《預(yù)防醫(yī)學(xué)》第七章流行病學(xué)

第七章流行病學(xué)研究方法第七章流行病學(xué)研究方法本章內(nèi)容第一節(jié)流行病學(xué)概述第二節(jié)疾病的分布第三節(jié)常用的流行病學(xué)研究方法學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握流行病學(xué)的定義，常用的研究方法（抽樣調(diào)查的概念和方法、病例對照研究與隊(duì)列研究的概念及應(yīng)用），疾病分布常用的指標(biāo)，篩檢的概念。2.熟悉流行病學(xué)在醫(yī)護(hù)工作中的應(yīng)用，常用研究方法的設(shè)計(jì)與實(shí)施，普查的概念，實(shí)驗(yàn)性研究的基本原則，疾病分布的概念，診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用及評價(jià)。3.了解實(shí)驗(yàn)性研究的方法，病因及病因推斷的方法，疾病的分布。第一節(jié)流行病學(xué)概述倫敦寬街的霍亂流行

1854年秋季，倫敦寬街暴發(fā)霍亂，10天內(nèi)死去500多人，在霍亂暴發(fā)后的6天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有3/4以上的居民離去。據(jù)1853年統(tǒng)計(jì)，在過去幾次霍亂流行中，該地區(qū)雖曾流行，但遠(yuǎn)比其他各區(qū)輕微。英國醫(yī)師John.Snow運(yùn)用了流行病學(xué)調(diào)查，分析了霍亂的流行情況。當(dāng)時(shí)霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點(diǎn)和死亡病例，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠(yuǎn)的地方，且他們都飲用寬街供水站的水,Snow根據(jù)疾病分布進(jìn)行分析，教區(qū)霍亂暴發(fā)與寬街供水站的水井有密切關(guān)系，而以后的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一假設(shè)。經(jīng)封閉水井，暴發(fā)即告終止。流行病學(xué)家是如何確定因果關(guān)系的？流行病學(xué)定義流行病學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一門十分重要的基礎(chǔ)學(xué)科，流行病學(xué)是在人類預(yù)防疾病和促進(jìn)健康的實(shí)踐中發(fā)展起來的。

描述性研究

1.觀察研究法病例對照研究（回顧性研究）分析性研究定群研究（隊(duì)列或群組研究）

2.實(shí)驗(yàn)研究法

一、基本方法

二、流行病學(xué)在實(shí)際工作中的應(yīng)用1.疾病預(yù)防與健康促進(jìn)

2.疾病監(jiān)測3.疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究4.研究疾病的自然史5.疾病防制的效果評價(jià)6.衛(wèi)生決策和評價(jià)第二節(jié)疾病的三間分布任何疾病都有兩類表現(xiàn)，一是疾病的個體表現(xiàn)，如疾病的癥狀和體征等，稱為疾病的臨床表現(xiàn)；二是疾病的群體表現(xiàn)，即流行病學(xué)表現(xiàn)，如疾病在什么地區(qū)、什么時(shí)間和什么人群中高發(fā)，有何規(guī)律，稱為疾病的分布。描述疾病的人群分布、地區(qū)分布、時(shí)間分布是描述流行病學(xué)的主要內(nèi)容，是分析流行病學(xué)的基礎(chǔ)，通過揭示疾病的三間分布規(guī)律可為制定疾病防治策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。

一、疾病的人群分布

1.年齡

2.性別3.種族與民族4.職業(yè)5.生活行為習(xí)慣

二、疾病的地區(qū)分布1.疾病在國家間及國家內(nèi)的分布

2.疾病的城鄉(xiāng)分布

3.疾病的地方性

三、疾病的時(shí)間分布1.短期波動

2.季節(jié)性

3.周期性

4.長期趨勢

四、描述疾病分布的常用指標(biāo)

1.發(fā)病率發(fā)病率是表示特定人群在一定時(shí)間內(nèi)（一般為1年）某病新病例出現(xiàn)的頻率。

某年（期）某人群中發(fā)生某病新病例數(shù)發(fā)病率＝×K同年（期）暴露人口數(shù)

K=100%,1000‰,10000/萬或100000/10萬

2.罹患率

罹患率與患病率一樣是測量新發(fā)病例頻率的指標(biāo)，表示小范圍人群中短時(shí)間內(nèi)某病新病例出現(xiàn)的頻率。

觀察期內(nèi)某病新病例數(shù)罹患率＝×K同期暴露人口數(shù)

K=100%或1000‰

3.患病率患病率又稱現(xiàn)患率，是指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比值。

某特定時(shí)間內(nèi)某病新舊病例數(shù)患病率＝×K同期平均人口數(shù)

K=100%,1000‰,10000/萬或100000/10萬

4.感染率感染率是指在檢查人群中某病現(xiàn)有感染人數(shù)所占的比例。感染率主要用于隱性感染率較高的疾病的研究。

觀察時(shí)點(diǎn)某病感染人數(shù)感染率＝×100％

該時(shí)點(diǎn)接受檢查人數(shù)

5.續(xù)發(fā)率續(xù)發(fā)率指在某些傳染病最短潛伏期到到最長潛伏期之間易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。

易感接觸者中的續(xù)發(fā)病例數(shù)續(xù)發(fā)率＝×100％易感接觸者總數(shù)

五、描述死亡頻率的指標(biāo)

1.死亡率死亡率是指某人群在一定期間內(nèi)（一般為一年）的總死亡人數(shù)與該人群同期平均人口數(shù)之比。K=1000‰。

2.病死率病死率表示一定時(shí)間內(nèi)，患某病的人群中因該病而死亡者的比值。病死率可用來說明疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)院的醫(yī)療水平。

3.生存率生存率又稱存活率，是指在隨訪期末仍存活的病例數(shù)與堅(jiān)持隨訪的病例總數(shù)之比。六、描述疾病流行強(qiáng)度的常用指標(biāo)

疾病的流行強(qiáng)度是指某病在某地一定時(shí)期內(nèi)發(fā)病數(shù)量的變化及其特征，提示疾病的社會效應(yīng)。1.散發(fā)2.流行3.大流行4.暴發(fā)第三節(jié)常用的流行病學(xué)研究方法流行病學(xué)研究方法主要包括觀察法和實(shí)驗(yàn)法。觀察法包括描述性研究和分析性研究。流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容包括：1.查閱有關(guān)文獻(xiàn)提出研究目的；2.根據(jù)研究對象確定研究內(nèi)容；3.結(jié)合具體條件選擇研究方法；4.按照研究方法確定研究對象（要區(qū)別目標(biāo)人群、源人群、研究對象之間的關(guān)系）；5.根據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查表格；6.控制研究過程，保證研究質(zhì)量；7.理順分析思路得出正確結(jié)論。一、描述性研究描述性研究又稱描述流行病學(xué)。描述性研究是利用已有的資料或?qū)ｉT調(diào)查的資料，按不同地區(qū)、不同時(shí)間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實(shí)地描述出來。從而發(fā)現(xiàn)病因線索并提出病因假設(shè)，為進(jìn)一步的分析性研究提供依據(jù)，是流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)步驟。它包括：疾病暴發(fā)應(yīng)急調(diào)查、普查、抽樣調(diào)查1.疾病暴發(fā)應(yīng)急調(diào)查（1）核實(shí)診斷、確認(rèn)暴發(fā)（2）現(xiàn)場調(diào)查（3）資料整理與分析（4）總結(jié)報(bào)告2.普查（1）普查的目的（2）普查的優(yōu)缺點(diǎn)（3）確定普查對象（4）篩檢篩檢試驗(yàn)的評價(jià)真實(shí)性：又稱效度，指測量值與實(shí)際值相符合的程度，又稱準(zhǔn)確性，包括靈敏度和特異度兩方面。評價(jià)一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性常用靈敏度、特異度、誤診率和漏診率這幾個指標(biāo)

篩檢試驗(yàn)資料歸納表

真實(shí)性

①靈敏度：又稱真陽性率，是指將實(shí)際有病的人正確地判斷為患者的能力。

②特異度：又稱真陰性率，是指將實(shí)際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力。理想的試驗(yàn)的特異度應(yīng)為100%.試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)確診合計(jì)病例非病例陽性A（真陽性）B（假陽性）A＋B陰性C（假陰性）D（真陰性）C＋D合計(jì)A＋CB＋DN

篩檢試驗(yàn)資料歸納表

③漏診率：又稱假陰性率，是指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分率。

④誤診率：又稱假陽性率，是指實(shí)際無病者而被判定為有病的百分率。

試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)確診合計(jì)病例非病例陽性A（真陽性）B（假陽性）A＋B陰性C（假陰性）D（真陰性）C＋D合計(jì)A＋CB＋DN

篩檢試驗(yàn)資料歸納表

⑤約登指數(shù)：又稱正確指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。

約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1

試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)確診合計(jì)病例非病例陽性A（真陽性）B（假陽性）A＋B陰性C（假陰性）D（真陰性）C＋D合計(jì)A＋CB＋DN3.抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查指從總體中隨機(jī)抽取部分觀察單位作調(diào)查，以樣本的統(tǒng)計(jì)量來估計(jì)總體參數(shù)所在范圍。是一種比普查更常用的現(xiàn)況研究方法。主要包括：常見的隨機(jī)抽樣方法有單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣。二、分析性研究描述性研究結(jié)果一般只能提供病因線索，建立病因假說，而要驗(yàn)證假說，則需要采用分析性研究或?qū)嶒?yàn)研究方法。分析性研究方法有病例對照研究和隊(duì)列研究兩種。例如，描述性研究提示肝癌可能與乙型肝炎病毒感染有關(guān)。為研究兩者之間是否存在因果關(guān)系，可以建立“患肝癌者比未患肝癌者的乙肝病毒感染率更高”或“乙肝病毒感染者比未感染者更容易發(fā)生肝癌”，可分別用病例對照研究和隊(duì)列研究來加以驗(yàn)證。

1.對照研究

（1）基本原理：分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類型之一，病例對照研究是以確診的患有某特定疾病的一組病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的一組人群作為對照，通過詢問，實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可疑的危險(xiǎn)因素的暴露史比例或水平，通過比較各組之間暴露比例和水平的差異，判斷暴露因素與研究的疾病有無關(guān)聯(lián)或關(guān)聯(lián)程度大小的研究方法。這是一種由果推因的方法。暴露：流行病學(xué)的一個術(shù)語，指研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素或具備某些特征。（2）研究對象的選擇

①病例選擇：一是選擇某社區(qū)人群中在某時(shí)期內(nèi)發(fā)生的全部病例，可通過普查或抽查獲得，也可通過疾病監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的。這樣的樣本代表性好，但不易獲得；二是選擇一所或幾所醫(yī)院在某一時(shí)期內(nèi)診斷的全部病例，這樣的樣本容易獲取，合作好，故經(jīng)常用，但是選擇偏倚較大。在選擇病例時(shí)要盡量采用國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，若需自定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意均衡診斷標(biāo)準(zhǔn)的假陽性率和假陰性率的大小。

②對照的選擇：對照一般要求從病例所來人群中隨機(jī)選擇，應(yīng)不患所研究的疾病或病因相似的疾病。

③病例與對照的匹配：匹配是使病例組與對照組在除研究因素外的其他有可能與疾病相關(guān)因素（如：年齡、性別、文化程度、種族等）應(yīng)盡可能的一致

頻數(shù)匹配：匹配的因素所占的比例在對照組與病理組一致。如病例組中男女各半，60歲以上者占1/3，則對照組中也應(yīng)如此

個體匹配：以病例和對照組的個體為單位進(jìn)行匹配。由于進(jìn)行匹配的因素應(yīng)該是已知的混雜因子，個體匹配增加了匹配的工作難度，降低研究效率（會出現(xiàn)配比過度的現(xiàn)象），應(yīng)避免。

④樣本的估計(jì)：病例對照研究選擇病例時(shí)往往采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)人群中的全部病例，一般不需抽樣。只有病例較多時(shí)，才需要隨機(jī)抽樣，其樣本量主要取決于對照組的暴露率、預(yù)期的相對危險(xiǎn)度或比值比、要求的檢驗(yàn)水準(zhǔn)、希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度等。

（3）資料的收集：主要來自醫(yī)療記錄等。

（4）資料的整理與分析：首先對資料進(jìn)行核查、修正、驗(yàn)收、歸檔等工作，在將資料分組、歸納，或編碼輸入計(jì)算機(jī)處理。

吸煙與肺癌的病例研究結(jié)果

計(jì)算X2=19.13，查表P<0.05，做出推斷。估計(jì)聯(lián)系的強(qiáng)度：相對危險(xiǎn)度（RR）：暴露人群發(fā)病率與非暴露人群發(fā)病率之比。一般情況下