醫(yī)療保險(xiǎn)講義

2022/12/11第五章醫(yī)療保險(xiǎn)哈爾濱天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件

內(nèi)容簡(jiǎn)介70多歲的離休干部翁文輝生前在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心外科重癥監(jiān)護(hù)室住院兩個(gè)多月，竟然花去醫(yī)藥費(fèi)數(shù)百萬元。這是什么樣的治療？那么多錢又是如何被迅速“吞噬”的？死者家屬保存的兩份收費(fèi)單顯露玄機(jī)，一份是繳費(fèi)時(shí)的白單，一份是結(jié)賬時(shí)的藍(lán)單。但在這兩份單子上，就憑空多出許多沒有項(xiàng)目的費(fèi)用，即使同一天的收費(fèi)單，白單和藍(lán)單都是不同的數(shù)字金額：2005年7月25日，收費(fèi)單經(jīng)核算顯示輸入液體43464ml，而特護(hù)記錄單實(shí)際顯示輸液11075ml；2005年6月7日，收費(fèi)單顯示查血?dú)夥治?8次，而特護(hù)記錄單實(shí)際顯示僅有14次.死者家屬提供的交給ICU的部分藥品清單顯示：2005年6月13日醫(yī)囑上寫著66支沐舒坦，實(shí)際領(lǐng)走了132支，其中66支不知去向；6月9日，醫(yī)囑寫74支，實(shí)際領(lǐng)走90支。另外，在6月3日，一聲給病人使用白蛋白5支，缺收了10支費(fèi)用；萬古霉素醫(yī)囑使用2支，收取了4支的費(fèi)用；日達(dá)仙用3個(gè)，缺收取了10個(gè)的費(fèi)用等等。病人住院期間被收費(fèi)化驗(yàn)2925次，平均每天44次，病人沒有糖尿病可是血糖化驗(yàn)達(dá)565次，平均一天9次。最讓病人家屬不能容忍的事情有三：一是病人家屬花費(fèi)幾百萬外購藥品存進(jìn)ICU病房，多數(shù)不翼而飛。發(fā)現(xiàn)問題后病人家屬買藥都買兩份，買一份怕病人用不上。病人的主治醫(yī)師王學(xué)原證實(shí)，他接手病人家屬自備藥品十多種，但這些藥品的去向十分可疑。一次其他患者出現(xiàn)真菌感染，醫(yī)院沒有“克塞斯”這種藥，ICU病房主任于玲范讓王學(xué)原把病人的藥給那個(gè)患者用。還有一次病人家屬發(fā)現(xiàn)一種藥品沒給病人用，就質(zhì)問于玲范，于玲范說借給其他科室了，病人家屬跑去一問那個(gè)科室的人說早把藥錢給于玲范了。二是醫(yī)院從上到下串通一氣弄虛作假。病人家屬辦理出院結(jié)賬時(shí)，醫(yī)院分別于8月12日和8月15日打印了同一份“住院病人費(fèi)用明細(xì)單”。在學(xué)業(yè)收費(fèi)欄中，2022/12/11一張單子上列有“血費(fèi)”“冰凍血漿”“紅細(xì)胞”“濃縮血小板（冰凍）+濃縮血小板（新鮮）”四項(xiàng)，收費(fèi)分別為600元、6900元和1725元，總計(jì)也是22197元；同份“住院病人費(fèi)用明細(xì)單”，不同時(shí)間打印出兩個(gè)版本，而且在項(xiàng)目確實(shí)的情況下，收費(fèi)總額竟然相同。三十醫(yī)院給患者用了不該用的藥。進(jìn)口藥品“珍怡”的使用禁忌癥清清楚楚地表明：“有腫瘤進(jìn)展癥狀的患者和嚴(yán)重全身感染的危重病人在機(jī)體急性休克期內(nèi)禁用”。病人的告說“珍怡”是生長(zhǎng)激素會(huì)刺激腫瘤增生，應(yīng)該立即停用。王學(xué)原向ICU病房主任于玲范請(qǐng)示，于玲范堅(jiān)持繼續(xù)使用。2022/12/112022/12/11

病人患的是皮外T細(xì)胞淋巴癌，長(zhǎng)在右大腿上，最初只有綠豆大小是病人家屬硬把他送進(jìn)醫(yī)院治療的，病人家屬花了天價(jià)，想不到病人卻被治死了。同年深圳人民醫(yī)院也出現(xiàn)類似案例：患者儲(chǔ)少俠心臟衰竭在深圳人民醫(yī)院住院119天后病故，醫(yī)療費(fèi)用為92萬，在加上醫(yī)院推薦家屬自費(fèi)購買的藥品費(fèi)用，儲(chǔ)少俠住院119天的費(fèi)用高達(dá)120萬元家屬在核對(duì)賬單時(shí)發(fā)展一系列奇怪的治療方法和收費(fèi)。據(jù)患者家屬稱一天賬單曾經(jīng)顯示過26次抽血記錄，還有一天搶救60次，59次成功的記錄。這120多萬的賬單中存在幾十萬元的亂收費(fèi)問題。200年初審計(jì)署審計(jì)長(zhǎng)李金華發(fā)表的審計(jì)報(bào)告再次令人觸目驚心：2003至2004年衛(wèi)生部所屬10家醫(yī)院違規(guī)向患者多收費(fèi)1127萬元。哈醫(yī)大二院在治療患者翁某的過程中主要存在以下問題：

一、是違反規(guī)定亂收費(fèi)。通過自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等手段，多收醫(yī)療費(fèi)用20.7萬余元。

二、是心外科ICU主任于玲范為掩蓋違規(guī)計(jì)費(fèi)和醫(yī)療過程中的問題，偽造并組織有關(guān)醫(yī)護(hù)人員違反規(guī)定大量涂改翁某的醫(yī)療文書。

三、是部分科室管理混亂，相關(guān)職能科室監(jiān)管不力。心外科ICU存在醫(yī)囑、特護(hù)記錄、收費(fèi)單中藥品數(shù)量互不相符和部分醫(yī)囑單非醫(yī)師本人簽字的現(xiàn)象，使用未經(jīng)國(guó)家審批的進(jìn)口藥品，對(duì)自購藥品沒有與患者家屬之間的交接、核對(duì)及退藥手續(xù)；物價(jià)科、醫(yī)務(wù)科沒有認(rèn)真履行相應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)。2022/12/11四、是對(duì)患者家屬的投訴采取的措施不力，處置不當(dāng)，造成了惡劣的社會(huì)影響。有關(guān)方面決定，給予哈醫(yī)大二院院長(zhǎng)、黨委委員張豈凡，黨委書記王國(guó)良，黨委副書記、紀(jì)委書記楊慧撤銷職務(wù)處分；給予副院長(zhǎng)王太和、譚文華行政記大過處分；給予心外科ICU主任于玲范撤銷心外科ICU主任職務(wù)處分，并吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；給予心外科ICU護(hù)士長(zhǎng)郭曉霞、物價(jià)科科長(zhǎng)高松、醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)王璟璐撤銷職務(wù)處分。對(duì)其他醫(yī)護(hù)人員的違紀(jì)違規(guī)問題，由有關(guān)部門分別做出處理。對(duì)哈醫(yī)大二院給予中止三級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào)1年的處理，限期進(jìn)行整改，以觀后效。責(zé)成醫(yī)院向患者家屬退還違規(guī)收取的費(fèi)用并向患者家屬賠禮道歉。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、黑龍江省衛(wèi)生廳對(duì)哈醫(yī)大二院監(jiān)管不力，責(zé)成其寫出深刻檢查。一、為什么會(huì)出現(xiàn)天價(jià)醫(yī)療事件？

二、這一事件揭示了目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的什么問題？

2022/12/11第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述了解健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系掌握社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的含義、特點(diǎn)和功能本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)2022/12/6一、健康、、疾病風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)與醫(yī)療保保險(xiǎn)（一）健康康與疾病風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)健康：在微觀層面面上，健康康對(duì)人們幸幸福生活指指數(shù)以及勞勞動(dòng)力市場(chǎng)場(chǎng)的表現(xiàn)影影響重大，，它可以使使消費(fèi)者的的感覺良好好，同時(shí)健健康狀態(tài)又又將決定消消費(fèi)者可利利用的用于于工作和閑閑暇的時(shí)間間的多少，，生病天數(shù)數(shù)減少的貨貨幣價(jià)值就就是健康投投資的匯報(bào)報(bào)在宏觀層面面上，國(guó)民民健康是一一個(gè)國(guó)家國(guó)國(guó)民素質(zhì)的的忠告方面面，是決定定人力資源源總體存量量的重要因因素之一。。2022/12/6疾病風(fēng)險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)是是指由于患患病或意外外損失而引引起的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。通常被認(rèn)為為是涉及面面最廣的、、直接關(guān)系系到人類基基本生存權(quán)權(quán)益的特殊殊風(fēng)險(xiǎn)。2022/12/6（二二））不不確確定定性性和和醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)需需求求1、醫(yī)醫(yī)療療產(chǎn)產(chǎn)品品的的不不確確定定性性醫(yī)療療產(chǎn)產(chǎn)品品需需求求的的不不確確定定性性疾病病治治療療結(jié)結(jié)果果的的不不確確定定性性疾病病治治療療結(jié)結(jié)果果的的不不可可測(cè)測(cè)定定型型2、醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)的的需需求求2022/12/6社會(huì)會(huì)醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)是指指以以立法法形形式式通過過強(qiáng)強(qiáng)制制性性的的規(guī)規(guī)范范和和自自愿愿的的契契約約，，在在一一定定區(qū)區(qū)域域的的一一定定人人群群中中籌籌集集醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)基基金金，，并并為為該該人人群群的的每每一一成成員員公平平地地分擔(dān)擔(dān)，，對(duì)由由于于疾疾病病引引起起的的純純粹粹以以補(bǔ)補(bǔ)償償醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用為為主主要要目目的的的險(xiǎn)險(xiǎn)種種。。1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)分類3、醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)與與社社會(huì)會(huì)醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)2022/12/6（三三））社社會(huì)會(huì)醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)的的特特點(diǎn)點(diǎn)和和功功能能1、特特點(diǎn)點(diǎn)：：發(fā)生生率率高高、、普普遍遍性性即時(shí)時(shí)性性變變異異性性不不確確定定性性關(guān)聯(lián)聯(lián)性性強(qiáng)強(qiáng)費(fèi)用用開開支支難難以以預(yù)預(yù)測(cè)測(cè)和和控控制制2、功功能能解決醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)自身無法解決的逆向選擇以及貧困者的醫(yī)療保障問題保障國(guó)民健康，增加人力資本總體存量，提高人力資源質(zhì)量，促進(jìn)勞動(dòng)再生產(chǎn)和國(guó)民整體發(fā)展刺激有效需求，增加國(guó)民儲(chǔ)蓄2022/12/6醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)與與疾疾病病風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)我國(guó)國(guó)現(xiàn)現(xiàn)在在實(shí)實(shí)行行的的醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)制制度度，，主主要要是是針針對(duì)對(duì)參參保保人人員員中中患患有有疾疾病病的的人人通通過過保保險(xiǎn)險(xiǎn)的的方方式式和和手手段段給給予予事事后后補(bǔ)補(bǔ)償償?shù)牡囊灰环N種制制度度，，在在這這種種制制度度下下，，我我們們的的主主要要精精力力都都放放在在已已經(jīng)經(jīng)發(fā)發(fā)生生的的疾疾病病風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的費(fèi)費(fèi)用用控控制制上上。。但醫(yī)療保險(xiǎn)制制度只是為被被保險(xiǎn)人在疾疾病發(fā)生時(shí)提提供的費(fèi)用補(bǔ)補(bǔ)償嗎？從理論上講，，保險(xiǎn)不僅是是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管管理人，還應(yīng)應(yīng)該是一個(gè)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)控制人，，疾病風(fēng)險(xiǎn)能能不能控制，，如何控制疾疾病風(fēng)險(xiǎn)？重重要的就是重重視和強(qiáng)調(diào)預(yù)預(yù)防和保健。。思考：醫(yī)療保險(xiǎn)與疾疾病預(yù)防的關(guān)關(guān)系？小案例2022/12/6從國(guó)外情況看看，無論是以以美國(guó)為代表表的市場(chǎng)化為為主的商業(yè)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)，還還是以英國(guó)為為代表的政府府管理的社會(huì)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，，都已經(jīng)從過過去的以事后后支付醫(yī)療費(fèi)費(fèi)為主要形式式的疾病保險(xiǎn)險(xiǎn)發(fā)展到保險(xiǎn)險(xiǎn)范圍包括預(yù)預(yù)防和保健在在內(nèi)的健康保保險(xiǎn)，這是一一種積極的保保障方式，因因?yàn)橹挥蓄A(yù)防防抓的好，患患病的人才會(huì)會(huì)減少，健康康的目標(biāo)才能能實(shí)現(xiàn)。相比較而言，，在我國(guó)，健健康意識(shí)發(fā)展展較慢。每100萬元理療費(fèi)用用中，有99%用于治療，只只有1%用于預(yù)防；而而在發(fā)達(dá)國(guó)家家，其比例為為7：3，這表明國(guó)人人健康意識(shí)還還有很大差距距。四、多層次的的醫(yī)療保障體體系2022/12/6醫(yī)療保障制度度商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)社會(huì)基本醫(yī)療療保險(xiǎn)醫(yī)療救助城鎮(zhèn)職工基本本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作作醫(yī)療特殊人群醫(yī)療療保障計(jì)劃2022/12/6社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)系統(tǒng)被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者

政府醫(yī)療保障需求求者醫(yī)療服務(wù)需求求者醫(yī)療保障供給給者醫(yī)療服務(wù)供給給者2022/12/6第二節(jié)社社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)的保障范圍圍、財(cái)務(wù)機(jī)制制與費(fèi)用支付付了解社會(huì)保障障醫(yī)療保險(xiǎn)的的保障范圍掌握醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)擔(dān)方式及支付付方式本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)標(biāo)一、社會(huì)醫(yī)療療保險(xiǎn)的保障障范圍2022/12/6公費(fèi)醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)制制度勞保醫(yī)醫(yī)療制制度城鄉(xiāng)全全體居居民（一））我國(guó)國(guó)醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)保障障范圍圍的演演變（二）社社會(huì)會(huì)醫(yī)療保保險(xiǎn)保障障的人群群范圍法定醫(yī)療療保險(xiǎn)（（雇主主和雇員員）全民醫(yī)療療服務(wù)（（國(guó)家財(cái)財(cái)政籌集集）有關(guān)醫(yī)療療保險(xiǎn)覆覆蓋人群群范圍的的不同價(jià)價(jià)值取向向三種觀點(diǎn)點(diǎn)社會(huì)醫(yī)療療保險(xiǎn)承承保的項(xiàng)項(xiàng)目范圍圍“保大””還是““保小””2022/12/62022/12/6二、醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金的分分擔(dān)方式式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用分擔(dān)方式起付線方式共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線以一段時(shí)間期內(nèi)累計(jì)額計(jì)算起付線以個(gè)人或家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄作為起付線分級(jí)共同付費(fèi)方式不同年齡段自付比例不同2022/12/6（一）起起付線方方式1、含義起付線又又被稱為為扣除法法，是這這被保險(xiǎn)險(xiǎn)人只有有在支付付一定數(shù)數(shù)額的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)費(fèi)用后后，超過過此額度度標(biāo)準(zhǔn)的的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用才由由社會(huì)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)支付付，這個(gè)個(gè)自付額額度的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)即為為“起付付線”2、分類（1）以服務(wù)務(wù)次數(shù)為為單位計(jì)計(jì)算起付付線每一次診診療都要要被保險(xiǎn)險(xiǎn)人先自自付一定定額度后后才能從從被保險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得得到支付付，這樣樣有利于于控制就就診次數(shù)數(shù)2022/12/6（2）以一段段時(shí)間內(nèi)內(nèi)累計(jì)數(shù)數(shù)額計(jì)算算起付線線特點(diǎn)在于于起付線線較高，，對(duì)醫(yī)療療需求行行為的影影響也較較大，個(gè)個(gè)人分擔(dān)擔(dān)較大。。（3）以個(gè)人人或家庭庭的醫(yī)療療保險(xiǎn)儲(chǔ)儲(chǔ)蓄作為為起付線線個(gè)人賬戶戶和大病病統(tǒng)籌相相結(jié)合的的保險(xiǎn)支支付方式式個(gè)人或家家庭定期期定額儲(chǔ)儲(chǔ)蓄一部部分醫(yī)療療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)，在發(fā)發(fā)生醫(yī)療療行為時(shí)時(shí)先使用用個(gè)人賬賬戶，當(dāng)當(dāng)個(gè)人賬賬戶使用用完時(shí)，，再由保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)從統(tǒng)籌籌基金中中支付。。2022/12/6缺點(diǎn)起付線較高時(shí)，對(duì)于一些個(gè)人和家庭式設(shè)置了獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙會(huì)誘導(dǎo)某些人在費(fèi)用超過起付線過度利用醫(yī)療服務(wù)優(yōu)點(diǎn)有利于產(chǎn)生費(fèi)用意識(shí)，控制醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)行為大大減少了醫(yī)療保險(xiǎn)的核算、報(bào)銷工作量，提高工作效率，減少管理成本相對(duì)按比例分擔(dān)有較好的公平性3、起付線方式式的優(yōu)缺點(diǎn)2022/12/6（二））封頂頂線法法1、含義義封頂線線法又又稱為為最高高保險(xiǎn)險(xiǎn)限額額法醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)為為參保保人支支付的的醫(yī)療療費(fèi)用用達(dá)到到某一一規(guī)定定的額額度后后就停停止為為其支支付費(fèi)費(fèi)用2、優(yōu)缺缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：：可以以控制制醫(yī)療療費(fèi)用用，可可以避避免保保險(xiǎn)公公司費(fèi)費(fèi)用超超支的的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)缺點(diǎn)：：對(duì)那那些產(chǎn)產(chǎn)生高高額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用的的人群群，尤尤其是是對(duì)于于低收收入人人群，，再起起最需需要幫幫助的的時(shí)候候，不不能通通過醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)發(fā)發(fā)揮其其分散散疾病病風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的作作用2022/12/6（三））共付付法的的應(yīng)用用1、含義義又稱為為按比比例分分擔(dān)法法。參參保人人和醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)各各自按按一定定的比比例共共同負(fù)負(fù)擔(dān)費(fèi)費(fèi)用，，分擔(dān)擔(dān)比例例可以以恒定定，亦亦可以以隨醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用額額度的的變化化而遞遞減或或遞增增2、優(yōu)缺缺點(diǎn)簡(jiǎn)單直直觀，，便于于群眾眾和保保險(xiǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)各各自了了解和和執(zhí)行行降低醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)價(jià)價(jià)格的的作用用共付法法的優(yōu)優(yōu)缺點(diǎn)點(diǎn)可能會(huì)會(huì)引起起享有有醫(yī)療療衛(wèi)生生資源源不公公平的的現(xiàn)象象2022/12/6三、、醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)用用的的支支付付方方式式費(fèi)用用支支付付方方式式的的分分類類按支付的參與者劃分按支付的對(duì)象劃分按支付的方法劃分被保險(xiǎn)方支付服務(wù)費(fèi)用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)用其他服務(wù)的支付方式對(duì)住院服務(wù)的支付方式對(duì)門診的支付方式保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人共同支付服務(wù)費(fèi)用對(duì)醫(yī)生的支付方式后付制預(yù)付制一體化制以資資源源為為基基礎(chǔ)礎(chǔ)的的相相對(duì)對(duì)價(jià)價(jià)值值標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)值值2022/12/6（一一））后后付付制制它是是在在醫(yī)醫(yī)療療供供方方提提供供醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)后后，，按按照照一一定定的的費(fèi)費(fèi)用用的的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)支支付付費(fèi)費(fèi)用用的的方方式式。。典型型支支付付方方式式是是服服務(wù)務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目目付付費(fèi)費(fèi)1、含含義義它是是指指社社會(huì)會(huì)醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)根根據(jù)據(jù)約約定定保保險(xiǎn)險(xiǎn)的的醫(yī)醫(yī)療療單單位位定定期期上上報(bào)報(bào)的的醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)記記錄錄，，按按醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)合合同同規(guī)規(guī)定定向向預(yù)預(yù)定定醫(yī)醫(yī)療療單單位位支支付付其其發(fā)發(fā)生生的的費(fèi)費(fèi)用用2、計(jì)算公公式：總總費(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目目數(shù)*分分項(xiàng)目的的價(jià)格3、局限性性（1）容易刺刺激需求求（2）醫(yī)療保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)對(duì)費(fèi)用用的控制制力度較較弱4、種類按結(jié)果付付費(fèi)和按按投入要要素付費(fèi)費(fèi)2022/12/6（二）預(yù)預(yù)付制是指在提提供醫(yī)療療服務(wù)之之前，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)供方與與醫(yī)療保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)約定一一個(gè)相對(duì)對(duì)固定的的付費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行行付費(fèi)種類：1、總額預(yù)預(yù)算支付付方式優(yōu)點(diǎn)：有有利于約約束醫(yī)生生的道德德風(fēng)險(xiǎn)；；簡(jiǎn)化管管理，降降低成本本缺點(diǎn)：可可能導(dǎo)致致治療不不足，損損壞了患患者的利利益2、按服務(wù)務(wù)單元付付費(fèi)方式式服務(wù)單元元是指將將醫(yī)院服服務(wù)的過過程按照照一個(gè)特特定的參參數(shù)劃分分為均質(zhì)質(zhì)的各個(gè)個(gè)部分，，每一個(gè)個(gè)部分稱稱為一個(gè)個(gè)單元計(jì)算公式式：總費(fèi)費(fèi)用=平均服務(wù)務(wù)單元費(fèi)費(fèi)用*服務(wù)單元元量2022/12/6局限性：：過量服服務(wù)，監(jiān)監(jiān)督難，，病人就就醫(yī)不便便3、按病種種付費(fèi)方方式根據(jù)診斷斷、年齡齡、性別別、治療療結(jié)果等等要素將將病人分分為若干干組，每每組又根根據(jù)疾病病的輕重重程度分分為若干干級(jí)，對(duì)對(duì)每一組組不同的的級(jí)別制制定相應(yīng)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化的償償付費(fèi)用用額，醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根根據(jù)每一一種疾病病或病理理所需全全部服務(wù)務(wù)進(jìn)行事事先定價(jià)價(jià)后，按按此標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)支付給給醫(yī)療服服務(wù)提供供者。4、按費(fèi)用級(jí)級(jí)別付費(fèi)方方式該方式是按按照疾病治治療費(fèi)用的的大小，把把疾病劃分分為若干類類別，對(duì)每每一個(gè)類別別制定一個(gè)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)5、按人頭付付費(fèi)方式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)按合同同規(guī)定的時(shí)時(shí)間根據(jù)約約定醫(yī)療單單位所提供供服務(wù)對(duì)象象的人數(shù)和和規(guī)定的收收費(fèi)定額，，預(yù)先支付付醫(yī)療供方方一筆固定定的費(fèi)用2022/12/6（三）一體體化制社會(huì)醫(yī)療保保險(xiǎn)的承擔(dān)擔(dān)方和醫(yī)療療服務(wù)提供供方聯(lián)合為為一體，既既收取醫(yī)療療保險(xiǎn)費(fèi)，，又提供醫(yī)醫(yī)療服務(wù)（四）以資資源為基礎(chǔ)礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制制根據(jù)醫(yī)療服服務(wù)中投入入的各類資資源成本，，計(jì)算出醫(yī)醫(yī)療服務(wù)或或技術(shù)的相相對(duì)價(jià)值和和權(quán)屬，應(yīng)應(yīng)用一個(gè)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化因子把把這些相對(duì)對(duì)價(jià)值轉(zhuǎn)換換成收費(fèi)價(jià)價(jià)格計(jì)算公式:RBRVS=TW(1+RPC)(1+AST)2022/12/6四、、““統(tǒng)統(tǒng)賬賬結(jié)結(jié)合合””的的社社會(huì)會(huì)醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)基基金金財(cái)財(cái)務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)制制的的運(yùn)運(yùn)行行分分析析我國(guó)國(guó)的的城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職職工工基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)采采用用““社社會(huì)會(huì)統(tǒng)統(tǒng)籌籌和和個(gè)個(gè)人人賬賬戶戶相相結(jié)結(jié)合合””的的財(cái)財(cái)務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)制制1社會(huì)統(tǒng)籌2個(gè)人賬戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人人單單位位用人人單單位位+個(gè)人人繳繳費(fèi)費(fèi)2022/12/6個(gè)人人賬賬戶戶的的出出發(fā)發(fā)點(diǎn)點(diǎn)及及其其運(yùn)運(yùn)作作方方式式產(chǎn)權(quán)權(quán)私私有有、、專專項(xiàng)項(xiàng)消消費(fèi)費(fèi)、、定定向向支支付付、、自自主主使使用用、、超超支支自自理理、、簡(jiǎn)簡(jiǎn)化化管管理理統(tǒng)籌賬戶的出出發(fā)點(diǎn)及其運(yùn)運(yùn)作方式統(tǒng)籌基金用于于抵御發(fā)生頻頻率低但風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)高的病種及及其大額醫(yī)療療費(fèi)用帶來的的疾病風(fēng)險(xiǎn)，，體現(xiàn)了社會(huì)會(huì)保險(xiǎn)的“大大數(shù)法則”2022/12/6返回2022/12/6中國(guó)醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用為為何居居高不不下？？目前，，越來來越多多的人人都意意識(shí)到到中國(guó)國(guó)的醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)用高高居不不下是是一個(gè)個(gè)很嚴(yán)嚴(yán)重的的問題題。根根據(jù)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)資資料顯顯示，，我國(guó)國(guó)1978年城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工工的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用總總額是是27.3億元，，到1988年上升升到151.2億元，，10年的時(shí)時(shí)間增增長(zhǎng)了了123.9億元。。而這這之后后的又又10年，職職工醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用增增長(zhǎng)更更快，，1993年全國(guó)國(guó)公費(fèi)費(fèi)、勞勞保醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用總總額為為459.8億元，，1995年達(dá)653.8億元，，1997年增加加到774億元。。從1978年到1997年我國(guó)國(guó)職工工醫(yī)療療費(fèi)用用增長(zhǎng)長(zhǎng)了28倍，年年遞增增約19%，增長(zhǎng)長(zhǎng)速度度驚人人，而而同期期財(cái)政政收入入只增增長(zhǎng)了了6.6倍，年年遞增增約11%，職工工醫(yī)療療費(fèi)用用增長(zhǎng)長(zhǎng)速度度超過過了同同期財(cái)財(cái)政的的增長(zhǎng)長(zhǎng)速度度。返回2022/12/6據(jù)2004年衛(wèi)生生部《第三次次國(guó)家家衛(wèi)生生服務(wù)務(wù)調(diào)查查主要要結(jié)果果》顯示，，醫(yī)療療費(fèi)用用上漲漲的直直接結(jié)結(jié)果就就是48.9%的居民民生了了病不不去醫(yī)醫(yī)院看看病，，29.6%的患者者該住住院卻卻未住住院治治療，，導(dǎo)致致我國(guó)國(guó)的一一些衛(wèi)衛(wèi)生和和健康康指標(biāo)標(biāo)惡化化，在在世界界衛(wèi)生生組織織對(duì)191個(gè)成員員國(guó)的的衛(wèi)生生總體體績(jī)效效評(píng)估估排序序中，，中國(guó)國(guó)名列列144位。你覺得得造成成當(dāng)前前醫(yī)療療費(fèi)用用高漲的的原因因有哪哪些？？2022/12/6醫(yī)療費(fèi)用增增長(zhǎng)的合理理和不合理理成份合理成分：（1）物價(jià)水平上上漲（2）人口年齡齡結(jié)構(gòu)變化化（3）疾病譜的的變化（4）新的醫(yī)學(xué)學(xué)技術(shù)的發(fā)發(fā)展（5）隨經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展水平提提高，人們們對(duì)健康保保健的需求求快速增長(zhǎng)長(zhǎng)。不合理成分分：（1）超前消費(fèi)費(fèi)（2）醫(yī)保制度度缺少必要要制約措施施（3）缺乏對(duì)衛(wèi)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)發(fā)展的宏觀觀規(guī)劃（4）缺乏有效效的分級(jí)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診制度2022/12/6醫(yī)患關(guān)系爭(zhēng)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)點(diǎn)爭(zhēng)論一：有有沒有必要要讓患者進(jìn)進(jìn)行大量的的檢查？爭(zhēng)論二：醫(yī)醫(yī)院的藥價(jià)價(jià)為何高得得離譜？爭(zhēng)論三：公公立醫(yī)院為為什么要盈盈利？爭(zhēng)論四：看看病為什么么越來越難難、越來越越貴？2022/12/6醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析析患病人本身患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制國(guó)家財(cái)政投入藥品生產(chǎn)與流通體制醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費(fèi)用制度2022/12/6醫(yī)療消費(fèi)供求求關(guān)系的特殊殊性醫(yī)療消費(fèi)者一一般不具備醫(yī)醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)生掌握醫(yī)療療消費(fèi)的主動(dòng)動(dòng)權(quán)醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格格事先不能得得知病人不能討價(jià)價(jià)還價(jià)醫(yī)療消費(fèi)的不不確定性醫(yī)療需求彈性性對(duì)價(jià)格的反反映比較遲鈍鈍2022/12/6第三節(jié)社社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)領(lǐng)域的道德德風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避避了解醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的患者和和醫(yī)生的道德德風(fēng)險(xiǎn)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的成因、、影響及規(guī)避避本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)標(biāo)2022/12/6一、、醫(yī)醫(yī)療療領(lǐng)領(lǐng)域域道道德德風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的表表現(xiàn)現(xiàn)形形式式及及特特點(diǎn)點(diǎn)道德德風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)泛泛指指市市場(chǎng)場(chǎng)交交易易中中的的一一方方因因難難以以觀觀測(cè)測(cè)或或監(jiān)監(jiān)督督另另一一方方的的行行為為而而導(dǎo)導(dǎo)致致的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。。（一一））患患者者的的道道德德風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)（二二））醫(yī)醫(yī)生生的的道道德德風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)2022/12/6二、、醫(yī)醫(yī)療療道道德德風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的成成因因信息不對(duì)稱制度原因醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)的成因2022/12/6三、、醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)領(lǐng)領(lǐng)域域道道德德風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的的影影響響及及規(guī)規(guī)避避（一一））影影響響

對(duì)患者的影響1宏觀層面上的影響3對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響242022/12/6（二）遏遏制社社會(huì)醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)領(lǐng)領(lǐng)域的的道德德風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的路路徑選選擇自律監(jiān)管路徑選選擇2022/12/6第四節(jié)節(jié)我我國(guó)國(guó)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工工醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)制度度發(fā)發(fā)展與與改革革了解我我國(guó)醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)制制度的的產(chǎn)生生與發(fā)發(fā)展過過程；；掌握我我國(guó)基基本醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)制制度改改革的的主要要思想想和基基本內(nèi)內(nèi)容；；能運(yùn)用用醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)的相相關(guān)基基本原原理，，分析析與探探討我我國(guó)基基本醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)改改革的的現(xiàn)狀狀。本節(jié)學(xué)學(xué)習(xí)目目標(biāo)2022/12/6一、我我國(guó)城城鎮(zhèn)醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)制制度的的產(chǎn)生生公費(fèi)與與勞保保醫(yī)療療的產(chǎn)產(chǎn)生1951年政務(wù)務(wù)院頒頒布的的《勞動(dòng)保保險(xiǎn)條條例》1952年政務(wù)務(wù)院頒頒布《關(guān)于全全國(guó)各各級(jí)人人民政政府、、黨派派、團(tuán)團(tuán)體及及所屬屬事業(yè)業(yè)單位位的國(guó)國(guó)家工工作人人員實(shí)實(shí)行的的免費(fèi)費(fèi)治療療和疾疾病預(yù)預(yù)防的的公費(fèi)費(fèi)醫(yī)療療預(yù)防防的指指示》1952年12月底全全國(guó)實(shí)實(shí)行《勞動(dòng)保保險(xiǎn)條條例》規(guī)定的的職工工有330萬人，，享受受公費(fèi)費(fèi)醫(yī)療療的人人數(shù)為為440萬人。。公費(fèi)與與勞保保醫(yī)療療的特特征免費(fèi)特特征明明顯統(tǒng)籌層層次很很低包含勞勞動(dòng)者者及直直系親親屬2022/12/6二、我國(guó)國(guó)醫(yī)療保保險(xiǎn)制度度的初期期改革我國(guó)醫(yī)療療保險(xiǎn)改改革始于于20世紀(jì)80年代1.實(shí)行了醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用與個(gè)人人掛鉤的的探索2.加強(qiáng)了對(duì)對(duì)醫(yī)療服服務(wù)提供供者的約約束3.實(shí)行了醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用統(tǒng)籌試試點(diǎn)——有一定貢貢獻(xiàn)，但但未從根根本上消消除原有有醫(yī)療制制度的根根本缺陷陷：缺乏乏合理、、穩(wěn)定的的費(fèi)用來來源；社社會(huì)化程程度低。。2022/12/6三、社會(huì)統(tǒng)統(tǒng)籌與個(gè)人人賬戶相結(jié)結(jié)合的改革革試點(diǎn)1994年至今（二）三種種統(tǒng)賬結(jié)合合方式1.三段直通（（兩江試點(diǎn)點(diǎn)）個(gè)人賬戶—5%個(gè)人年工資資額—社會(huì)統(tǒng)籌2.板塊式（海海南）個(gè)人賬戶||統(tǒng)籌賬戶（（分道平行行運(yùn)作）3.三金市（青青島）個(gè)人賬戶單單位調(diào)劑劑金社社會(huì)會(huì)統(tǒng)籌2022/12/6（二）1998年我國(guó)城城鎮(zhèn)職工工基本醫(yī)醫(yī)療制度度改革方方案16字方針基本水平平廣泛覆蓋蓋雙方負(fù)擔(dān)擔(dān)統(tǒng)賬結(jié)合合2022/12/6幾個(gè)數(shù)字字：6231446第一個(gè)““6”為單位繳繳費(fèi)6%左右“2”為個(gè)人繳繳費(fèi)2%“3”為單位繳繳費(fèi)的30%左右劃入入個(gè)人帳帳戶“1”為確定統(tǒng)統(tǒng)籌起付付標(biāo)準(zhǔn)為為當(dāng)?shù)芈毬毠すべY資的10%左右第一個(gè)““4”為統(tǒng)籌最最高支付付限額是是當(dāng)?shù)啬昴昶骄すべY的4倍左右第二個(gè)““4”為企業(yè)補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療費(fèi)在工工資總額額的4%以內(nèi)的部部分，從從職職工福利利費(fèi)中列列支，福福利費(fèi)不不足列支支的部分分經(jīng)過財(cái)財(cái)政部門門核準(zhǔn)可可以列入入成本；；最后一個(gè)個(gè)“6”為再就業(yè)業(yè)服務(wù)中中心按當(dāng)當(dāng)?shù)芈毠すて骄すべY的60%代用人單單位和下下崗職工工繳納醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)。2022/12/61998年我國(guó)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基本本醫(yī)療制度度改革方案案大額和住院院醫(yī)療費(fèi)用用（主要支付付起付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)以上，最高支付限限額以下的的費(fèi)用）收繳統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶戶職工工資總總額的6%左右職工本人工工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診診醫(yī)療費(fèi)用用（起付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)以下的費(fèi)費(fèi)用及一定定比例起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以上，，最高限額額以下的費(fèi)用用）個(gè)人賬戶用人單位個(gè)人單位繳費(fèi)70%支付單位繳費(fèi)30%2022/12/6四、中國(guó)全民醫(yī)醫(yī)保的理論論與實(shí)踐國(guó)家發(fā)改委委于2006年底下發(fā)了了《醫(yī)藥行業(yè)““十一五””發(fā)展指導(dǎo)導(dǎo)意見》。《意見》表示，新的的衛(wèi)生體制制改革目標(biāo)標(biāo)是：2010年實(shí)現(xiàn)我國(guó)國(guó)對(duì)WHO“人人享有衛(wèi)衛(wèi)生保健””的承諾，，所有居民民全部享有有基本醫(yī)療療保障，，這也意味味著政府對(duì)對(duì)國(guó)民做出出了“全民民醫(yī)?！钡牡某兄Z。（一）新型型農(nóng)村合作作醫(yī)療制度度的建立（二）城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民基本本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)制度的建建立2022/12/6衛(wèi)生部：：醫(yī)改不不簡(jiǎn)單照照搬他國(guó)國(guó)模式2006年10月份各媒媒體網(wǎng)站站上都流流傳這這這樣的消消息，說說即將出出爐的新新的醫(yī)療療衛(wèi)生體體制模式式將是英英國(guó)模式式、德國(guó)國(guó)模式以以及美國(guó)國(guó)模式的的混合體體，即：：新的醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生體制這這個(gè)軀體體腦袋將將是英國(guó)國(guó)的，身身體是德德國(guó)的，，而胳膊膊是美國(guó)國(guó)的。小新聞2022/12/6針對(duì)這一一說法，，衛(wèi)生部部新聞發(fā)發(fā)言人在在衛(wèi)生部部例行新新聞發(fā)布布會(huì)上表表示，中中國(guó)醫(yī)療療衛(wèi)生體體制改革革的目標(biāo)標(biāo)是要探探索一個(gè)個(gè)適合中中國(guó)國(guó)情情的醫(yī)療療衛(wèi)生體體制，絕絕不可能能簡(jiǎn)單照照搬其他他國(guó)家的的模式。。衛(wèi)生生部新聞聞發(fā)言人人說，國(guó)國(guó)務(wù)院在在不久前前決定成成立了由由十多個(gè)個(gè)部委組組成的深深化醫(yī)藥藥衛(wèi)生體體制改革革部際協(xié)協(xié)調(diào)工作作小組。。小組成成立以后后，組織織對(duì)一些些重大問問題深入入調(diào)研，，在調(diào)研研的基礎(chǔ)礎(chǔ)上將要要擬定下下一步改改革的方方案。衛(wèi)衛(wèi)生部也也是參與與協(xié)調(diào)小小組的成成員之一一，作為為衛(wèi)生行行政主管管部門，，衛(wèi)生部部承擔(dān)著著比其他他部門更更重的任任務(wù)。衛(wèi)生部表表示，前前一段時(shí)時(shí)間有些些媒體采采訪了一一些專家家，專家家對(duì)醫(yī)改改有不同同的看法法和意見見，引發(fā)發(fā)了一場(chǎng)場(chǎng)關(guān)于方方案模式式的爭(zhēng)論論。這位位發(fā)言人人說，關(guān)關(guān)于模式式之爭(zhēng)，，本來就就是一個(gè)個(gè)不存在在的問題題，許多多衛(wèi)生領(lǐng)領(lǐng)域的專專家對(duì)國(guó)國(guó)際上有有影響的的、有一一定實(shí)際際成效的的衛(wèi)生管管理體制制、醫(yī)療療保險(xiǎn)制制度、醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生服務(wù)體體系都進(jìn)進(jìn)行了比比較系統(tǒng)統(tǒng)的研究究，但只只是學(xué)習(xí)習(xí)、借鑒鑒，不等等于簡(jiǎn)單單照搬。。2022/12/6三、新醫(yī)醫(yī)改之爭(zhēng)爭(zhēng)：政府主導(dǎo)導(dǎo)與市場(chǎng)場(chǎng)主導(dǎo)之之爭(zhēng)補(bǔ)供方與與補(bǔ)需方方之爭(zhēng)管辦分離離改革的目目標(biāo)與手手段之爭(zhēng)爭(zhēng)社會(huì)目標(biāo)標(biāo)與部門門利益之之爭(zhēng)目標(biāo)與手手段之爭(zhēng)爭(zhēng)有效的目目標(biāo)與實(shí)實(shí)現(xiàn)之爭(zhēng)爭(zhēng)2022/12/6四、我國(guó)醫(yī)療療保險(xiǎn)制度改改革的評(píng)估與與建議（一）改革成成就醫(yī)療保障的理理念覆蓋人群保障性質(zhì)改革策略（二）基本經(jīng)經(jīng)驗(yàn)堅(jiān)持保障標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)低水平，保保持可持續(xù)發(fā)發(fā)展堅(jiān)持漸進(jìn)式改改革，尊重既既得利益發(fā)揮企業(yè)作用用，降低運(yùn)作作成本堅(jiān)持一大病統(tǒng)統(tǒng)籌為主，分分散大病風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)廣泛運(yùn)用試點(diǎn)點(diǎn)法（三）政策建建議管辦分離，引引入競(jìng)爭(zhēng)；三三改聯(lián)動(dòng)；因因地制宜，大大膽試點(diǎn)2022/12/6烏魯木齊基本本醫(yī)療保險(xiǎn)摘摘要覆蓋蓋范范圍圍本市市城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職職工工基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)制制度度的的覆覆蓋蓋范范圍圍為為：：城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)所所有有用用人人單單位位，，包包括括企企業(yè)業(yè)（（國(guó)國(guó)有有企企業(yè)業(yè)、、集集體體企企業(yè)業(yè)、、股股份份制制企企業(yè)業(yè)、、股股份份合合作作制制企企業(yè)業(yè)、、外外商商投投資資企企業(yè)業(yè)、、私私營(yíng)營(yíng)企企業(yè)業(yè)等等））、、機(jī)機(jī)關(guān)關(guān)、、事事業(yè)業(yè)單單位位、、社社會(huì)會(huì)團(tuán)團(tuán)體體、、民民辦辦非非企企業(yè)業(yè)單單位位及及其其職職工工以以及及城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)個(gè)個(gè)體體經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)組組織織業(yè)業(yè)主主及及其其從從業(yè)業(yè)人人員員。。按按照照自自治治區(qū)區(qū)《總體體規(guī)規(guī)劃劃（（草草案案））》規(guī)定定，，鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)企企業(yè)業(yè)及及其其職職工工暫暫不不參參加加基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)統(tǒng)統(tǒng)籌籌。。2022/12/6基本醫(yī)療療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)的繳納納基本醫(yī)療療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)由用人人單位和和職工共共同繳納納。用人單位位繳費(fèi)率率為職工工工資總總額（含含退休人人員退休休費(fèi)、退退職人員員生活費(fèi)費(fèi)）的６６．５％％。職工個(gè)人人繳費(fèi)率率為本人人工資收收入的２２％。退休、退退職人員員個(gè)人不不繳納基基本醫(yī)療療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)。個(gè)體經(jīng)濟(jì)濟(jì)組織業(yè)業(yè)主及其其從業(yè)人人員繳費(fèi)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按按本市上上年度社社會(huì)平均均工資的的８．５５％繳納納，其中中個(gè)體經(jīng)經(jīng)濟(jì)組織織業(yè)主本本人按８８．５％％繳納；；從業(yè)人人員個(gè)人人繳納２２％，業(yè)業(yè)主（用用人單位位）為其其繳納６６．５％％。國(guó)有企業(yè)業(yè)下崗職職工的基基本醫(yī)療療費(fèi)，包包括單位位繳費(fèi)和和個(gè)人繳繳費(fèi)，由由企業(yè)再再就業(yè)服服務(wù)中心心按照本本市上年年度職工工平均工工資的６６０％為為基數(shù)繳繳納。隨著本市市經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展，用用人單位位和職工工繳費(fèi)率率可作相相應(yīng)調(diào)整整。2022/12/6建立基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)統(tǒng)籌籌基金和和個(gè)人醫(yī)醫(yī)療賬戶戶基本醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金由基基本醫(yī)療療保險(xiǎn)統(tǒng)統(tǒng)籌基金金和個(gè)人人醫(yī)療賬賬戶兩部部分組成成。１、基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)統(tǒng)籌籌基金。。社會(huì)保保險(xiǎn)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)從從用人單單位繳納納的基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)中中提?。叮叮担プ髯鳛榛颈踞t(yī)療保保險(xiǎn)統(tǒng)籌籌基金。?；踞t(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)統(tǒng)籌基基金具有有共濟(jì)性性質(zhì)，為為全體參參保人員員共同享享有。由由社會(huì)保保險(xiǎn)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)集集中管理理，根據(jù)據(jù)參保者者的基本本醫(yī)療需需要，統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)劑劑使用。。２、個(gè)人人醫(yī)療賬賬戶。按按照自治治區(qū)《總體規(guī)劃劃（草案案）》的有關(guān)規(guī)規(guī)定，社社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)按管管理范圍圍分別為為每個(gè)職職工（含含退休退退職人員員）建立立個(gè)人醫(yī)醫(yī)療賬戶戶。３、個(gè)人人醫(yī)療賬賬戶資金金只能用用于醫(yī)療療費(fèi)支出出，不得得提取現(xiàn)現(xiàn)金或以以現(xiàn)金形形式發(fā)給給本人，，年度如