(jì)[Design]:是否設(shè)計(jì)變更等。5、變化點(diǎn)分析不清楚疑問(wèn)點(diǎn)：以前為何不會(huì)發(fā)生不良，現(xiàn)在才發(fā)生？5、變化點(diǎn)分析28疑問(wèn)點(diǎn)：如何保證以后不會(huì)再發(fā)？或這樣對(duì)策就不會(huì)再發(fā)嗎？欠缺了什么。思考：1.作業(yè)者不知道、不清楚、則不良問(wèn)題仍然會(huì)再發(fā)生，所以讓作業(yè)者明白如何才能做良品是非常重要的。2.

3.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)重點(diǎn)：內(nèi)容、手順、時(shí)間、結(jié)果。4.重要之標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)：作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、圖面、零件檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、QC工程表、試驗(yàn)規(guī)范、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)樣品。5.保證不會(huì)再發(fā):真因?qū)Σ呋仞仒?biāo)準(zhǔn)6、無(wú)回饋標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)回饋明確作業(yè)者知道如何去做作業(yè)者正確的去做疑問(wèn)點(diǎn)：如何保證以后不會(huì)再發(fā)？或這樣對(duì)策就不會(huì)再發(fā)嗎？629疑問(wèn)點(diǎn)：你如何知道解析不良原因是正確的嗎？

思考：科學(xué)的實(shí)驗(yàn)是最好的證明→再現(xiàn)試驗(yàn)。

分析方法：正向再現(xiàn)與反向再現(xiàn)。1.正向：將不良要因排除(不良條件修正)后會(huì)制造出良品。2.反向：以不良條件生產(chǎn)會(huì)制造出不良品。若上述二向再現(xiàn)結(jié)果與假設(shè)違背，則肯定所解析出之不良原因必定有偏差。3.不良品再現(xiàn)。7、再現(xiàn)試驗(yàn)證明疑問(wèn)點(diǎn)：你如何知道解析不良原因是正確的嗎？7、再現(xiàn)試驗(yàn)證30疑問(wèn)點(diǎn)：有至現(xiàn)場(chǎng)去看嗎？有否實(shí)車(chē)確認(rèn)、實(shí)物、實(shí)地確認(rèn)？說(shuō)明：1.雜志與資訊：未三現(xiàn)，可能會(huì)得到錯(cuò)誤之訊息，或疏略重點(diǎn)資訊。2.選擇性事實(shí)：三現(xiàn)的目的,在于針對(duì)問(wèn)題，全盤(pán)掌握事實(shí),而未三現(xiàn)，可能僅知道部份事實(shí)。3.有三現(xiàn)，才能相信自己，說(shuō)服別人。

8、無(wú)三現(xiàn)解析對(duì)策必須手遵守三現(xiàn)主義疑問(wèn)點(diǎn)：有至現(xiàn)場(chǎng)去看嗎？有否實(shí)車(chē)確認(rèn)、實(shí)物、8、無(wú)三31疑問(wèn)點(diǎn)：1.為何會(huì)流出？為何會(huì)制造出？為何設(shè)備檢不出？2.流出面之解析對(duì)策經(jīng)常被疏忽。思考：顧客所反應(yīng)之問(wèn)題必定制造面、流出面共同發(fā)生，僅對(duì)策制造或流出面并未能徹底解決問(wèn)題。分析方法：1.制造面→分析4M之變化點(diǎn)→真因?qū)Σ摺?.流出面→a.分析制程中之流程→作業(yè)環(huán)境、作業(yè)檢驗(yàn)工程標(biāo)準(zhǔn)。b.分析檢驗(yàn)之流出→出貨檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、限度樣品、自動(dòng)檢測(cè)、防呆裝置。檢驗(yàn)：為何會(huì)檢測(cè)不出來(lái)。9、制造面、流出面未檢討疑問(wèn)點(diǎn)：1.為何會(huì)流出？為何會(huì)制造出？為何設(shè)備檢不出？932意義：為什么之五層分析是一個(gè)形容詞，代表追根究底的意思，其目的在尋求真正的原因，并不是一次要作五次為什么分析，可以比五次少，也可以比五次多，只要能尋求出真正的原因。10、五層分析意義：為什么之五層分析是一個(gè)形容10、五層分析33實(shí)例說(shuō)明：不良現(xiàn)象：踩剎車(chē)時(shí)有上、下作動(dòng)感覺(jué)。10、五層分析123456為什么之五層分析Drum內(nèi)徑黑皮產(chǎn)生目視檢查未檢查Drum內(nèi)徑尺寸NG無(wú)檢查基準(zhǔn)鑄造時(shí)Drum加熱變形模具與Drum間隙過(guò)大溫度過(guò)高加熱不均勻(500↑℃)模具磨損無(wú)溫度控制(180-200℃)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定實(shí)例說(shuō)明：10、五層分析123456為什么之五層分析目視檢查34

1、五層分析是三現(xiàn)五原則原因解析之濃縮重點(diǎn)內(nèi)容。2、五層分析是同說(shuō)故事一樣，故事必須連貫。3、五層分析是三現(xiàn)五原則單之中心思想及布局。

10、五層分析1、五層分析是三現(xiàn)五原則原因解10、五層351．要因：人為疏忽對(duì)策：教育訓(xùn)練加強(qiáng)2．要因：XX治具磨損對(duì)策：更換新治具3．要因：遺漏焊接對(duì)策：后工程實(shí)施全檢以確保4．要因：半成品因臺(tái)車(chē)太小不慎流入后工程對(duì)策：臺(tái)車(chē)修改加大5．要因：修護(hù)車(chē)輛，等待時(shí)間長(zhǎng)對(duì)策：等待時(shí)間提供雜志閱讀11、要因?qū)Σ甙咐毩?xí)1．要因：人為疏忽11、要因366．要因：涂裝后之成品受落塵污染對(duì)策：將成品以防塵套保護(hù)7．要因：鎖付之螺絲易松動(dòng)對(duì)策：螺絲追加LOCKTITE涂布8．要因：宿舍被單送洗頻度高易破損對(duì)策：送洗頻度由15天/1次→30天/1次9．要因：檢查疏忽對(duì)策：首末件檢查→全檢10．要因：焊接后H方向尺寸NG對(duì)策：焊接治具H方向調(diào)整

11、要因?qū)Σ甙咐毩?xí)6．要因：涂裝后之成品受落塵污染11、要因37“問(wèn)題與答案”是5原則的關(guān)鍵1、最重要的是提出正確的問(wèn)出題。2、如果錯(cuò)誤的提問(wèn)，就會(huì)得出錯(cuò)誤的答案，無(wú)法掌握真因。3、即使是經(jīng)驗(yàn)少的人，如果能正確實(shí)行問(wèn)題與答案，也能夠發(fā)現(xiàn)真因。12、正確的使用問(wèn)題與答案“問(wèn)題與答案”是5原則的關(guān)鍵12、正確的使用問(wèn)題與答案3813、意識(shí)形態(tài)的五階段類(lèi)型意識(shí)形態(tài)注意力判斷力可靠性失敗的可能性0睡眠、失神零011發(fā)呆、過(guò)度疲勞、疲勞、瞌睡狀態(tài)、醉酒注意力不集中可靠性非常低0.9以下1/10以上2一般生活時(shí)、放松時(shí)、定期作業(yè)時(shí)沒(méi)有注意到特別事情沒(méi)有發(fā)揮預(yù)測(cè)性、創(chuàng)造性活動(dòng)的能力0.99至0.999991/100至1/100,0003精神活躍、意識(shí)明快、機(jī)警注意力較集中，視野廣闊，能做綜合判斷。在適度緊張中，作業(yè)效率高。0.999999以上1/1,000,0004激動(dòng)、驚嚇、慌張應(yīng)急狀況只集中在一點(diǎn)其余停止判斷可靠性低0.9以下1/10以上13、意識(shí)形態(tài)的五階段類(lèi)型意識(shí)形態(tài)注意力判斷力可靠性失敗的可39人的特性參差不齊,存在與人相關(guān)的問(wèn)題時(shí)→落實(shí)防止對(duì)策同時(shí)考慮下列狀況:聽(tīng)錯(cuò)、看錯(cuò)、想錯(cuò)、忘記、忘了忘記這回事。13、意識(shí)形態(tài)的五階段

對(duì)策方案：機(jī)械設(shè)備防呆標(biāo)準(zhǔn)化：減少人的風(fēng)險(xiǎn)人的特性參差不齊,存在與人相關(guān)的問(wèn)題時(shí)13、意識(shí)形態(tài)的五4014、解決問(wèn)題5原則表發(fā)生問(wèn)題零件號(hào)零件名稱(chēng)

提出部門(mén)日期批準(zhǔn)審核編制編制部門(mén)日期批準(zhǔn)審核編制1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴內(nèi)容、發(fā)生次數(shù)、5W2H處置內(nèi)容）1-B把握事實(shí)（對(duì)零部件的確認(rèn)結(jié)果、原因分析、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的零件的品質(zhì)狀況）

2-A查明原因（WHYWHY分析）2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分析）①②③④⑤3采?。┻m當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）4確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績(jī)）5對(duì)（問(wèn)題）源頭的反饋（需落實(shí)到體制、組織的內(nèi)容）

14、解決問(wèn)題5原則表發(fā)生問(wèn)題零件號(hào)提出部門(mén)日期批準(zhǔn)4115、案例右腕受傷

1、發(fā)生場(chǎng)所：汽缸壓鑄NO.2生產(chǎn)線。

2、

發(fā)生狀況：請(qǐng)參照右手腕受傷素描圖

（由于汽缸倒下來(lái)，作業(yè)人員在準(zhǔn)備將其扶起時(shí)，手腕被支架給夾住了）。

3、

發(fā)生月日：SEP-21-1988

4、

發(fā)生件數(shù)：1件。

5、

處置內(nèi)容：在事故發(fā)生1小時(shí)內(nèi)，傷者被送到市內(nèi)的醫(yī)院急救，接受了急救治療。

1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴內(nèi)容、發(fā)生次數(shù)、5W1H處置內(nèi)容）15、案例右腕受傷1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴421、在確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了同樣汽缸倒下來(lái)的情況，作業(yè)人員每一次都是同樣地用手把它扶起來(lái)（還了解到一般9個(gè)里會(huì)倒1個(gè)）2、在事故發(fā)生時(shí)，作業(yè)人員的健康狀況多少都有些疲勞和睡眠不足的情況。3、事故發(fā)生的頻率這種事故這一次是頭一回發(fā)生，但是根據(jù)特性要因的分析結(jié)果認(rèn)為潛在的發(fā)生可能性很高。

解決問(wèn)題5原則表1-B對(duì)事實(shí)的把握（對(duì)零部件的確認(rèn)結(jié)果、原因分析、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的該零部件的品質(zhì)狀況）記入要領(lǐng)右手腕受傷

材料

方法

人

設(shè)備注意不夠疲勞睡眠不足沒(méi)有反饋不知道方法作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善汽缸倒了用手扶起來(lái)手被夾住支架位置離作業(yè)人員太近支架材料剛性作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善沒(méi)有關(guān)于汽缸倒下來(lái)的內(nèi)容作業(yè)人員不知道反饋方法作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有關(guān)于汽缸倒下來(lái)的情報(bào)未建立反饋體系汽缸倒下來(lái)這一情況未反饋1、在確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了解決問(wèn)題5原則表1-B對(duì)43與特性要因圖（魚(yú)刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提問(wèn)和回答）方法，抓住找出真正的原因2-A查明原因（WHYWHY分析）

內(nèi)容12345

右腕

受傷硬件因?yàn)槠椎沽?，作業(yè)人員準(zhǔn)備用手把它扶起手腕被夾在傳送帶的橫支架和汽缸之間支架的位置離作業(yè)員太近，由于作業(yè)人員注意不足，扶起（汽缸）時(shí)機(jī)把握不當(dāng)（太遲）支架和汽缸之間的間隙太小。軟件對(duì)于汽缸會(huì)倒，一直沒(méi)有反饋。作業(yè)人員不知道如何反饋這類(lèi)情況。

在作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上沒(méi)有指示。沒(méi)有建立（問(wèn)題）反饋體制。與特性要因圖（魚(yú)刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提

1442-B查明原因（發(fā)生的途徑、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分析）設(shè)備

硬件方面

1、由于支架和汽缸之間的間隙過(guò)小，所以手腕被夾住了。

2、支架的位置離作業(yè)員過(guò)近，然后扶起倒下的汽缸的時(shí)機(jī)把握不當(dāng)（太晚），（作業(yè)員注意力不集中也是一個(gè)原因）

3、作為間接原因，因?yàn)槠椎沽怂宰鳂I(yè)員不得不用手支扶起它。

管理

軟件方面

1、由于未建立起在工程發(fā)生異常情況時(shí)的反饋體制，所以一直沒(méi)有針對(duì)汽缸倒下來(lái)的補(bǔ)進(jìn)措施。2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分45

3、（采取）適當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）設(shè)備

硬件方面

1、傳送帶的支架型式由原先的橫梁式變更為→側(cè)式支架

排除手腕被夾的要素OCT-05-1988

2、為了使汽缸不倒下來(lái)追加了導(dǎo)軌

SET-30-1988

管理

軟件方面

1、建立了發(fā)生異常情況時(shí)的反饋體制。

2、針對(duì)建立起來(lái)的反饋體制實(shí)施了培訓(xùn)

SEP—23-19983、（采取）適當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）設(shè)備464、確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績(jī)）MAY-10-1989

再?zèng)]有發(fā)生過(guò)事故，由此判定對(duì)策是有效的，另外增加了汽缸的導(dǎo)軌后，也再?zèng)]有發(fā)生過(guò)汽缸倒下的情況，亦證明對(duì)策有效。（也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)策內(nèi)容給作業(yè)程序帶來(lái)不良影響）5、對(duì)（問(wèn)題）源頭的反饋（需要落實(shí)到體制、組織的內(nèi)容）1、將發(fā)生異常情況的反饋體制落實(shí)到了作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中。2、將這次的問(wèn)題（對(duì)策內(nèi)容）追加進(jìn)了設(shè)備的安全確認(rèn)卡中，定期地進(jìn)行檢查。3、作為水平展開(kāi)，以這次的事故為契機(jī)對(duì)別的制造生產(chǎn)線

及相似的工程進(jìn)行重新審定（結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特別的問(wèn)題）4、確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績(jī)）MAY-10-19895、對(duì)47解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)標(biāo)題1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴內(nèi)容、發(fā)生次數(shù)、5W2H處置內(nèi)容）例：1、

機(jī)種、型號(hào)

2、

發(fā)生狀況：（市場(chǎng)、公司內(nèi)）

3、

問(wèn)題發(fā)生時(shí)的現(xiàn)象或（當(dāng)事人的）申訴

4、

發(fā)生年月日

5、

發(fā)生件數(shù)

6、

對(duì)發(fā)生問(wèn)題機(jī)種或是零部件的處置結(jié)果。在把握事實(shí)的基礎(chǔ)上，利用5W2H法對(duì)需要的信息進(jìn)行調(diào)查并使之明確化。解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)標(biāo)題1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申48解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)1-B對(duì)事實(shí)的把握（對(duì)零部件的確認(rèn)結(jié)果、原因分析、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的該零部件的品質(zhì)狀況）

1、問(wèn)題點(diǎn)的概要（測(cè)定結(jié)果）2、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)的結(jié)果3、對(duì)問(wèn)題原因的分析（利用特性要素圖或FEMA，KT法進(jìn)行分析，對(duì)原因和事實(shí)的驗(yàn)證）4、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的零部件的品質(zhì)狀況（根據(jù)X-R管理圖工程能力表直方圖現(xiàn)狀進(jìn)行把握）5、問(wèn)題發(fā)生的對(duì)象范圍（發(fā)生率或個(gè)數(shù)）和根據(jù)。6、盡量使用圖表，柱狀圖來(lái)表達(dá)

為了使在調(diào)查過(guò)程中不要遺漏有用的信息和重要事實(shí)，要多聽(tīng)、多看（嚴(yán)禁帶有成見(jiàn)）在確認(rèn)過(guò)程中盡可能地使用（3現(xiàn)實(shí)主義），在進(jìn)行原因分析時(shí)，要最大限度使用“特性要素圖”在使用特性要素圖時(shí)…在GSK版5原則表中這是主要的工具（使用另頁(yè)）從大骨到小骨，因果關(guān)系要清晰明了，要將各種要素盡可能完整準(zhǔn)確地歸納、整理出來(lái)*1-C的集體創(chuàng)造性思維1-D的特性要素圖使用紙的另頁(yè)1、將要素向小骨延伸。

2、盡量找出要素點(diǎn)，并將其明細(xì)化。3、確認(rèn)現(xiàn)行方案是否已經(jīng)很成熟（安全、質(zhì)量等）。4、利用KT彼我分析等方法無(wú)論現(xiàn)方案中有無(wú)潛在問(wèn)題FEMA。特性設(shè)備人材料方法解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)1-B對(duì)事實(shí)的把握（對(duì)零部件的49

與特性要因圖（魚(yú)刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提問(wèn)和回答）方法，抓住找同真正的原因2-A查明原因（“WHYWHY”分析）

12345內(nèi)容

記入查明原因的過(guò)程

記入特性要素圖中成為問(wèn)題的特性

Q發(fā)生(硬件)

流出(軟件)

對(duì)前面的答案再提出疑問(wèn)、記下它的答案。

A(記入答案)AA大枝（大骨）中枝（中骨）小枝（小骨）l

“WHYWHY”必須要使之具有關(guān)聯(lián)性。l

“WHYWHY”分析后，在特性要素圖中記入“WHYWHY”分析各步驟的NO.1~5,要確認(rèn)對(duì)比有沒(méi)有按大骨到小骨的順序排列清楚。（如果順序不對(duì)那就是其中的一個(gè)不妥）小枝A真正原因解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)

與特性要因圖（魚(yú)刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提502-B查明原因（發(fā)生的途徑、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分析）1、造成問(wèn)題發(fā)生的原因●根據(jù)特性要素圖FEMAKT法等查明原因●特別是在制造階段發(fā)生的問(wèn)題，要在問(wèn)題的硬件（設(shè)備/夾具/工具/檢具等）方面查找。

2、對(duì)該原因的問(wèn)題表象的再現(xiàn)（問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)/現(xiàn)場(chǎng)/現(xiàn)物的驗(yàn)證）

3、從發(fā)生，流出（或稱(chēng)軟硬件）兩方面查明原因。1、有條理地搞清問(wèn)題發(fā)生途徑2、通過(guò)問(wèn)題的再現(xiàn)實(shí)驗(yàn)等找到證據(jù)很重要3、通過(guò)彼我分析等方法預(yù)測(cè)是否有別的潛在的問(wèn)題發(fā)生FMEA解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分513、（采?。┻m當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）1、對(duì)策內(nèi)容

●根據(jù)KT法等選擇，決定對(duì)策方法●即使是人為因素也要考慮從硬件方面的

2、對(duì)策年月日？對(duì)策對(duì)象部品、機(jī)種？設(shè)備？

3、暫定對(duì)策與恒久對(duì)策的效果預(yù)測(cè)（根據(jù)問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)或質(zhì)檢數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)效果）

4、對(duì)已出廠品（部品、商品）的對(duì)策5、是否需要對(duì)庫(kù)存零部件進(jìn)行處置6、對(duì)策的PPA（預(yù)測(cè)可能由對(duì)策帶來(lái)的新問(wèn)題并采取措施）1、硬件、軟件兩方面決定可以排除問(wèn)題的，有針對(duì)性的對(duì)策。2、在不得不由人來(lái)對(duì)策時(shí)，要充分考慮到人的特性。解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)3、（采?。┻m當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）1、對(duì)策內(nèi)52

4、確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績(jī)）1、在工程或是市場(chǎng)對(duì)對(duì)策效果的確認(rèn)結(jié)果和確認(rèn)時(shí)間。（效果可以通過(guò)品質(zhì)數(shù)據(jù)/量等在對(duì)策前后的變化來(lái)確認(rèn)）2、

確認(rèn)數(shù)據(jù)的取樣數(shù)量，最終確認(rèn)需要的時(shí)間也很重要3、

確認(rèn)所實(shí)施對(duì)策對(duì)正常作業(yè)程序有無(wú)不良影響（確認(rèn)工程熟練度）4、確認(rèn)人的熟練程度（確認(rèn)對(duì)人有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)）

5、對(duì)（問(wèn)題）源頭的反饋（需要落實(shí)到體制、組織的內(nèi)容）

1、將持續(xù)維持硬件對(duì)策的項(xiàng)目反饋到相關(guān)部門(mén)（基準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備的管理等）2、將成因的項(xiàng)目問(wèn)題反饋到已解決問(wèn)題的相關(guān)部門(mén)（規(guī)程、基準(zhǔn)、積累技術(shù)等）3、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定化

對(duì)策方法標(biāo)準(zhǔn)化減少人為因素造成危險(xiǎn)的規(guī)定化4、將其水平展開(kāi)并反映到其他部分（例：相類(lèi)似的工程，將有關(guān)決竅反饋至開(kāi)發(fā)部）5、將其落實(shí)到組織、體制當(dāng)中6、根據(jù)需要FMEA

解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)4、確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績(jī)）5、對(duì)（問(wèn)題）源頭的反饋53再發(fā)防止無(wú)標(biāo)準(zhǔn)制訂標(biāo)準(zhǔn)

有無(wú)標(biāo)準(zhǔn)有標(biāo)準(zhǔn)遵守不良時(shí)修改

是否遵守不遵守不了解加強(qiáng)教育

是否了解了解不合理修改標(biāo)準(zhǔn)

是否合理合理調(diào)動(dòng)（人員）再發(fā)防止無(wú)標(biāo)準(zhǔn)54三現(xiàn)五原則手法三現(xiàn)五原則手法551、品質(zhì)為企業(yè)生存之基本條件2、品質(zhì)經(jīng)常發(fā)生不良,品質(zhì)損失大3、品質(zhì)不良,操作者認(rèn)為是品保部的責(zé)任4、不良解析經(jīng)常未能找出真因一、背景1、品質(zhì)為企業(yè)生存之基本條件一、背景561、了解并運(yùn)用三現(xiàn)五原則解析

手法，真正改善重要品質(zhì)問(wèn)題2、解決問(wèn)題→持續(xù)有效解決問(wèn)題→不再是問(wèn)題3、解決客訴品質(zhì)問(wèn)題挑戰(zhàn)“零不良”二、基本想法1、了解并運(yùn)用三現(xiàn)五原則解析二、基本想法57三、三現(xiàn)三現(xiàn)現(xiàn)物現(xiàn)狀現(xiàn)場(chǎng)三、三現(xiàn)三現(xiàn)現(xiàn)物現(xiàn)狀現(xiàn)場(chǎng)58現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目1、機(jī)種、零件名稱(chēng)/號(hào)碼2、發(fā)生場(chǎng)所/環(huán)境/使用條件3、發(fā)生的現(xiàn)象/問(wèn)題4、發(fā)生日期5、引擎號(hào)碼現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目1、機(jī)種、零件名稱(chēng)/號(hào)碼596、發(fā)生件數(shù)/嚴(yán)重性7、行駛里程/耐久性8、制造日期/批重性9、出車(chē)日期/庫(kù)存性10、不良品品質(zhì)確認(rèn)現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目6、發(fā)生件數(shù)/嚴(yán)重性現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目6011、量產(chǎn)中品質(zhì)水準(zhǔn)確認(rèn)12、開(kāi)發(fā)階段品質(zhì)水準(zhǔn)比對(duì)13、設(shè)計(jì)變更履歷14、其他異常履歷15、標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)（圖面、作業(yè)、控制計(jì)劃、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)…）現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目11、量產(chǎn)中品質(zhì)水準(zhǔn)確認(rèn)現(xiàn)狀把握確認(rèn)項(xiàng)目61四、五原則五原則把握現(xiàn)狀查明原因適當(dāng)對(duì)策效果確認(rèn)源流回饋四、五原則五原則把握現(xiàn)狀查明原因適當(dāng)對(duì)策效果確認(rèn)源流回饋62

現(xiàn)狀把握目的針對(duì)問(wèn)題，全盤(pán)調(diào)查事實(shí)掌握變異(機(jī)遇/非機(jī)遇原因)歸納可疑方向1、把握現(xiàn)況現(xiàn)狀把握目的1、把握現(xiàn)況63WHO

誰(shuí)–類(lèi)型、種類(lèi)、受影響的部分。WHAT

什么–問(wèn)題的癥狀，盡可能使用圖表，將問(wèn)題表達(dá)清楚。WHEN

何時(shí)–記入問(wèn)題發(fā)生的日期。1、把握現(xiàn)況-5W2HWHO誰(shuí)–類(lèi)型、種類(lèi)、受影響1、64WHERE

何地–記入問(wèn)題發(fā)生的場(chǎng)所。WHY

為什么–具體的內(nèi)容HOW

怎么樣–問(wèn)題是怎樣發(fā)生的HOWMANY

什么程度–問(wèn)題發(fā)生量，程度。1、把握現(xiàn)況-5W2HWHERE何地–記入問(wèn)題發(fā)生的場(chǎng)所。1、把握現(xiàn)況-651、問(wèn)題點(diǎn)的概要（信息的收集、整理）。例：針對(duì)部品或工程。2、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)的結(jié)果3、現(xiàn)行品（現(xiàn)在生產(chǎn)）的品質(zhì)狀況4、發(fā)生的對(duì)象范圍1、把握現(xiàn)況的填寫(xiě)方法1、問(wèn)題點(diǎn)的概要（信息的收集、整1、把握現(xiàn)況的填寫(xiě)方法665、利用繪圖、圖表、柱狀圖使問(wèn)題明確化。6、將可能想到的原因、內(nèi)容，詳盡的進(jìn)行整理,在記錄上明確的記載。7、在特性要因圖（魚(yú)骨圖）中，將所有的要因全部記入。1、把握現(xiàn)況的填寫(xiě)方法5、利用繪圖、圖表、柱狀圖使問(wèn)1、把握現(xiàn)況的填寫(xiě)方法67查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因圖再現(xiàn)試驗(yàn)不良原因流出原因問(wèn)題要因真因NG再現(xiàn)OK再現(xiàn)不良再現(xiàn)（制造面）（流出面）查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因圖再現(xiàn)試驗(yàn)68WHYWHY分析1、通過(guò)WHY、WHY的反復(fù)5次進(jìn)行分析找出真因。2、WHY、WHY的疑問(wèn)必須使之與問(wèn)題現(xiàn)象相關(guān)聯(lián)，建立系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行。2、查明原因WHYWHY分析2、查明原因693、WHY、WHY的分析要從問(wèn)題發(fā)生的原因（或叫硬件方面的原因）和流出原因（又叫軟件方面的原因）兩方面進(jìn)行。4、WHY、WHY分析的信息來(lái)源，基本上是以特性要因圖為基礎(chǔ)。5、為了說(shuō)明真因，可以加入插圖。2、查明原因3、WHY、WHY的分析要從問(wèn)題發(fā)生的原2、查明原因70適當(dāng)對(duì)策臨時(shí)對(duì)策永久對(duì)策對(duì)策情報(bào)傳達(dá)已流入市場(chǎng)處理庫(kù)存成品處理半成品處理不良品處理制造面、流出面之治本對(duì)策水平展開(kāi)對(duì)策工程作業(yè)者進(jìn)料檢驗(yàn)者市場(chǎng)服務(wù)者（品質(zhì)通報(bào)）（避免再發(fā)）（防止惡化擴(kuò)大）適臨時(shí)對(duì)策永久對(duì)策對(duì)策情報(bào)傳達(dá)已流入市場(chǎng)處理制造711、針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題采取臨時(shí)對(duì)策

與永久對(duì)策。2、發(fā)生對(duì)策（硬件對(duì)策）流出對(duì)策（軟件對(duì)策）

3、采取對(duì)策1、針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題采取臨時(shí)對(duì)策3、采取對(duì)策72a.因?yàn)榭赡苡蓪?duì)策帶來(lái)新的問(wèn)題，需要對(duì)這些潛在問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)（預(yù)測(cè)）。b.查明可能會(huì)演變或問(wèn)題的潛在原因。c.制訂作為預(yù)防手段的計(jì)劃。3、采取對(duì)策a.因?yàn)榭赡苡蓪?duì)策帶來(lái)新的問(wèn)題，3、采取對(duì)策73效果確認(rèn)對(duì)策內(nèi)容之執(zhí)行成效實(shí)際品質(zhì)水準(zhǔn)效果確認(rèn)臨時(shí)對(duì)策之執(zhí)行成效永久對(duì)策之有效性零件之品質(zhì)特性（制程能力的改善）完成品之品質(zhì)水準(zhǔn)耐久品質(zhì)水準(zhǔn)確認(rèn)市場(chǎng)品質(zhì)狀況確認(rèn)效果確認(rèn)對(duì)策內(nèi)容之實(shí)際品質(zhì)水臨時(shí)對(duì)策之執(zhí)行成效永久對(duì)策之有效741、對(duì)于實(shí)行的對(duì)策，實(shí)施追蹤。2、在進(jìn)行效果確認(rèn)檢查時(shí)，取樣數(shù)量可參考實(shí)際問(wèn)題發(fā)生率，數(shù)據(jù)方面可以靈活使用

統(tǒng)計(jì)手法。4、效果確認(rèn)1、對(duì)于實(shí)行的對(duì)策，實(shí)施追蹤。4、效果確認(rèn)75源流回饋標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)反應(yīng)S.O.P修訂圖面零件檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)QC工程表作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)規(guī)范限度樣品5、源流回饋源流回饋標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)反應(yīng)S.O.P修訂圖面5、源流回饋76疑問(wèn)點(diǎn)：常發(fā)生的直覺(jué)判斷~焊接強(qiáng)度不足對(duì)策：焊道加長(zhǎng)2mm.正確嗎？~模溫不足變形對(duì)策：模溫提高10℃.沒(méi)問(wèn)題嗎？思考：加長(zhǎng)2mm、提高10℃如何得到的？

直覺(jué)+經(jīng)驗(yàn)≠事實(shí)100個(gè)直覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)不如1個(gè)數(shù)據(jù)分析方法：科學(xué)的根據(jù)=實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)~有實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)才能決定新的標(biāo)準(zhǔn)。~要去試驗(yàn)出焊道加長(zhǎng)2mm及模溫提高10℃是作業(yè)最好的條件。1、無(wú)科學(xué)根據(jù)數(shù)據(jù)疑問(wèn)點(diǎn)：常發(fā)生的直覺(jué)判斷1、無(wú)科學(xué)根據(jù)數(shù)據(jù)77疑問(wèn)點(diǎn)：以1、2個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)判斷，可靠嗎？

思考點(diǎn)：~1、2個(gè)數(shù)據(jù)不能代表全部的不良。~以偏概全可能僅會(huì)解決某比例之不良，而不是所有的不良。~未徹底解決問(wèn)題，不良會(huì)再發(fā)。

2、以偏概全疑問(wèn)點(diǎn)：以1、2個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)判斷，可靠嗎？2、以偏概全78分析方法：利用品管統(tǒng)計(jì)學(xué)來(lái)掌握解析手法之可靠性。問(wèn)題解析與效果確認(rèn)，皆可使用品管統(tǒng)計(jì)手法。

1.掌握品質(zhì)的準(zhǔn)確程度a．平均數(shù)Xb．中位數(shù)c．眾數(shù)。2.掌握品質(zhì)的均勻程度a．全距Rb．最大值最小值Max、Minc．標(biāo)準(zhǔn)差。3.掌握制程品質(zhì)能力a．CP值b．CPK值2、以偏概全分析方法：利用品管統(tǒng)計(jì)學(xué)來(lái)掌握解析手法之可靠2、以偏概全79疑問(wèn)點(diǎn)：利潤(rùn)很高嗎？增加成本沒(méi)關(guān)系嗎？說(shuō)明：1.利潤(rùn)=售價(jià)-成本成本上升,自然利潤(rùn)降低。

2.解析對(duì)策成本面結(jié)果有三種:a.成本上升:需有上升的合理原因,需檢討合理與不合理

b.成本不變動(dòng)

c.成本下降:GOOD3.成本上升部份由廠商吸收,雖然不影響利潤(rùn),但對(duì)總體成本仍是上升的,亦非好之對(duì)策。3、增加不必要成本解析對(duì)策必須顧慮成本面疑問(wèn)點(diǎn)：利潤(rùn)很高嗎？增加成本沒(méi)關(guān)系嗎？3、增加不必要成本80疑問(wèn)：1.變更設(shè)計(jì)就不會(huì)有問(wèn)題了嗎？2.新設(shè)計(jì)有新的問(wèn)題,甚或比現(xiàn)在的問(wèn)題更嚴(yán)重。3.制程中4M問(wèn)題未改善,新設(shè)計(jì)就不會(huì)發(fā)生相同問(wèn)題嗎？說(shuō)明:1.設(shè)計(jì)者之原理念不祥,不能更改設(shè)計(jì)。2.原設(shè)計(jì)是經(jīng)過(guò)耐久的驗(yàn)證及市場(chǎng)之考驗(yàn),其可靠度甚高。3.未依圖制作及未依原設(shè)計(jì)制作面產(chǎn)生之問(wèn)題(市怨、廠異...)經(jīng)常有聞。4.依圖面設(shè)計(jì)制作之保障。4、以變更設(shè)計(jì)改善制程變異制程變異應(yīng)從制程面去改善疑問(wèn)：1.變更設(shè)計(jì)就不會(huì)有問(wèn)題了嗎？4、以變更設(shè)計(jì)改善制程81疑問(wèn)點(diǎn)：以前為何不會(huì)發(fā)生不良，現(xiàn)在才發(fā)生？一定是哪里有變更，變化點(diǎn)在哪里？思考：不良隱藏於變化點(diǎn)中。分析方法：4M1D里尋找真因人[Man]：人員有否更換，有否依標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)、人員之士氣等。機(jī)[Machine]：機(jī)器設(shè)備、鏌、治、檢、工具有否調(diào)整、變更等。料[Material]：材料有否改變、前工程流入件不良事等。方法[Method]:標(biāo)準(zhǔn)有否規(guī)定？標(biāo)準(zhǔn)是否明確？設(shè)計(jì)[Design]:是否設(shè)計(jì)變更等。5、變化點(diǎn)分析不清楚疑問(wèn)點(diǎn)：以前為何不會(huì)發(fā)生不良，現(xiàn)在才發(fā)生？5、變化點(diǎn)分析82疑問(wèn)點(diǎn)：如何保證以后不會(huì)再發(fā)？或這樣對(duì)策就不會(huì)再發(fā)嗎？欠缺了什么。思考：1.作業(yè)者不知道、不清楚、則不良問(wèn)題仍然會(huì)再發(fā)生，所以讓作業(yè)者明白如何才能做良品是非常重要的。2.

3.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)重點(diǎn)：內(nèi)容、手順、時(shí)間、結(jié)果。4.重要之標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)：作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、圖面、零件檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、QC工程表、試驗(yàn)規(guī)范、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)樣品。5.保證不會(huì)再發(fā):真因?qū)Σ呋仞仒?biāo)準(zhǔn)6、無(wú)回饋標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)回饋明確作業(yè)者知道如何去做作業(yè)者正確的去做疑問(wèn)點(diǎn)：如何保證以后不會(huì)再發(fā)？或這樣對(duì)策就不會(huì)再發(fā)嗎？683疑問(wèn)點(diǎn)：你如何知道解析不良原因是正確的嗎？

思考：科學(xué)的實(shí)驗(yàn)是最好的證明→再現(xiàn)試驗(yàn)。

分析方法：正向再現(xiàn)與反向再現(xiàn)。1.正向：將不良要因排除(不良條件修正)后會(huì)制造出良品。2.反向：以不良條件生產(chǎn)會(huì)制造出不良品。若上述二向再現(xiàn)結(jié)果與假設(shè)違背，則肯定所解析出之不良原因必定有偏差。3.不良品再現(xiàn)。7、再現(xiàn)試驗(yàn)證明疑問(wèn)點(diǎn)：你如何知道解析不良原因是正確的嗎？7、再現(xiàn)試驗(yàn)證84疑問(wèn)點(diǎn)：有至現(xiàn)場(chǎng)去看嗎？有否實(shí)車(chē)確認(rèn)、實(shí)物、實(shí)地確認(rèn)？說(shuō)明：1.雜志與資訊：未三現(xiàn)，可能會(huì)得到錯(cuò)誤之訊息，或疏略重點(diǎn)資訊。2.選擇性事實(shí)：三現(xiàn)的目的,在于針對(duì)問(wèn)題，全盤(pán)掌握事實(shí),而未三現(xiàn)，可能僅知道部份事實(shí)。3.有三現(xiàn)，才能相信自己，說(shuō)服別人。

8、無(wú)三現(xiàn)解析對(duì)策必須手遵守三現(xiàn)主義疑問(wèn)點(diǎn)：有至現(xiàn)場(chǎng)去看嗎？有否實(shí)車(chē)確認(rèn)、實(shí)物、8、無(wú)三85疑問(wèn)點(diǎn)：1.為何會(huì)流出？為何會(huì)制造出？為何設(shè)備檢不出？2.流出面之解析對(duì)策經(jīng)常被疏忽。思考：顧客所反應(yīng)之問(wèn)題必定制造面、流出面共同發(fā)生，僅對(duì)策制造或流出面并未能徹底解決問(wèn)題。分析方法：1.制造面→分析4M之變化點(diǎn)→真因?qū)Σ摺?.流出面→a.分析制程中之流程→作業(yè)環(huán)境、作業(yè)檢驗(yàn)工程標(biāo)準(zhǔn)。b.分析檢驗(yàn)之流出→出貨檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、限度樣品、自動(dòng)檢測(cè)、防呆裝置。檢驗(yàn)：為何會(huì)檢測(cè)不出來(lái)。9、制造面、流出面未檢討疑問(wèn)點(diǎn)：1.為何會(huì)流出？為何會(huì)制造出？為何設(shè)備檢不出？986意義：為什么之五層分析是一個(gè)形容詞，代表追根究底的意思，其目的在尋求真正的原因，并不是一次要作五次為什么分析，可以比五次少，也可以比五次多，只要能尋求出真正的原因。10、五層分析意義：為什么之五層分析是一個(gè)形容10、五層分析87實(shí)例說(shuō)明：不良現(xiàn)象：踩剎車(chē)時(shí)有上、下作動(dòng)感覺(jué)。10、五層分析123456為什么之五層分析Drum內(nèi)徑黑皮產(chǎn)生目視檢查未檢查Drum內(nèi)徑尺寸NG無(wú)檢查基準(zhǔn)鑄造時(shí)Drum加熱變形模具與Drum間隙過(guò)大溫度過(guò)高加熱不均勻(500↑℃)模具磨損無(wú)溫度控制(180-200℃)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定實(shí)例說(shuō)明：10、五層分析123456為什么之五層分析目視檢查88

1、五層分析是三現(xiàn)五原則原因解析之濃縮重點(diǎn)內(nèi)容。2、五層分析是同說(shuō)故事一樣，故事必須連貫。3、五層分析是三現(xiàn)五原則單之中心思想及布局。

10、五層分析1、五層分析是三現(xiàn)五原則原因解10、五層891．要因：人為疏忽對(duì)策：教育訓(xùn)練加強(qiáng)2．要因：XX治具磨損對(duì)策：更換新治具3．要因：遺漏焊接對(duì)策：后工程實(shí)施全檢以確保4．要因：半成品因臺(tái)車(chē)太小不慎流入后工程對(duì)策：臺(tái)車(chē)修改加大5．要因：修護(hù)車(chē)輛，等待時(shí)間長(zhǎng)對(duì)策：等待時(shí)間提供雜志閱讀11、要因?qū)Σ甙咐毩?xí)1．要因：人為疏忽11、要因906．要因：涂裝后之成品受落塵污染對(duì)策：將成品以防塵套保護(hù)7．要因：鎖付之螺絲易松動(dòng)對(duì)策：螺絲追加LOCKTITE涂布8．要因：宿舍被單送洗頻度高易破損對(duì)策：送洗頻度由15天/1次→30天/1次9．要因：檢查疏忽對(duì)策：首末件檢查→全檢10．要因：焊接后H方向尺寸NG對(duì)策：焊接治具H方向調(diào)整

11、要因?qū)Σ甙咐毩?xí)6．要因：涂裝后之成品受落塵污染11、要因91“問(wèn)題與答案”是5原則的關(guān)鍵1、最重要的是提出正確的問(wèn)出題。2、如果錯(cuò)誤的提問(wèn)，就會(huì)得出錯(cuò)誤的答案，無(wú)法掌握真因。3、即使是經(jīng)驗(yàn)少的人，如果能正確實(shí)行問(wèn)題與答案，也能夠發(fā)現(xiàn)真因。12、正確的使用問(wèn)題與答案“問(wèn)題與答案”是5原則的關(guān)鍵12、正確的使用問(wèn)題與答案9213、意識(shí)形態(tài)的五階段類(lèi)型意識(shí)形態(tài)注意力判斷力可靠性失敗的可能性0睡眠、失神零011發(fā)呆、過(guò)度疲勞、疲勞、瞌睡狀態(tài)、醉酒注意力不集中可靠性非常低0.9以下1/10以上2一般生活時(shí)、放松時(shí)、定期作業(yè)時(shí)沒(méi)有注意到特別事情沒(méi)有發(fā)揮預(yù)測(cè)性、創(chuàng)造性活動(dòng)的能力0.99至0.999991/100至1/100,0003精神活躍、意識(shí)明快、機(jī)警注意力較集中，視野廣闊，能做綜合判斷。在適度緊張中，作業(yè)效率高。0.999999以上1/1,000,0004激動(dòng)、驚嚇、慌張應(yīng)急狀況只集中在一點(diǎn)其余停止判斷可靠性低0.9以下1/10以上13、意識(shí)形態(tài)的五階段類(lèi)型意識(shí)形態(tài)注意力判斷力可靠性失敗的可93人的特性參差不齊,存在與人相關(guān)的問(wèn)題時(shí)→落實(shí)防止對(duì)策同時(shí)考慮下列狀況:聽(tīng)錯(cuò)、看錯(cuò)、想錯(cuò)、忘記、忘了忘記這回事。13、意識(shí)形態(tài)的五階段

對(duì)策方案：機(jī)械設(shè)備防呆標(biāo)準(zhǔn)化：減少人的風(fēng)險(xiǎn)人的特性參差不齊,存在與人相關(guān)的問(wèn)題時(shí)13、意識(shí)形態(tài)的五9414、解決問(wèn)題5原則表發(fā)生問(wèn)題零件號(hào)零件名稱(chēng)

提出部門(mén)日期批準(zhǔn)審核編制編制部門(mén)日期批準(zhǔn)審核編制1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴內(nèi)容、發(fā)生次數(shù)、5W2H處置內(nèi)容）1-B把握事實(shí)（對(duì)零部件的確認(rèn)結(jié)果、原因分析、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的零件的品質(zhì)狀況）

2-A查明原因（WHYWHY分析）2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分析）①②③④⑤3采?。┻m當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）4確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績(jī)）5對(duì)（問(wèn)題）源頭的反饋（需落實(shí)到體制、組織的內(nèi)容）

14、解決問(wèn)題5原則表發(fā)生問(wèn)題零件號(hào)提出部門(mén)日期批準(zhǔn)9515、案例右腕受傷

1、發(fā)生場(chǎng)所：汽缸壓鑄NO.2生產(chǎn)線。

2、

發(fā)生狀況：請(qǐng)參照右手腕受傷素描圖

（由于汽缸倒下來(lái)，作業(yè)人員在準(zhǔn)備將其扶起時(shí)，手腕被支架給夾住了）。

3、

發(fā)生月日：SEP-21-1988

4、

發(fā)生件數(shù)：1件。

5、

處置內(nèi)容：在事故發(fā)生1小時(shí)內(nèi)，傷者被送到市內(nèi)的醫(yī)院急救，接受了急救治療。

1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴內(nèi)容、發(fā)生次數(shù)、5W1H處置內(nèi)容）15、案例右腕受傷1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴961、在確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了同樣汽缸倒下來(lái)的情況，作業(yè)人員每一次都是同樣地用手把它扶起來(lái)（還了解到一般9個(gè)里會(huì)倒1個(gè)）2、在事故發(fā)生時(shí)，作業(yè)人員的健康狀況多少都有些疲勞和睡眠不足的情況。3、事故發(fā)生的頻率這種事故這一次是頭一回發(fā)生，但是根據(jù)特性要因的分析結(jié)果認(rèn)為潛在的發(fā)生可能性很高。

解決問(wèn)題5原則表1-B對(duì)事實(shí)的把握（對(duì)零部件的確認(rèn)結(jié)果、原因分析、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的該零部件的品質(zhì)狀況）記入要領(lǐng)右手腕受傷

材料

方法

人

設(shè)備注意不夠疲勞睡眠不足沒(méi)有反饋不知道方法作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善汽缸倒了用手扶起來(lái)手被夾住支架位置離作業(yè)人員太近支架材料剛性作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善沒(méi)有關(guān)于汽缸倒下來(lái)的內(nèi)容作業(yè)人員不知道反饋方法作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有關(guān)于汽缸倒下來(lái)的情報(bào)未建立反饋體系汽缸倒下來(lái)這一情況未反饋1、在確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了解決問(wèn)題5原則表1-B對(duì)97與特性要因圖（魚(yú)刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提問(wèn)和回答）方法，抓住找出真正的原因2-A查明原因（WHYWHY分析）

內(nèi)容12345

右腕

受傷硬件因?yàn)槠椎沽?，作業(yè)人員準(zhǔn)備用手把它扶起手腕被夾在傳送帶的橫支架和汽缸之間支架的位置離作業(yè)員太近，由于作業(yè)人員注意不足，扶起（汽缸）時(shí)機(jī)把握不當(dāng)（太遲）支架和汽缸之間的間隙太小。軟件對(duì)于汽缸會(huì)倒，一直沒(méi)有反饋。作業(yè)人員不知道如何反饋這類(lèi)情況。

在作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上沒(méi)有指示。沒(méi)有建立（問(wèn)題）反饋體制。與特性要因圖（魚(yú)刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提

1982-B查明原因（發(fā)生的途徑、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分析）設(shè)備

硬件方面

1、由于支架和汽缸之間的間隙過(guò)小，所以手腕被夾住了。

2、支架的位置離作業(yè)員過(guò)近，然后扶起倒下的汽缸的時(shí)機(jī)把握不當(dāng)（太晚），（作業(yè)員注意力不集中也是一個(gè)原因）

3、作為間接原因，因?yàn)槠椎沽怂宰鳂I(yè)員不得不用手支扶起它。

管理

軟件方面

1、由于未建立起在工程發(fā)生異常情況時(shí)的反饋體制，所以一直沒(méi)有針對(duì)汽缸倒下來(lái)的補(bǔ)進(jìn)措施。2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)WHYWHY分99

3、（采?。┻m當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）設(shè)備

硬件方面

1、傳送帶的支架型式由原先的橫梁式變更為→側(cè)式支架

排除手腕被夾的要素OCT-05-1988

2、為了使汽缸不倒下來(lái)追加了導(dǎo)軌

SET-30-1988

管理

軟件方面

1、建立了發(fā)生異常情況時(shí)的反饋體制。

2、針對(duì)建立起來(lái)的反饋體制實(shí)施了培訓(xùn)

SEP—23-19983、（采?。┻m當(dāng)?shù)膶?duì)策（對(duì)策內(nèi)容、效果預(yù)測(cè)PPA）設(shè)備1004、確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績(jī)）MAY-10-1989

再?zèng)]有發(fā)生過(guò)事故，由此判定對(duì)策是有效的，另外增加了汽缸的導(dǎo)軌后，也再?zèng)]有發(fā)生過(guò)汽缸倒下的情況，亦證明對(duì)策有效。（也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)策內(nèi)容給作業(yè)程序帶來(lái)不良影響）5、對(duì)（問(wèn)題）源頭的反饋（需要落實(shí)到體制、組織的內(nèi)容）1、將發(fā)生異常情況的反饋體制落實(shí)到了作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中。2、將這次的問(wèn)題（對(duì)策內(nèi)容）追加進(jìn)了設(shè)備的安全確認(rèn)卡中，定期地進(jìn)行檢查。3、作為水平展開(kāi)，以這次的事故為契機(jī)對(duì)別的制造生產(chǎn)線

及相似的工程進(jìn)行重新審定（結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特別的問(wèn)題）4、確認(rèn)（對(duì)策）效果（效果實(shí)績(jī)）MAY-10-19895、對(duì)101解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)標(biāo)題1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申訴內(nèi)容、發(fā)生次數(shù)、5W2H處置內(nèi)容）例：1、

機(jī)種、型號(hào)

2、

發(fā)生狀況：（市場(chǎng)、公司內(nèi)）

3、

問(wèn)題發(fā)生時(shí)的現(xiàn)象或（當(dāng)事人的）申訴

4、

發(fā)生年月日

5、

發(fā)生件數(shù)

6、

對(duì)發(fā)生問(wèn)題機(jī)種或是零部件的處置結(jié)果。在把握事實(shí)的基礎(chǔ)上，利用5W2H法對(duì)需要的信息進(jìn)行調(diào)查并使之明確化。解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)標(biāo)題1-A發(fā)生狀況（現(xiàn)象、申102解決問(wèn)題5原則表記入要領(lǐng)1-B對(duì)事實(shí)的把握（對(duì)零部件的確認(rèn)結(jié)果、原因分析、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的該零部件的品質(zhì)狀況）

1、問(wèn)題點(diǎn)的概要（測(cè)定結(jié)果）2、問(wèn)題再現(xiàn)試驗(yàn)的結(jié)果3、對(duì)問(wèn)題原因的分析（利用特性要素圖或FEMA，KT法進(jìn)行分析，對(duì)原因和事實(shí)的驗(yàn)證）4、現(xiàn)在正在生產(chǎn)的零部件的品質(zhì)狀況（根據(jù)X-R管理圖工程能力表直方圖現(xiàn)狀進(jìn)行把握）5、問(wèn)題發(fā)生的對(duì)象范圍（發(fā)生率或個(gè)數(shù)）和根據(jù)。6、盡量使用圖表，柱狀圖來(lái)表達(dá)

為了使在調(diào)查過(guò)程中不要遺漏有用的信息和重要事實(shí)，要多聽(tīng)、多看（嚴(yán)禁帶有成見(jiàn)）