不穩(wěn)定心絞痛

第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日定義：穩(wěn)定性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定心絞痛(UA)第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復(fù)型)外膜第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日誘因增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常減少冠脈血流：低血壓血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日病因動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定性心絞痛的診斷注意點綜合判斷癥狀體征心電圖第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日日常活動明顯受限,心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時

Ⅲ

ⅠⅡ輕微活動即可誘發(fā)心絞痛,患者不能作任何體力活動,但休息時無心絞痛發(fā)作

Ⅳ加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標準(CCSC)一般日?；顒永缱呗贰⒌菢遣灰鹦慕g痛,心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后活動第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常大于20min，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月以內(nèi)初發(fā)型心絞痛通常在首發(fā)癥狀1-2個月內(nèi)，很輕的勞力活動可誘發(fā)（程度至少達到CCSⅢ級）惡化型心絞痛在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈，時間更長或更頻繁，按CCS分級至少增加Ⅰ級水平，程度至少CCSⅢ級）第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)梗死后心絞痛指AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛

休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛,發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日體征

大部分無明顯體征，高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗?，可有新出現(xiàn)的肺部羅音或原有羅音增加，出現(xiàn)第三心音，心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。

第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日心電圖

心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值,應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖,動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm,胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診斷意義。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日心電圖若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正常化),發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài);或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0·5mm但<1mm時,仍需高度懷疑患本病。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日危險分層

患者病情嚴重性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖,特別是發(fā)作時的心電圖。病史中的關(guān)鍵點是1個月來的心絞痛發(fā)作頻次,尤其是近1周的發(fā)作情況。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日活動耐量降低的程度。發(fā)作持續(xù)時間和嚴重性加重情況。是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定性心絞痛死亡或非致死性心肌梗死的短期危險項

目

高度危險性(至少具備下列一條)

中度危險性(無高度危險特征但具備下列任何一條)

低度危險性(無高度、中度危險特征但具備下列任何一條)

病史缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級皿級或IV級心絞痛，但無長時間(﹥2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能疼痛特點長時間(﹥2Omin)靜息性胸痛長時間(﹥2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡﹥75歲年齡>70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變(﹥0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化心臟標記物

明顯增高(即cTnT﹥O.1ug/L)

輕度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)

正常第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日關(guān)于UA/NSTEMI診斷和危險分層的建議:

I類

(1)靜息性胸痛時間大于20min，血液動力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平c)。

(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標記物(證據(jù)水平B)。

第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日(3)進行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動態(tài)變化(證據(jù)水平C)。

(4)所有ACS患者，均應(yīng)測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應(yīng)測定，cK-MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌損傷標記物陰性，應(yīng)當在8--12h內(nèi)重復(fù)測定(證據(jù)水平c)。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日IIa類

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測定心臟損傷的早期標記物肌紅蛋白(證據(jù)水平c)。

IIb類

測定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標記物(證據(jù)水平B)。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日UA/NSTEMI的治療一般治療抗缺血治療抗血小板與抗凝治療他汀類藥物應(yīng)用冠狀動脈血管重建治療UA/NSTEMI的治療第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日一般治療

臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日抗缺血治療

硝酸甘油、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、嗎啡、ACEI類等第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日抗血小板及抗凝治療

阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、肝素等第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日他汀類藥物

抗炎、穩(wěn)定斑塊改善預(yù)后，降低終點事件第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日冠脈血管重建治療

明顯血流動力學(xué)不穩(wěn)定盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，EF<35%做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日出院后ABCDE方案阿司匹林