手術(shù)部位感染預(yù)防指課件

手術(shù)部位感染預(yù)防指南

CDC（1999）寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院楊寶忠楊寶忠AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.楊寶忠美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）于1999年匯集眾多專(zhuān)家學(xué)者心血，基于循證醫(yī)學(xué)的原理，參考497篇優(yōu)秀論文，針對(duì)手術(shù)部位感染（Surgicalsiteinfections,SSI），制定了新的預(yù)防指南，楊寶忠第一部份手術(shù)部位感染概述

美國(guó)1986年～1996年有593，344次手術(shù)通報(bào)到NNIS，發(fā)生15，523次SSI（2.6%），2/3局限于傷口，1/3波及器官與腔隙。無(wú)法降低SSI的發(fā)病率與病死率，其原因可能是：抗藥細(xì)菌的增加；老年人并多種夾雜癥接受手術(shù)增加；移植及植入物手術(shù)增加。楊寶忠楊寶忠手術(shù)部位感染SSI

SurgicalSiteInfection淺表切開(kāi)

Superficialincisional

深部切口

Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染楊寶忠手術(shù)部位感染的定義（1）表淺手術(shù)切口感染手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染，感染只包括皮膚及皮下組織，至少有下列任一項(xiàng)：1、無(wú)論有無(wú)微生物培養(yǎng)結(jié)果，表淺切口部位有膿性分泌物。2、無(wú)菌技術(shù)取得表淺切口部位的體液或組織，培養(yǎng)分離出微生物。3、至少需有以下癥狀或體征的任一項(xiàng)：疼痛或壓痛、局部腫脹、紅、熱且手術(shù)醫(yī)師有意打開(kāi)表淺切口手術(shù)部位，除非切口部位微生物培養(yǎng)為陰性。4、手術(shù)醫(yī)師或主治醫(yī)師診斷為表淺切口手術(shù)部位感染。楊寶忠手術(shù)部位感染的定義（3）深部手術(shù)切口感染若沒(méi)有植入物的手術(shù)，其手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染，若有植入物的手術(shù)，手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的感染，感染包括切口部位深部組織（如筋膜及肌肉）。且至少有下列任一項(xiàng)：1、從深部切口處有膿性分泌物，而非由器官或腔隙部位流出。2、自行裂開(kāi)或手術(shù)醫(yī)師有意打開(kāi)的深切口，如患處微生物培養(yǎng)為陰性，則至少有以下征之一：發(fā)燒（>38℃）、局部疼痛或壓痛。3、由直接檢查、再次手術(shù)、病理切片或放射線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)深部有膿或其他感染證據(jù)。4、手術(shù)醫(yī)師或主治醫(yī)師診斷為深部切口感染。楊寶忠器官/腔隙手術(shù)感染特定部位之分類(lèi)動(dòng)靜脈感染（Arterialorvenousinfection）乳房膿瘍或乳腺炎（Breastabscessormastitis）椎間盤(pán)間隙（Discspace）耳朶乳突炎（Ear,mastoid）心內(nèi)膜炎（Endocarditis）子宮內(nèi)膜炎（Endometritis）結(jié)膜炎以外的眼睛部位感染（Eye,otherthanconjunctivitis）腸胃道感染（Gastrointestinaltract）腹腔內(nèi)感染（Intraabdominal,notspecifiedelsewhere）顱內(nèi)感染，腦膿瘍或硬腦膜感染（Intracranial,brainabscessordura）關(guān)節(jié)或滑囊（Jointorbursa）楊寶忠病原微生物學(xué)致病菌分離率（%）1986～19891990～1996（16,727株）（17,671株）金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌1312大腸埃希菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克雷伯菌33其他鏈球菌33白念珠菌23D群鏈球菌（非腸球菌）-2其他革蘭陽(yáng)性需氧菌-2脆弱擬桿菌-2

SSIs致病菌分布（NNIS1986～1996）

不包括菌種分離百分比少于2%者

楊寶忠手術(shù)種類(lèi)、可能的致病菌（1）

手術(shù)種類(lèi)很可能的致病菌*，**所有放置移植物，假體或植入物手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌心臟手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌乳腺手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌眼科手術(shù)有限的資料：常見(jiàn)應(yīng)用于發(fā)炎的部分切除術(shù)，玻璃體摘除術(shù)，鞏膜扣帶術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；鏈球菌；革蘭陰性桿菌楊寶忠手術(shù)種類(lèi)、可能的致病菌（2）手術(shù)種類(lèi)很可能的致病菌*，**矯形外科手術(shù)：全關(guān)節(jié)置換閉合性骨折/應(yīng)用釘、骨析，其他的內(nèi)固定器械沒(méi)有置入物的功能性修復(fù)創(chuàng)傷金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌非心臟的胸廓切開(kāi)手術(shù)：金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌胸廓切開(kāi)術(shù)（葉切除術(shù)、肺切除術(shù)、楔形切除其他的非心的縱膈手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù)肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌血管手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術(shù)革蘭陰桿菌；厭氧菌楊寶忠手術(shù)種類(lèi)、可能的致病菌（3）手術(shù)種類(lèi)很可能的致病菌*，**膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌；厭氧菌結(jié)腸直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術(shù)）革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術(shù)（主要操作為通過(guò)口咽粘膜切開(kāi)）金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）產(chǎn)科和婦產(chǎn)手術(shù)革蘭陰性桿菌；腸球菌；B群鏈球菌；厭氧菌泌尿科手術(shù)革蘭陰性桿菌*包括內(nèi)源性及外源性菌種**所有手術(shù)部位感染，葡萄球菌皆為可能之菌種楊寶忠病原微生物學(xué)特點(diǎn)總結(jié)金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最常見(jiàn)的微生物隔肌以上部位以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主隔肌以下部位以革蘭氏陰性桿菌為主進(jìn)入空腔臟器的手術(shù)可能存在厭氧菌的混合感染罕見(jiàn)的病原菌可能預(yù)示外源性來(lái)源楊寶忠手術(shù)切口污染物的來(lái)源內(nèi)源性來(lái)源：患者周?chē)钠つw或黏膜或空腔臟器外源性來(lái)源與患者接觸的環(huán)境、手術(shù)小組成員、手術(shù)室空氣和手術(shù)器械等血源性和淋巴源性來(lái)源遠(yuǎn)離手術(shù)部位的感染灶楊寶忠類(lèi)別危險(xiǎn)因素病人年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病、抽煙、肥胖、遠(yuǎn)處感染灶、有微生物移生、免疫反應(yīng)改變、術(shù)前住院日數(shù)手術(shù)刷手時(shí)間長(zhǎng)短、皮膚消毒、手術(shù)前剃毛、抗菌劑洗澡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、預(yù)防性抗生素的使用、手術(shù)室空調(diào)、器械滅菌不完全、手術(shù)部位有異物植入、放置引流管、手術(shù)技術(shù)（止血效果不佳、死腔形成、組織創(chuàng)傷）影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素

楊寶忠年齡和性別年齡極端年齡與手術(shù)部位感染危險(xiǎn)性升高有關(guān)性別在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者中，女性是隱靜脈切取部位感染的危險(xiǎn)因素，可能同美國(guó)女性經(jīng)常進(jìn)行腿部剃毛有關(guān)楊寶忠糖尿病糖尿病患者比非糖尿病患者感染率高無(wú)論糖尿病患者還是非糖尿病患者，術(shù)后（48小時(shí)內(nèi)至少發(fā)生1次）高糖血癥都與手術(shù)部位感染危險(xiǎn)性升高有關(guān)高糖血癥影響粒細(xì)胞的功能，包括黏附性、趨化作用、吞噬作用和殺菌活性圍術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖升高，可以降低手術(shù)部位感染率楊寶忠吸煙吸煙可能與包括手術(shù)部位感染在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)吸煙導(dǎo)致膠原低生成有關(guān)，尼古丁的用使延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間楊寶忠遠(yuǎn)隔感染灶遠(yuǎn)隔感染灶的存在，使術(shù)后感染率升高2-3倍泌尿道感染、肺炎、皮膚或軟組織感染是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素楊寶忠皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的使用非生理劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的使用，影響術(shù)后正常的炎癥反應(yīng)不同的研究之間結(jié)果相互矛盾感染危險(xiǎn)性缺乏支持楊寶忠術(shù)前住院時(shí)間術(shù)前住院時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)性越高術(shù)前住院時(shí)間的長(zhǎng)短可能是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)，為耐藥菌定植，革蘭氏陰性菌移行提供機(jī)會(huì)楊寶忠金黃色葡萄球菌鼻攜帶20-30%的個(gè)體在鼻孔內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌大量研究顯示，鼻腔帶菌者發(fā)生金黃色葡萄球菌手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)性升高2-10倍莫羅匹星能夠有效減少金黃色葡萄球菌的傳播，有效性為97%一項(xiàng)包含4030例各類(lèi)手術(shù)的研究顯示，接受莫羅匹星（5天，每天2次）的患者，其手術(shù)部位感染率并未下降，但是，金黃色葡萄球菌感染率下降了。楊寶忠圍手術(shù)期輸血Vamvaks等發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期輸入含有白細(xì)胞成分的血液，術(shù)后感染的危險(xiǎn)性顯著增加有隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌切除術(shù)，接受輸血的患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)性增加一倍可能存在混淆變量楊寶忠與手術(shù)有關(guān)的危險(xiǎn)因素術(shù)前因素楊寶忠手術(shù)前消毒劑淋浴理論上，外科醫(yī)師切開(kāi)皮膚前，患者皮膚上的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)該盡可能達(dá)到最低經(jīng)過(guò)2次手術(shù)前洗必泰淋浴后，700名患者的細(xì)菌菌落數(shù)降低了9倍（280to0.3）洗必泰在使用數(shù)次后達(dá)到最大抗菌效力，其出眾的抗菌活性?xún)?yōu)于碘伏目前沒(méi)有研究顯示術(shù)前消毒劑淋浴或洗澡能夠降低手術(shù)部位感染率楊寶忠手術(shù)前毛發(fā)的去除（備皮）關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切口感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20% 術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1% 術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%楊寶忠術(shù)前備皮只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮術(shù)前備皮自19世紀(jì)60年代就開(kāi)始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長(zhǎng)（最長(zhǎng)24小時(shí)），感染率越高楊寶忠術(shù)野皮膚消毒常用的皮膚消毒劑有碘伏、洗必泰、含乙醇的復(fù)方消毒劑，尚沒(méi)有研究表明一種優(yōu)于另外一種皮膚消毒前，應(yīng)該沒(méi)有明顯的污染物從預(yù)計(jì)切口部位的中心開(kāi)始，以同心圓方式進(jìn)行消毒范圍應(yīng)該足夠大，以便可能擴(kuò)大切口，或者在切口旁引流楊寶忠外科刷手理想的消毒劑廣譜、速效、持久酒精類(lèi)消毒劑作為金標(biāo)準(zhǔn)，在歐洲應(yīng)用最為廣泛，美國(guó)以洗必泰和碘伏較常用同7.5%的碘伏和4%的洗必泰相比，洗必泰-醇復(fù)方消毒劑有更持久的效力多數(shù)的研究集中在不同消毒劑的抗菌效力上，尚無(wú)臨床試驗(yàn)評(píng)估對(duì)最終手術(shù)部位感染的影響。楊寶忠影響刷手效果的其他因素刷手技術(shù)、時(shí)間、手衛(wèi)生狀況、干手技術(shù)、戴手套等研究顯示，刷手2分鐘以上，與傳統(tǒng)的10分鐘刷手相比，降低手臂細(xì)菌定植的效果并不差假指甲會(huì)影響細(xì)菌定植和刷手效果，一起SerratiamarcescensSSI

爆發(fā)流行同手術(shù)室護(hù)士所戴假指甲有關(guān)楊寶忠楊寶忠感染或帶菌手術(shù)人員的管理手術(shù)人員的感染或帶菌與特定的手術(shù)部位感染有關(guān)，相關(guān)報(bào)道很多制定合適的制度，鼓勵(lì)手術(shù)人員報(bào)告自己得到的感染或帶菌狀態(tài)與薪酬、福利、工作崗位等聯(lián)系的控制制度可能造成手術(shù)人員隱瞞自己得到的感染或帶菌狀態(tài)楊寶忠外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無(wú)作用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？楊寶忠抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間和手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered楊寶忠結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)2847例選擇性清潔或清潔污染切口楊寶忠抗生素單次與多次給藥

預(yù)防大手術(shù)SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預(yù)措施定義，入選與剔除論文標(biāo)準(zhǔn)最后入選：28篇9478例病人總計(jì)：

單次比多次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產(chǎn)科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評(píng)價(jià)(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評(píng)價(jià)(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95楊寶忠應(yīng)遵循四項(xiàng)原則：用于臨床實(shí)踐證明能降低感染率的手術(shù)；抗生素應(yīng)為安全、價(jià)廉的殺菌劑，對(duì)手術(shù)中可能的污染菌應(yīng)十分有效；切開(kāi)皮膚時(shí)，抗生素在血液及組織中達(dá)到殺菌濃度；整個(gè)手術(shù)過(guò)程均應(yīng)保持抗生素的治療劑量。楊寶忠清潔手術(shù)只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部等手術(shù)才需使用抗生素，乳房手術(shù)也有人建議使用；清潔-污染手術(shù)需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素；污染、臟手術(shù)需要治療性應(yīng)用抗生素；楊寶忠與手術(shù)有關(guān)的危險(xiǎn)因素術(shù)中因素楊寶忠手術(shù)室環(huán)境手術(shù)室微生物污染水平同室內(nèi)活動(dòng)人數(shù)成正比有數(shù)起A群B組溶血性鏈球菌SSI爆發(fā)可以追溯至手術(shù)室人員的帶菌，通過(guò)空氣播散更衣可以使會(huì)陰部攜帶的A群鏈球菌空氣播散至空氣保持手術(shù)室空氣正壓，每小時(shí)換氣15次，3次新鮮過(guò)濾空氣氣流從天花板吹出，從接近地面的部位排出術(shù)中紫外線(xiàn)照射沒(méi)有降低SSI的作用楊寶忠關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI措施之前之后單獨(dú)超凈層流3.4%1.6%單獨(dú)抗生素預(yù)防3.4%0.8%超凈層流+抗生素預(yù)防3.4%0.7%楊寶忠手術(shù)室環(huán)境表面在美國(guó)，環(huán)境表面很少成為感染源，然而，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的清潔，重建干凈的環(huán)境十分重要沒(méi)有數(shù)據(jù)支持連臺(tái)手術(shù)間消毒，除非有眼見(jiàn)的污染不支持污染手術(shù)后，進(jìn)行特殊的消毒程序，甚至關(guān)閉手術(shù)室沾墊不能減少鞋和車(chē)輪上的染菌量楊寶忠微生物學(xué)監(jiān)測(cè)常規(guī)的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)不提倡，只有在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查時(shí)才進(jìn)行楊寶忠醫(yī)療器械的常規(guī)滅菌強(qiáng)調(diào)滅菌效果監(jiān)測(cè)使用生物指示器進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)外科器械的滅菌有另外的指南楊寶忠醫(yī)療器械的快速滅菌可植入的裝置不可使用快速滅菌處理快速滅菌不能作為常規(guī)缺乏生物監(jiān)測(cè)無(wú)包裝、易污染使用最小化的滅菌程序在證明對(duì)SSI的影響同傳統(tǒng)方法一樣之前，盡量限制使用（緊急情況）楊寶忠外科衣著刷手衣清洗、外出穿著等規(guī)定不一致污染后更換、清洗口罩預(yù)防切口污染的功能由來(lái)已久近來(lái)強(qiáng)調(diào)對(duì)手術(shù)者口鼻黏膜的保護(hù)傳染性肺結(jié)核需要N95口罩楊寶忠手術(shù)帽和鞋套手術(shù)帽可以防止微生物播散頭發(fā)或頭皮帶菌仍可以引起SSI爆發(fā)流行鞋套對(duì)降低手術(shù)室地板微生物污染或SSI發(fā)病率效果不大預(yù)期被污染時(shí)穿著，可防止暴露于病人的血液、體液等楊寶忠無(wú)菌手套雙相防護(hù)手套的完整性遭到破壞后，應(yīng)盡可能快的更換雙層手套的防護(hù)效果明顯優(yōu)于單層楊寶忠手術(shù)衣和敷料現(xiàn)代預(yù)防理論要求能夠防止液體滲透和病毒穿透只有增加了薄膜，涂層，或隔膜的材料才有可能符合要求（Liquid-Proof）降低了穿著的舒適性楊寶忠無(wú)菌技術(shù)和外科技巧無(wú)菌技術(shù)除了所有的刷手成員外，麻醉師、巡回護(hù)士也要施行侵入性操作麻醉師、巡回護(hù)士違反無(wú)菌技術(shù)曾造成術(shù)后感染爆發(fā)（不僅僅是SSI）所有手術(shù)室工作人員均要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則楊寶忠外科手術(shù)技巧有失活組織、缺血、和死腔的切口易于感染高超的手術(shù)技能，明顯降低SSI危險(xiǎn)性保持有效止血、預(yù)防缺血、輕柔的處理組織、避免疏忽而進(jìn)入空腔臟器、去除失活組織、使用合適的縫線(xiàn)和引流材料、根除死腔、適度的術(shù)后切口護(hù)理異體如縫線(xiàn)、假體會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)單纖(維)絲縫線(xiàn)術(shù)SSI發(fā)生率最低楊寶忠外科手術(shù)技巧通過(guò)切口的引流增加SSI危險(xiǎn)性閉式引流較開(kāi)放式引流感染率低細(xì)菌污染隨引流管留置時(shí)間而增加楊寶忠術(shù)中體溫低體溫導(dǎo)致血管收縮，輸送至切口的O2量減少，并伴有隨后的中性粒細(xì)胞損害結(jié)直腸手術(shù)，低體溫組手術(shù)部位感染率高于正常體溫組（19%.vs.6%，p=0.009）421例清潔手術(shù)，加溫組手術(shù)部位感染率低于不加溫組（5%.vs.14%，p=0.001）；局部加溫與全身加溫差別沒(méi)有顯著性楊寶忠電熱毯楊寶忠與手術(shù)有關(guān)的危險(xiǎn)因素術(shù)后因素楊寶忠切口護(hù)理縫合切口延后縫合切口不縫合切口無(wú)菌技術(shù)操作楊寶忠出院計(jì)劃很多患者在切口未完全愈合的情況下出院教育患者及家屬識(shí)別SSI的跡象楊寶忠SSI的監(jiān)測(cè)適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)資料反饋是降低手術(shù)部位感染率的重要策略楊寶忠外科手術(shù)醫(yī)生感染專(zhuān)率監(jiān)測(cè)國(guó)外有成功的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告，降低SSI約20％；國(guó)內(nèi)山東聊城市人民醫(yī)院，湘雅醫(yī)院和新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院等楊寶忠SSI危險(xiǎn)性分層概念傳統(tǒng)的分層以手術(shù)切口污染程度為標(biāo)準(zhǔn)三類(lèi)變量可以預(yù)測(cè)SSI危險(xiǎn)性估計(jì)的切口初始污染量手術(shù)持續(xù)時(shí)間宿主易感性的標(biāo)志楊寶忠兩個(gè)著名的危險(xiǎn)指數(shù)危險(xiǎn)指數(shù)得分醫(yī)院內(nèi)感染控制效力研究會(huì)SENIC腹腔內(nèi)手術(shù)1手術(shù)操作超過(guò)2小時(shí)1污染或臟的/感染手術(shù)1有3個(gè)及以上的出院診斷1國(guó)家醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)NNISASA術(shù)前評(píng)價(jià)3分及以上1手術(shù)操作超過(guò)T小時(shí)1污染或臟的/感染手術(shù)1楊寶忠存在問(wèn)題危險(xiǎn)指數(shù)用于醫(yī)院間、醫(yī)生間的比較，記錄必須準(zhǔn)確用NNIS危險(xiǎn)指數(shù)對(duì)心臟手術(shù)患者進(jìn)行分層并不可取，因?yàn)檫@類(lèi)患者得分基本相同對(duì)特定的手術(shù)來(lái)說(shuō)，需要更精確的危險(xiǎn)指數(shù)（手術(shù)特異性危險(xiǎn)指數(shù)）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)肥胖、糖尿病剖服產(chǎn)分娩持續(xù)時(shí)間（或破膜小時(shí)數(shù)）楊寶忠SSI監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院應(yīng)該將監(jiān)測(cè)目標(biāo)定位于高危人群?jiǎn)?？楊寶忠住院病人主要有兩種方法，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用由外科醫(yī)師、經(jīng)培訓(xùn)的監(jiān)控護(hù)士、感控人員直接查看傷口（金標(biāo)準(zhǔn)）由感控人員通過(guò)回顧實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、病歷記錄、同主管醫(yī)師交流討論等方法間接獲得間接方法的敏感性為83.3%，特異性為99.8%訪(fǎng)問(wèn)頻率每周3次到每天1次楊寶忠出院病人報(bào)告有12%-84%的SSI在出院后才被發(fā)現(xiàn)大多數(shù)SSI發(fā)生在手術(shù)后21天內(nèi)部分SSI發(fā)生在手術(shù)30天后，估計(jì)有25%的SSI被排除在定義出院病人的監(jiān)測(cè)方法多數(shù)敏感率低，沒(méi)有可供推薦的可靠的方法選擇方法要根據(jù)自己的需要感染率的比較需要定義、監(jiān)測(cè)方法的一致性楊寶忠門(mén)診病人門(mén)診手術(shù)越來(lái)越多住院日期越來(lái)越短SSI監(jiān)測(cè)計(jì)劃中包括出院后監(jiān)測(cè)勢(shì)在必行楊寶忠新觀念Hunt假設(shè)：O2作為一種抗生素傷口間隙的防御以來(lái)于擴(kuò)散到中性粒細(xì)胞的溶解氧。中性粒細(xì)胞需要氧來(lái)根除手術(shù)過(guò)程中沉積在切口的污染微生物任何導(dǎo)致血管收縮的圍手術(shù)期事件能改變正常軟組織的氧合作用，因此負(fù)性調(diào)節(jié)傷口間隙液體的氧供給量，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能障礙楊寶忠O2作為一種抗生素動(dòng)物模型顯示充足的氧可以逆轉(zhuǎn)新鮮切口中吞噬細(xì)胞的功能障礙與正常氧含量相比，較高的組織氧含量導(dǎo)致較低的感染率，降低組織氧含量導(dǎo)致更高的感染率和更嚴(yán)重的感染發(fā)生。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在結(jié)直腸手術(shù)中給予患者充足的氧能使感染率降低50%，但是該試驗(yàn)由于設(shè)計(jì)的原因備受爭(zhēng)議。楊寶忠與宿主相關(guān)的因素年齡確實(shí)肥胖確實(shí)遠(yuǎn)隔感染灶確實(shí)鼻腔金葡菌定植很可能營(yíng)養(yǎng)很可能術(shù)前住院日數(shù)很可能吸煙很可能糖尿病可能類(lèi)固醇可能種族非危險(xiǎn)性別非危險(xiǎn)總結(jié)楊寶忠與外科手術(shù)相關(guān)的因素

術(shù)前備皮確實(shí)抗生素預(yù)防性應(yīng)用確實(shí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間確實(shí)器械滅菌確實(shí)手術(shù)類(lèi)型確實(shí)異物很可能組織損傷很可能總結(jié)楊寶忠手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)管理很可能輸血可能術(shù)前抗菌浴可能急診手術(shù)可能引流可能兩把手術(shù)刀非危險(xiǎn)楊寶忠第二部份

手術(shù)部位感染預(yù)防的建議

Ⅰ類(lèi)包括IA和IB，由HICPAC及外科、感染病科、感染控制專(zhuān)家判定為有效。屬?gòu)?qiáng)烈推薦，為所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用。這兩項(xiàng)建議的不同點(diǎn)只是科學(xué)證據(jù)的支持強(qiáng)度不同。Ⅱ類(lèi)科學(xué)數(shù)據(jù)比Ⅰ類(lèi)較少，屬于建議執(zhí)行。不建議尚有爭(zhēng)議聯(lián)邦政府的規(guī)定以星號(hào)為標(biāo)志*。

楊寶忠1、病人準(zhǔn)備 ⑴及早發(fā)現(xiàn)及治愈遠(yuǎn)離手術(shù)部位的感染。（IA）⑵除非影響手術(shù)，不需去除毛發(fā)。（IA）⑶如需去除毛發(fā)，須在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，最好 用電剪。（IA）手術(shù)前楊寶忠⑷糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)盡量控制血糖濃度。（IB）

⑸至少術(shù)前30天停止吸煙。（IB）

⑹不要限制必需應(yīng)用的血液制品。（IB）

⑺在術(shù)前一晚使用抗菌劑淋浴或洗澡。（IB）

⑻皮膚消毒前，要徹底清洗切口及周?chē)酃?。（IB）

⑼選用適當(dāng)?shù)目咕鷦┫酒つw。（IB）

⑽以手術(shù)部位為中心向外作環(huán)狀消毒。范圍須足夠大（II）

楊寶忠⑾盡可能縮短術(shù)前住院日數(shù)。（II）

⑿術(shù)前減少或停用類(lèi)固醇藥。（有爭(zhēng)議）

⒀為預(yù)防手術(shù)部位感染，增加病人營(yíng)養(yǎng)。（有爭(zhēng)議）

⒁術(shù)前用mupirocin涂抹鼻腔預(yù)防手術(shù)部位感染。（有爭(zhēng)議）

⒂增加傷口供氧預(yù)防手術(shù)部位感染。（有爭(zhēng)議）楊寶忠2、手術(shù)小組成員手與前臂的消毒

⑴剪短指甲，不戴假指甲。（IB）⑵術(shù)前用適當(dāng)?shù)南緞?，擦?或刷手)至少2～5分鐘，且擦洗部位包括手、前臂，上達(dá)肘部。（IB）⑶手及前臂擦洗后，手向上遠(yuǎn)離身體，用無(wú)菌毛巾擦干后，穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴手套。（IB）楊寶忠⑷每天第一次刷手，應(yīng)特別注意指甲下及指縫污垢。（II）⑸手或臂部勿戴任何珠寶飾物。（II）⑹對(duì)于使用指甲油沒(méi)有建議。（有爭(zhēng)議）楊寶忠3、有感染或定植菌的手術(shù)小組成員的處理

⑴教育手術(shù)組成員，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)報(bào)告主管。（IB）⑵要有一個(gè)好政策：（IB）①及時(shí)報(bào)告病情；②停止工作；③治愈后恢復(fù)工作；④由誰(shuí)來(lái)完成。楊寶忠⑶組員有皮膚病時(shí)，應(yīng)停止上班，直到確定不是感染病或接受適當(dāng)治療感染已治愈。（IB）⑷即使鼻腔、手或身體其他部位有金葡菌或A型鏈球菌定植，不需停止上班，除非與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中流行的菌株有關(guān)。（IB）楊寶忠⑴在有指征時(shí)才預(yù)防性應(yīng)用。根據(jù)某種手術(shù)引起感染的常見(jiàn)致病菌選擇抗生素。（IA）⑵經(jīng)靜脈途徑預(yù)防性給藥。在切開(kāi)組織時(shí)藥物在血漿與組織中達(dá)到殺菌濃度，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中及切口縫合后數(shù)小時(shí)保持此濃度。（IA）4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素楊寶忠⑶選擇性結(jié)腸直腸手術(shù)前，在上述的基礎(chǔ)上要進(jìn)行灌腸及口服瀉藥，術(shù)前一天分次給予不吸收口服抗生素。（IA）⑷剖婦產(chǎn)術(shù)，夾住臍帶后，立即給予預(yù)防性抗生素。（IA）⑸勿以vancomycin作常規(guī)的預(yù)防性抗生素。（IB）楊寶忠頭孢菌素類(lèi)的研究最透徹：①頭孢唑啉應(yīng)用最廣泛，被認(rèn)為是清潔手術(shù)的首選。②涉及大腸的手術(shù)需要抗厭氧菌能力的頭孢西丁，若不能使用頭孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑等可取代。氨基糖苷類(lèi)少用。③不推薦萬(wàn)古霉素作常規(guī)用藥，除非MRSA、MRCNS流行。楊寶忠1、通風(fēng)⑴手術(shù)室中通風(fēng)應(yīng)保持正壓，防止走廊和附近空氣進(jìn)入。（IB）⑵手術(shù)室的換氣應(yīng)每小時(shí)有15次，至少3次新鮮空氣。（IB）⑶無(wú)論是再循環(huán)或新鮮空氣，必須選擇適當(dāng)?shù)倪^(guò)濾網(wǎng)。(IB)⑷入風(fēng)口應(yīng)于天花板，出風(fēng)口應(yīng)接近地面。（IB）手術(shù)中楊寶忠⑸手術(shù)室內(nèi)不需要使用紫外線(xiàn)照射預(yù)防手術(shù)部位感染。（IB）⑹除手術(shù)器材、工作人員及病人通過(guò)，手術(shù)室門(mén)應(yīng)關(guān)閉。（IB）⑺對(duì)進(jìn)行骨科植入物手術(shù)，其換氣須使用“超潔凈空氣”。（II）⑻手術(shù)進(jìn)行中應(yīng)限制人員進(jìn)出。（II）

楊寶忠⑴手術(shù)過(guò)程中，環(huán)境或設(shè)備被血液或體液污染，在下一臺(tái)手術(shù)前應(yīng)以EPA（環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)）認(rèn)可的醫(yī)院消毒劑消毒污染部位（IB，*）⑵在污染或臟傷口手術(shù)后，并不需要特別的清潔或關(guān)閉手術(shù)室。（IB）2、環(huán)境表面的清潔與消毒楊寶忠⑶手術(shù)間入口處，不須使用蹭鞋墊。（IB）⑷每天最后一臺(tái)手術(shù)結(jié)束，應(yīng)以EPA核準(zhǔn)的醫(yī)院消毒劑，采用濕式吸塵打掃地面。（II）⑸每臺(tái)手術(shù)之間，環(huán)境表面或設(shè)備，若無(wú)遭到污染，不推薦消毒劑擦試。（有爭(zhēng)議）楊寶忠3、細(xì)菌培養(yǎng)

無(wú)需常規(guī)性環(huán)境細(xì)菌監(jiān)測(cè)，只在開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查時(shí)才進(jìn)行環(huán)境或空氣細(xì)菌培養(yǎng)。（IB）

4、外科器械滅菌

⑴手術(shù)器械的滅菌要依據(jù)已公布的指南進(jìn)行。（IB）

⑵快速滅菌法只緊急時(shí)使用（如器械掉落時(shí)的再處理）。（IB）

楊寶忠5、手術(shù)衣及布料滅菌⑴手術(shù)準(zhǔn)備開(kāi)始或正在進(jìn)行，無(wú)菌器械包已打開(kāi)，任何進(jìn)入手術(shù)室人員均需戴上口罩并完全覆蓋口鼻，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中均需戴著。（IB，*）⑵進(jìn)入手術(shù)室前帽子口罩要蓋住所有頭發(fā)和臉部。（IB，*）⑶不要穿鞋套預(yù)防手術(shù)部位感染。（IB，*）楊寶忠⑷穿上滅菌手術(shù)衣后，戴上滅菌手套。（IB，*）⑸使用防水效果好的手術(shù)衣或手術(shù)袍，其原料需可防止液體滲透。（IB）⑹當(dāng)刷手衣明顯污染，和（或）遭受血液或其他感