慢性腎功能衰竭-梅長林課件

慢性腎功能衰竭

梅長林慢性腎功能衰竭基本概念病因、發(fā)病機制及病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷預防和治療概念慢性腎功能衰竭，又稱慢性腎衰，尿毒癥（chronicrenalfailure，CRF）是慢性腎功能不全的嚴重階段，為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸為一組進行性不可逆的臨床綜合征出現(xiàn)代謝產(chǎn)物的潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀分期腎功能不全代償期腎儲備功能減退期，GFR50~80ml/min，血肌酐133~177μmol/L腎功能不全失代償期氮質(zhì)血癥期，ＧFR20~50ml/min，血肌酐186~442μmol/L腎功能衰竭期尿毒癥期，ＧFR10~20ml/min，血肌酐451~707μmol/L尿毒癥晚期終末期，ＧFR<10ml/min，血肌酐>707μmol/L病因——各種慢性腎臟病原發(fā)性腎臟病腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病繼發(fā)于全身病變的腎臟病系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥，血管炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病，藥物、重金屬尿路梗阻性腎病尿路結(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄發(fā)病機制健存腎單位學說

矯枉失衡學說

腎小球高壓和代償性肥大學說

腎小管高代謝學說

脂質(zhì)代謝紊亂

多肽生長因子和細胞因子的作用

蛋白尿

病理生理尿毒癥毒素影響細胞的基本功能，引起組織器官功能異常

小分子物質(zhì)（<300D），如尿素、肌酐中分子物質(zhì)（300~12000D），如PTH、β2-微球蛋白高分子物質(zhì)（>12000D），如糖基化終末產(chǎn)物、瘦素水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

內(nèi)分泌激素產(chǎn)生及代謝障礙

促紅細胞生成素和1，25（OH）2D3產(chǎn)生減少多肽類激素滅活減少胃腸道癥狀最早、最常見的癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴重者可有消化道出血血液系統(tǒng)癥狀

出血傾向凝血功能異常血小板功能減退腎性骨病是尿毒癥時的骨骼改變原因：鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏加重因素：鋁中毒、鐵負荷過重、營養(yǎng)不良、貧血等表現(xiàn)：關節(jié)周圍炎和關節(jié)炎、骨痛、骨折、肌無力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

外周神經(jīng)病

對稱性、緩慢進展早期有肢體麻木，后可出現(xiàn)不安腿綜合征燒灼足綜合征，較少見后期出現(xiàn)運動神經(jīng)異常，下肢遠端多見，特征有深腱反射消失、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)等植物神經(jīng)病變

常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少、性功能障礙等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病常見于老年患者隨病程進展，出現(xiàn)情緒、性格改變早期表現(xiàn)：淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等后期表現(xiàn)：判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等肺部癥狀肺水腫，胸膜炎、胸腔積液肺部感染，結(jié)核，肺炎肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化皮膚癥狀瘙癢常見面色萎黃尿素隨汗排出，在皮膚表面形成一層尿素霜內(nèi)分泌及代謝紊亂促紅細胞生成素減少1，25（OH）2-D3減少腎素可正?；蛏呃^發(fā)性甲旁亢下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，性腺功能降低，甲狀腺功能異常一些激素的代謝清除下降，如胰島素免疫功能失調(diào)體液和細胞免疫功能都可受影響易于并發(fā)感染診斷和鑒別診斷確定診斷

血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴貧血、鈣磷代謝失調(diào)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)B超顯示雙腎萎縮病因診斷

排除繼發(fā)性腎病鑒別是慢性腎炎還是慢性間質(zhì)性腎炎分期

診斷和鑒別診斷尋找促使腎功能惡化的危險因素原發(fā)病

膜增殖性腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進展較快

慢性間質(zhì)性腎炎進展相對較慢加重慢性腎衰病情的可逆因素

①血容量不足②嚴重感染③腎毒性藥物④尿路梗阻⑤心血管病變⑥嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)⑦急性應激狀態(tài)⑧飲食未控制預防一級預防：對已有的腎疾患或可能引起腎損害的疾患進行及時有效的治療，防止慢性腎衰的發(fā)生二級預防：對早、中期慢性腎衰及時治療，延緩慢性腎衰進展，防止進入尿毒癥期三級預防：對進入尿毒癥期的患者及時治療，防止并發(fā)癥，提高存活率和生活質(zhì)量治療原發(fā)病和去除致腎功能

惡化的危險因素是治療的關鍵治療原發(fā)病積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，使用腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血壓等營養(yǎng)治療

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

“低蛋白”——能滿足人體基本生理需要，又不致發(fā)生營養(yǎng)不良

Ccr50~80ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白1.0~1.2g

Ccr25~50ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白0.8~1.0g

Ccr<25ml/min，每天每公斤體重攝入蛋白0.6g常用食物中蛋白質(zhì)含量表食物名稱重量蛋白質(zhì)含量（克）瘦肉（豬、牛、羊）1兩10魚、蝦類1兩8~9雞肉1兩9.7雞蛋1兩9.7牛奶300毫升9大米1兩3.7面粉1兩5.6黃豆1兩17.6花生仁1兩12.5紅薯1兩0.6麥淀粉1兩0.6營養(yǎng)治療

必需氨基酸療法Ccr<25ml/min的患者，給予極低蛋白飲食（每天每公斤體重0.3g）的同時給予外源性必需氨基酸或者α-酮酸治療，如開同，口服每次4~8片，一日三次營養(yǎng)治療

高熱量飲食熱量攝入：每天每公斤體重35千卡，老人及肥胖患者應適當減少碳水化合物應占熱量攝入的60%~70%脂肪應占總熱量的30%~40%飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:1營養(yǎng)治療

其他

限制磷的攝入限制食鹽攝入限制鉀的攝入，如尿量正?？刹话樗罅艋颊邞獓栏裣拗埔后w入量；無水潴留患者，應多飲水，以利代謝產(chǎn)物排泄補充維生素和微量元素，尤B族維生素、鋅和鐵補充肉毒堿中醫(yī)中藥中藥大黃可延緩腎衰進展冬蟲夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變的作用治療并發(fā)癥水、電解質(zhì)及酸堿失衡

鈣磷代謝失調(diào)

少食含磷高的食物：如動物內(nèi)臟、蝦皮、黃豆、紫菜、金針菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等增加飲食中鈣的攝入餐時服用含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣每次0.5~1.0，每日三次活性維生素D3治療治療并發(fā)癥

水鈉平衡失調(diào)

限制水鹽攝入，鈉鹽攝入在1.0~3.0g/天

使用利尿劑，Scr<200μmol/L，可選用雙氫克尿噻25~50mg，口服，每日2~3次，當Scr>200μmol/L需選用速尿40~80mg靜脈注射或口服，每日2~3次在腎功能重度減退而容量過多造成心衰等嚴重癥狀時，應緊急行透析治療治療并發(fā)癥高鉀血癥

去除引起高鉀的原因，如高鉀食物（黃豆、慈菇金針菜、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加，使用含鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，嚴重酸中毒，輸血，組織分解，發(fā)熱等對于輕度高鉀血癥者，給予口服降鉀樹脂血鉀>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無力等癥狀時，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%~50%葡萄糖，同時皮下注射胰島素經(jīng)上述處理無效者，即行緊急透析治療并發(fā)癥代謝性酸中毒輕、中度：口服小蘇打1.0~2.0g，每日三次嚴重：患者出現(xiàn)意識障礙，深長呼吸時，應靜脈補充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時，應緊急血液透析治療并發(fā)癥

心血管并發(fā)癥

高脂血癥低脂飲食運動藥物治療：常用辛伐他汀25mg，口服，每日一次或普伐他汀10mg，口服，每日一次；甘油三酯顯著升高者，常用吉非貝齊600mg/d治療并發(fā)癥高血壓目標值，一般在140/90mmHg以下；合并糖尿病者，應控制在130/85mmHg；

伴蛋白尿者應降至125/75mmHg以下低鹽飲食，體育鍛煉和減肥治療并發(fā)癥藥物治療，常需聯(lián)合治療：①

利尿劑②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如洛汀新10mg，口服，每日一次③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：如科素亞50mg，口服，每日一次④鈣通道阻滯劑：一般選用長效制劑如絡活喜5~10mg，口服，每日一次⑤β受體阻滯劑：如倍他樂克，25~50mg，口服，每日二次⑥其它：如長壓定、可樂定等，可根據(jù)病情需要選用治療并發(fā)癥尿毒癥性心包炎

經(jīng)積極透析，心包炎可望改善心包填塞時應急行心包切開引流縮窄性心包炎內(nèi)科治療無效可行部分心包切除術治療并發(fā)癥心力衰竭限制水鈉攝入常用擴血管藥物，如硝酸鹽制劑難以控制的心衰：積極行透析超濾藥物如洋地黃類、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒，故一般不用治療并發(fā)癥

腎性貧血

重組人促紅細胞生成素的應用Hct<25%開始使用，初始劑量50~100u/kg，每周三次，劑量宜個體化，皮下注射目標值為Hct30%~35%，血紅蛋白100~120g/L。用藥2~4周后根據(jù)療效調(diào)整劑量，達目標值后劑量減少20%~30%維持治療副作用：高血壓、高凝狀態(tài)、癲癇發(fā)作等其它治療：輸血、維持性透析等治療并發(fā)癥腎性骨病早期：降磷補鈣，糾正酸中毒已發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢：血PTH>400ng/ml時，補充活性維生素D3，常用羅鈣全，0.25μg，口服，每日一次如仍未控制，采取羅鈣全沖擊治療，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH<200ng/ml后改常規(guī)口服上述治療仍無效，可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術治療并發(fā)癥

神經(jīng)、精神和肌病癥狀

充分透析腎移植補充B族維生素使用活性維生素D3、促紅素，加強營養(yǎng)補充治療并發(fā)癥

肺部癥狀

充分透析糾正營養(yǎng)不良、貧血和心衰

皮膚瘙癢

糾正繼發(fā)性甲旁亢、充分透析外用乳化油劑、口服抗組胺藥物、理療藥物使用

避免使用腎毒性藥物，如氨基糖甙類、磺胺類等抗生素；慎用解熱鎮(zhèn)痛藥追蹤隨訪至少三個月隨訪一次，就診時應詢問病史、體檢，行相應的實驗室檢查，作營養(yǎng)狀況評價隨訪時計算肌酐清除率（Ccr），公式為(140-年齡)×體重（kg）血肌酐（mg/dl）×72女性再乘以0.85，可間接反映GFRCcr(ml/min)=替代治療開始透析時機血尿素氮>28.6mmol/L，血肌酐>707μmol/L，肌酐清除率≤5ml/min，即可開始透析如未達以上數(shù)值，但出現(xiàn)嚴重消化道癥狀、藥物難以控制的高血壓、心力衰竭、心包炎、腦病、神經(jīng)病變及嚴重營養(yǎng)不良等，均可開始透析兒童、老年人及糖尿病患者開始透析時間較一般患者早血液透析機制：通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機體代謝廢物適應證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者透析通路：血透前數(shù)周應預先作動靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復穿刺作為血流通道，可使用多年血液透析方法：一般每周血透三次，每次4~6小時常見的并發(fā)癥：低血壓、肌肉痙攣及惡心、嘔吐等效果：對水平衡及毒素快速清除有利，但對血流動力學影響較大。開始血透6周內(nèi)，尿毒癥癥狀可望好轉(zhuǎn)。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常腹膜透析特點：設備簡單，操作容易，安全有效，便于在家庭中進行方法：治療前要將醫(yī)用硅膠透析管永久性插入腹腔內(nèi)。通過透析管將透析液輸入腹腔，每次輸入約2升，停留約6小時后更換一次透析液，一天換四次透析液。通常在休息時更換，不影響工作、活動。腹膜透析優(yōu)點：持續(xù)透析，血流動力學