醫(yī)療保險定崗醫(yī)師培訓(xùn)課件

醫(yī)療保險定崗醫(yī)師培訓(xùn)2009.03.11?基本醫(yī)療保險概況基本醫(yī)療保險政策規(guī)定醫(yī)療保險定崗醫(yī)師的管理和工作要求?基本醫(yī)療保險概況?一、醫(yī)療保障制度

改革的必要性和艱巨性?（一）必要性：原有公費、勞保醫(yī)療保障制度存在以下主要問題，亟需用一種新型的保障制度加以替代：制度體系和管理措施已不適應(yīng)社會發(fā)展的要求；不合理醫(yī)療消費和浪費較多，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快；保障辦法不科學(xué)：小病保障過度，大病保障不足，大病患者個人負擔(dān)重。?（二）醫(yī)療保障是世界性難題人類最寶貴的財富是生命，因此，人們對醫(yī)療保障的需求永無止境。疾病的風(fēng)險普遍存在，具有太多“不確定性”。對醫(yī)療費用的控制難度極高。多方責(zé)、權(quán)、利關(guān)系很難協(xié)調(diào)。國企改革遺留的負面問題，導(dǎo)致了醫(yī)療保障制度改革步履維艱。人們的醫(yī)療消費觀念不合時宜。?二、基本醫(yī)療保險實施原則?；緩V覆蓋雙方繳費統(tǒng)帳結(jié)合屬地管理?本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位（如中介機構(gòu)、事務(wù)所等）及其在職職工和退休人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險?城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一、參保人員：1、中小學(xué)階段的學(xué)生2、未滿18周歲的未入園、入學(xué)的少年兒童3、本市城鎮(zhèn)居民中男滿60周歲、女滿55周歲且戶口在本市滿2年的人員4、其他未參加職工醫(yī)保、新農(nóng)合的居民。?城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險二、籌資標準：（一）成年居民（指一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民）按每人每年230元的標準籌集。其中一般城鎮(zhèn)居民政府補助60元，個人繳納170元；老年城鎮(zhèn)居民政府補助100元，個人繳納130元；低保對象和重度殘疾人員政府補助200元，個人繳納30元。（二）未成年居民（指中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童）按每人每年90元的標準籌集。其中政府補助40元，個人繳納50元；低保對象和重度殘疾人員政府補助70元，個人繳納20元。?城鎮(zhèn)居居民醫(yī)醫(yī)療保保險三、基基本醫(yī)醫(yī)療待待遇一個醫(yī)醫(yī)療保保險年年度內(nèi)內(nèi)首次次住院院的，，起付付標準準分別別為：：三級級醫(yī)院院500元元、二二級醫(yī)醫(yī)院400元、、一級級醫(yī)院院300元元；第第二次次住院院的，，起付付標準準減半半；第第三次次住院院的，，取消消起付付標準準。在一個醫(yī)醫(yī)療保險險年度內(nèi)內(nèi)，統(tǒng)籌籌基金最最高支付付限額為為：成年年居民3萬元，，未成年年居民5萬元。。?城鎮(zhèn)居民民醫(yī)療保保險一個醫(yī)療療保險年年度內(nèi)，，未發(fā)生生醫(yī)療費費用的參參保人員員，下一一年度基基本醫(yī)療療保險統(tǒng)統(tǒng)籌基金金最高支支付限額額提高1000元。參保人員在在一、二、、三級醫(yī)院院發(fā)生的起起付標準至至最高支付付限額的醫(yī)醫(yī)療費用，，統(tǒng)籌基金金支付比例例分別為60%、55%、50%.參保人員連連續(xù)繳費每每滿3年，，住院費用用支付比例例提高1個個百分點，，最高提高高5個百分分點。參保人員經(jīng)經(jīng)確認患有有惡性腫瘤瘤放化療、、白血病放放化療、尿尿毒癥腎透透析、器官官移植抗排排異治療等等4種規(guī)定定慢性病所所發(fā)生的門門診大病醫(yī)醫(yī)療費用，，統(tǒng)籌基金金按住院的的標準支付付。?城鎮(zhèn)居民醫(yī)醫(yī)療保險四、就醫(yī)管管理城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險實行醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定定點管理和和協(xié)議管理理。?三、基本醫(yī)醫(yī)療保險概概念即國家在既既定的社會會政策下，，通過立法法手段，建建立醫(yī)療保保險基金，，當(dāng)社會勞勞動者患病病需要診斷斷、檢查和和治療時，，由國家和和社會為其其提供必要要的醫(yī)療費費用和服務(wù)務(wù)幫助的一一種社會保保險制度。。?經(jīng)濟立法勞動立法立法范疇由自主經(jīng)營的人民保險公司自行經(jīng)營，圍繞合同管理，不涉及社會服務(wù)。發(fā)生虧損時，財政不予彌補。以各級政府主管社保的職能部門及所屬的社保事業(yè)機構(gòu)為主體。發(fā)生虧損時，財政承擔(dān)彌補責(zé)任。管理體制著眼于一次性經(jīng)濟補償。著眼于長期基本生活的保障待遇水平建立在商業(yè)契約關(guān)系上，本著“多投多保，少投少保，不投不?！钡脑瓌t確定待遇水平，待遇給予付一般是一次性的。建立在勞動關(guān)系上，只要勞動者履行了為社會貢獻勞動的義務(wù)，并繳納了一定的費用，就能享受保險待遇。權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系給予經(jīng)濟補償，減輕一時的損失。保障其基本生活，有利于維護社會公平，保持社會穩(wěn)定。保險的作用自然人勞動者及其供養(yǎng)的直系親屬。保險對象是人民保險公司運用經(jīng)濟補償手段經(jīng)營的一種保險，是國家經(jīng)濟活動的一個方面，以自愿參保為原則，具有盈利性質(zhì)。是國家的一種社會政策和勞動政策，是通過國家或地方立法強制執(zhí)行的，它是社會福利事業(yè)，具有非盈利性質(zhì)。屬性商業(yè)保險社會保險區(qū)別四、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的主要區(qū)別?五、我國社社會醫(yī)療保保障體系的的構(gòu)成?多層次醫(yī)療療保障社會醫(yī)療救救助大額醫(yī)療費費救助公務(wù)員醫(yī)療療補助補充醫(yī)療保保險基本醫(yī)療保保險商業(yè)醫(yī)療保保險?多層次醫(yī)療療保險制度度體系之間間的關(guān)系個人醫(yī)療帳帳戶住院及門診診特定項目目醫(yī)療待遇遇個人自負醫(yī)醫(yī)療費用普通門診醫(yī)醫(yī)療待遇公務(wù)員醫(yī)療補助補充醫(yī)療保險個人自付醫(yī)醫(yī)療費用?醫(yī)療保險基基本政策規(guī)規(guī)定?一、統(tǒng)帳結(jié)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療保保險基金實實行社會統(tǒng)統(tǒng)籌與個人人帳戶相結(jié)結(jié)合統(tǒng)籌基金———為參保保人住院及及門診慢性性病補助提提供———橫向互助助共濟———大病醫(yī)醫(yī)療費（住住院、慢性性病）———聯(lián)網(wǎng)或手手工結(jié)算個人帳戶———為參保保人門診建建立———縱向積累累——門門(急））診基本醫(yī)醫(yī)療費———POS機機刷卡劃扣扣分開管理，，分開核算算，劃定社會保保障與個人人保障的責(zé)責(zé)任，建立分擔(dān)機機制和約束束機制。?基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人帳戶普通門（急急）診醫(yī)療費指定慢性病病門診醫(yī)療費費住院醫(yī)療費費?城鎮(zhèn)職工以以本人的繳繳費工資為為基數(shù)，不不滿45周周歲的按3％劃入，，45周歲歲及其以上上的按3.6％劃入入；退休人人員以本人人基本養(yǎng)老老金為基數(shù)數(shù)，按4％％劃入。享享受國家公公務(wù)員補助助的人員，，個人帳戶戶另外增加加2％。參參加醫(yī)療保保險的個體體勞動者達達到法定退退休年齡，，并享受養(yǎng)養(yǎng)老金待遇遇后方能建建立個人帳帳戶。個人醫(yī)療帳帳戶的建立立?個人醫(yī)療帳帳戶的建立立城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險統(tǒng)籌基基金按照以以下標準籌籌集（一）成年年居民（指指一般城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民、老老年城鎮(zhèn)居居民）按每每人每年230元的的標準籌集集。其中一一般城鎮(zhèn)居居民政府補補助60元元，個人繳繳納170元；老年年城鎮(zhèn)居民民政府補助助100元元，個人繳繳納130元；低保保對象和重重度殘疾人人員政府補補助200元，個人人繳納30元。（二）未成成年居民（（指中小學(xué)學(xué)階段學(xué)生生、少年兒兒童）按每每人每年90元的標標準籌集。。其中政府府補助40元，個人人繳納50元；低保保對象和重重度殘疾人人員政府補補助70元元，個人繳繳納20元元。?個人所有，，可結(jié)轉(zhuǎn)使使用專用于醫(yī)療療，不提現(xiàn)現(xiàn)、不挪用用支付范圍：：1.門診診、急診的的基本醫(yī)療療費用2.住院院、門診特特定項目基基本醫(yī)療費費用中，應(yīng)應(yīng)由個人負負擔(dān)的費用用3.持外外配處方到到定點零售售藥店配藥藥或購買基基本醫(yī)療保保險范圍內(nèi)內(nèi)非處方藥藥的費用個人醫(yī)療帳帳戶的管理理?個人醫(yī)療帳帳戶的查詢詢勞動保障咨詢熱線12333持身份證或或醫(yī)保卡醫(yī)保信息系系統(tǒng)查詢制卡銀行電電話查詢制卡銀行任任一營業(yè)網(wǎng)點查查詢個人醫(yī)療帳帳戶注資情情況及有關(guān)關(guān)數(shù)據(jù)個人醫(yī)療帳帳戶余額及及消費情況況?個人醫(yī)療帳帳戶的支取取支取條件：：出國（境））定居將醫(yī)療保險險關(guān)系轉(zhuǎn)移移至本統(tǒng)籌籌地區(qū)外死亡后，個個人醫(yī)療帳帳戶余額由由未參加基基本醫(yī)療保保險或在本本統(tǒng)籌區(qū)外外的繼承人人領(lǐng)取符合支取條條件的，由由單位經(jīng)辦辦人辦理有有關(guān)支取手手續(xù)?醫(yī)保卡管理理－掛失卡的掛失遺失、損壞壞的，持本本人身份證證及到市醫(yī)醫(yī)療保險處處辦理掛失失手續(xù)掛失期間醫(yī)醫(yī)保待遇在門診就醫(yī)醫(yī)的醫(yī)療費費，由個人人現(xiàn)金支付付；卡的繼續(xù)使使用在變動單位位等情況下下，醫(yī)?？衫^續(xù)使使用，不需需更換?醫(yī)療保險統(tǒng)統(tǒng)籌基金用人單位繳繳納的基本本醫(yī)療保險險費劃入個個人帳戶后后的其余部部分和個體體參保者繳繳納的醫(yī)保保費全部納納入統(tǒng)籌基基金，由醫(yī)醫(yī)療保險經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)納納入社會保保險財政專專戶，用于于支付參保保人符合報報銷規(guī)定的的住院醫(yī)療療費及慢性性病種門診診醫(yī)療費。。?二、醫(yī)保待待遇及就醫(yī)醫(yī)管理門診就醫(yī)零售藥店購購藥或配藥藥聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住住院就醫(yī)和和結(jié)算轉(zhuǎn)診和異地地醫(yī)療費用用報銷管理理門診慢性病病就醫(yī)和結(jié)?門（（急急））診診就就醫(yī)醫(yī)管管理理?專人人專專用用的的醫(yī)醫(yī)療療保保險險卡卡市內(nèi)內(nèi)任任何何一一間間醫(yī)醫(yī)保保定定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)付費費時時出出示示醫(yī)醫(yī)保?？▊€人人帳帳戶戶金金不不能能透透支支?掛號號就診診交費費出出示示醫(yī)醫(yī)保?？ǎǎ▊€個人人帳帳戶戶金金或或現(xiàn)現(xiàn)金金））檢查查、、治治療療、、取取藥藥?門診診就就醫(yī)醫(yī)每每次次處處方方藥藥量量急性性疾疾病病不不得得超超過過3日日量量；；普通通慢慢性性疾疾病病不不得得超超過過7日日量量；；患有有特特殊殊慢慢性性疾疾病病且且病病情情穩(wěn)穩(wěn)定定需需長長期期服服用用同同一一類類藥藥物物的的，，不不得得超超過過15日日量量。。?零售售藥藥店店購購藥藥或或配配藥藥?購藥藥（（非非處處方方））配藥藥（（持持定定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)外外配配處處方方））專人人專專用用的的醫(yī)醫(yī)療療保保險險卡卡市內(nèi)內(nèi)任任何何一一間間醫(yī)醫(yī)保保定定點點零零售售藥藥店店個人人帳帳戶戶金金不不能能透透支支非醫(yī)醫(yī)保保用用藥藥范范圍圍的的藥藥品品費費用用由由參參保保人人現(xiàn)現(xiàn)金金支支付付?本市市聯(lián)聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)醫(yī)醫(yī)院院住住院院就就醫(yī)醫(yī)和和結(jié)結(jié)算算?參保保人人在在本本市市聯(lián)聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)定定點點醫(yī)醫(yī)院院住住院院如如何何辦辦理理醫(yī)醫(yī)保保審審批批手手續(xù)續(xù)參保保患患者者可可在在全全市市統(tǒng)統(tǒng)一一的的定定點點醫(yī)醫(yī)院院網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)內(nèi)內(nèi)自自主主選選擇擇就就醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)院院，，跨跨縣縣（（區(qū)區(qū)））就就醫(yī)醫(yī)須須報報參參保保地地醫(yī)醫(yī)療療保保險險處處備備案案。。1.住住院院手手續(xù)續(xù)。。參參保保人人員員住住院院時時，，需需填填寫寫《《濱濱州州市市城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險住住院院登登記記表表》》，，經(jīng)經(jīng)參參保保登登記記單單位位審審核核備備案案后后，，持持社社會會保保障障卡卡到到定定點點醫(yī)醫(yī)院院辦辦理理住住院院手手續(xù)續(xù)。。定定點點醫(yī)醫(yī)院院經(jīng)經(jīng)診診斷斷確確認認符符合合住住院院條條件件后后在在《《住住院院登登記記表表》》簽簽署署意意見見，，通通過過社社會會保保障障卡卡和和患患者者指指紋紋確確認認參參保保人人員員身身份份。。暫暫未未領(lǐng)領(lǐng)取取社社會會保保障障卡卡的的參參保保人人員員，，可可持持居居民民身身份份證證和和戶戶口口本本辦辦理理住住院院手手續(xù)續(xù)，，醫(yī)醫(yī)院院對對參參保?；蓟颊哒呱砩矸莘葸M進行行重重點點審審核核確確認認。。?2.急急診診住住院院手手續(xù)續(xù)。。危危重重病病人人可可先先到到定定點點醫(yī)醫(yī)院院住住院院，，在在3個個工工作作日日內(nèi)內(nèi)辦辦理理住住院院手手續(xù)續(xù)。。遇遇緊緊急急病病癥癥可可就就近近住住院院，，病病情情穩(wěn)穩(wěn)定定后后轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入定定點點醫(yī)醫(yī)院院。。3.異異地地住住院院手手續(xù)續(xù)。。長長期期異異地地居居住住的的參參保保人人員員，，可可選選擇擇一一家家當(dāng)當(dāng)?shù)氐蒯t(yī)醫(yī)療療保保險險定定點點醫(yī)醫(yī)院院就就醫(yī)醫(yī)，，并并填填寫寫《《異異地地居居住住就就醫(yī)醫(yī)定定點點醫(yī)醫(yī)院院登登記記表表》》，，通通過過參參保保登登記記單單位位備備案案后后報報醫(yī)醫(yī)療療保保險險處處審審核核登登記記。。住住院院時時，，須須在在3個個工工作作日日內(nèi)內(nèi)，，將將住住院院日日期期、、醫(yī)醫(yī)院院名名稱稱、、病病區(qū)區(qū)床床位位、、疾疾病病診診斷斷等等信信息息報報參參保保地地參參保保登登記記單單位位和和醫(yī)醫(yī)療療保保險險處處備備案案。。4.轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院院手手續(xù)續(xù)。。對對于于本本市市醫(yī)醫(yī)院院不不能能診診治治和和不不能能確確診診的的危危重重疑疑難難病病癥癥，，可可申申請請向向市市外外醫(yī)醫(yī)院院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診。。辦辦理理轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院院手手續(xù)續(xù)，，由由本本市市三三級級醫(yī)醫(yī)院院提提出出意意見見，，通通過過參參保保登登記記單單位位填填寫寫《《濱濱州州市市城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院院審審批批表表》》報報醫(yī)醫(yī)療療保保險險處處審審批批。。5.意意外外傷傷害害和和生生育育住住院院手手續(xù)續(xù)。。參參保保人人員員發(fā)發(fā)生生無無責(zé)責(zé)任任人人的的意意外外傷傷害害事事故故，，或或因因計計劃劃內(nèi)內(nèi)生生育育需需要要住住院院的的，，應(yīng)應(yīng)填填寫寫《《濱濱州州市市城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居意意外外傷傷害害或或生生育育住住院院登登記記表表》》，，持持有有關(guān)關(guān)證證明明報報參參保保登登記記單單位位審審核核后后，，報報醫(yī)醫(yī)療療保保險險處處進進行行調(diào)調(diào)查查確確認認，，然然后后辦辦理理住住院院手手續(xù)續(xù)。。?1.定點點醫(yī)療結(jié)結(jié)算：參參保人員員在定點點的醫(yī)院院、社區(qū)區(qū)門診就就醫(yī)的，，只需支支付應(yīng)由由本人負負擔(dān)的醫(yī)醫(yī)療費用用，應(yīng)由由統(tǒng)籌基基金支付付的醫(yī)療療費用由由定點醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)墊付，，醫(yī)療保保險管理理機構(gòu)與與之定期期結(jié)算。。2.非定定點醫(yī)療療結(jié)算。。參保人人員因急急癥、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院、異異地居住住等原因因經(jīng)批準準在非定定點醫(yī)院院住院發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費用用，由本本人全額額墊付，，出院后后通過參參保登記記單位填填寫《醫(yī)醫(yī)療費用用結(jié)算申申報表》》，并附附《轉(zhuǎn)院院審批表表》或《《住院登登記表》》及醫(yī)療療費用發(fā)發(fā)票、費費用清單單、病例例復(fù)印件件、出院院診斷證證明等有有效資料料，持社社會保障障卡向參參保地經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)申請結(jié)結(jié)算。完完成結(jié)算算手續(xù)后后，將報報銷的醫(yī)醫(yī)療費用用通過社社會保障障卡直接接支付給給參保人人員本人人。?參保人患患外傷性性疾病如如何辦理理審批手手續(xù)外傷性疾疾病范疇疇外傷性疾疾病是指指由于致致傷因子子作用于于肌體,導(dǎo)致肌肌體組織織連續(xù)性性破壞或或功能性性障礙的的疾病。。包括:機械性性損傷(傳統(tǒng)意意義上的的創(chuàng)傷,如交通通傷、切切割傷、、槍彈傷傷等各種種開放或或閉合性性損傷)；物理理性損傷傷(如凍凍傷、熱熱液燙傷傷等)；；化學(xué)性性損傷(如強酸酸強堿燒燒傷、毒毒氣傷等等)；生生物性損損傷(毒毒蛇咬傷傷等)。。?為加強城城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)醫(yī)療保險險支付范范圍管理理,防止止工傷、、交通傷傷、自殺殺自殘等等醫(yī)保支支付范圍圍外醫(yī)療療費擠占占統(tǒng)籌基基金的現(xiàn)現(xiàn)象發(fā)生生,對對外傷性性疾病采采取手工工審批的的辦法。。參保人因因外傷性性疾病到到定點醫(yī)醫(yī)院進行行住院登登記時，，各定點點醫(yī)院住住院處將將《濱州州市醫(yī)療療保險參參保人員員外傷性性疾病住住院審批批表》交交與參保保人（或或親屬）），參保保人（或或親屬））持《審審批表》》經(jīng)主管管醫(yī)師簽簽字后，，交由醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保保處蓋章章確認，，再送市市醫(yī)療保保險處““辦證轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診”窗窗口進行行復(fù)核，，各醫(yī)院院根據(jù)市市醫(yī)療保保險處審審批意見見，進行行聯(lián)網(wǎng)登登記、結(jié)結(jié)算報銷銷。?1、定崗醫(yī)師師對外傷性疾疾病發(fā)生原因因、經(jīng)過要認認真詢問，仔仔細核實，如如實填寫，不不得以“摔傷傷、跌傷等””詞語進行簡簡單、模糊概概述，更不得得不經(jīng)過調(diào)查查，隨意捏造造事實或有意意編造虛假情情況。經(jīng)市醫(yī)醫(yī)療保險處調(diào)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在在隱瞞、虛構(gòu)構(gòu)事實的，參參保人發(fā)生一一切醫(yī)療費用用由各醫(yī)院承承擔(dān)，并將調(diào)調(diào)查結(jié)果記入入全年考核成成績。?2、參保人進進行外傷性疾疾病申請時，，各定點醫(yī)院院應(yīng)及時向參參保人說明辦辦理審批相關(guān)關(guān)手續(xù)，不得得出現(xiàn)推諉扯扯皮現(xiàn)象。3、外傷性住住院審批表一一式兩份，定定點醫(yī)院和市市醫(yī)療保險處處各持一份，，《審批表》》在各定點醫(yī)醫(yī)院與醫(yī)保處處進行費用結(jié)結(jié)算時一并上上報。各定點點醫(yī)院不得為為非經(jīng)過審批批的外傷性疾疾病進行聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)結(jié)算，否則則相關(guān)醫(yī)療費費用由醫(yī)院承承擔(dān)。?在本市聯(lián)網(wǎng)定定點醫(yī)院住院院如何結(jié)算報報銷參保人在本市市聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)醫(yī)院住院，辦辦理完聯(lián)網(wǎng)登登記手續(xù)后，，出院時到住住院處聯(lián)網(wǎng)報報銷。住院費費用先由醫(yī)保保處進行微機機聯(lián)網(wǎng)審核，，符合規(guī)定的的費用再按比比例報銷，參參保人只需在在住院處繳納納個人應(yīng)負擔(dān)擔(dān)部分的費用用即可，結(jié)算算單據(jù)不再報報銷。?市外醫(yī)院轉(zhuǎn)診診住院或異地地居住人員異異地定點醫(yī)院院住院和報銷銷?在市外上級級醫(yī)院住院院轉(zhuǎn)診審批批手續(xù)的辦辦理對于本市醫(yī)醫(yī)院不能診診治和不能能確診的危危重疑難病病癥，可申申請向市外外醫(yī)院轉(zhuǎn)診診。

參保保人確因病病情需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往市外上上級醫(yī)院診診治時，應(yīng)應(yīng)辦理轉(zhuǎn)院院手續(xù)，由由本市三級級醫(yī)院提出出意見，通通過參保登登記單位填填寫《濱州州市城鎮(zhèn)居居民基本醫(yī)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院審批表表》報參保保地經(jīng)辦機機構(gòu)審批。。?參保人員因因突發(fā)急病病到就近非非定點醫(yī)療療機構(gòu)住院院治療，或或外出期間間突發(fā)疾病病在市外就就近住院的的，須在3個工作日日內(nèi)通過醫(yī)醫(yī)院和參保保登記單位位填寫《住住院登記表表》報經(jīng)辦辦機構(gòu)備案案。待病情情穩(wěn)定后應(yīng)應(yīng)及時轉(zhuǎn)入入定點醫(yī)療療機構(gòu)治療療。急癥就醫(yī)住住院審批手手續(xù)的辦理理?異地安置人人員就醫(yī)住住院審批手手續(xù)的辦理理長期異地居居住的參保保人員，可可選擇一家家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療療保險定點點醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)，并填寫寫《濱州市市城鎮(zhèn)居民民基本醫(yī)療療保險異地地居住就醫(yī)醫(yī)定點醫(yī)院院登記表》》，通過參參保登記單單位備案后后報經(jīng)辦機機構(gòu)審核登登記。住院院時，須在在3個工作作日內(nèi)，將將住院日期期、醫(yī)院名名稱、病區(qū)區(qū)床位、疾疾病診斷等等信息報參參保地參保保登記單位位和經(jīng)辦機機構(gòu)備案。。?門診慢性病病就醫(yī)和結(jié)結(jié)算?慢性病病種種名稱（35種）惡性腫瘤（（白血?。╅T診放（（化）療、、尿毒癥門門診透析、、臟器官移移植抗排異異治療、糖糖尿?。ê虾喜⒏腥净蚧蛴行?、腎腎、眼、神神經(jīng)并發(fā)癥癥之一者））、高血壓壓?、笃冢ǎㄓ行摹⒛X腦、腎并發(fā)發(fā)癥之一者者）、類風(fēng)風(fēng)濕病（活活動期）、、肺源性心心臟?。ǔ龀霈F(xiàn)右心室室衰竭）、、腦出血（（腦梗塞））恢復(fù)期、、慢性病毒毒性肝炎、、阻塞性肺肺氣腫、慢慢性心力衰衰竭、慢性性房顫、冠冠心病、心心肌?。ㄔl(fā)性）、、消化性潰潰瘍、肝硬硬化、慢性性腎小球腎腎炎、腎病病綜合癥、、慢性腎功功能衰竭、、再生障礙礙性貧血、、白細胞減減少癥、骨骨髓增生異異常綜合癥癥、血小板板減少性紫紫癜、甲亢亢性心臟病病、甲狀腺腺功能減退退癥、皮質(zhì)質(zhì)醇增多癥癥、原發(fā)性性醛固酮增增多癥、原原發(fā)性慢性性腎上腺皮皮質(zhì)功能減減退癥、系系統(tǒng)性紅斑斑狼瘡、系系統(tǒng)性硬化化癥、多發(fā)發(fā)性硬化、、震顫麻痹痹、運動神神經(jīng)元病、、精神分裂裂癥、結(jié)核核。?慢性病的鑒鑒定參保人患慢慢性病可持持住院病歷歷復(fù)印件、、醫(yī)院診斷斷證明、近近期化驗或或檢查報告告復(fù)印件、、兩張1寸寸照片于規(guī)規(guī)定時間報報于市醫(yī)保保處辦理手手續(xù)（鑒定定資料一經(jīng)經(jīng)交付，不不再退還，，若有他用用，請?zhí)崆扒皬?fù)?。?，，并領(lǐng)取《《慢性病鑒鑒定診斷書書》。經(jīng)鑒鑒定審核符符合條件的的，由市醫(yī)醫(yī)保處發(fā)給給《基本醫(yī)醫(yī)療保險慢慢性病證》》。參保人人每年1月月須持《慢慢性病證》》到市醫(yī)保保處注冊。。辦理《慢慢性病證》》兩年以上上的，市醫(yī)醫(yī)保處會通通知參保人人重新鑒定定。?慢性病病人人的就醫(yī)辦有《慢性性病證》的的參保人須須在《慢性性病證》后后所附的定定點醫(yī)院和和藥店就醫(yī)醫(yī)取藥，交交易時須現(xiàn)現(xiàn)金支付，，刷醫(yī)保IC卡的費費用不做報報銷處理，，非定點醫(yī)醫(yī)院和藥店店的費用發(fā)發(fā)票也不做做報銷處理理。參保人人在醫(yī)院就就醫(yī)時須保保存好發(fā)票票和處方；；藥店購藥藥時參保人人要保存好好發(fā)票，發(fā)發(fā)票上要注注明藥物明明細和價格格，年底由由單位統(tǒng)一一裝訂送市市醫(yī)保處報報銷。?門診慢性病病的補助待待遇參保人員患患有惡性腫腫瘤放化療療、白血病病放化療、、尿毒癥腎腎透析、器器官移植抗抗排異治療療等4種規(guī)規(guī)定慢性病病的，可通通過參保登登記單位填填寫《濱州州市城鎮(zhèn)居居民基本醫(yī)醫(yī)療保險門門診大病鑒鑒定表》，，報經(jīng)辦機機構(gòu)進行鑒鑒定、登記記后頒發(fā)《《濱州市城城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險門診大大病醫(yī)療證證》，患者者持社會保保障卡和《《門診大病病醫(yī)療證》》到門診大大病定點醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)就就診和聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)結(jié)算。?補助費只對對患者所核核定病種的的治療費及及門診檢查查給于補助助，其他疾疾病的門診診費由本人人承擔(dān)。慢慢性病報銷銷將嚴格按按照《山東東省基本醫(yī)醫(yī)療保險和和工傷保險險藥品目錄錄》進行審審核，目錄錄外藥品不不做報銷處處理。?參保人住院院醫(yī)療保險險待遇城鎮(zhèn)居民：：一個醫(yī)療療保險年度度內(nèi)首次住住院的,起起付標準分分別為:三三級醫(yī)院500元;第二次住住院的,起起付標準減減半;第三三次住院的的,取消起起付線。城鎮(zhèn)職工：：一個醫(yī)療療保險年度度內(nèi)首次住住院的,起起付標準分分別為:三三級醫(yī)院600元;第二次住住院的,三三級醫(yī)院500元;第三次住住院的,取取消起付線線。在在一個醫(yī)醫(yī)療保險年年度內(nèi),統(tǒng)統(tǒng)籌基金最最高支付限限額為:成成年居民3萬元,未未成年居民民5萬元。。一一個醫(yī)療保保險年度內(nèi)內(nèi),未發(fā)生生醫(yī)療費用用的參保人人員,下一一年度基本本醫(yī)療保險險統(tǒng)籌基金金最高支付付限額提高高1000元。?住院病人如何支付醫(yī)療費舉例：某在職參保人員在我院首次住院發(fā)生醫(yī)療費15670元個人自負一起付標準：第一次住院600元，第二次住院500元第三次住院的,取消起付線600元二全額自負：1、空調(diào)費，救護車費100元；2、自費藥品100元。200元三部分自負：1、2000元乙類藥品首先自負2000*10%=200元

2、單價在100元以上的檢查治療400元，首先自負400*10%=40元3、大型檢查CT、彩超或體內(nèi)植入材料費500元，首先自負500*20%=100元340元四全額統(tǒng)籌內(nèi)自付：（15670-600-200-340）*25%=3632.50元3632.50元五個人自負總額：600+200+340+3632.5=4772.50元4772.50元六統(tǒng)籌內(nèi)報銷：（15670-600-200-340）*75%=10897.50元10897.50元?參保人住院院醫(yī)療保險險待遇參保人員在在一、二、、三級醫(yī)院院發(fā)生的起起付標準至至最高支付付限額的醫(yī)醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金金支付比例例分別為60%、55%、50%。參參保保人員連續(xù)續(xù)繳費每滿滿3年,住住院醫(yī)療費費用支付比比例提高1個百分點點,最高提提高5個百百分點。參參保人員經(jīng)經(jīng)確認患有有惡性腫瘤瘤放化療、、白血病放放化療、尿尿毒癥腎透透析、器官官移植抗排排異治療等等4種規(guī)定定慢性病所所發(fā)生的門門診大病醫(yī)醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金金按住院的的標準支付付。?城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險普通門門診醫(yī)療實實行社區(qū)定定點限額管管理,即:一個醫(yī)療療保險年度度內(nèi),在定定點社區(qū)門門診發(fā)生的的醫(yī)療費用用,成年居居民報銷總總額不超過過30元,未成年居居民報銷總總額不超過過20元。。一一個醫(yī)療保保險年度內(nèi)內(nèi),未發(fā)生生醫(yī)療費用用的參保人人員,下一一年度普通通門診報銷銷限額增加加10元。。參保人住院院醫(yī)療保險險待遇?因病情確需需轉(zhuǎn)院的,按照“逐逐級轉(zhuǎn)診、、先市內(nèi)后后市外、先先省內(nèi)后省省外”的原原則辦理轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院手續(xù)。。經(jīng)批準轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往市外住住院診治的的,發(fā)生的的符合規(guī)定定的醫(yī)療費費用,先由由參保人員員自行負擔(dān)擔(dān)10%,剩余部分分由統(tǒng)籌基基金按規(guī)定定支付。參保人住院院醫(yī)療保險險待遇?因打架斗毆毆、酗酒、、自殺、吸吸毒、參與與違法犯罪罪活動、交交通事故、、醫(yī)療事故故以及其他他責(zé)任事故故引發(fā)的醫(yī)醫(yī)療費用；；和不能提提供有效票票據(jù)或有效效原始資料料的檢查、、治療、材材料等費用用，醫(yī)保統(tǒng)統(tǒng)籌基金不不予支付。。參保人住院院醫(yī)療保險險待遇?根據(jù)山東省省、濱州市市基本醫(yī)療療保險藥品品目錄和診診療項目及及服務(wù)設(shè)施施標準“三三個目錄””，對參保保人住院醫(yī)醫(yī)療費按收收費項目（（如住院費費、手術(shù)費費、材料費費、詳細用用藥檢查治治療情況等等）逐項進進行審核，，扣除自費費項目和部部分自費項項目后的費費用，在起起付標準以以上的部分分，按下表表比例報銷銷。退休人人員個人負負擔(dān)比例為為在職人員員的一半，，起付標準準與在職人人員相同。。住院費用用醫(yī)療保險險統(tǒng)籌基金金每年最高高支付限額額為5萬元元。參保人人年發(fā)生符符合報銷規(guī)規(guī)定的醫(yī)療療費用累計計在5萬元元以上至10萬元以以下（含10萬元））的部分，，參保人負負擔(dān)25％％，醫(yī)療費費用累計在在10萬元元以上至15萬元以以下（含15萬元））的部分，，參保人負負擔(dān)30％％。?住院基本醫(yī)醫(yī)療費用個人25-30%醫(yī)療補助金支付75-70%城鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療保保險住院待待遇示意圖圖個人自付25%起付標準費費用基本醫(yī)療保保險統(tǒng)籌基基金支付范范圍0-5萬元自費費用大病費用5-10-15萬基本醫(yī)?；鸱忭斁€重大疾病補助金封頂線統(tǒng)籌金起付線個人自費第一次住院院600，，第二次住院院500，，第三次取消消起付線基本醫(yī)療保保險統(tǒng)籌基基金支付三級醫(yī)院75%?住院基本醫(yī)醫(yī)療費用個人25-30%醫(yī)療補助金支付75-70%城鎮(zhèn)居民基基本醫(yī)療保保險住院待待遇示意圖圖個人自付個人自付50%起付標準費費用基本醫(yī)療保保險統(tǒng)籌基基金支付范范圍0-5萬元自費費用大病費用5-10-15萬基本醫(yī)?；鸱忭斁€重大疾病補助金封頂線統(tǒng)籌金起付線個人自費第一次住院院500，，第二次住院院250，，第三次取消消起付線基本醫(yī)療保保險統(tǒng)籌基基金支付三級醫(yī)院50%?濱州市醫(yī)保保、城鎮(zhèn)居居民住院醫(yī)醫(yī)療

09年報銷比比例濱州市醫(yī)保保、濱城區(qū)區(qū)醫(yī)保、博博興醫(yī)保、、濱州開發(fā)發(fā)區(qū)醫(yī)保首首次住院起起付線600元，第第二次住院院起付線500元，，第三次以以上無起付付線。在職職人員報銷銷比例75%，退休休人員報銷銷比例80%。市醫(yī)保在職職人員45000元元封頂，退退休人員48000元封頂區(qū)醫(yī)保在職職人員30000元元封頂，退退休人員32000元封頂（總費用-統(tǒng)籌外-部分自費費-起付線線）×75%（總費用-統(tǒng)籌外-部分自費費-起付線線）×80%城鎮(zhèn)居民首首次住院起起付線500元，第第二次住院院起付線250元，，第三次以以上無起付付線。報銷銷比例50%成年居民民30000元元封頂，，未成年年居民50000元封封頂。（總費用用-統(tǒng)籌籌外-部部分自費費-起付付線）××50%。?離休人員員醫(yī)療管管理對離休人人員實行行定點管管理，總總額預(yù)付付超支自自理。一一個醫(yī)療療年度內(nèi)內(nèi)，離休休人員就就醫(yī)發(fā)生生的醫(yī)藥藥費，首首先由個個人預(yù)交交押金1000元，10100元費費用以內(nèi)內(nèi)由其所所在的定定點醫(yī)院院統(tǒng)籌基基金墊付付；超過過10100元元費用由由患者本本人墊付付。針對對離休人人員醫(yī)療療費增長長過快的的現(xiàn)象，，建立了了個人帳帳戶獎勵勵約束機機制，離離休人員員當(dāng)年發(fā)發(fā)生醫(yī)療療費用總總額不超超過3000元元者，年年底以現(xiàn)現(xiàn)金形式式返還離離休人員員本人。。?濱州市基基本醫(yī)療療保險受受理范圍圍的規(guī)定定?下列醫(yī)療療費用可可到市醫(yī)醫(yī)保處辦辦理審核核報銷（1）市市醫(yī)保處處批準，，在非定定點醫(yī)療療機構(gòu)就就醫(yī)的醫(yī)醫(yī)療費用用。（2）市市醫(yī)保處處批準，，轉(zhuǎn)往市市外醫(yī)院院住院的的醫(yī)療費費用；（3））急診診危重重疾病病搶救救轉(zhuǎn)入入住院院，未未與住住院費費用合合并結(jié)結(jié)算的的醫(yī)療療費用用（附附疾病病診斷斷證明明、搶搶救用用藥清清單及及出院院結(jié)算算單））；（4））退休休異地地安置置和長長期異異地工工作，，在異異地定定點醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)就就醫(yī)的的醫(yī)療療費用用；（5））因公公出差差（附附單位位證明明）、、探親親（限限境內(nèi)內(nèi)，并并附單單位證證明））時在在異地地急診診及住住院的的醫(yī)療療費用用；?下列醫(yī)醫(yī)療費費用不不在市市醫(yī)保保處受受理范范圍（1））應(yīng)由由工傷傷、生生育保保險和和其他他賠付付責(zé)任任范圍圍支付付的醫(yī)醫(yī)療費費用;（2））境外外（含含港、、澳、、臺地地區(qū)））所發(fā)發(fā)生的的醫(yī)療療費用用;（3））參保保單位位和個個體參參保者者緩繳繳期滿滿仍未未繳費費的，，暫停停其享享受統(tǒng)統(tǒng)籌基基金支支付的的待遇遇。此此間發(fā)發(fā)生的的醫(yī)療療費用用全部部由個個人自自負;（4））參保保人供供養(yǎng)直直系親親屬的的醫(yī)療療費用用;（5））未辦辦理住住院審審批手手續(xù)的的轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院院和在在非定定點醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)及及非定定點零零售藥藥店就就醫(yī)購購藥所所發(fā)生生的醫(yī)醫(yī)療費費用;?（6））因打打架斗斗毆、、酗酒酒、自自殺、、吸毒毒、參參與違違法犯犯罪活活動、、交通通違章章事故故、醫(yī)醫(yī)療事事故以以及其其他責(zé)責(zé)任事事故引引發(fā)的的醫(yī)療療費用用;（7））不能能提供供有效效票據(jù)據(jù)或有有效原原始資資料的的檢查查、治治療、、材料料等費費用;（8））爆發(fā)發(fā)性、、流行行性傳傳染病病以及及因自自然災(zāi)災(zāi)害等等因素素造成成大范范圍急急、危危、重重病人人搶救救發(fā)生生的醫(yī)醫(yī)療費費用，，由各各級政政府撥撥?？羁罱鉀Q決;（9））司法法及勞勞動醫(yī)醫(yī)療鑒鑒定費費用。。?城鎮(zhèn)職職工基基本醫(yī)醫(yī)療保保險診診療項項目目目錄?山東省省城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工工基本本醫(yī)療療保險險診療療項目目目錄錄一、基基本醫(yī)醫(yī)療保保險基基金不不予支支付費費用的的診療療項目目目錄錄（（一一）服服務(wù)項項目類類1．．掛掛號費費、院院外會會診費費、會會診醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員的的差旅旅費、、病歷歷工本本費。。2．．出出診費費、檢檢查治治療加加急費費、點點名手手術(shù)附附加費費、優(yōu)優(yōu)質(zhì)優(yōu)優(yōu)價費費、自自請?zhí)靥貏e護護士費費、特特約上上門服服務(wù)費費、請請專家家診治治費等等特需需醫(yī)療療服務(wù)務(wù)費。。?（二））非疾疾病治治療項項目類類1．．各類類美容容、健健美項項目以以及非非功能能性整整容、、矯形形手術(shù)術(shù)及生生理缺缺陷的的檢查查治療療的醫(yī)醫(yī)藥費費用以以及個個人使使用矯矯形、、健美美器具具的費費用。。（（1）治治療療粉刺刺，雀雀斑，，痤瘡瘡疤痕痕，色色素沉沉著，，黑斑斑；（（2））口口吃，，打鼾鼾；（（3））兔兔唇，，鞍鼻鼻；（（4））對對眼，，斜視視矯治治，單單眼皮皮改雙雙眼皮皮；（（5））脫脫痣，，穿耳耳，平平疣，，腋臭臭；（（6））護護膚，，面膜膜，倒倒膜；；?（7））冷冷燙睫睫毛，，紋眉眉，紋紋眼線線，洗洗眉，，修眉眉，祛祛黑頭頭，脫脫毛，，植發(fā)發(fā)，染染發(fā)；；（（8）潔潔牙牙，牙牙列不不齊矯矯治，，義齒齒修復(fù)復(fù)（包包括樁樁冠、、套冠冠、全全口義義齒、、局部部義齒齒），，種植植牙，，色斑斑牙治治療，，鑲牙牙；（（9））驗驗光配配眼鏡鏡，裝裝配假假眼，，假發(fā)發(fā)，假假肢，，助聽聽器；；（（10））助助行器器，各各種治治療鞋鞋；（（11）各各種種家用用治療療儀器器的費費用。。2．．各種種減肥肥、增增胖、、增高高項目目的一一切費費用?3．預(yù)預(yù)防防、保保健項項目（（1））各各種健健康體體檢、、婚前前檢查查、出出境體體檢等等費用用；（（2））各各類預(yù)預(yù)防的的費用用。包包括預(yù)預(yù)防服服藥、、預(yù)防防注射射、疾疾病普普查普普治、、社會會調(diào)查查、疾疾病跟跟蹤、、隨訪訪的各各種費費用。。4．．各種種非治治療性性咨詢詢、鑒鑒定費費用（（1））心心理咨咨詢（（精神神病醫(yī)醫(yī)療咨咨詢除除外））費、、營養(yǎng)養(yǎng)咨詢詢費、、婚育育咨詢詢費、、性咨咨詢費費、健健康咨咨詢費費；（（2））氣氣功費費、食食療費費、體體療費費、各各種保保健按按摩費費；?（3）中中風(fēng)預(yù)測、、健康預(yù)測測、疾病預(yù)預(yù)測等各種種預(yù)測費；；

（4）人體體信息診斷斷儀檢查費費、藥浴費費；（（5）司司法醫(yī)療鑒鑒定、醫(yī)療療事故鑒定定、勞動醫(yī)醫(yī)療鑒定費費用。（（三）診診療設(shè)備及及醫(yī)用材料料類1．應(yīng)用用正電子發(fā)發(fā)射斷層掃掃描裝置（（PET））、超高速速CT、眼眼科準分子子激光治療療儀、立體體定向放射射裝置（x一刀，γγ一刀）（（治療中樞樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)以外疾病?。?。?2．各種種自用的保保健、按摩摩、檢查和和治療器械械。（（1）磁磁療胸罩、、磁療褲、、磁療褥、、磁療背心心、磁療鞋鞋、磁療項項鏈等；（（2））降壓手手表、藥枕枕、藥墊等等；（（3）各各種牽引帶帶、拐杖等等；（（4）皮皮鋼背心、、腰圍、鋼鋼頭頸等；；

（5）胃托托、護膝帶帶、提睪帶帶等；（（6）腎腎托、子子宮托、陰陰囊托、人人工肛袋。。

3．．本省物物價部門規(guī)規(guī)定不可單單獨收費的的一次性醫(yī)醫(yī)用材料。。?（四）治療療項目類1．各各類器官官或組織移移植的器官官源或組織織源。2．除除腎臟、心心臟瓣膜、、角膜、皮皮膚、血管管、骨、骨骨髓移植外外的其他器器官或組織織移值。3．近近視眼矯矯形術(shù)。4．音音樂療法法，保健性性的營養(yǎng)療療法。5．戒戒煙、戒毒毒治療，各各種教學(xué)科科研和臨床床驗證的一一切費用。。?（五）其他他

1．．各種不不育（孕））癥、性功功能障礙的的檢查、治治療費用，，避孕藥器器及用具費費用。2．為為各類會議議提供醫(yī)療療服務(wù)的醫(yī)醫(yī)藥費。3．用用于環(huán)境境衛(wèi)生、防防暑降溫、、預(yù)防保健健的藥品費費用。4．不不屬于《山山東省醫(yī)療療機構(gòu)收費費項目及收收費標準》》范圍內(nèi)的的診療項目目。?二、基本醫(yī)醫(yī)療保險基基金支付部部分費用的的診療項目目范圍(30%20%)

（一一）診療設(shè)設(shè)備及醫(yī)用用材料類1．應(yīng)應(yīng)用x——射線計算算機體層攝攝影裝置（（CT）?2．體體外震波波碎石與與高壓氧氧治療。。3．心心臟起搏搏器、人人工關(guān)節(jié)節(jié)、人工工晶體、、人工喉喉、血管管支架（（安裝以以上進口口人工器器官按國國產(chǎn)相似似類型人人工器官官的最高高價結(jié)算算）。4．．省物物價部門門規(guī)定的的可單獨獨收費超超過100元以以上的一一次性醫(yī)醫(yī)用材料料。?（二）治治療項目目類1．血血液透透析、腹腹膜透析析。2．腎腎臟、、心臟瓣瓣膜、角角膜、皮皮膚、血血管、骨骨、骨髓髓移植。。3．心心臟激光光打孔、、抗腫瘤瘤細胞免免疫療法法、微波波刀治療療、快中中子治療療項目。。（（三）在在符合轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診條件件下，采采用網(wǎng)絡(luò)絡(luò)遠程會會診費用用。（四）各各地可根根據(jù)當(dāng)?shù)氐貙嶋H情情況規(guī)定定一定價價格以上上的其他他使用特特殊醫(yī)療療儀器與與設(shè)備的的檢查、、檢驗、、治療項項目，可可作為基基本醫(yī)療療保險基基金支付付部分費費用的診診療項目目，應(yīng)同同時報省省勞動和和社會保保障廳備備案。?山東省城城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)醫(yī)療保險險醫(yī)療服服務(wù)設(shè)施施項目范范圍一、基基本醫(yī)療療保險基基金支付付費用的的醫(yī)療服服務(wù)設(shè)施施項目范范圍1．普普通病病房床位位費2．門門（急急）診簡簡易床位位費二二、基基本醫(yī)醫(yī)療保險險基金支支付部分分費用的的醫(yī)療服服務(wù)設(shè)施施項目1．．監(jiān)護護病房費費（CCU、ICU））2．層層流病房房床位費費?三、基基本醫(yī)療療保險基基金不予予支付費費用的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)設(shè)施項項目范圍圍1．就就（轉(zhuǎn)））診交通通費、急急救車費費；2．空空調(diào)費費、電視視費、取取暖費、、電話費費、食品品保溫箱箱費、產(chǎn)產(chǎn)婦衛(wèi)生生費、電電爐費、、微波爐爐費、電電冰箱費費及損壞壞公物賠賠償費等等；3．陪陪護費費、護工工費、洗洗理費、、門診煎煎藥費、、藥引子子費、中中藥材加加工費、、尸體存存放費；；4．膳膳食費、、營養(yǎng)費費；5．書書刊、、報紙費費、文娛娛活動費費以及其其他特需需生活服服務(wù)費用用。?對醫(yī)療保保險定崗崗醫(yī)師的的管理和和工作要要求?一、醫(yī)療療保險定定崗醫(yī)師師資格的的認定?醫(yī)療保險險定崗醫(yī)醫(yī)師的定定義醫(yī)療保險險定崗醫(yī)醫(yī)師----是是指經(jīng)勞勞動保障障部門及及衛(wèi)生部部門核定定，定點點醫(yī)療機機構(gòu)內(nèi)為為參保人人員提供供醫(yī)療服服務(wù)的、、具有執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格的的醫(yī)師。。?定崗醫(yī)師師的申請請條件（1）熟熟練掌握握醫(yī)療保保險政策策和藥品品、診療療項目及及服務(wù)設(shè)設(shè)施三個個“目錄錄”標準準，堅持持因病施施治、合合理用藥藥的原則則；（2）本本市城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療療保險定定點醫(yī)療療機構(gòu)內(nèi)內(nèi)的醫(yī)師師；（3）取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格格；（4）具有醫(yī)醫(yī)療處方權(quán)；；?定崗醫(yī)師的申申請條件（5）未發(fā)生生過醫(yī)療事故故；（6）無為了了個人經(jīng)濟利利益濫開大型型檢查、濫用用自費藥品的的行為；（7）無為廠廠家推銷藥品品、醫(yī)療器械械產(chǎn)品并收取取“回扣”、、病人“紅包包”的行為；；（8）無違反反基本醫(yī)療保保險制度和規(guī)規(guī)定的其他行行為。?定崗醫(yī)師的聘聘任醫(yī)療保險定點點醫(yī)療機構(gòu)對對本單位內(nèi)愿愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)醫(yī)療保險診療療服務(wù)的醫(yī)師師資格進行初初步審查，符符合申請條件件的，由定點點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)統(tǒng)一向勞動保保障部門提交交《濱州市醫(yī)醫(yī)療保險定崗崗醫(yī)師資格申申請表》及執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格格證復(fù)印件。。勞動保障部部門會同衛(wèi)生生部門進行執(zhí)執(zhí)業(yè)資格和行行醫(yī)科目認證證，組織培訓(xùn)訓(xùn)、考試。?定崗醫(yī)師的聘聘任培訓(xùn)、考試合合格后，由定定點醫(yī)院負責(zé)責(zé)與合格人員員簽訂《濱州州市醫(yī)療保險險定崗醫(yī)師醫(yī)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議議》，發(fā)放由由市醫(yī)保處統(tǒng)統(tǒng)一制定的《《濱州市醫(yī)療療保險定崗醫(yī)醫(yī)師聘任證書書》（內(nèi)含每每人的定崗醫(yī)醫(yī)師編碼）。。?定崗醫(yī)師的聘聘任凡符合申請條條件的醫(yī)院新新進人員，可可隨時申請登登記，退休離離崗及調(diào)出醫(yī)醫(yī)師需及時辦辦理協(xié)議終止止或變更手續(xù)續(xù)。?定崗醫(yī)師應(yīng)履履行的職責(zé)（1）熟練掌掌握基本醫(yī)療療保險政策規(guī)規(guī)定，自覺履履行《醫(yī)療保保險定點醫(yī)療療機構(gòu)協(xié)議》》。（2）認真核核對參保人員員身份，防止止冒名就醫(yī)、、住院等現(xiàn)象象。認真書寫寫醫(yī)療文書，，記錄清晰、、準確、完整整。（3）堅持““首診”負責(zé)責(zé)制，執(zhí)行逐逐級轉(zhuǎn)診制度度。（4）堅持““因病施治””的原則，合合理檢查、合合理治療、合合理用藥。嚴嚴格執(zhí)行出院院帶藥不超過過兩周量的給給藥原則。（5）嚴格執(zhí)執(zhí)行目錄外檢檢查治療及用用藥的告知、、簽字同意制制度。?定崗醫(yī)師的權(quán)權(quán)利取得定崗醫(yī)師師資格的醫(yī)師師為參保人提提供的合理醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，方方可納入醫(yī)療療保險基金支支付范圍；非非定崗醫(yī)師為為參保人員開開具處方和發(fā)發(fā)生的醫(yī)療費費用，基本醫(yī)醫(yī)療保險基金金不予支付。。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師師和試用期的的醫(yī)師開具的的處方,須經(jīng)經(jīng)所在定點醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)已已取得定崗醫(yī)醫(yī)師資格的醫(yī)醫(yī)師審核簽字字后方可納入入報銷范圍。。?二、醫(yī)療保險險定崗醫(yī)師的的管理?定崗醫(yī)師的資資格管理（1）定崗醫(yī)醫(yī)師資格有效效期為3年。。獲得定崗醫(yī)醫(yī)師資格的醫(yī)醫(yī)師須參加醫(yī)醫(yī)療保險知識識再教育（一一次再教育合合格計1個學(xué)學(xué)分），獲得得3個學(xué)分以以上（含3個個學(xué)分）方有有資格參加定定崗醫(yī)師資格格到期后的登登記注冊。衛(wèi)衛(wèi)生部門將醫(yī)醫(yī)療保險知識識再教育納入入執(zhí)業(yè)醫(yī)師年年度考核體系系。?定崗醫(yī)師的資資格管理（2）定崗醫(yī)醫(yī)師資格到期期者須于到期期前3個月內(nèi)內(nèi)報勞動保障障部門重新注注冊登記，逾逾期未注冊者者取消資格。。醫(yī)師被責(zé)令令暫停執(zhí)業(yè)、、被責(zé)令離崗崗培訓(xùn)期間或或被注銷、吊吊銷執(zhí)業(yè)證書書后,其定崗崗醫(yī)師資格即即被取消。?對定崗醫(yī)師違違規(guī)行為的處處理勞動保障部門門會同衛(wèi)生部部門對定崗醫(yī)醫(yī)師的醫(yī)療行行為進行監(jiān)督督管理。定崗崗醫(yī)師出現(xiàn)下下列行為之一一的，視其情情節(jié)輕重分別別給予警告、、暫停定崗醫(yī)醫(yī)師服務(wù)、取取消定崗醫(yī)師師資格等處分分，并向社會會公布。（1）不執(zhí)行行《濱州市基基本醫(yī)療保險險住院病種目目錄》，將目目錄外病種（（如因交通肇肇事、酗酒、、斗毆、自殺殺自殘等致傷傷的）納入醫(yī)醫(yī)療保險支付付范圍的；?對定崗醫(yī)師違違規(guī)行為的處處理（2）將達不不到住院標準準的參保人員員收住入院的的；（3）將非醫(yī)醫(yī)療保險基金金支付范圍的的醫(yī)療費用，，以及應(yīng)由個個人自付的醫(yī)醫(yī)療費用納入入醫(yī)療保險基基金支付的；；（4）采取虛虛開單據(jù)、偽偽造病歷、延延長住院時間間、分解住院院或其他手段段騙取醫(yī)療保保險基金的；；?對定崗醫(yī)師違違規(guī)行為的處處理（5）不執(zhí)行行規(guī)定的醫(yī)療療服務(wù)收費標標準，以及違違反物價管理理有關(guān)規(guī)定收收費而造成醫(yī)醫(yī)療保險基金金損失的；（6）不堅持持因病施治，，開大處方、、濫檢查，加加重參保患者者個人負擔(dān)的的；（7）未按規(guī)規(guī)定執(zhí)行目錄錄外藥品、檢檢查、治療告告知簽字制度度的；（8）將本人人的醫(yī)保處方方權(quán)簽章轉(zhuǎn)借借他人使用的的；?對定崗醫(yī)師違違規(guī)行為的處處理（9）拒絕或或推諉收治本本醫(yī)療機構(gòu)收收治范圍的病病人的；（10）服務(wù)務(wù)態(tài)度惡劣被被參保患者投投訴造成不良良后果經(jīng)落實實的；（11）其他他違反醫(yī)療保保險規(guī)定的違違紀行為。?對定崗醫(yī)師違違規(guī)行為的處處理被取消定崗醫(yī)醫(yī)師資格的醫(yī)醫(yī)師，須經(jīng)過過專門的培訓(xùn)訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考考核，一年后后可再次獲得得定崗醫(yī)師資資格。連續(xù)兩兩次被取消定定崗醫(yī)師資格格的，將永久久性的被取消消定崗醫(yī)師資資格。造成醫(yī)醫(yī)療保險基金金損失的，由由勞動保障部部門負責(zé)追回回經(jīng)濟損失；；構(gòu)成犯罪的的，由司法機機關(guān)依法追究究其刑事責(zé)任任。?對定定崗崗醫(yī)醫(yī)師師違違規(guī)規(guī)行行為為的的處處理理定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)被被取取消消定定崗崗醫(yī)醫(yī)師師資資格格的的醫(yī)醫(yī)師師達達到到該該單單位位核核定定醫(yī)醫(yī)師師總總數(shù)數(shù)的的5％％（（定定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)核核定定醫(yī)醫(yī)師師不不足足10人人的的，，每每出出現(xiàn)現(xiàn)1人人違違規(guī)規(guī)）），，勞勞動動保保障障部部門門將將暫暫停停定定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療療保保險險服服務(wù)務(wù)，，并并責(zé)責(zé)令令其其進進行行整整改改，，經(jīng)經(jīng)驗驗收收合合格格后后，，可可恢恢復(fù)復(fù)定定點點服服務(wù)務(wù)。。?對定定崗崗醫(yī)醫(yī)師師管管理理實實行行違違規(guī)規(guī)積積分分制制管管理理針對對《《濱濱州州市市醫(yī)醫(yī)療療保保險險定定崗崗醫(yī)醫(yī)師師管管理理暫暫行行辦辦法法》》中中提提到到的的對對醫(yī)醫(yī)師師違違規(guī)規(guī)行行為為的的處處理理，，我我們們在在《《濱濱州州市市醫(yī)醫(yī)療療保保險險定定崗崗醫(yī)醫(yī)師師醫(yī)醫(yī)保保服服務(wù)務(wù)協(xié)協(xié)議議》》中中對對其其進進行行了了細細化化，，實實行行違違規(guī)規(guī)積積分分制制管管理理，，建建立立自自我我規(guī)規(guī)范范，，自自我我約約束束的的機機制制。。?對定定崗崗醫(yī)醫(yī)師師管管理理實實行行違違規(guī)規(guī)積積分分制制管管理理醫(yī)師師違違規(guī)規(guī)行行為為的的記記分分標標準準參參照照交交通通違違規(guī)規(guī)的的積積分分標標準準，，一一個個自自然然年年度度內(nèi)內(nèi)違違規(guī)規(guī)累累計計扣扣分分達達6分分的的，，市市醫(yī)醫(yī)保保處處將將給給予予書書面面警警告告；；累累計計扣扣分分達達8分分的的，，將將暫暫停停定定崗崗醫(yī)醫(yī)師師服服務(wù)務(wù)3個個月月；；累累計計扣扣分分達達12分分的的，，按按《《濱濱州州市市醫(yī)醫(yī)療療保保險險定定崗崗醫(yī)醫(yī)師師醫(yī)醫(yī)保保服服務(wù)務(wù)協(xié)協(xié)議議》》約約定定終終止止協(xié)協(xié)議議，，取取消消定定崗崗醫(yī)醫(yī)師師資資格格，，一一年年內(nèi)內(nèi)不不得得為為參參保保人人員員提提供供醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)。。?對定崗醫(yī)醫(yī)師管理理實行違違規(guī)積分分制管理理對定崗醫(yī)醫(yī)師發(fā)生生違規(guī)情情況，由由各級醫(yī)醫(yī)療保險險經(jīng)辦機機構(gòu)負責(zé)責(zé)調(diào)查核核實，定定點醫(yī)療療機構(gòu)協(xié)協(xié)助配合合。違規(guī)規(guī)扣分情情況經(jīng)違違規(guī)醫(yī)師師確認后后，醫(yī)療療保險經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)以書面面形式告告知其所所在定點點醫(yī)療機機構(gòu)，再再由定點點醫(yī)療機機構(gòu)在3個工作作日內(nèi)告告知違規(guī)規(guī)醫(yī)師本本人。?對定崗醫(yī)醫(yī)師管理理實行違違規(guī)積分分制管理理一次記12分：：協(xié)助他他人冒名名住院、、“掛名名”住院院等虛假假住院的的主要責(zé)責(zé)任醫(yī)師師。一次記8分：為為參保人人員提供供虛假證證明材料料；串通通他人虛虛開門診診、住院院票據(jù)、、偽造病病歷套取取醫(yī)保基基金的；；以患者者治療為為名開具具藥品處處方，串串通患者者不取藥藥品而兌兌換現(xiàn)金金或其他他物品的的。?對定崗醫(yī)醫(yī)師管理理實行違違規(guī)積分分制管理理一次記6分：““掛床””住院；；將非社社會醫(yī)療療保險的的病種、、藥品、、醫(yī)療服服務(wù)項目目故意列列入醫(yī)療療保險支支付范圍圍；以醫(yī)醫(yī)謀私，，獲取非非法利益益，侵害害參保人人員權(quán)益益的。?對定崗醫(yī)醫(yī)師管理理實行違違規(guī)積分分制管理理一次記4分：認認定出入入院指征征掌握不不嚴的；；違反醫(yī)醫(yī)療保險險《藥品品目錄》》、《醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)項目目目錄》規(guī)規(guī)定，將將應(yīng)當(dāng)由由個人自自理、自自費的醫(yī)醫(yī)療費用用列入醫(yī)醫(yī)療保險險基金支支付的；；不因病病施治，，開虛假假處方或或超規(guī)定定劑量配配藥的；；門（急急）診、、入出院院記錄不不真實、、不完整整，導(dǎo)致致將非醫(yī)醫(yī)療保險險病種列列入醫(yī)療療保險支支付范圍圍的；為為被暫停停或終止止《醫(yī)師師醫(yī)保服服務(wù)協(xié)議議》的非非協(xié)議管管理醫(yī)師師開具醫(yī)醫(yī)保處方方簽名的的；不配配合醫(yī)療療保險經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)稽核檢檢查的，，拒絕在在醫(yī)療保保險檢查查反饋表表等文書書上簽署署意見的的。?對定崗醫(yī)醫(yī)師管理理實行違違規(guī)積分分制管理理一次記2分：參參保人員員就診配配藥時病病歷無記記錄的；；不核驗驗參保人人員醫(yī)療療保險IC卡，，造成醫(yī)醫(yī)?；鸾饟p失的的；違反反社會醫(yī)醫(yī)療保險險管理規(guī)規(guī)定的分分解處方方、分解解收費、、串換項項目收費費的；對對不列入入基本醫(yī)醫(yī)療保險險支付范范圍屬個個人自費費的醫(yī)療療費用，，不履行行告知義義務(wù)，被被參保人人員投訴訴的；違違反《藥藥品目錄錄》、《《醫(yī)療服服務(wù)項目目目錄》》中有關(guān)關(guān)限定支支付規(guī)定定的。?對定崗醫(yī)醫(yī)師管理理實行微微機聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)管理我市將建建立醫(yī)療療保險定定崗醫(yī)師師計算機機管理庫庫，定崗崗醫(yī)師的的名單納納入醫(yī)保保系統(tǒng)，，實行程程序化管