急診科糾紛分析課件

急診科醫(yī)患糾紛原因及防范更高更快更強讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科陳中偉2014年醫(yī)療投訴原因分析

病情急危重病種多，多種病混雜在一起且復(fù)雜多變年齡差異大發(fā)病時間短，缺乏相應(yīng)輔助檢查資料家屬心情焦急，總認(rèn)為自己的病人最重要暴力、酗酒、吸毒、犯罪等特殊原因急診病人特點急診醫(yī)師工作繁重，每天面對眾多急危重病患者醫(yī)學(xué)知識不夠全面病人要求高，難以滿足心理承受力大急診科常見糾紛的主觀因素核心制度不落實依法執(zhí)業(yè)不遵行病歷書寫質(zhì)量差告知義務(wù)不履行醫(yī)療治療不規(guī)范臨床用藥不合理三基培訓(xùn)不過關(guān)科室管理不精細(xì)護理小事引糾紛一、核心制度要落實

患者張某，因不明原因引起面部水腫、鼻腔阻塞、手掌腫癢于2011年2月就診我院急診科。急診診斷為：1、鼻塞顏面皮疹待查；2、急性蕁麻疹？。急診醫(yī)師醫(yī)囑：急查血常規(guī)；地塞米松及苯海拉明靜推；請皮膚科會診等治療措施。護士遵囑執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑靜推了苯海拉明，靜推后患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣短、乏力等癥狀。隨給予10%GS500ml液體輸注觀察，10分鐘后癥狀緩解?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院錯誤的給藥方法給患者帶來了嚴(yán)重的身心損害，向醫(yī)院糾紛辦進行投訴。

案件經(jīng)過：

本案中患者在醫(yī)療機構(gòu)接受治療，醫(yī)務(wù)人員將本應(yīng)該肌注的藥物錯誤的采用了靜推的方式給藥，造成兩位患者的損害。存在明顯的醫(yī)療過錯。一、核心制度要落實

分析意見：

二、依法執(zhí)業(yè)要遵行

案件經(jīng)過：

外請專家會診邀請醫(yī)院擔(dān)責(zé)

2008年11月11日患者劉某因胸悶、頭昏就診我院，遂于2008年11月13日以高血壓病（3級，高危），胸悶原因待查收住心內(nèi)科。經(jīng)明確診斷后以“升主動脈瘤”于2008年12月5日轉(zhuǎn)心胸外科。2008年12月7日，醫(yī)院外請國內(nèi)某醫(yī)院專家為患者實施手術(shù)治療，患者術(shù)后關(guān)胸時突然出現(xiàn)心率、血壓下降，室顫的意外情況。經(jīng)積極搶救無效死亡?；颊呒覍僖葬t(yī)院醫(yī)療行為存在過錯為由將醫(yī)院起訴至人民法院。要求醫(yī)院承擔(dān)各項經(jīng)濟損失39萬余元。三、病歷書寫要嚴(yán)格

病歷書寫中存在的問題：

123病歷書寫不及時病歷書寫不真實病歷書寫不全面

鑒定結(jié)果：

司法鑒定意見認(rèn)為我院依據(jù)院外心電圖即開具了藥物，讓被鑒定人回家治療，而未對患者進一步進行相關(guān)檢查并收住院治療，違反了急性心梗的一般治療方法，放任了病情的發(fā)展，最終導(dǎo)致患者搶救死亡，存在過錯。

法院判決：

根據(jù)鑒定意見法院判決醫(yī)院賠償患者家屬各項經(jīng)濟損失9萬余元。三、病歷書寫要嚴(yán)格

案件點評：

本案中患者就診我院專家門診，根據(jù)該專家的陳述，患者本人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，對自己的病情有一定的認(rèn)識。在就診過程中醫(yī)師明確告知了疾病的風(fēng)險和治療原則并且建議住院治療，但患者本人拒絕住院?？紤]患者為醫(yī)師，所以未在病歷中詳細(xì)記載告知的內(nèi)容。但是，在后期的案件處理和司法實踐中正是因為沒有相應(yīng)的病歷記載，而沒辦法證明醫(yī)院的診療行為合理、適當(dāng)，從而也就導(dǎo)致了案件的敗訴。三、病歷書寫要嚴(yán)格四、告知義務(wù)要履行

什么是知情權(quán)？知情同意方面常見的問題

如何履行好醫(yī)生的告知義務(wù)

12243《患者知情同意書》的重要性

案件經(jīng)過：

患者吳某因“宮頸癌Ib期”于2011年7月18日入住我院婦科，診斷明確。術(shù)前討論需行“廣泛子宮+雙附件全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，可以行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥明確，并向家屬交待病情。7月20日下午主治醫(yī)師向家屬交待手術(shù)簽字時，家屬要求保留一側(cè)卵巢，主治醫(yī)師未與術(shù)者溝通遂將手術(shù)方式改為“廣泛子宮+一側(cè)附件全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中術(shù)者按原定手術(shù)方案進行了手術(shù)。術(shù)后向家屬交待手術(shù)過程及術(shù)后注意事項時，家屬對雙側(cè)附件全切術(shù)提出異議，認(rèn)為沒有盡到告知義務(wù)，并要求賠償20萬。四、告知義務(wù)要履行

討論意見：

1、患者術(shù)前診斷明確，手術(shù)適應(yīng)征合理，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙附件均有包裹粘連，手術(shù)方式得當(dāng)。

2、患者術(shù)后恢復(fù)良好。

3、手術(shù)方式的改變未告知家屬并征得家屬的同意，未履行告知義務(wù)。

處理結(jié)果：

經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商賠償患者各項經(jīng)濟損失45000元。四、告知義務(wù)要履行

經(jīng)驗教訓(xùn)：

醫(yī)患溝通的目的是實現(xiàn)有效的溝通和真實通俗的告知；使患方充分理解和知情，并得到患方的簽字，正確實施的醫(yī)療行為。只有正確認(rèn)識和認(rèn)真履行告知義務(wù)，醫(yī)療行為沒有過失，并且與損害后果沒有直接關(guān)系，醫(yī)方才不承擔(dān)責(zé)任。四、告知義務(wù)要履行醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，由于過失和錯誤發(fā)生的醫(yī)療行為，給患者造成的傷害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)行政和法律責(zé)任。最高法院關(guān)于人身損害賠償解釋，只要存在過錯，并且這種過錯行為與損害后果有直接聯(lián)系，就要承擔(dān)賠償。近年來處理醫(yī)療糾紛實例顯示，許多非醫(yī)療事故案件比醫(yī)療事故案件賠償還要高。構(gòu)不成醫(yī)療事故的差錯仍然要承擔(dān)法律責(zé)任。五、謹(jǐn)防醫(yī)療差錯和過失醫(yī)院在為王某第二次手術(shù)后，出現(xiàn)膽瘺，膽瘺不僅量大，而且持續(xù)時間長，至患者出院仍未愈合。該損害后果（膽瘺）是手術(shù)直接引起的，與手術(shù)有直接因果關(guān)系。醫(yī)院在為患者實施診療行為存在過錯，為主要責(zé)任，過錯程度80%。五、謹(jǐn)防醫(yī)療差錯和過失

鑒定結(jié)論：

處理結(jié)果：

為此共計醫(yī)院共計賠付20余萬元。膽瘺是手術(shù)并發(fā)癥，該并發(fā)癥應(yīng)屬可以預(yù)見，而且可以防范，也就是說該并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)能夠避免，如果出現(xiàn)了該并發(fā)癥，應(yīng)屬注意義務(wù)欠缺。五、謹(jǐn)防醫(yī)療差錯和過失

案件點評：

經(jīng)驗教訓(xùn)：

并不是所有的并發(fā)癥都是免責(zé)臨床不合理用藥已經(jīng)是一個非常嚴(yán)重的問題，是危及病人安全的最大威脅。由于用藥的不合理致殘致畸甚至死亡的報道屢見不鮮，超級細(xì)菌的產(chǎn)生也是源于抗生素的濫用。所以合理用藥已經(jīng)成為頭等重要的大事六、臨床用藥要合理患者李某，2012年8月31日凌晨3時40分左右患者因“喘息、氣短一小時余”就診我院急診科。診斷為：1、哮喘急性發(fā)作？2、過敏性鼻炎。門診病歷首頁及病歷中明確記載患者對左氧氟沙星過敏。急診給予相應(yīng)的檢查及藥物治療后，患者癥狀明顯減輕，患者要求回家，簽字后自行離院。當(dāng)日上午患者再次就診我院呼吸內(nèi)科門診，呼吸內(nèi)科門診醫(yī)師給予“喘定”、“乳左”靜滴治療?；颊哂盟幒蟛∏榧又?、并且出現(xiàn)眼癢、眼周皮膚發(fā)紅等癥狀于9月1日上午再次就診我院呼吸內(nèi)科門診診治，門診醫(yī)師停用左氧氟沙星。為此，患者對醫(yī)院的治療質(zhì)疑，并投訴至相關(guān)部門。

案件經(jīng)過：

六、臨床用藥要合理

六、臨床用藥要合理經(jīng)協(xié)商，賠付患者醫(yī)療費用1000元

處理結(jié)果：

六、臨床用藥要合理

經(jīng)驗教訓(xùn)：

本案中門診醫(yī)師在為患者診治時，由于其缺乏責(zé)任心缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，沒有認(rèn)真詢問患者的診療經(jīng)過和病史也沒有詳細(xì)閱讀和關(guān)注患者前期的病歷記錄，使用病歷中明確記錄的患者過敏藥物致患者病情加重，在治療過程中存有明顯過失。幸運的是此患者過敏反應(yīng)較輕并且及時就醫(yī)，未造成嚴(yán)重的后果。如果患者出現(xiàn)過敏性休克甚至死亡等嚴(yán)重后果，醫(yī)院及當(dāng)事人可能會被追究刑事責(zé)任?；颊邚埬?，女，主因“車禍致腰部疼痛伴雙下肢麻木無力5小時余”入院。診斷為：L2椎體爆裂骨折并馬尾神經(jīng)損傷、雙下肢不全癱。2010年7月14日行手術(shù)治療，術(shù)后病情平穩(wěn)后于7月28日轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療。7月29日晚7時許患者出現(xiàn)外陰部腫痛，請會診未到，給予對癥處理。7月30日9時患者仍訴外陰腫痛，伴腹脹不適，小便減少，急請婦科、泌尿會診，均只給與對癥處理。9時10分，患者腹脹不適加重，9時30分患者全身大汗，四肢冰涼，急請心內(nèi)及胃腸外科會診，會診意見為腹脹原因待查。

案件經(jīng)過：

七、三基培訓(xùn)要加強代酸、休克原因待查，給予對癥處理。下午2時患者再次出現(xiàn)血壓病情變化，急請急診科、呼吸內(nèi)科會診，急診行氣管插管，呼吸內(nèi)科會診意見仍為腹脹待查?；颊卟∏槲Ｖ??；颊呦挛?時因休克轉(zhuǎn)入ICU，診斷為7月31日凌晨患者死亡。

案件經(jīng)過：

七、三基培訓(xùn)要加強經(jīng)討論，患者死亡原因應(yīng)為失血性休克，經(jīng)治醫(yī)師及會診醫(yī)師在診治的過程中對病情認(rèn)識片面，分析不夠全面和仔細(xì)，造成患者病情的延誤，喪失搶救時機，造成患者死亡。

討論結(jié)果：

七、三基培訓(xùn)要加強賠償患者家屬150000元

處理結(jié)果：

一、本案中，患者有外傷史并且剛剛實施了外科手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)，主管醫(yī)師未能認(rèn)識到病情，會診醫(yī)師也是片面的只考慮各個?？频膯栴}，未能全面、認(rèn)真、結(jié)合病史來分析患者的病情。二、會診醫(yī)師為一線值班的住院醫(yī)師，知識和經(jīng)驗不足，只是簡單的對癥處理，未能追根溯源，解決患者的根本問題，以致延誤了患者的病情。

討論結(jié)果：

七、三基培訓(xùn)要加強臨床醫(yī)師日常工作中最大量的醫(yī)療活動，主要是對常見疾病病情的判斷和處理，或者是對有個體差異的病人，或出現(xiàn)特殊情況時如何正確的診斷和治療。在此過程中醫(yī)師就要運用許多基本理論、基本知識和基本技能，作為一名臨床醫(yī)師，始終要加強三基的培訓(xùn)，不能只關(guān)注自己?？篇M隘的不一部分。另外，醫(yī)院的核心制度要落實，會診醫(yī)師要解決一些疑難危重的問題，就必須要求保證會診醫(yī)師的資格。本案中會診醫(yī)師資質(zhì)欠缺，經(jīng)驗和知識相對薄弱，病情認(rèn)識不到位，從而導(dǎo)致了重大的損害后果。

經(jīng)驗教訓(xùn)：

七、三基培訓(xùn)要加強

盧某，2009年8月晨到我院為妻子看病，6：40分醫(yī)院門診大樓開門準(zhǔn)備掛號。由于在外等候掛號的人員太多，開門的一瞬間人群蜂擁至門診大樓，盧某不慎被擠倒在地，發(fā)生踩踏，被保安發(fā)現(xiàn)后及時扶起送至急診科就診。經(jīng)急診檢查后診斷為股骨骨折，并在我院接受手術(shù)治療。術(shù)后，患者家屬認(rèn)為我院管理上存在缺陷：1、門診未設(shè)置安全措施，致使患者掛號不能按順序進行掛號；2、門診地面較滑，沒有警示標(biāo)志；3、門診保安沒有維護好當(dāng)時的秩序，造成混亂，出現(xiàn)踩踏事故。要求醫(yī)院承擔(dān)患者醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費等各項費用共計4萬余元，并且承擔(dān)后期取鋼板費用的80%。

案件經(jīng)過：

八、避免管理缺陷經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商，醫(yī)院承擔(dān)患者此次醫(yī)療費用及后期治療費用的50%，并支付患者此次住院期間的交通費2000元。

處理結(jié)果：

八、避免管理缺陷本案屬于非醫(yī)療因素引起的糾紛賠償案件，醫(yī)院在對患者的醫(yī)療過程中的診斷和治療沒有過錯，但是，醫(yī)院對患者的服務(wù)和照護的過程中出了問題。醫(yī)療機構(gòu)是一個服務(wù)機構(gòu)，它所服務(wù)的是一個特殊群體—患者。醫(yī)院的責(zé)任除了醫(yī)療外還包括患者飲食、起居、適宜的環(huán)境和安全等多方面的服務(wù)。醫(yī)院沒有盡到安全警示和維護正常秩序的義務(wù)，使患者受到了身體損害。

案件點評：

八、避免管理缺陷這個事件提醒醫(yī)院的管理者，及時消除各種不安全隱患，做到防患于未然。醫(yī)院在防范醫(yī)療糾紛或應(yīng)對醫(yī)療訴訟時不能只考慮醫(yī)療行為本身符合規(guī)范及法律的要求，還必須加強醫(yī)院管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)院各種設(shè)施中可能危及患者生命或健康的安全隱患，為患者提供一個溫馨、舒適、安全的診療環(huán)境。

教訓(xùn)警示：

八、避免管理缺陷護理工作是配合醫(yī)生治療的重要環(huán)節(jié)，都是面對“人”這一特殊的服務(wù)對象，護理差錯事故直接關(guān)系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，一旦出現(xiàn)事故，造成損失將無法挽回和彌補。九、護理非小事患者李某，2010年2月17日因“消化道出血”就診我院急診科，自述有嘔血史，但來院后再未嘔血。急診科醫(yī)生診療后給予了相應(yīng)的處理，并急查血常規(guī)、生化、凝血。護士在為病人抽血時因患者失血且血管條件差，行兩次靜脈穿刺后仍未取得所需的檢驗標(biāo)本的血量，情急之下操作護士將所取血常規(guī)標(biāo)本倒入生化試管中送檢，導(dǎo)致病人生化結(jié)果中K+7.29，醫(yī)生護士未經(jīng)分析便一致認(rèn)為是高鉀血癥，向患者告病危并給予排鉀治療。治療后復(fù)查血鉀居然降到2.79，又再次給予補鉀治療，糾正后將患者收住消化內(nèi)科。

案例經(jīng)過：

九、護理非小事后來經(jīng)了解就診過程，高鉀的原因是因為血常規(guī)試管中有含鉀離子的抗凝劑而導(dǎo)致的第一次生化結(jié)果出現(xiàn)高血鉀。患者對此提出異議，認(rèn)為護士的不規(guī)范操作，給患者帶來了身心的損害，要求醫(yī)院賠付急診科治療期間的所有費用。

案例經(jīng)過：

九、護理非小事經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商達成一致，賠付患者2000元。

處理結(jié)果：

九、護理非小事診療常規(guī)是我們進行醫(yī)療行為所應(yīng)該遵守的行為規(guī)范，必須嚴(yán)格遵守。護理人員在進行每一項操作前，必須熟悉該項操作的規(guī)范。不僅要知其然，而且要知其所以然。本案中違反護理常規(guī)，雖沒有造成損害后果，但也應(yīng)該引起重視。

經(jīng)驗教訓(xùn)：

糾紛病例分析

患者，賀某，男，18歲，主因:右上肢刀砍傷1小時。于2013年9月30日凌晨0：00許就診我院急診科，初步診斷：I、失血性休克；II、右上肢刀砍傷：血管損傷。入科后予以補液、止血、抗休克等治療，并使用止血帶止血，積極完善常規(guī)檢查，請骨科會診。后患者于9小時后在心腦分院行右上肢截肢術(shù)。

結(jié)果：賠償原告賀某醫(yī)療費等各項經(jīng)濟損失239460.38元。后追加賠償66萬元。

糾紛病例分析患者，趙某某，女，46歲，主因：胸悶、氣短1小時。于2013年6月13日5點半就診我院急診科，入科診斷：1.胸悶待查:冠心病，2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡,3.肺部感染。入科時患者血壓80/40mmHg，入科后予以完善相關(guān)檢查，并予以補液、改善循環(huán)等治療，后患者于2013年6月14日下午6時以心絞痛收住心內(nèi)科，于2013年6月15日凌晨3時去世。

結(jié)果：賠償原告賀趙某某醫(yī)療費等各項經(jīng)濟損失12萬元。糾紛病例分析患者，李某，男，40歲，主因：雙下肢無力8小時。于2006年7月10日晚就診我院急診科，入科診斷：雙下肢無力待查：急性脊髓炎待排。入科后完善檢查、脫水等治療，請神經(jīng)內(nèi)科會診后建議磁共振檢查。因磁共振夜間無法檢查，故于7月11日（星期五）預(yù)約并檢查，周六、