醫(yī)院質(zhì)量管理課程培訓(xùn)課件

醫(yī)院質(zhì)量管理榮長河醫(yī)院質(zhì)量管理榮長河1一、質(zhì)量管理原則與理念質(zhì)量重點(diǎn)、顧客第一領(lǐng)導(dǎo)親抓、全員參與全程管理、突出過程量化管理、系統(tǒng)控制持續(xù)改進(jìn)、不斷提高一、質(zhì)量管理原則與理念2二、醫(yī)院質(zhì)量管理任務(wù)

建立質(zhì)量管理組織制定質(zhì)量管理方案強(qiáng)化質(zhì)量管理教育健全各項(xiàng)規(guī)章制度完善質(zhì)量保證體系建立質(zhì)量信息系統(tǒng)開展質(zhì)量監(jiān)測評價(jià)二、醫(yī)院質(zhì)量管理任務(wù)建立質(zhì)3

管理核心、管理體系、管理組織規(guī)章制度、操作規(guī)范、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)常抓基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)重點(diǎn)、總結(jié)終末追溯制度、監(jiān)督機(jī)制、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)安全、服務(wù)周到、持續(xù)改進(jìn)分配制度、掛鉤質(zhì)量、重點(diǎn)傾斜三、醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求管理核心、管理體系、管理組織三、醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求4四、醫(yī)院三級

質(zhì)量管理組織價(jià)構(gòu)圖

院長(副院長)質(zhì)量辦公室醫(yī)技科室管理小組臨床科室管理小組部門主任一級二級科護(hù)士長門、急診管理小組外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)技系統(tǒng)科室主任科室主任醫(yī)教處護(hù)理部三級感染管理四、醫(yī)院三級

質(zhì)量管理組織價(jià)構(gòu)圖5院級醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護(hù)理部年度質(zhì)量總結(jié)培訓(xùn)工作醫(yī)療工作科教工作年度計(jì)劃醫(yī)保工作醫(yī)政工作護(hù)理工作醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療糾紛醫(yī)療人員醫(yī)療協(xié)作科研教學(xué)新技術(shù)業(yè)務(wù)重點(diǎn)?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)繼續(xù)教育實(shí)習(xí)進(jìn)修病人服務(wù)單位醫(yī)改鑒定評殘醫(yī)療保險(xiǎn)義診宣傳護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理科研院內(nèi)感染聘用護(hù)士醫(yī)療經(jīng)濟(jì)研究計(jì)劃醫(yī)療業(yè)務(wù)落實(shí)考核研究計(jì)劃部門會議持續(xù)改進(jìn)情況通報(bào)存檔半年質(zhì)量總結(jié)月質(zhì)量控制會院周會議落實(shí)獎(jiǎng)懲落實(shí)考核落實(shí)獎(jiǎng)懲季質(zhì)量分析會持續(xù)改進(jìn)院級醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護(hù)理部年度質(zhì)量總6五、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目1.醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(終未質(zhì)量）2.工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(環(huán)節(jié)質(zhì)量)

診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)技藥劑、衛(wèi)生、教學(xué)、科研后勤、服務(wù)、經(jīng)濟(jì)、組織3.基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（要素質(zhì)量）

五、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(一)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目7(二)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分類

1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(SQC)絕對控制:器械物品消毒藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生化檢驗(yàn)質(zhì)控

※不符合不能用

警戒控制:超出控制界限立即采取措施(二)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分類1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(SQC)82.質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（工作效率）3.質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療效果）

4.措施實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(SQP)職責(zé)條例、規(guī)章制度技術(shù)常規(guī)、操作常規(guī)5.質(zhì)量目標(biāo)(QT)方針目標(biāo)、保證質(zhì)量2.質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（工作效率）9(三)全面質(zhì)量管理1.具體要求2.目前狀態(tài)全方位自發(fā)狀態(tài)全過程傳統(tǒng)狀態(tài)管理組織規(guī)范狀態(tài)全員參與全面狀態(tài)

(三)全面質(zhì)量管理1.具體要求2.目前狀態(tài)10

全面質(zhì)量管理醫(yī)院各個(gè)方面質(zhì)量全部過程建立管理組織健全管理制度制定檢查方案規(guī)范控制流程貫徹實(shí)施反饋 要求全員參與

全面質(zhì)量管理醫(yī)院各個(gè)方面11全面質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量檢查在院病歷質(zhì)量醫(yī)療糾紛處理醫(yī)保工作檢查實(shí)習(xí)進(jìn)修檢查科室出勤情況經(jīng)濟(jì)效益獎(jiǎng)金質(zhì)量考評獎(jiǎng)懲科室服務(wù)費(fèi)用科室工作數(shù)量開展新業(yè)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量分析季度工作數(shù)量季度收入情況護(hù)理質(zhì)量分析醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況院務(wù)工作效率院務(wù)工作總結(jié)醫(yī)療工作總結(jié)醫(yī)保工作總結(jié)護(hù)理工作總結(jié)科訓(xùn)工作總結(jié)月質(zhì)量獎(jiǎng)懲通報(bào)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報(bào)告醫(yī)務(wù)處護(hù)理部醫(yī)務(wù)處質(zhì)量制小組醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制會(醫(yī)務(wù)護(hù)理、經(jīng)營科信息科相關(guān)人員)院月質(zhì)量控制會(院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部經(jīng)營科信息科醫(yī)療后勤處)院半年/年度總結(jié)(參加人員同季度分析會)院季度質(zhì)量分析會(全院領(lǐng)導(dǎo)職能科室科主任護(hù)士長班組長)科室工作質(zhì)量工作人員出勤科室經(jīng)濟(jì)核算出院病歷檢查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)量醫(yī)生收病人數(shù)獎(jiǎng)金提成情況經(jīng)濟(jì)效益獎(jiǎng)質(zhì)量評比獎(jiǎng)崗位津貼獎(jiǎng)?wù)喂ぷ髑闆r醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查人員休假情況總務(wù)工作效率保安保潔測評伙食質(zhì)量測評工作總結(jié)情況通報(bào)質(zhì)量咨詢存檔各科室質(zhì)量控制小組信息科質(zhì)量控制小組醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制小組人事黨務(wù)質(zhì)量控制小組院務(wù)處質(zhì)量控制小組季度質(zhì)量分析通報(bào)質(zhì)控辦糾風(fēng)辦全面質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量檢查在院病歷質(zhì)量醫(yī)12醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量治療質(zhì)量制度考評滿意程度診斷質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量質(zhì)量控制計(jì)劃工作質(zhì)量滿意程度工作質(zhì)量質(zhì)量管理委員會考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會質(zhì)量獎(jiǎng)、懲醫(yī)療質(zhì)量控制月份質(zhì)量通報(bào)半年、年總結(jié)修訂服務(wù)質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)治理醫(yī)療糾紛修訂季度質(zhì)量總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量13(四)全程質(zhì)量管理

制定方案、組織實(shí)施評價(jià)反饋、持續(xù)改進(jìn)核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo)(四)全程質(zhì)量管理141.醫(yī)療質(zhì)量管理三個(gè)環(huán)節(jié)⑴基礎(chǔ)質(zhì)量人員、技術(shù)、物質(zhì)、設(shè)施設(shè)備、時(shí)間、環(huán)境、信息

⑵環(huán)節(jié)質(zhì)量診斷、治療、護(hù)理、服務(wù)查房、手術(shù)、搶救、病歷制度、執(zhí)行、檢查、費(fèi)用

※核心制度1.醫(yī)療質(zhì)量管理三個(gè)環(huán)節(jié)⑴基礎(chǔ)質(zhì)量15

⑶終末質(zhì)量診斷符合、病床使用、確診時(shí)間療程長短、治療結(jié)果、費(fèi)用高低并發(fā)癥狀、院內(nèi)感染、滿意程度統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、及時(shí)反饋、延伸服務(wù)⑶終末質(zhì)量16某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)學(xué)歷數(shù)字系統(tǒng)本科專科中專高中以下人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）人數(shù)占全院比例（%）臨床17215.3332.93242.13847.47醫(yī)技282.5312.76544.813912.36護(hù)理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合計(jì)20818.5847.530126.7653247.29在職總數(shù)：1125人

※中專以下學(xué)歷從事臨床、醫(yī)技人數(shù)占其總?cè)藬?shù)的53.3%某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)學(xué)歷本科?？浦袑８咧幸韵氯?7某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)

本科?？浦袑８咧幸韵氯藬?shù)比例（%）人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）31317255.03310.5247.78426.82522811.13112.35421.413955.256520035.46411.37813.822339.5數(shù)字科室學(xué)歷臨床醫(yī)技合計(jì)總?cè)藬?shù)注:在臨床醫(yī)和技科室中，中專和高中以下學(xué)歷占總?cè)藬?shù)52.3%某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)本科?？浦袑８咧幸韵氯藬?shù)18從上表不難看出基礎(chǔ)質(zhì)量、不容忽視結(jié)構(gòu)調(diào)整、勢在必行人才培養(yǎng)、迫在眉睫增加編制、嚴(yán)格把關(guān)基礎(chǔ)教育、任重道遠(yuǎn)從上表不難看出基礎(chǔ)質(zhì)量、不容忽視19醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖培訓(xùn)辦公室制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計(jì)劃理論基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)踐技能培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)考核半年業(yè)務(wù)考核結(jié)果講評獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)理論基礎(chǔ)考核實(shí)踐技能考核專家評審新知識學(xué)習(xí)個(gè)人素質(zhì)培訓(xùn)內(nèi)科基本功培訓(xùn)外科基本功培訓(xùn)醫(yī)技機(jī)能培訓(xùn)藥類技能培訓(xùn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)三基理論學(xué)習(xí)服務(wù)禮儀培訓(xùn)新理論學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖培訓(xùn)辦公室制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計(jì)202.三個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)之間的關(guān)系

終末環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量2.三個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)之間的關(guān)系

終末環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量213.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進(jìn)行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評價(jià)獎(jiǎng)懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門認(rèn)真進(jìn)行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實(shí)施3.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為初始過程職能部門進(jìn)行質(zhì)224.醫(yī)療質(zhì)量控制點(diǎn)病歷書寫、手術(shù)質(zhì)量會診制度、三級查訪急診搶救、重癥監(jiān)護(hù)基本操作、消毒隔離三查七對、事故防范4.醫(yī)療質(zhì)量控制點(diǎn)病歷書寫、手術(shù)質(zhì)量23※處理內(nèi)部“銜接”部位醫(yī)療與護(hù)理、門診與住院急診與臨床、臨床與醫(yī)技臨床與治療、外科與麻醉麻醉與輔檢、醫(yī)療與后勤

※處理內(nèi)部“銜接”部位醫(yī)療與護(hù)理、門24※臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量醫(yī)患溝通、知情同意保護(hù)隱私、服務(wù)質(zhì)量管理制度、工作效率醫(yī)療缺陷、風(fēng)險(xiǎn)防范※臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)診斷質(zhì)量、25病歷質(zhì)量檢查工作流程圖醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量檢查計(jì)劃在院病歷質(zhì)量檢查出院病歷質(zhì)量檢查病歷書寫質(zhì)量病歷完成時(shí)間各種輔檢報(bào)告制度落實(shí)情況檢查治療合理護(hù)理質(zhì)量情況病人費(fèi)用情況病歷書寫質(zhì)量檢查報(bào)告質(zhì)量制度落實(shí)情況首頁填寫質(zhì)量各種診斷符合治療結(jié)果符合單病種費(fèi)用檢查小組周會講評反饋科室檢查情況月質(zhì)量控制會個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤質(zhì)量信息通報(bào)建立病歷檢查登記制度整改意見整改意見病歷質(zhì)量檢查工作流程圖醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量檢查計(jì)劃265.醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法

單一病例評價(jià)以病歷記錄作為資料統(tǒng)計(jì)評價(jià)方法按治療過程進(jìn)行判斷

綜合指數(shù)評價(jià)質(zhì)量控制圖表病種質(zhì)量控制

控制醫(yī)療缺欠

選擇病種、制定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施控制、考評方法診斷、治療、病歷、搶救手術(shù)、護(hù)理、感染、其它5.醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法單一病例評價(jià)以病歷記錄作為資料選276.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)法床位平均使用率≧90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≧19次/年平均住院日≦16天院內(nèi)麻醉死亡率≦0.02%院內(nèi)術(shù)后死亡率≦1%(10天內(nèi))院內(nèi)分娩死亡率0.25%院內(nèi)新生兒死亡率≦0.5%會診率15-20%無菌切口感染率≦0.5%不必要手術(shù)率≦5%合并癥發(fā)生率(3-4%)臨床病例討論會次數(shù)15-20%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≧90%6.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)法床位平均使用率≧90%28死亡率？%手術(shù)前后診斷符合率≧９５％危重病人搶救成功率≧８０％臨床與病理診斷符合率≧６０％醫(yī)院感染漏報(bào)率≦１０％醫(yī)院感染率≦１０％輸血（夜）反應(yīng)率？%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧９０％危重病人護(hù)理合格率≧９０％出入院診斷符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ機(jī)陽性率≧７０％器械消毒滅菌合格率≧１００％全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≧９０％化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≦２）免疫室間質(zhì)評在全國平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲級病歷合格率≧９０％處方合格率≧９５％死亡率？%化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）293.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進(jìn)行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評價(jià)獎(jiǎng)懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門認(rèn)真進(jìn)行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實(shí)施3.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為初始過程職能部門進(jìn)行質(zhì)30醫(yī)療工作質(zhì)量綜合指數(shù)考核評價(jià)表項(xiàng)目代號考核指標(biāo)實(shí)際完成工作效率職工日平均診療人次數(shù)職工人平均收治病人數(shù)病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

1234工作效率系數(shù)Yy（考）Y（實(shí)）診療質(zhì)量門診待查率門診出院診斷符合率入院待查率入出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率治療有效率無菌手術(shù)化膿率手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率56

789101112注：Ｙ＝１×２×３×４Ｗ＝５×６×７×８×９×１０×１１×１２Ｘ＝ｙ．Ｗｘ考（實(shí)）＝y(tǒng)考（實(shí)）．Ｗ考（實(shí)）Ｚ＝ｘ實(shí)／ｘ考診療質(zhì)量系數(shù)WW（考）W（實(shí)）綜合系數(shù)XX（考）X（實(shí)）注:5、7、11、12用1-p計(jì)算醫(yī)療工作質(zhì)量綜合指數(shù)考核評價(jià)表項(xiàng)313.醫(yī)院常用質(zhì)量控制圖＊質(zhì)量因素分析圖：

因果圖、排列圖＊質(zhì)量控制圖1.計(jì)量指標(biāo)控制圖(正態(tài)分布)單值控制圖極差控制圖平均數(shù)控制圖積累和控制圖尤登氏控制圖標(biāo)準(zhǔn)化控制圖

▲中位數(shù)控制圖2.計(jì)數(shù)指標(biāo)控制圖(二項(xiàng)、泊松分布)率控制圖3.醫(yī)院常用質(zhì)量控制圖＊質(zhì)量因素分析圖：32因果圖（魚刺圖）領(lǐng)導(dǎo)制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務(wù)水平合理分工事業(yè)心強(qiáng)制度健全執(zhí)行認(rèn)真檢查及時(shí)處理得當(dāng)人員素質(zhì)技術(shù)水平繼續(xù)教育進(jìn)修學(xué)習(xí)設(shè)備齊全運(yùn)轉(zhuǎn)正常操縱合理報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)符合設(shè)計(jì)要求標(biāo)識明確流程順暢布局合理人性化服務(wù)美化綠化肅靜溫馨清潔舒適患者配合其他因素因果圖（魚刺圖）領(lǐng)導(dǎo)制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能33

質(zhì)量控制圖ＵＣＬ(上控制線)ＵＷＬ(上警告線)ＣＬ(中心線)ＵＷＬ(下警告線)ＵＣＬ(下控制線)質(zhì)量特性數(shù)據(jù)質(zhì)量控制圖ＵＣＬ(上控制線)ＵＷＬ(上警告線)ＣＬ(中心線34四、醫(yī)療質(zhì)量管理措施院長掛帥、分工明確部門指導(dǎo)、密切協(xié)作檢查考核、評價(jià)監(jiān)督主任負(fù)責(zé)、責(zé)任追究四、醫(yī)療質(zhì)量管理措施院長掛帥、分工明確35（一）院級質(zhì)量管理

計(jì)劃周密、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)組織實(shí)施、互相檢查查找問題、反饋準(zhǔn)確處理得當(dāng)、持續(xù)改進(jìn)（一）院級質(zhì)量管理計(jì)劃周密、標(biāo)準(zhǔn)科36（二）科級質(zhì)量管理

核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo)（二）科級質(zhì)量管理37（三）醫(yī)療技術(shù)管理

功能任務(wù)與業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)科目技術(shù)要符合國家的規(guī)定專業(yè)人員支持系統(tǒng)安全有效（三）醫(yī)療技術(shù)管理

功能任務(wù)與業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)38※醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

建立應(yīng)用監(jiān)督評價(jià)制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制※醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入39

※技術(shù)項(xiàng)目的開展

技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施符合規(guī)范……確保安全※新技術(shù)項(xiàng)目開展質(zhì)量安全、療效、費(fèi)用追蹤價(jià)評……建檔備查※技術(shù)項(xiàng)目的開展40※醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

建立應(yīng)用監(jiān)督評價(jià)制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制※醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入41（五）主要部門質(zhì)量管理

１.非手術(shù)科室質(zhì)量管理

住院診療計(jì)劃，科學(xué)全面適宜診斷及時(shí)準(zhǔn)確，治療安全有效運(yùn)行病歷管理，重點(diǎn)質(zhì)量安全重點(diǎn)考核規(guī)定，單病種前五位（五）主要部門質(zhì)量管理１.非手術(shù)科室質(zhì)量管理42２．手術(shù)科室質(zhì)量管理手術(shù)分級管理、重大報(bào)告審批大中術(shù)前討論、診斷適應(yīng)術(shù)式急救設(shè)備完好、掌握正確熟練術(shù)前術(shù)中術(shù)后、準(zhǔn)備處理得當(dāng)麻醉準(zhǔn)備充分、意外處理及時(shí)輸血科學(xué)合理、復(fù)蘇全程觀察運(yùn)行病歷監(jiān)控、重點(diǎn)質(zhì)量安全２．手術(shù)科室質(zhì)量管理手術(shù)分級管理、重大報(bào)告審批43參加科早會交接班正常班醫(yī)生值班醫(yī)生手術(shù)前晚了解病情常規(guī)臨床麻醉急診麻醉臨時(shí)處置科間會診維持麻醉平穩(wěn)寫麻醉記錄開檢驗(yàn)單專業(yè)學(xué)習(xí)醫(yī)療操作臨床教學(xué)調(diào)整麻醉方案觀察病情復(fù)蘇室回科完成麻醉至護(hù)理程序至收治病人程序工作謹(jǐn)慎合理處置配合臨床和諧相處手術(shù)室麻醉醫(yī)生工作流程圖參加科早會交接班正常班醫(yī)生值班醫(yī)生手術(shù)前晚常規(guī)臨床麻醉急診麻44３．門診質(zhì)量管理合理安排技術(shù)人員保證門診診療質(zhì)量搞好各項(xiàng)便民措施醫(yī)療文書書寫規(guī)范３．門診質(zhì)量管理合理安排技術(shù)人員45普通門診工作流程圖門診病人門診掛號護(hù)士分診?？圃\治住院治療開具住院門診病歷辦理手續(xù)明確診斷治療意見診斷不清開檢查單門診交費(fèi)相關(guān)檢查醫(yī)生會診送至科室門診處置開具處方門診交費(fèi)調(diào)劑發(fā)藥病人離院專科住院明確診斷普通門診工作流程圖門診病人門診掛號護(hù)士分診?？圃\治住院治療開46門診部醫(yī)生工作流程圖門診醫(yī)生接診病人判斷服務(wù)范圍轉(zhuǎn)科不少于15分鐘詳細(xì)問診問病史查體書寫病歷特殊檢查、復(fù)診注意事項(xiàng)住院否開化驗(yàn)、檢查單診斷結(jié)果寫門診入院志護(hù)士分診病人住院治療治療處置醫(yī)囑離開醫(yī)院處方會診中心門診部醫(yī)生工作流程圖門診醫(yī)生接診病人判斷服務(wù)范圍轉(zhuǎn)科不47門診服務(wù)臺工作流程圖服務(wù)臺工作人員提前1小時(shí)準(zhǔn)備服務(wù)員大廳等候特殊檢查轉(zhuǎn)達(dá)各種通知隨時(shí)準(zhǔn)備服務(wù)維持門診秩序接聽各方來電健康保健宣傳保持大廳衛(wèi)生準(zhǔn)備開水水杯協(xié)調(diào)各科專家發(fā)放宣傳資料幫助重病檢查指引病人就診助辦住院手續(xù)送病人住院接待危重病人電話解答問題內(nèi)外電話轉(zhuǎn)接解答疑難問題反饋門診情況本院掛號指導(dǎo)掛號指導(dǎo)就診發(fā)放化驗(yàn)結(jié)果判斷服務(wù)范圍郵寄化驗(yàn)結(jié)果留取顧客意見預(yù)約專家特殊處置疾病咨詢病人防盜注意病人安全門診服務(wù)臺工作流程圖服務(wù)臺工作人員提前1小時(shí)準(zhǔn)備服務(wù)員大廳等48門診排隊(duì)分析流程圖排隊(duì)時(shí)間分析排隊(duì)人數(shù)面積排隊(duì)等候地點(diǎn)隊(duì)長與隊(duì)形等候時(shí)刻分布高峰時(shí)期分布疏通需要時(shí)間人均等候時(shí)間最長等待時(shí)間找出特點(diǎn)規(guī)律確定解決辦法公布解決方案門診排隊(duì)分析流程圖排隊(duì)時(shí)間分析排隊(duì)人數(shù)面積排隊(duì)等候地點(diǎn)隊(duì)長49４．急診質(zhì)量管理

設(shè)置合理、人員固定、醫(yī)生勝任綠色通道、項(xiàng)目齊全、及時(shí)準(zhǔn)確設(shè)備完好、藥品可靠、操作正確制度完善、流程合理、配合默契４．急診質(zhì)量管理設(shè)置合理、人員固定、醫(yī)生勝任50急診病人診療工作流程圖急診病人急診掛號急診接待普通病人內(nèi)外婦兒五官診斷危重病人內(nèi)科急診外科急診輔助檢查檢驗(yàn)科影像科特檢科診斷處方ICU監(jiān)護(hù)緊急處置手術(shù)治療取藥離院病情穩(wěn)定辦手續(xù)急診搶救轉(zhuǎn)送科室急診科送病人住專科住院常規(guī)處理陪送檢查死亡整理病情惡化送太平間急診病人診療工作流程圖急診病人急診掛號急診接待普通病人內(nèi)外婦51總值班醫(yī)務(wù)處留觀或出院醫(yī)療人員急診搶救護(hù)理人員住院或手術(shù)醫(yī)技科室后勤保障新聞媒體急救中心疾控中心上級主管部門醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)保衛(wèi)處110指揮中心轉(zhuǎn)院工作流程示意圖急診批量病人處置

總值班留觀或出院醫(yī)療人員急診護(hù)理人員住院或醫(yī)技后勤新聞急52５.重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理(ICU)嚴(yán)格制度、堅(jiān)守崗位、高度負(fù)責(zé)、服務(wù)到位嚴(yán)密觀察、處理及時(shí)、搶救得當(dāng)、記錄準(zhǔn)確合理配置、素質(zhì)較好、技術(shù)較高、善于協(xié)調(diào)５.重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理(ICU)嚴(yán)格制度、堅(jiān)守崗位、高度負(fù)53ＩＣＵ病房醫(yī)療工作流程圖ICU病房醫(yī)療工作管理工作護(hù)理工作查看病歷查體進(jìn)入ICU病房制定診療計(jì)劃進(jìn)行心理護(hù)理安置床位醫(yī)療操作開檢驗(yàn)單書寫病歷下達(dá)醫(yī)囑建立各項(xiàng)監(jiān)護(hù)書寫護(hù)理病歷執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃完成護(hù)理病歷取藥發(fā)藥其他處置實(shí)施護(hù)理進(jìn)行治療病程記錄執(zhí)行醫(yī)囑完成病歷死亡出院好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至相關(guān)科室辦理相關(guān)手續(xù)觀察病情調(diào)整方案危重病人ＩＣＵ病房醫(yī)療工作流程圖ICU病房醫(yī)療工作管理工作54６.傳染病質(zhì)量管理嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)、嚴(yán)把疫情報(bào)告建立相關(guān)科室、控制院內(nèi)感染定期人員培養(yǎng)、保護(hù)人身安全６.傳染病質(zhì)量管理嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)55不合格服務(wù)控制工作流程圖不合格服務(wù)分類有形不合格服務(wù)無形不合格服務(wù)領(lǐng)用不合格倉庫領(lǐng)回重新檢驗(yàn)由采購處理進(jìn)貨不合格不合格標(biāo)識檢驗(yàn)驗(yàn)證退換或索賠管理制度內(nèi)部不協(xié)調(diào)流程不合理重新修改醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度認(rèn)真整改質(zhì)控部門詳細(xì)記錄原因分析進(jìn)行落實(shí)改進(jìn)措施醫(yī)院不合格服務(wù)項(xiàng)目原因分析糾正措施基本技能操作常規(guī)專項(xiàng)治理質(zhì)量控制提出問題識別問題確認(rèn)問題分析問題糾正問題預(yù)防問題4.12不合格服務(wù)控制工作流程圖不合格服務(wù)分類有形不合格服務(wù)無形不合56☆

相關(guān)科室要求

布局合理、分區(qū)明確、通道順暢組織健全、制度完善、執(zhí)行認(rèn)真定期監(jiān)測、及時(shí)反饋、持續(xù)改進(jìn)☆相關(guān)科室要求

布局合理、分區(qū)明確、通道順暢57７.檢驗(yàn)質(zhì)量管理

集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量布局流程、安全合理、滿足臨床文件完整、操作準(zhǔn)確、保護(hù)設(shè)備７.檢驗(yàn)質(zhì)量管理

集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享58生化室室內(nèi)質(zhì)控流程圖溶解標(biāo)準(zhǔn)血清分裝(每份40？L)-20℃保存解凍至室并溫?fù)u勻隨當(dāng)日標(biāo)本上機(jī)檢測查看結(jié)果每天工作前取出一支檢驗(yàn)結(jié)果正常保存質(zhì)控結(jié)果某些項(xiàng)目失控檢測試劑儀器對失控項(xiàng)目定標(biāo)保存質(zhì)控結(jié)果生化室室內(nèi)質(zhì)控流程圖溶解標(biāo)準(zhǔn)血清分裝-20℃保存59檢驗(yàn)科室間質(zhì)控流程圖省臨檢中心發(fā)出指控物(月、季)免疫室按要求將指控物溶解搖均隨當(dāng)日標(biāo)本檢測填寫指控報(bào)告單指控報(bào)告單寄省臨檢中心省中心發(fā)回結(jié)果科分析失控原因調(diào)整儀器狀態(tài)更換試劑資料存檔失控項(xiàng)目定標(biāo)臨檢室生化事檢驗(yàn)科室間質(zhì)控流程圖省臨檢中心發(fā)出指控物(月、季60８.病理質(zhì)量管理建立標(biāo)本核對制度報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確規(guī)范冰凍蠟切符合率高標(biāo)本保存符合規(guī)定病理工作滿足臨床８.病理質(zhì)量管理建立標(biāo)本核對制度61病理標(biāo)本檢查工作流程圖門診標(biāo)本送病理科固定取材脫水浸蠟包埋切片鏡下分析入微機(jī)完成圖文報(bào)告建檔保存手術(shù)標(biāo)本院外標(biāo)本難判斷組織來源、分型集體會診免疫組化組織化學(xué)外地會診發(fā)至相關(guān)科室確診標(biāo)本儲存確診病理標(biāo)本檢查工作流程圖門診標(biāo)本送病理科固定取材脫水浸蠟包埋切62

９.影像質(zhì)量管理設(shè)備設(shè)施、全天滿足臨床操作規(guī)范、實(shí)行質(zhì)量控制影像資料、符合臨床需要報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確審核規(guī)范環(huán)境保護(hù)、個(gè)人防護(hù)達(dá)標(biāo)突發(fā)事件、應(yīng)急措施得力９.影像質(zhì)量管理設(shè)備設(shè)施、全天滿足臨床63CT、MRI檢查工作流程門診患者門診醫(yī)師申請單門診劃價(jià)收費(fèi)住院患者主管醫(yī)師申請單住院處記帳登記編號預(yù)約掃描攝片讀片診斷診斷報(bào)告明確診斷未能確診登記存檔門診辦理住院交付報(bào)告增強(qiáng)掃描確定診斷仍未確診其他相關(guān)檢查CT、MRI檢查工作流程門診患者門診醫(yī)師申請單門診劃價(jià)收費(fèi)住64１０.藥事質(zhì)量管理貫徹落實(shí)、有關(guān)法規(guī)布局合理、管理規(guī)范藥品供應(yīng)、滿足臨床臨床藥學(xué)、配合臨床合理用藥、監(jiān)督指導(dǎo)特殊用藥、安全保管１０.藥事質(zhì)量管理貫徹落實(shí)、有關(guān)法規(guī)65藥品管理施行藥品招標(biāo)—降低藥價(jià)嚴(yán)控開方提成—嚴(yán)格檢查定期藥品統(tǒng)計(jì)—發(fā)現(xiàn)問題規(guī)范治療方案—確定用藥用藥審批制度—分級管理強(qiáng)化藥房管理—提成統(tǒng)計(jì)加強(qiáng)職業(yè)教育—醫(yī)德醫(yī)風(fēng)注意新藥使用—嚴(yán)格把關(guān)重罰開方提成—決不手軟▲注意計(jì)算機(jī)中心管理藥品管理施行藥品招標(biāo)—降低藥價(jià)66醫(yī)院藥房工作流程圖藥房藥品請領(lǐng)作好計(jì)劃請領(lǐng)登記分類上架定期不定期檢查藥物有效期藥品補(bǔ)充防止變質(zhì)失效日清日結(jié)交叉核對保存妥善處方月盤點(diǎn)一次憑方發(fā)藥審核處方處方調(diào)配方藥核對藥品發(fā)放交代清楚醫(yī)院藥房工作流程圖藥房藥品請領(lǐng)作好計(jì)劃67１１.輸血質(zhì)量管理落實(shí)輸血有關(guān)法規(guī)嚴(yán)禁醫(yī)院非法采血全天滿足臨床需要健全質(zhì)量監(jiān)測考核實(shí)施控制輸血感染嚴(yán)格輸血有關(guān)制度把握指證合理用血１１.輸血質(zhì)量管理落實(shí)輸血有關(guān)法規(guī)68血庫工作流程圖接受血站血質(zhì)量檢查建立血樣存儲檔案交叉配型分類儲存臨床申請用血預(yù)約用血登記發(fā)出血液歸檔備查發(fā)前核對冰箱檢查接受申請單及交叉血樣兩人進(jìn)行交叉核對急診用血留輸出前檢查血樣血庫工作流程圖接受血站血質(zhì)量檢查建立血樣交叉配型分類儲69

１２.醫(yī)院感染管理

落實(shí)法規(guī)、規(guī)范條例布局設(shè)施、流程合理監(jiān)測診斷、報(bào)告及時(shí)重點(diǎn)部門、加強(qiáng)管理嚴(yán)格要求、無菌操作消毒隔離、開展查測用藥合理、耐藥試驗(yàn)１２.醫(yī)院感染管理落實(shí)法規(guī)、規(guī)范條例70醫(yī)院感染控制辦制定感染控制規(guī)劃制定感染控制制度醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組科室感染管理小組制定感染控制措施監(jiān)測制度感染專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)院感染監(jiān)測出院感染統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染控制感染登記報(bào)告感染管理制度合理用抗生素環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測合理用抗生素?zé)o菌物品監(jiān)督散發(fā)報(bào)告控制爆發(fā)報(bào)告控制消毒滅菌隔離落實(shí)考評綜合考核結(jié)果分析監(jiān)督考評控制結(jié)果分析完善控制措施工作情況總結(jié)感染技能培訓(xùn)感染知識培訓(xùn)感染病例監(jiān)測落實(shí)感染控制措施監(jiān)測制度消毒滅菌檢測醫(yī)院感染工作總結(jié)提出控制措施工作情況通報(bào)資料登記存檔疫情報(bào)告科室控制措施院內(nèi)感染控制工作流程圖醫(yī)院感染控制辦制定感染控制規(guī)劃制定感染控制制度醫(yī)院感染控71☆重點(diǎn)部門要求布局合理、三區(qū)明確、通道順暢制度健全、執(zhí)行嚴(yán)格、定期檢查處理得當(dāng)、糾正及時(shí)、持續(xù)改進(jìn)☆重點(diǎn)部門要求布局合理、三區(qū)明確、通道順暢72１３．病案質(zhì)量管理醫(yī)療文書、及時(shí)準(zhǔn)確、完整規(guī)范病歷質(zhì)量、全程控制、保護(hù)隱私主動為有關(guān)科室，提供相關(guān)服務(wù)積極為有關(guān)部門，提供病歷資料１３．病案質(zhì)量管理醫(yī)療文書、及時(shí)準(zhǔn)確、完整規(guī)范73病案建立流程圖住院處病房出院病案室死亡單存門診病案管理員A急診病案管理員B病案與出院登記一致性病案內(nèi)容是否齊全排列順序是否正確封面與病案內(nèi)容一致病案裝訂不合格返回原病房當(dāng)日上架質(zhì)量檢查登記返饋質(zhì)控辦填寫編號順序填寫索引卡當(dāng)日完成上架控制保存條件司法需要復(fù)制保證科室借閱執(zhí)行制度病案建立流程圖住院處病房出院病案室死亡單存門診病74出院病人信息溝通管理出院病人信息中心收集出院病人信息向出院病人發(fā)放調(diào)查資料健教宣傳單針對病情須知滿意度調(diào)查表科室資料介紹醫(yī)院情況簡介醫(yī)療信息資料收集反饋信息整理科室滿意度質(zhì)量控制會議月／季／年度情況通報(bào)醫(yī)院病案室分析反饋信息制定溝通管理制度主要節(jié)日賀卡生日紀(jì)念禮物預(yù)約定期復(fù)診疾病情況回訪評價(jià)溝通計(jì)劃評估運(yùn)行過程評價(jià)溝通效果醫(yī)院質(zhì)量管理辦整改提高制定管理辦法出院病人信息溝通管理出院病人信息中心收集出院病人信息向出院病75（五）護(hù)理質(zhì)量管理

健全質(zhì)量管理體系，責(zé)任明確實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制度，職責(zé)明確制定護(hù)理工作制度，監(jiān)督協(xié)調(diào)設(shè)置質(zhì)量管理組織，質(zhì)量管理（五）護(hù)理質(zhì)量管理健全質(zhì)量管理體系，責(zé)任明確76二、護(hù)士管理系統(tǒng)組織架圖

護(hù)理部主任外科護(hù)士長內(nèi)科護(hù)士長供護(hù)應(yīng)士室長手護(hù)術(shù)士室長病護(hù)外士房長病護(hù)內(nèi)士房長門診部護(hù)士長急部護(hù)士長護(hù)士護(hù)士護(hù)士實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士各護(hù)士科長注護(hù)射士室長觀護(hù)察士室長急護(hù)診士室長護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員配膳員衛(wèi)生員消毒員衛(wèi)生員副主任副主任護(hù)士護(hù)士護(hù)士護(hù)士夜班護(hù)士長衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員護(hù)士長ICU室護(hù)士護(hù)理員衛(wèi)生員二、護(hù)士管理系統(tǒng)組織架圖

護(hù)理部外科內(nèi)科供護(hù)77１.護(hù)理質(zhì)量管理體系護(hù)理部主任副主任副主任大外科護(hù)士長大內(nèi)科護(hù)士長手術(shù)室護(hù)士長ICU室護(hù)士長外病房護(hù)士長內(nèi)病房護(hù)士長質(zhì)量門急診護(hù)士長供應(yīng)室護(hù)士長１.護(hù)理質(zhì)量管理體系護(hù)理部主任副主任副主任大外科大內(nèi)科護(hù)士長78護(hù)理質(zhì)量控制流程圖護(hù)理部質(zhì)量控制計(jì)劃護(hù)理文書質(zhì)量控制基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制護(hù)理操作質(zhì)量控制病區(qū)管理質(zhì)量控制護(hù)理病歷質(zhì)量出院病歷質(zhì)量床單位質(zhì)量整體護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量滿意程度測評護(hù)理技術(shù)操作護(hù)理技術(shù)常規(guī)病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生病區(qū)物質(zhì)管理人員著裝情況質(zhì)量管理委員會考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會評定質(zhì)量獎(jiǎng)懲質(zhì)量問題分析半、年度工作總結(jié)季質(zhì)量分析月質(zhì)量控制通報(bào)質(zhì)量改進(jìn)措施隨機(jī)檢查評比交接班記錄定期指導(dǎo)規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制流程圖護(hù)理部質(zhì)量控制計(jì)劃護(hù)理文書質(zhì)量控制基礎(chǔ)護(hù)理792．護(hù)理人力資源管理資源崗位、要求明確單元配置、滿足臨床總體比例、達(dá)到要求緊急狀態(tài)、方案流程各級各類、培訓(xùn)計(jì)劃2．護(hù)理人力資源管理資源崗位、要求明確80

3.護(hù)理質(zhì)量考核

標(biāo)準(zhǔn)和辦法基礎(chǔ)質(zhì)量、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專科質(zhì)量、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)追朔制度、效果評價(jià)文件紀(jì)錄、定期質(zhì)檢重點(diǎn)環(huán)節(jié)、預(yù)案流程3.護(hù)理質(zhì)量考核

標(biāo)準(zhǔn)和辦法基礎(chǔ)質(zhì)量、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)81

4.提供基礎(chǔ)護(hù)理

和專業(yè)護(hù)理服務(wù)知情同意、隱私保護(hù)基礎(chǔ)等級、措施完善用藥治療、服務(wù)規(guī)范術(shù)前術(shù)后、前訪支持醫(yī)技檢查、措施到位觀察病情、記錄正確4.提供基礎(chǔ)護(hù)理

和專業(yè)護(hù)理服務(wù)82護(hù)理部業(yè)務(wù)查房工作流程護(hù)理部護(hù)理查房計(jì)劃外科片(每月第二個(gè)星期二)

機(jī)動日(每月第三個(gè)星期二)

內(nèi)科片(每月第一個(gè)星期二)危重病人護(hù)理護(hù)理文書書寫護(hù)理常規(guī)落實(shí)整體護(hù)理落實(shí)護(hù)理技術(shù)操作無菌技術(shù)執(zhí)行麻醉藥品管理急救物品藥品陪護(hù)制度落實(shí)病區(qū)衛(wèi)生管理根據(jù)情況安排月質(zhì)量控制會質(zhì)量委員會質(zhì)量信息通報(bào)獎(jiǎng)金掛鉤資料保存檢查小結(jié)周會講評整改意見整改意見注:每月第四星期二為月質(zhì)量控制會護(hù)理部業(yè)務(wù)查房工作流程護(hù)理部護(hù)理查房計(jì)劃外83新入院病人護(hù)理工作流程圖入院病人接診病人撰寫護(hù)理病歷自醫(yī)生工作程序入院宣教安置床位整理住院病歷出院結(jié)算護(hù)理工作取藥工作其他處置巡視病房治療工作重病人護(hù)理陪病人檢查病區(qū)秩序制定護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃出院宣教執(zhí)行醫(yī)囑完成護(hù)理病歷住院宣教健康教育辦理離科手續(xù)至收治病人醫(yī)生工作程序不符合收治范圍轉(zhuǎn)診人性化服務(wù)處理醫(yī)囑新入院病人護(hù)理工作流程圖入院病人接診病人撰寫護(hù)理病歷自醫(yī)生工845．危重患者的

護(hù)理質(zhì)量護(hù)理常規(guī)、措施具體記錄及時(shí)、準(zhǔn)確完整重點(diǎn)部門、重點(diǎn)管理定期檢查、持續(xù)改進(jìn)設(shè)備完好、消毒可靠查房會診、病例討論5．危重患者的

護(hù)理質(zhì)量護(hù)理常規(guī)、措施具體856.護(hù)理差錯(cuò)

報(bào)告制度制度完善、執(zhí)行認(rèn)真評價(jià)差錯(cuò)、及時(shí)整改完善專項(xiàng)、管理制度6.護(hù)理差錯(cuò)

報(bào)告制度制度完善、執(zhí)行認(rèn)真86某醫(yī)院某年護(hù)理原因表原因發(fā)生次數(shù)百分比累計(jì)％服錯(cuò)藥６６４５．５４５．５打錯(cuò)針５３３６．５８２．０燙傷１１７．６８９．６斷針５３．４９３．０化膿３２．１９５．１褥瘡３２．１９７．２其他４２．８１００．０合計(jì)１４５１００．０一※０－８０％的項(xiàng)目為主要因素，８０－９０％為次要因素，９０－１００％項(xiàng)目為一般因素。某醫(yī)院某年護(hù)理原因表原因發(fā)生次數(shù)百分比累計(jì)％服錯(cuò)藥877．手術(shù)室、ＩＣＵ、分娩室

注射室和供應(yīng)室質(zhì)量管理

布局合理、分區(qū)明確、通道順暢、符合標(biāo)準(zhǔn)制度完善、程序科學(xué)、操縱規(guī)范、定期檢測控制質(zhì)量、保證安全、服務(wù)臨床、滿足臨床7．手術(shù)室、ＩＣＵ、分娩室

注射室和供應(yīng)室質(zhì)量88醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量非特異性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量特異性醫(yī)療服務(wù)生活設(shè)備診斷環(huán)境后勤保障供應(yīng)社會服務(wù)治療輔助診療藥劑病歷科研工作保健工作教學(xué)工作擴(kuò)展工作質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量診斷質(zhì)量治療質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量非特異性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量特異性醫(yī)89保管、發(fā)放與回收

☆庫存物資保管:驗(yàn)收入庫、分類碼放記帳填卡、物資盤點(diǎn)

☆庫存物資發(fā)放:方便、及時(shí)、準(zhǔn)確周到、適用、保質(zhì)

☆廢舊物資回收:閑置物品、廢舊物品減少浪費(fèi)、凈化環(huán)境保管、發(fā)放與回收☆庫存物90服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組制訂服務(wù)工作計(jì)劃效果總結(jié)巡回醫(yī)療對口支援醫(yī)療協(xié)作體檢工作門診工作病房工作科普教育定期指導(dǎo)制訂計(jì)劃簽訂協(xié)議收集資料制訂計(jì)劃評殘工作人性服務(wù)醫(yī)療轉(zhuǎn)診社區(qū)服務(wù)制訂計(jì)劃組織實(shí)施制訂措施人員審核群終干部就診流程收集資料健康保健院內(nèi)會診出具證明內(nèi)容更換落實(shí)考評上報(bào)發(fā)證處置存檔便民措施畫廊手冊遠(yuǎn)程會診雙相轉(zhuǎn)診就診時(shí)間情況通報(bào)建立檔案滿意程度上報(bào)反饋專家鑒定便民措施醫(yī)院社會服務(wù)流程圖考評總結(jié)征求意見服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組制訂服務(wù)工作計(jì)劃效果總結(jié)巡回醫(yī)療對口支援醫(yī)療91醫(yī)患溝通疾病診斷心理咨詢治療原則患方告之治療方法疾病轉(zhuǎn)歸保護(hù)隱私周到服務(wù)家庭情況善退紅包經(jīng)濟(jì)狀況節(jié)省費(fèi)用醫(yī)患溝通疾病診斷心理咨詢92征求意見流程圖收集梳理意見確定意見建立有關(guān)組織確定時(shí)間落實(shí)實(shí)施確定地點(diǎn)征求意見人和方法確定主題確定征求意見形式制定改正方案討論研究民主反饋持續(xù)循環(huán)改進(jìn)意見記錄資料存檔再征求修改流程管理控制與反饋?zhàn)剷I(lǐng)導(dǎo)風(fēng)會意見表意見箱監(jiān)督員征求意見流程圖收集梳理意見確定意見建立有關(guān)組93病人滿意度調(diào)查流程圖專人負(fù)責(zé)測評確定測評內(nèi)容確定測評地點(diǎn)發(fā)放測評表格測評結(jié)果分析結(jié)果掛鉤獎(jiǎng)懲設(shè)計(jì)測評表格確定測評對象確定測評時(shí)間測評間隔時(shí)間統(tǒng)計(jì)測評結(jié)果公布測評結(jié)果結(jié)果存檔保存病人滿意度調(diào)查流程圖專人負(fù)責(zé)測評確定測評內(nèi)容確定測評地點(diǎn)發(fā)放94醫(yī)院信息科工作流程圖信息科溝通中心學(xué)術(shù)會議多媒體全院終端打字室圖書館遠(yuǎn)程會診數(shù)據(jù)分析病案管理院史館病案采集全院職工控制中心科室負(fù)責(zé)全院各科收集資料軟件制作費(fèi)用信息編目存放年鑒抬帳上報(bào)核查分析信息申請預(yù)約收集信息收發(fā)反饋圖書情報(bào)部分資料會務(wù)音像復(fù)制檢索單位存檔全體員工患者結(jié)算信息收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上級機(jī)關(guān)具體實(shí)施采集利用制定辦法全院科室醫(yī)院資料信息科值班巡視再次反饋儲存全院信息網(wǎng)絡(luò)全院科室電子病例終端管理運(yùn)行管理應(yīng)急措施醫(yī)院信息科工作流程圖信息科溝通中心學(xué)術(shù)會議多媒體全院終端95質(zhì)量管理信息工作流程圖信息收集文字稿圖片稿審搞編稿領(lǐng)導(dǎo)審閱修改圖文排版印刷發(fā)至機(jī)關(guān)及各科室定期刊物質(zhì)量分析定期刊物整體評價(jià)信息發(fā)布

有關(guān)媒體資料保持質(zhì)量管理信息工作流程圖信息收集文字稿圖片稿96國際質(zhì)量管理體系過程模式圖管理職責(zé)資源管理分析改進(jìn)服務(wù)技術(shù)服務(wù)顧客要求顧客滿意整理管理體系持續(xù)改進(jìn)信息流增值活動國際質(zhì)量管理體系過程模式圖管理職責(zé)資源管理分析改進(jìn)服務(wù)技術(shù)服97國際質(zhì)量管理體系控制工作流程圖質(zhì)量管理顧客要求法規(guī)要求質(zhì)量以顧客為焦點(diǎn)策劃質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量管理控制文件管理體系文件控制程序記錄控制程序內(nèi)部審核程序管理評審程序質(zhì)量手冊程序文件過程文件記錄人力資源工作環(huán)境醫(yī)療保健服務(wù)實(shí)現(xiàn)資源提供供方控制產(chǎn)品驗(yàn)證職責(zé)權(quán)限溝通基礎(chǔ)設(shè)施采購接下頁糾正預(yù)防措施程序國際質(zhì)量管理體系控制工作流程圖質(zhì)量管理顧客要求法規(guī)要求質(zhì)量以98醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)策劃設(shè)計(jì)開發(fā)確定要求確定過程確定資源確定文件確定監(jiān)測活動確定接收準(zhǔn)則與顧客有關(guān)的過程評審服務(wù)要求醫(yī)療服務(wù)的提供確定服務(wù)要求與顧客溝通過程控制過程確認(rèn)標(biāo)識顧客財(cái)產(chǎn)服務(wù)技術(shù)防護(hù)受控條件門診急診病房其他作業(yè)文件服務(wù)信息適宜設(shè)備監(jiān)視測量放行交付監(jiān)視測量裝置控制測量分析和改進(jìn)顧客滿意內(nèi)部審核過程監(jiān)測服務(wù)監(jiān)視不合格服務(wù)控制糾正措施預(yù)防措施數(shù)據(jù)分析管理評審持續(xù)改進(jìn)確定記錄接上頁醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)策劃設(shè)計(jì)開發(fā)確定要求確定過程確定資源確定文件確定99適用法律法規(guī)質(zhì)量/環(huán)境/職業(yè)健康安全方針其他要求顧客要求策劃(規(guī)劃)質(zhì)量目標(biāo)全面管理體系文件全面管理體系危機(jī)源/風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)健康安全管理方案環(huán)境因素/影響目標(biāo)/指標(biāo)環(huán)境管理方案記錄管理手冊職責(zé)權(quán)限內(nèi)部溝通信息交流服務(wù)策劃需求控制計(jì)劃開發(fā)采購過程控制過程確認(rèn)標(biāo)識顧客財(cái)產(chǎn)防護(hù)運(yùn)作控制應(yīng)急準(zhǔn)備人力資源基礎(chǔ)設(shè)施工作環(huán)境管理承諾門診急診住院手術(shù)其他社區(qū)保健服務(wù)監(jiān)測環(huán)境不符合顧客滿意不合格事故/事件不符合監(jiān)視/測量數(shù)據(jù)分析內(nèi)部審合管理評審預(yù)防措施程序文件監(jiān)視監(jiān)測醫(yī)療保健服務(wù)實(shí)現(xiàn)資源管理管理職責(zé)過程監(jiān)測環(huán)境監(jiān)測績監(jiān)測效改進(jìn)提高改進(jìn)提高過程文件糾正措施PDCA循環(huán)模式圖PDCA適用法律法規(guī)質(zhì)量/環(huán)境/職業(yè)健康安全方針其他要求顧客要求策劃100

鑒于本人：學(xué)習(xí)不夠，經(jīng)驗(yàn)不足領(lǐng)會不深，講解不準(zhǔn)錯(cuò)誤之處，個(gè)人負(fù)責(zé)班門弄斧，僅供參考

謝謝??！鑒于本人：101醫(yī)務(wù)處(科)工作職能制定醫(yī)療工作計(jì)劃,起草醫(yī)療工作總結(jié)貫徹執(zhí)行法規(guī)制度,保證醫(yī)療正常運(yùn)行協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)科室工作,搞好醫(yī)療質(zhì)量管理組織重大醫(yī)療搶救,組織醫(yī)院內(nèi)外會診實(shí)施業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核,做好人員晉升獎(jiǎng)懲臨時(shí)院外醫(yī)療任務(wù),下級單位醫(yī)療指導(dǎo)醫(yī)療工作內(nèi)外聯(lián)系,辦理醫(yī)療日常事務(wù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)技術(shù)科室,控制新技術(shù)新項(xiàng)目負(fù)責(zé)技術(shù)準(zhǔn)入審批,批準(zhǔn)人員外出會診醫(yī)務(wù)處(科)工作職能制定醫(yī)療工作計(jì)劃,起草醫(yī)療工作總結(jié)102院級醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護(hù)理部年度質(zhì)量總結(jié)培訓(xùn)工作醫(yī)療工作科教工作年度計(jì)劃醫(yī)保工作醫(yī)政工作護(hù)理工作醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療糾紛醫(yī)療人員醫(yī)療協(xié)作科研教學(xué)新技術(shù)業(yè)務(wù)重點(diǎn)專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)繼續(xù)教育實(shí)習(xí)進(jìn)修病人服務(wù)單位醫(yī)改鑒定評殘醫(yī)療保險(xiǎn)義診宣傳護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理科研院內(nèi)感染聘用護(hù)士醫(yī)療經(jīng)濟(jì)研究計(jì)劃醫(yī)療業(yè)務(wù)落實(shí)考核研究計(jì)劃部門會議持續(xù)改進(jìn)情況通報(bào)存檔半年質(zhì)量總結(jié)月質(zhì)量控制會院周會議落實(shí)獎(jiǎng)懲落實(shí)考核落實(shí)獎(jiǎng)懲季質(zhì)量分析會持續(xù)改進(jìn)院級醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護(hù)理部年度質(zhì)量總103要求的核心制度1.首診負(fù)責(zé)制2.三級醫(yī)師查房制3.疑難病例討論制4.會診制度5.危重患者搶救制度6.術(shù)前討論制度7.死亡病歷討論制度8.查對制度9.交接班制度10.談話告知制度11.技術(shù)準(zhǔn)入制度12.病歷書寫規(guī)范13.病歷管理制度放醫(yī)療里要求的核心制度1.首診負(fù)責(zé)制放醫(yī)療里104醫(yī)院質(zhì)量管理榮長河醫(yī)院質(zhì)量管理榮長河105一、質(zhì)量管理原則與理念質(zhì)量重點(diǎn)、顧客第一領(lǐng)導(dǎo)親抓、全員參與全程管理、突出過程量化管理、系統(tǒng)控制持續(xù)改進(jìn)、不斷提高一、質(zhì)量管理原則與理念106二、醫(yī)院質(zhì)量管理任務(wù)

建立質(zhì)量管理組織制定質(zhì)量管理方案強(qiáng)化質(zhì)量管理教育健全各項(xiàng)規(guī)章制度完善質(zhì)量保證體系建立質(zhì)量信息系統(tǒng)開展質(zhì)量監(jiān)測評價(jià)二、醫(yī)院質(zhì)量管理任務(wù)建立質(zhì)107

管理核心、管理體系、管理組織規(guī)章制度、操作規(guī)范、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)常抓基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)重點(diǎn)、總結(jié)終末追溯制度、監(jiān)督機(jī)制、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)安全、服務(wù)周到、持續(xù)改進(jìn)分配制度、掛鉤質(zhì)量、重點(diǎn)傾斜三、醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求管理核心、管理體系、管理組織三、醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求108四、醫(yī)院三級

質(zhì)量管理組織價(jià)構(gòu)圖

院長(副院長)質(zhì)量辦公室醫(yī)技科室管理小組臨床科室管理小組部門主任一級二級科護(hù)士長門、急診管理小組外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)技系統(tǒng)科室主任科室主任醫(yī)教處護(hù)理部三級感染管理四、醫(yī)院三級

質(zhì)量管理組織價(jià)構(gòu)圖109院級醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護(hù)理部年度質(zhì)量總結(jié)培訓(xùn)工作醫(yī)療工作科教工作年度計(jì)劃醫(yī)保工作醫(yī)政工作護(hù)理工作醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療糾紛醫(yī)療人員醫(yī)療協(xié)作科研教學(xué)新技術(shù)業(yè)務(wù)重點(diǎn)專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)繼續(xù)教育實(shí)習(xí)進(jìn)修病人服務(wù)單位醫(yī)改鑒定評殘醫(yī)療保險(xiǎn)義診宣傳護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理科研院內(nèi)感染聘用護(hù)士醫(yī)療經(jīng)濟(jì)研究計(jì)劃醫(yī)療業(yè)務(wù)落實(shí)考核研究計(jì)劃部門會議持續(xù)改進(jìn)情況通報(bào)存檔半年質(zhì)量總結(jié)月質(zhì)量控制會院周會議落實(shí)獎(jiǎng)懲落實(shí)考核落實(shí)獎(jiǎng)懲季質(zhì)量分析會持續(xù)改進(jìn)院級醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護(hù)理部年度質(zhì)量總110五、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目1.醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(終未質(zhì)量）2.工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(環(huán)節(jié)質(zhì)量)

診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)技藥劑、衛(wèi)生、教學(xué)、科研后勤、服務(wù)、經(jīng)濟(jì)、組織3.基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（要素質(zhì)量）

五、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(一)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目111(二)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分類

1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(SQC)絕對控制:器械物品消毒藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生化檢驗(yàn)質(zhì)控

※不符合不能用

警戒控制:超出控制界限立即采取措施(二)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分類1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(SQC)1122.質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（工作效率）3.質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療效果）

4.措施實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(SQP)職責(zé)條例、規(guī)章制度技術(shù)常規(guī)、操作常規(guī)5.質(zhì)量目標(biāo)(QT)方針目標(biāo)、保證質(zhì)量2.質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（工作效率）113(三)全面質(zhì)量管理1.具體要求2.目前狀態(tài)全方位自發(fā)狀態(tài)全過程傳統(tǒng)狀態(tài)管理組織規(guī)范狀態(tài)全員參與全面狀態(tài)

(三)全面質(zhì)量管理1.具體要求2.目前狀態(tài)114

全面質(zhì)量管理醫(yī)院各個(gè)方面質(zhì)量全部過程建立管理組織健全管理制度制定檢查方案規(guī)范控制流程貫徹實(shí)施反饋 要求全員參與

全面質(zhì)量管理醫(yī)院各個(gè)方面115全面質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量檢查在院病歷質(zhì)量醫(yī)療糾紛處理醫(yī)保工作檢查實(shí)習(xí)進(jìn)修檢查科室出勤情況經(jīng)濟(jì)效益獎(jiǎng)金質(zhì)量考評獎(jiǎng)懲科室服務(wù)費(fèi)用科室工作數(shù)量開展新業(yè)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量分析季度工作數(shù)量季度收入情況護(hù)理質(zhì)量分析醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況院務(wù)工作效率院務(wù)工作總結(jié)醫(yī)療工作總結(jié)醫(yī)保工作總結(jié)護(hù)理工作總結(jié)科訓(xùn)工作總結(jié)月質(zhì)量獎(jiǎng)懲通報(bào)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報(bào)告醫(yī)務(wù)處護(hù)理部醫(yī)務(wù)處質(zhì)量制小組醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制會(醫(yī)務(wù)護(hù)理、經(jīng)營科信息科相關(guān)人員)院月質(zhì)量控制會(院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部經(jīng)營科信息科醫(yī)療后勤處)院半年/年度總結(jié)(參加人員同季度分析會)院季度質(zhì)量分析會(全院領(lǐng)導(dǎo)職能科室科主任護(hù)士長班組長)科室工作質(zhì)量工作人員出勤科室經(jīng)濟(jì)核算出院病歷檢查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)量醫(yī)生收病人數(shù)獎(jiǎng)金提成情況經(jīng)濟(jì)效益獎(jiǎng)質(zhì)量評比獎(jiǎng)崗位津貼獎(jiǎng)?wù)喂ぷ髑闆r醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查人員休假情況總務(wù)工作效率保安保潔測評伙食質(zhì)量測評工作總結(jié)情況通報(bào)質(zhì)量咨詢存檔各科室質(zhì)量控制小組信息科質(zhì)量控制小組醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制小組人事黨務(wù)質(zhì)量控制小組院務(wù)處質(zhì)量控制小組季度質(zhì)量分析通報(bào)質(zhì)控辦糾風(fēng)辦全面質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量檢查在院病歷質(zhì)量醫(yī)116醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量治療質(zhì)量制度考評滿意程度診斷質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量質(zhì)量控制計(jì)劃工作質(zhì)量滿意程度工作質(zhì)量質(zhì)量管理委員會考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會質(zhì)量獎(jiǎng)、懲醫(yī)療質(zhì)量控制月份質(zhì)量通報(bào)半年、年總結(jié)修訂服務(wù)質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)治理醫(yī)療糾紛修訂季度質(zhì)量總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量117(四)全程質(zhì)量管理

制定方案、組織實(shí)施評價(jià)反饋、持續(xù)改進(jìn)核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo)(四)全程質(zhì)量管理1181.醫(yī)療質(zhì)量管理三個(gè)環(huán)節(jié)⑴基礎(chǔ)質(zhì)量人員、技術(shù)、物質(zhì)、設(shè)施設(shè)備、時(shí)間、環(huán)境、信息

⑵環(huán)節(jié)質(zhì)量診斷、治療、護(hù)理、服務(wù)查房、手術(shù)、搶救、病歷制度、執(zhí)行、檢查、費(fèi)用

※核心制度1.醫(yī)療質(zhì)量管理三個(gè)環(huán)節(jié)⑴基礎(chǔ)質(zhì)量119

⑶終末質(zhì)量診斷符合、病床使用、確診時(shí)間療程長短、治療結(jié)果、費(fèi)用高低并發(fā)癥狀、院內(nèi)感染、滿意程度統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、及時(shí)反饋、延伸服務(wù)⑶終末質(zhì)量120某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)學(xué)歷數(shù)字系統(tǒng)本科?？浦袑８咧幸韵氯藬?shù)比例（%）人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）人數(shù)占全院比例（%）臨床17215.3332.93242.13847.47醫(yī)技282.5312.76544.813912.36護(hù)理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合計(jì)20818.5847.530126.7653247.29在職總數(shù)：1125人

※中專以下學(xué)歷從事臨床、醫(yī)技人數(shù)占其總?cè)藬?shù)的53.3%某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)學(xué)歷本科專科中專高中以下人121某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)

本科專科中專高中以下人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）31317255.03310.5247.78426.82522811.13112.35421.413955.256520035.46411.37813.822339.5數(shù)字科室學(xué)歷臨床醫(yī)技合計(jì)總?cè)藬?shù)注:在臨床醫(yī)和技科室中，中專和高中以下學(xué)歷占總?cè)藬?shù)52.3%某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)本科專科中專高中以下人數(shù)122從上表不難看出基礎(chǔ)質(zhì)量、不容忽視結(jié)構(gòu)調(diào)整、勢在必行人才培養(yǎng)、迫在眉睫增加編制、嚴(yán)格把關(guān)基礎(chǔ)教育、任重道遠(yuǎn)從上表不難看出基礎(chǔ)質(zhì)量、不容忽視123醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖培訓(xùn)辦公室制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計(jì)劃理論基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)踐技能培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)考核半年業(yè)務(wù)考核結(jié)果講評獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)理論基礎(chǔ)考核實(shí)踐技能考核專家評審新知識學(xué)習(xí)個(gè)人素質(zhì)培訓(xùn)內(nèi)科基本功培訓(xùn)外科基本功培訓(xùn)醫(yī)技機(jī)能培訓(xùn)藥類技能培訓(xùn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)三基理論學(xué)習(xí)服務(wù)禮儀培訓(xùn)新理論學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖培訓(xùn)辦公室制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計(jì)1242.三個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)之間的關(guān)系

終末環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量2.三個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)之間的關(guān)系

終末環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量1253.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進(jìn)行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評價(jià)獎(jiǎng)懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門認(rèn)真進(jìn)行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實(shí)施3.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為初始過程職能部門進(jìn)行質(zhì)1264.醫(yī)療質(zhì)量控制點(diǎn)病歷書寫、手術(shù)質(zhì)量會診制度、三級查訪急診搶救、重癥監(jiān)護(hù)基本操作、消毒隔離三查七對、事故防范4.醫(yī)療質(zhì)量控制點(diǎn)病歷書寫、手術(shù)質(zhì)量127※處理內(nèi)部“銜接”部位醫(yī)療與護(hù)理、門診與住院急診與臨床、臨床與醫(yī)技臨床與治療、外科與麻醉麻醉與輔檢、醫(yī)療與后勤

※處理內(nèi)部“銜接”部位醫(yī)療與護(hù)理、門128※臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量醫(yī)患溝通、知情同意保護(hù)隱私、服務(wù)質(zhì)量管理制度、工作效率醫(yī)療缺陷、風(fēng)險(xiǎn)防范※臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)診斷質(zhì)量、129病歷質(zhì)量檢查工作流程圖醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量檢查計(jì)劃在院病歷質(zhì)量檢查出院病歷質(zhì)量檢查病歷書寫質(zhì)量病歷完成時(shí)間各種輔檢報(bào)告制度落實(shí)情況檢查治療合理護(hù)理質(zhì)量情況病人費(fèi)用情況病歷書寫質(zhì)量檢查報(bào)告質(zhì)量制度落實(shí)情況首頁填寫質(zhì)量各種診斷符合治療結(jié)果符合單病種費(fèi)用檢查小組周會講評反饋科室檢查情況月質(zhì)量控制會個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤質(zhì)量信息通報(bào)建立病歷檢查登記制度整改意見整改意見病歷質(zhì)量檢查工作流程圖醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量檢查計(jì)劃1305.醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法

單一病例評價(jià)以病歷記錄作為資料統(tǒng)計(jì)評價(jià)方法按治療過程進(jìn)行判斷

綜合指數(shù)評價(jià)質(zhì)量控制圖表病種質(zhì)量控制

控制醫(yī)療缺欠

選擇病種、制定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施控制、考評方法診斷、治療、病歷、搶救手術(shù)、護(hù)理、感染、其它5.醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法單一病例評價(jià)以病歷記錄作為資料選1316.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)法床位平均使用率≧90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≧19次/年平均住院日≦16天院內(nèi)麻醉死亡率≦0.02%院內(nèi)術(shù)后死亡率≦1%(10天內(nèi))院內(nèi)分娩死亡率0.25%院內(nèi)新生兒死亡率≦0.5%會診率15-20%無菌切口感染率≦0.5%不必要手術(shù)率≦5%合并癥發(fā)生率(3-4%)臨床病例討論會次數(shù)15-20%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≧90%6.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)法床位平均使用率≧90%132死亡率？%手術(shù)前后診斷符合率≧９５％危重病人搶救成功率≧８０％臨床與病理診斷符合率≧６０％醫(yī)院感染漏報(bào)率≦１０％醫(yī)院感染率≦１０％輸血（夜）反應(yīng)率？%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧９０％危重病人護(hù)理合格率≧９０％出入院診斷符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ機(jī)陽性率≧７０％器械消毒滅菌合格率≧１００％全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≧９０％化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≦２）免疫室間質(zhì)評在全國平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲級病歷合格率≧９０％處方合格率≧９５％死亡率？%化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）1333.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過程職能部門進(jìn)行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評價(jià)獎(jiǎng)懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門認(rèn)真進(jìn)行整改職能部門組織業(yè)務(wù)部門實(shí)施3.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過程反饋終未醫(yī)療行為初始過程職能部門進(jìn)行質(zhì)134醫(yī)療工作質(zhì)量綜合指數(shù)考核評價(jià)表項(xiàng)目代號考核指標(biāo)實(shí)際完成工作效率職工日平均診療人次數(shù)職工人平均收治病人數(shù)病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

1234工作效率系數(shù)Yy（考）Y（實(shí)）診療質(zhì)量門診待查率門診出院診斷符合率入院待查率入出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率治療有效率無菌手術(shù)化膿率手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率56

789101112注：Ｙ＝１×２×３×４Ｗ＝５×６×７×８×９×１０×１１×１２Ｘ＝ｙ．Ｗｘ考（實(shí)）＝y(tǒng)考（實(shí)）．Ｗ考（實(shí)）Ｚ＝ｘ實(shí)／ｘ考診療質(zhì)量系數(shù)WW（考）W（實(shí)）綜合系數(shù)XX（考）X（實(shí)）注:5、7、11、12用1-p計(jì)算醫(yī)療工作質(zhì)量綜合指數(shù)考核評價(jià)表項(xiàng)1353.醫(yī)院常用質(zhì)量控制圖＊質(zhì)量因素分析圖：

因果圖、排列圖＊質(zhì)量控制圖1.計(jì)量指標(biāo)控制圖(正態(tài)分布)單值控制圖極差控制圖平均數(shù)控制圖積累和控制圖尤登氏控制圖標(biāo)準(zhǔn)化控制圖

▲中位數(shù)控制圖2.計(jì)數(shù)指標(biāo)控制圖(二項(xiàng)、泊松分布)率控制圖3.醫(yī)院常用質(zhì)量控制圖＊質(zhì)量因素分析圖：136因果圖（魚刺圖）領(lǐng)導(dǎo)制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務(wù)水平合理分工事業(yè)心強(qiáng)制度健全執(zhí)行認(rèn)真檢查及時(shí)處理得當(dāng)人員素質(zhì)技術(shù)水平繼續(xù)教育進(jìn)修學(xué)習(xí)設(shè)備齊全運(yùn)轉(zhuǎn)正常操縱合理報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)符合設(shè)計(jì)要求標(biāo)識明確流程順暢布局合理人性化服務(wù)美化綠化肅靜溫馨清潔舒適患者配合其他因素因果圖（魚刺圖）領(lǐng)導(dǎo)制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能137

質(zhì)量控制圖ＵＣＬ(上控制線)ＵＷＬ(上警告線)ＣＬ(中心線)ＵＷＬ(下警告線)ＵＣＬ(下控制線)質(zhì)量特性數(shù)據(jù)質(zhì)量控制圖ＵＣＬ(上控制線)ＵＷＬ(上警告線)ＣＬ(中心線138四、醫(yī)療質(zhì)量管理措施院長掛帥、分工明確部門指導(dǎo)、密切協(xié)作檢查考核、評價(jià)監(jiān)督主任負(fù)責(zé)、責(zé)任追究四、醫(yī)療質(zhì)量管理措施院長掛帥、分工明確139（一）院級質(zhì)量管理

計(jì)劃周密、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)組織實(shí)施、互相檢查查找問題、反饋準(zhǔn)確處理得當(dāng)、持續(xù)改進(jìn)（一）院級質(zhì)量管理計(jì)劃周密、標(biāo)準(zhǔn)科140（二）科級質(zhì)量管理

核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo)（二）科級質(zhì)量管理141（三）醫(yī)療技術(shù)管理

功能任務(wù)與業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)科目技術(shù)要符合國家的規(guī)定專業(yè)人員支持系統(tǒng)安全有效（三）醫(yī)療技術(shù)管理

功能任務(wù)與業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)142※醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

建立應(yīng)用監(jiān)督評價(jià)制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制※醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入143

※技術(shù)項(xiàng)目的開展

技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施符合規(guī)范……確保安全※新技術(shù)項(xiàng)目開展質(zhì)量安全、療效、費(fèi)用追蹤價(jià)評……建檔備查※技術(shù)項(xiàng)目的開展144※醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

建立應(yīng)用監(jiān)督評價(jià)制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制※醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入145（五）主要部門質(zhì)量管理