臨床路徑質(zhì)量與管理教程課件

臨床路徑質(zhì)量控制與管理泌尿外科2012年7月臨床路徑質(zhì)量控制與管理泌尿外科主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構(gòu)路徑管理建議

主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義3臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃?！焙诵氖菍⒛撤N疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。

（一）臨床路徑概念

3臨床路徑（ClinicalPathwayorClin門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評估藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷住院重點醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院住院流程＋表單（二）臨床路徑的內(nèi)容門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評估藥醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務(wù)降低住院天數(shù)傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異（三）實施意義

醫(yī)甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病醫(yī)醫(yī)生甲

美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進(jìn)行臨床路徑管理，使用前與使用后相比:平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。66（四）國外應(yīng)用效果

美國ProvidenceMedicalCente主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構(gòu)路徑管理建議主要內(nèi)容

實施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目

在我國CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府的主導(dǎo)管理行為(一)CP政府主導(dǎo)的管理行為實施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制在我國CP管衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強臨床路徑管理試點工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，達(dá)到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標(biāo)。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強臨床路徑管理試點工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)衛(wèi)生廳相關(guān)文件衛(wèi)生廳相關(guān)文件衛(wèi)生部相關(guān)文件衛(wèi)生部相關(guān)文件《臨床路徑管理試點工作評估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56號建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度、醫(yī)療效率和費用控制等為主要內(nèi)容的綜合評估機制不斷完善醫(yī)院和科室績效考核制度科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展臨床路徑管理工作《臨床路徑管理試點工作評估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56（二）重點考核指標(biāo)

質(zhì)量安全指標(biāo)1.效率指標(biāo)--平均住院日2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)（1）死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率（2）治愈及好轉(zhuǎn)率3.加強對抗菌藥物合理使用的管理-預(yù)防性抗菌藥物使用率（二）重點考核指標(biāo)

質(zhì)量安全指標(biāo)（二）重點考核指標(biāo)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。1.加強對單病種總費用的監(jiān)控。2.加強對重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控。對心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高值耗材的使用進(jìn)行管理。（二）重點考核指標(biāo)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案變異率控制在20%以內(nèi)

建立路徑管理監(jiān)測評價制度，重點監(jiān)測進(jìn)入路徑病例數(shù)、變異數(shù)、入組率、完成路徑病例數(shù)等基本指標(biāo)。

建立以路徑管理質(zhì)量和數(shù)量為對象的績效考核制度，主要考核實施性路徑規(guī)范性、入徑病例數(shù)和完成規(guī)范度、醫(yī)療質(zhì)量安全、對口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診和定額付費改革情況。

2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案變異率控制在20（三）臨床路徑實施流程（三）臨床路徑實施流程（四）PDCA用于臨床路徑管理17路徑制定階段(do)

評價改進(jìn)階段(action)

計劃準(zhǔn)備階段(plan)

實施階段(check)1234控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)---路徑管理出成效1.監(jiān)控指標(biāo)評估2.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估3.反饋與改進(jìn)1.信息化2.組織體系3.相關(guān)文件和制度實時監(jiān)控變異分析質(zhì)量控制1.病種選擇2.培訓(xùn)計劃3.評估方案（四）PDCA用于臨床路徑管理17路徑制定階段(do)評價（五）過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容.實時監(jiān)控：

收集、記錄實施中的問題變異分析：是路徑管理的重點

依從性分析（五）過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容（六）過程和效果評價內(nèi)容

過程評價內(nèi)容包括：制度的制訂路徑文本的制訂路徑實施的記錄路徑表單的填寫路徑變異的分析

非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、耗材費、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型和天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)

（六）過程和效果評價內(nèi)容過程評價內(nèi)容包括：（七）終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評估內(nèi)容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費用及成本3.滿意度調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員、患者4.及時反饋，提出持續(xù)改進(jìn)措施并有效（七）終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、診療效果（八）臨床路徑管理評估表醫(yī)院臨床路徑管理評估表.doc單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評估表.doc患者滿意度調(diào)查表.doc（八）臨床路徑管理評估表醫(yī)院臨床路徑管理評估表.doc（九）每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)《2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案》鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周組織對本院路徑工作開展情況分析評估每月報送月報表每季度上報詳細(xì)的季報表（九）每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)《2013年江西省推（十）實施的難點---依從性差（十）實施的難點---依從性差依從性低原因的問卷抽查結(jié)果依從性低原因的問卷抽查結(jié)果評價指標(biāo)：依從率，依從率＝評價指標(biāo)：依從率，依從率＝（1）建立共同需求（2）成立強有力的領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)（3）制訂遠(yuǎn)景規(guī)劃并加以宣傳（4）消除阻力并形成合力（5）持續(xù)實施并關(guān)注細(xì)節(jié)（6）獎勵積極參與路徑的員工（7）培育內(nèi)部實施路徑的骨干（8）實施的經(jīng)驗制度化標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行:執(zhí)行力是關(guān)鍵：

1、全員行為習(xí)慣的改變——難！2、流程管理變革八步法：

（1）建立共同需求（2）成立強有力主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構(gòu)路徑管理建議主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義（一）臨床路徑的變異的定義臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）臨床路徑的變異的定義臨床路徑的變異（二）變異的因素病人因素醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會因素（二）變異的因素病人因素（三）變異的分類30（三）變異的分類30按來源分類與患者相關(guān)的變異個體差異心理差異病情狀況醫(yī)院感染情況其他因素與醫(yī)務(wù)人員方面相關(guān)的變異工作態(tài)度醫(yī)護(hù)技術(shù)水平醫(yī)患交流技術(shù)醫(yī)護(hù)人員生病等因素與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙人員設(shè)備不足等問題按來源分類與患者相關(guān)的變異按性質(zhì)分類正性變異有利于病人疾病的早日康復(fù)，對于這一類變異應(yīng)分析產(chǎn)生的原因，得到對改進(jìn)診療護(hù)理行為的啟發(fā)和啟示。負(fù)性變異分析是可控變異還是不可控變異，對于可控的負(fù)性變異要分析其原因，根據(jù)產(chǎn)生原因進(jìn)行針對性的改進(jìn)按性質(zhì)分類正性變異（四）變異記錄單變異記錄單姓名：性別：入院時間：住院號：病區(qū)：床位：護(hù)士長簽名：主治醫(yī)生簽名：*原因：（四）變異記錄單變異記錄單*原因：（五）變異的處理變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄。變異情況記錄在路徑表中

（二）分析。分析變異原因制訂處理措施

（三）報告。

實施小組報告變異原因和處理措施，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論。科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見，或組織專家重點討論。（五）變異的處理變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：變異情況的質(zhì)控管理：記錄（路徑表中）交接班（與科室相關(guān)人員交換意見）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進(jìn)35（六）變異情況的質(zhì)控管理變異情況的質(zhì)控管理：35（六）變異情況的質(zhì)控管理（七）變異處理舉例急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑實施變異分析.（七）變異處理舉例急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑實施變異分析45例STEMI進(jìn)入路徑管理的患者中，24例（53.3%）能夠按照臨床路徑表實施，沒有出現(xiàn)任何變異；21人（總?cè)藬?shù)的46.7%）在執(zhí)行路徑過程中發(fā)生了24人次各種原因的變異。24人次變異：

患者因素導(dǎo)致的共有14人次，占總變異數(shù)的58.3%，

醫(yī)院系統(tǒng)變異6人次，占變異總數(shù)的25%，

醫(yī)護(hù)因素而出現(xiàn)的變異4人次，占16.7%45例STEMI進(jìn)入路徑管理的患者中，表1變異原因統(tǒng)計表1變異原因統(tǒng)計STEMI臨床路徑執(zhí)行變異性質(zhì)分析未發(fā)生提前轉(zhuǎn)出CCU或提前出院等正性變異。負(fù)性變異18人次，占總變異人次的40%；可控性變異10人次，占總變異22.2%，STEMI臨床路徑執(zhí)行變異性質(zhì)分析未發(fā)生提前轉(zhuǎn)出CCU或提前表2變異性質(zhì)分類統(tǒng)計結(jié)果表2變異性質(zhì)分類統(tǒng)計結(jié)果最主要變異出自三個關(guān)鍵時機：

病人進(jìn)入醫(yī)院到實施再灌注時間（開始溶栓時間在就診后30分鐘內(nèi)或者實施急診PCI手術(shù)在就診后90分鐘內(nèi)）

轉(zhuǎn)出CCU時間

出院時間其中最重要的是實施再灌注的時間患者方面——導(dǎo)致5例次患者未能按時實施再灌注醫(yī)務(wù)人員——導(dǎo)致4例次患者未能及時實施再灌注儀器設(shè)備——導(dǎo)致1例次患者未能及時進(jìn)行再灌注最主要變異出自三個關(guān)鍵時機：變異原因分析病人因素引起變異的原因中，醫(yī)療費用是一個持續(xù)影響路徑實施的重要因素患者因素導(dǎo)致變異產(chǎn)生的原因還與患者病情有關(guān)，主要見于高危病人，本身病情重，術(shù)后出現(xiàn)低血壓低心排、心力衰竭等，CCU停留時間延長。個別病人因為恐懼心理，不肯轉(zhuǎn)出CCU，認(rèn)為住在CCU內(nèi)“保險”，既使病情穩(wěn)定，也不愿轉(zhuǎn)出CCU，延長了CCU停留時間也推遲了出院時間。變異原因分析病人因素引起變異的原因中，醫(yī)療費用是一個持續(xù)影響改進(jìn)措施醫(yī)護(hù)人員方面的變異中，主要原因是由于急診科部分醫(yī)師沒有能夠及時與心內(nèi)科醫(yī)師取得聯(lián)系，未將患者直接送入導(dǎo)管室而是先將患者送經(jīng)了CCU后再由心內(nèi)科醫(yī)師決定再灌注治療，而延長了再灌注時間，使患者未能在就診30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓或者在90分鐘內(nèi)實施急診PCI手術(shù)，而出現(xiàn)了變異。改進(jìn)：1、培訓(xùn)急診醫(yī)師2、心電圖3、急診藥房改進(jìn)措施醫(yī)護(hù)人員方面的變異中，主要原因是由于急診科部分醫(yī)師沒主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構(gòu)路徑管理建議

主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義（一）建立路徑醫(yī)療質(zhì)量管理體系路徑質(zhì)量管理是一個系統(tǒng)工程

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視輿論宣傳，更新觀念職能部門的協(xié)調(diào)配合確定技術(shù)路徑相關(guān)科室的積極參與建立評價指標(biāo)體系

建立激勵約束措施（內(nèi)部、外部）患者配合（一）建立路徑醫(yī)療質(zhì)量管理體系路徑質(zhì)量管理是一個系統(tǒng)工程（二）學(xué)會運用PDCA管理路徑（二）學(xué)會運用PDCA管理路徑臨床路徑管理工作任重道遠(yuǎn)攜手共進(jìn)共同發(fā)展臨床路徑管理工作任重道遠(yuǎn)臨床路徑質(zhì)量與管理教程課件臨床路徑質(zhì)量控制與管理泌尿外科2012年7月臨床路徑質(zhì)量控制與管理泌尿外科主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構(gòu)路徑管理建議

主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義51臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃?！焙诵氖菍⒛撤N疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。

（一）臨床路徑概念

3臨床路徑（ClinicalPathwayorClin門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評估藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷住院重點醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院住院流程＋表單（二）臨床路徑的內(nèi)容門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評估藥醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務(wù)降低住院天數(shù)傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異（三）實施意義

醫(yī)甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病醫(yī)醫(yī)生甲

美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進(jìn)行臨床路徑管理，使用前與使用后相比:平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。5454（四）國外應(yīng)用效果

美國ProvidenceMedicalCente主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構(gòu)路徑管理建議主要內(nèi)容

實施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目

在我國CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府的主導(dǎo)管理行為(一)CP政府主導(dǎo)的管理行為實施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制在我國CP管衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強臨床路徑管理試點工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，達(dá)到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標(biāo)。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強臨床路徑管理試點工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)衛(wèi)生廳相關(guān)文件衛(wèi)生廳相關(guān)文件衛(wèi)生部相關(guān)文件衛(wèi)生部相關(guān)文件《臨床路徑管理試點工作評估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56號建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度、醫(yī)療效率和費用控制等為主要內(nèi)容的綜合評估機制不斷完善醫(yī)院和科室績效考核制度科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展臨床路徑管理工作《臨床路徑管理試點工作評估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56（二）重點考核指標(biāo)

質(zhì)量安全指標(biāo)1.效率指標(biāo)--平均住院日2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)（1）死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率（2）治愈及好轉(zhuǎn)率3.加強對抗菌藥物合理使用的管理-預(yù)防性抗菌藥物使用率（二）重點考核指標(biāo)

質(zhì)量安全指標(biāo)（二）重點考核指標(biāo)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。1.加強對單病種總費用的監(jiān)控。2.加強對重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控。對心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高值耗材的使用進(jìn)行管理。（二）重點考核指標(biāo)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案變異率控制在20%以內(nèi)

建立路徑管理監(jiān)測評價制度，重點監(jiān)測進(jìn)入路徑病例數(shù)、變異數(shù)、入組率、完成路徑病例數(shù)等基本指標(biāo)。

建立以路徑管理質(zhì)量和數(shù)量為對象的績效考核制度，主要考核實施性路徑規(guī)范性、入徑病例數(shù)和完成規(guī)范度、醫(yī)療質(zhì)量安全、對口幫扶、雙向轉(zhuǎn)診和定額付費改革情況。

2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案變異率控制在20（三）臨床路徑實施流程（三）臨床路徑實施流程（四）PDCA用于臨床路徑管理65路徑制定階段(do)

評價改進(jìn)階段(action)

計劃準(zhǔn)備階段(plan)

實施階段(check)1234控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)---路徑管理出成效1.監(jiān)控指標(biāo)評估2.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估3.反饋與改進(jìn)1.信息化2.組織體系3.相關(guān)文件和制度實時監(jiān)控變異分析質(zhì)量控制1.病種選擇2.培訓(xùn)計劃3.評估方案（四）PDCA用于臨床路徑管理17路徑制定階段(do)評價（五）過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容.實時監(jiān)控：

收集、記錄實施中的問題變異分析：是路徑管理的重點

依從性分析（五）過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容（六）過程和效果評價內(nèi)容

過程評價內(nèi)容包括：制度的制訂路徑文本的制訂路徑實施的記錄路徑表單的填寫路徑變異的分析

非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、耗材費、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型和天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)

（六）過程和效果評價內(nèi)容過程評價內(nèi)容包括：（七）終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評估內(nèi)容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費用及成本3.滿意度調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員、患者4.及時反饋，提出持續(xù)改進(jìn)措施并有效（七）終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、診療效果（八）臨床路徑管理評估表醫(yī)院臨床路徑管理評估表.doc單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評估表.doc患者滿意度調(diào)查表.doc（八）臨床路徑管理評估表醫(yī)院臨床路徑管理評估表.doc（九）每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)《2013年江西省推進(jìn)基本診療路徑管理工作方案》鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周組織對本院路徑工作開展情況分析評估每月報送月報表每季度上報詳細(xì)的季報表（九）每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)《2013年江西省推（十）實施的難點---依從性差（十）實施的難點---依從性差依從性低原因的問卷抽查結(jié)果依從性低原因的問卷抽查結(jié)果評價指標(biāo)：依從率，依從率＝評價指標(biāo)：依從率，依從率＝（1）建立共同需求（2）成立強有力的領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)（3）制訂遠(yuǎn)景規(guī)劃并加以宣傳（4）消除阻力并形成合力（5）持續(xù)實施并關(guān)注細(xì)節(jié)（6）獎勵積極參與路徑的員工（7）培育內(nèi)部實施路徑的骨干（8）實施的經(jīng)驗制度化標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行:執(zhí)行力是關(guān)鍵：

1、全員行為習(xí)慣的改變——難！2、流程管理變革八步法：

（1）建立共同需求（2）成立強有力主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質(zhì)量控制管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構(gòu)路徑管理建議主要內(nèi)容一、臨床路徑的概念、作用與意義（一）臨床路徑的變異的定義臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）臨床路徑的變異的定義臨床路徑的變異（二）變異的因素病人因素醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會因素（二）變異的因素病人因素（三）變異的分類78（三）變異的分類30按來源分類與患者相關(guān)的變異個體差異心理差異病情狀況醫(yī)院感染情況其他因素與醫(yī)務(wù)人員方面相關(guān)的變異工作態(tài)度醫(yī)護(hù)技術(shù)水平醫(yī)患交流技術(shù)醫(yī)護(hù)人員生病等因素與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙人員設(shè)備不足等問題按來源分類與患者相關(guān)的變異按性質(zhì)分類正性變異有利于病人疾病的早日康復(fù)，對于這一類變異應(yīng)分析產(chǎn)生的原因，得到對改進(jìn)診療護(hù)理行為的啟發(fā)和啟示。負(fù)性變異分析是可控變異還是不可控變異，對于可控的負(fù)性變異要分析其原因，根據(jù)產(chǎn)生原因進(jìn)行針對性的改進(jìn)按性質(zhì)分類正性變異（四）變異記錄單變異記錄單姓名：性別：入院時間：住院號：病區(qū)：床位：護(hù)士長簽名：主治醫(yī)生簽名：*原因：（四）變異記錄單變異記錄單*原因：（五）變異的處理變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄。變異情況記錄在路徑表中

（二）分析。分析變異原因制訂處理措施

（三）報告。

實施小組報告變異原因和處理措施，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論?？苾?nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見，或組織專家重點討論。（五）變異的處理變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：變異情況的質(zhì)控管理：記錄（路徑表中）交接班（與科室相關(guān)人員交換意見）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進(jìn)83（六）變異情況的質(zhì)控管理變異情況的質(zhì)控管理：35（六）變異情況的質(zhì)控管理（七）變異處理舉例急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑實施變異分析.（七）變異處理舉例急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑實施變異分析45例STEMI進(jìn)入路徑管理的患者中，24例（53.3%）能夠按照臨床路徑表實施，沒有出現(xiàn)任何變異；21人（總?cè)藬?shù)的46.7%）在執(zhí)行路徑過程中發(fā)生了24人次各種原因的變異。24人次變異：

患者因素導(dǎo)致的共有14人次，占總變異數(shù)的58.3%，

醫(yī)院系統(tǒng)變異6人次，占變異總數(shù)的25%，

醫(yī)護(hù)因素而出現(xiàn)的變異4人次，占16.7%45例STEMI進(jìn)入路徑管理的患者中，表1