使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則課件

使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用抗凝劑患者的麻醉處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科祝勝美圍術(shù)期使用抗凝藥物臨床上預(yù)防性使用抗凝藥物CAD，MI，PTCA+STENT,ACS頸動脈粥樣硬化腦梗史人工瓣膜置換術(shù)后人工血管植入物長期房顫史骨科手術(shù)后高凝傾向，血栓史3使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)1使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則課件2使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則課件3使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則課件4使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則課件5臨床常用抗凝藥的分類抗血小板藥物NSAIDSADP抑制藥物Clopidogrel（波力維），Ticlopidine（抵克力得）GPIIb/IIIa抑制劑抗凝血藥物肝素、低分子肝素華法林、雙香豆素纖維蛋白溶解藥鏈激酶、尿激酶、t-PA6臨床常用抗凝藥的分類抗血小板藥物6血小板釋放ADP(adenosinediphosphate)引起血小板聚集最重要的物質(zhì)血小板致聚作用與濃度相關(guān)ADP引起的血小板聚集還依賴于iCa++纖維蛋白原消耗能量7血小板釋放ADP(adenosinediphosphat血小板釋放ThromboxaneA2

（血栓烷A2）促進(jìn)血管收縮激活新的血小板ProstacyclinI2促進(jìn)血管擴(kuò)張抑制血小板脫顆粒血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2ProstacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMPiCa++ADPcAMP

iCa++

血小板聚集8血小板釋放ThromboxaneA2（血栓烷A2）血小板血小板在止血和凝血過程中的作用血管損傷血管內(nèi)皮下成分暴露血小板激活黏附、聚集、釋放血小板止血栓（初步止血）血凝塊形成（加固止血）凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成血管收縮5-HT,TXA29血小板在止血和凝血過程中的作用血管損傷血管內(nèi)皮下成分暴露血小Aspirin的藥理作用不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)加氧酶抑制血小板中TXA2的合成與釋放抑制由于TXA2誘發(fā)的血小板聚集血漿半衰期20min對血小板環(huán)加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期內(nèi)（8～10d），其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持環(huán)加氧酶功能正常10Aspirin的藥理作用不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)加氧酶1服用Aspirin的有益作用MI

減少50%不穩(wěn)定心絞痛1周內(nèi)的死亡率減少20-50%

MI后1~3年內(nèi)再梗發(fā)生率減少30%頸動脈疾患者TIA/CVA發(fā)生率減少20-25%Faraday,Nauder,"ThePre-opPatientTakingAspirinorCoumadin",JohnsHopkinsPerioperativeManagementCourse,Aspen,CO,8/20/0111服用Aspirin的有益作用MI減少50%FaradAspirin會增加術(shù)中出血嗎？阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髖置換術(shù)中的出血量及異體輸血機(jī)會Reich.AnesthAnalg79,1994Tuman.AnesthAnalg83，1996Amrein.JAMA245，1981

12Aspirin會增加術(shù)中出血嗎？阿司匹林不增加普通CABGAspirin會增加術(shù)中出血嗎？有認(rèn)為阿司匹林可以增加出血量，但不會影響圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率MerrittJC.JThrombThrombolysis.2004;17:21–7.BurgerW.JInternMed.2005;257:399–414.Aspirin會增加術(shù)中出血嗎？有認(rèn)為阿司匹林可以增加出血13Aspirin患者如果沒有顯著的出血傾向（皮下淤斑，齒齦出血），術(shù)前使用阿司匹林并非椎管內(nèi)阻滯的禁忌有報道：使用Aspirin80mg/day（防止子癇）的年輕產(chǎn)科患者可以安全耐受硬膜外等區(qū)域麻醉

Lancet343:616,1994;NEJM330:794,1994注意點(diǎn)：熟練穿刺技術(shù)，術(shù)后注意周圍神經(jīng)監(jiān)測14Aspirin患者如果沒有顯著的出血傾向（皮下淤斑，齒齦出血Aspirin以下存在發(fā)生硬膜外血腫的高危因素的患者在服用阿司匹林期間避免采用椎管阻滯合用其它類型抗凝藥椎管內(nèi)新生物血管畸形阿司匹林需停藥7天以上才能恢復(fù)血小板功能眼科、神經(jīng)外科手術(shù)必須停藥7~10天15Aspirin以下存在發(fā)生硬膜外血腫的高危因素的患者在服用阿其它NSAID

類藥物對絕大部分服用NSAIDS

的患者來說，一般不考慮其對硬膜外穿刺及置管的影響或指定特別的置管和拔管時機(jī)；簡言之，即硬膜外阻滯無禁忌16其它NSAID類藥物對絕大部分服用NSAIDS的患者來氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立維）選擇性抑制ADP，影響血小板的GPIIb/IIIa

不可逆的改變ADP受體，影響血小板壽命抗血小板效能的檢測：ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率引發(fā)硬膜外血腫的幾率尚不確切處理此類患者應(yīng)該謹(jǐn)慎建議術(shù)前5~7天停藥17氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立維）選擇噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）噻氯匹定藥理作用與氯吡格雷類似可降低纖維蛋白原濃度和血粘度引發(fā)硬膜外血腫的幾率尚不確切處理此類患者應(yīng)該謹(jǐn)慎建議術(shù)前10~14天停藥18噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）噻氯匹定18依替非巴肽（Eptifibatide）血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa抑制劑短半衰期，僅在滴注時對凝血功能產(chǎn)生干擾

AmJCardiol80:11B,1997

PTCA術(shù)中的出血量與安慰劑組沒有差異和氯吡格雷，噻氯匹定一樣，Eptifibtide對椎管內(nèi)血腫發(fā)生幾率的影響并不確切，使用Eptifibtide期間，應(yīng)慎用椎管阻滯19依替非巴肽（Eptifibatide）血小板膜糖蛋白GP依替非巴肽（Eptifibatide）依替非巴肽使用禁忌6個月內(nèi)曾經(jīng)有過大手術(shù)血壓：SBP>200mmHg，DBP>110mmHg血小板減少性紫癜血清肌酐>4mg/dL，或血透依賴20依替非巴肽（Eptifibatide）依替非巴肽使用禁忌2臨床常用抗血小板藥物DrugSiteofactionRoutePlasmahalf-lifeMetabolismStopbeforeprocedureProlongationofPT/APTTAspirinCOX-1,2Oral20minHepatic7daysno/noDipyridamoleAdenosineOral40minHepatic24hoursno/noClopidogrelADPOral7hoursHepatic5~7daysno/noAbciximabGPⅡb/ⅢaIV30minRenal72hoursno/noEptifibatideGPⅡb/ⅢaIV2.5hoursRenal24hoursno/no抗血小板藥物的主要適應(yīng)證：CAD,PVD,PCI,ACS,AMI21臨床常用抗血小板藥物DrugSiteofactionRo抗凝血藥物22抗凝血藥物22傳統(tǒng)凝血“瀑布學(xué)說”Warfarin,PT,INRHeparin,APTTTT23傳統(tǒng)凝血“瀑布學(xué)說”Warfarin,PT,INRHep肝素（UnfractionatedHeparin

）藥理（3000~57000Da）和抗凝血酶III核心蛋白的絲氨酸殘基特異地結(jié)合，使抗凝血酶的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，活性中心與相關(guān)活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等絲氨酸蛋白酶類，而產(chǎn)生抗凝作用刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放TFPI和其它抗凝物質(zhì)和血小板結(jié)合，抑血小板的聚集和釋放24肝素（UnfractionatedHeparin）藥普通肝素皮下注射肝素后至少4hr可穿刺置管置管后至少60min才能使用靜脈肝素停用肝素2~4hr，且ACT或aPTT達(dá)到正常范圍后拔除硬膜外導(dǎo)管至少拔管后60min才可恢復(fù)肝素應(yīng)用避免同時使用其它抗凝藥物25普通肝素皮下注射肝素后至少4hr可穿刺置管25普通肝素長期使用（>5天）標(biāo)準(zhǔn)肝素，可能誘發(fā)血小板減少癥，（2.8%）100天內(nèi)再次使用肝素，在很短的時間內(nèi)（10.5hr）會發(fā)生血小板減少癥26普通肝素長期使用（>5天）標(biāo)準(zhǔn)肝素，可能誘發(fā)血小板減少癥，靜脈用肝素須靜脈使用肝素的血管手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下仍可選擇椎管內(nèi)麻醉避免聯(lián)合使用其它抗凝藥物置管1hr后才可使用肝素.在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2~4hr拔除導(dǎo)管.術(shù)后使用低濃度局麻藥，便于觀察到因椎管內(nèi)血腫造成的神經(jīng)麻痹仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察27靜脈用肝素須靜脈使用肝素的血管手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下仍可選擇椎管低分子肝素（4000~6000Da）低分子肝素是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物，也是依賴抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制劑，通過分子中特異的戊聚糖序列與抗凝血酶分子中賴氨酸殘基結(jié)合，加速抗凝血酶滅活凝血因子而產(chǎn)生抗凝作用28低分子肝素（4000~6000Da）低分子肝素是普通肝低分子肝素抗Xa增強(qiáng)，抗IIa作用弱，出血合并癥減少，常規(guī)使用無需監(jiān)測（ACT監(jiān)測無法反應(yīng)LWMH的作用）在體內(nèi)不易被血漿蛋白等清除，作用時間長使用方便，生物利用度高達(dá)90%（肝素30%），生物半衰期延長，半衰期2~6hr29低分子肝素抗Xa增強(qiáng)，抗IIa作用弱，出血合并癥減少，常規(guī)使低分子肝素伊諾肝素（克塞）：40mg那曲肝素（速必寧）：4100u達(dá)肝素（法安明）：5000u平均分子量4500，分子量分布略有不同30低分子肝素伊諾肝素（克塞）：40mg30低分子肝素椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在首次、再次應(yīng)用LMWH后10~12hr或大劑量（30mgbid.）使用LMWH后24hr術(shù)中LMWH的應(yīng)用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2hr穿刺過程發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺針有血染，手術(shù)后LMWH應(yīng)推遲應(yīng)用31低分子肝素椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在首次、再次應(yīng)用LMWH后10~1華法林（Warfarin）抑制VitK環(huán)氧化物還原酶，導(dǎo)致VitK缺乏，抑制II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化（治療劑量華法林使其減少30~50%）華法林的抗凝效應(yīng)主要通過PT和INR

判定FFP

（5~8ml/kg）、rFVIIa和凝血酶原復(fù)合物可迅速拮抗華法林的作用，靜注VitK12.5~25mg

可在6hr后拮抗華法林32華法林（Warfarin）抑制VitK環(huán)氧化物還原酶，導(dǎo)華法林（Warfarin）PTINR

降至1.5時手術(shù)安全，通常須停藥4天術(shù)前一天必須復(fù)查凝血功能，如果INR>1.8，皮下注射VitK110mg致畸，孕婦禁用，適當(dāng)?shù)奶娲煼?~4周妊娠試驗陽性6~12周13~38周華法林治療替代治療33華法林（Warfarin）PTINR降至1.5時手術(shù)華法林（Warfarin）起效：8~12hrs給藥后36~72hr

作用達(dá)高峰半衰期：48hours拮抗劑VitaminK34華法林（Warfarin）起效：8~12hrs3纖維蛋白溶解藥尿激酶使纖溶酶原中精氨酸560－纈氨酸561鍵斷裂，產(chǎn)生纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊、I、V、VIII因子半衰期20min，作用時間6hr鏈激酶鏈激酶－纖溶酶原復(fù)合物纖溶酶半衰期15min，作用時間24hr35纖維蛋白溶解藥尿激酶35總結(jié)總結(jié)36接受抗凝治療的病人是否選擇椎管內(nèi)穿刺置管取決于引起椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險病人是否能從椎管內(nèi)穿刺置管中獲得很大的好處接受抗凝治療的病人是否選擇椎管內(nèi)穿刺置管取決于37術(shù)前服用阿司匹林，但無出血傾向，不必在術(shù)前停藥非眼科和神經(jīng)外科手術(shù)不同時合并使用其它抗凝藥物病人不存在其它引起硬膜外血腫的危險因素術(shù)前服用其它NSAIDS藥物一般不必停藥術(shù)前10~14天停用噻氯匹定術(shù)前5~7天停用氯吡格雷38術(shù)前服用阿司匹林，但無出血傾向，不必在術(shù)前停藥38使用華法林患者的處理原則1近期停用華法林患者實施椎管內(nèi)麻醉需及其謹(jǐn)慎。必須在停用華法林4天～5天后，且凝血功能檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時方可實施椎管內(nèi)麻醉。同時使用其他抗凝劑（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比率卻增加出血的風(fēng)險。使用華法林患者的處理原則1近期停用華法林患者實施椎管內(nèi)麻醉需39如果已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管，同時已經(jīng)開始口服華法林：

1.拔出硬膜外導(dǎo)管前每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）

2.在INR<1.5時方可拔出椎管內(nèi)導(dǎo)管

3.在導(dǎo)管留置期間和拔除導(dǎo)管后至少24h內(nèi)必須監(jiān)測感覺、運(yùn)動功能使用華法林患者的處理原則2如果已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管，同時已經(jīng)開始口服華法林：使用華法林40使用華法林患者的處理原則3患者術(shù)前一月內(nèi)如有急性栓塞史，術(shù)前一天須拮抗華法林的作用并采用肝素替代方案但在術(shù)前6hr停用肝素，術(shù)后12~24hr根據(jù)情況恢復(fù)靜注肝素，一旦恢復(fù)進(jìn)食，恢復(fù)口服華法林使用華法林患者的處理原則3患者術(shù)前一月內(nèi)如有急性栓塞史，術(shù)前41使用普通肝素患者的處理原則如果皮下使用肝素每天兩次、總劑量不超過10000U，則不是實施椎管內(nèi)麻醉的絕對禁忌證。大劑量、頻繁使用肝素者將增加出血風(fēng)險，不推薦實施椎管內(nèi)麻醉。在使用肝素前實施椎管內(nèi)麻醉可能發(fā)生血腫的風(fēng)險降低。如果患者使用肝素時間超過4天，應(yīng)當(dāng)檢查血小板計數(shù)，以防肝素引起的血小板減少癥?；颊卟荒芎喜⒂心鼓δ苷系K。推薦嚴(yán)密監(jiān)測患者神經(jīng)功能。靜脈使用肝素需停藥4h～6h方能實施椎管內(nèi)麻醉，實施麻醉操作前必須確認(rèn)aPTT功能正常。使用普通肝素患者的處理原則如果皮下使用肝素每天兩次、總劑量不42使用低分子量肝素患者的處理原則術(shù)前使用低分子量肝素原則：術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少10h~12h后實施。術(shù)前使用大劑量低分子量肝素患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少24h后實施。推薦監(jiān)測抗凝血因子Xa水平以觀察治療效果，但這不能預(yù)測評估椎管內(nèi)出血的風(fēng)險。與低分子量肝素同時使用抗血小板制劑或口服抗凝劑增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險。使用低分子量肝素患者的處理原則術(shù)前使用低分子量肝素原則：43使用低分子量肝素患者的處理原則（續(xù)）術(shù)后使用低分子量肝素的原則:單次預(yù)防性使用時術(shù)后首次使用應(yīng)該在術(shù)后6h～8h，首次使用24h之內(nèi)不能使用第二次，椎管內(nèi)導(dǎo)管必須在末次使用低分子量肝素至少10h～12h后拔除，且拔除導(dǎo)管后至少2h內(nèi)不許使用。每日兩次中等劑量或治療劑量的低分子量肝素可以增加椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率，術(shù)后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管內(nèi)導(dǎo)管拔除后2h內(nèi)也不許使用低分子量肝素。如果懷疑椎管內(nèi)穿刺置管操作已經(jīng)具有損傷性，術(shù)后至少24h后方可使用低分子量肝素，因為損傷性操作增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險。使用低分子量肝素患者的處理原則（續(xù)）術(shù)后使用低分子量肝素的原44謝謝！45謝謝！45冠脈PCI及放置支架后處理46冠脈PCI及放置支架后處理4666、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)。——德謨克利特

67、今天應(yīng)做的事沒有做，明天再早也是耽誤了?！崴固┞妪R

68、決定一個人的一生，以及整個命運(yùn)的，只是一瞬之間?！璧?/p>

69、懶人無法享受休息之樂?！伎?/p>

70、浪費(fèi)時間是一樁大罪過?！R梭66、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)?！轮兛死?7使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用抗凝劑患者的麻醉處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科祝勝美圍術(shù)期使用抗凝藥物臨床上預(yù)防性使用抗凝藥物CAD，MI，PTCA+STENT,ACS頸動脈粥樣硬化腦梗史人工瓣膜置換術(shù)后人工血管植入物長期房顫史骨科手術(shù)后高凝傾向，血栓史3使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)48使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則課件49使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則課件50使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則課件51使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則課件52臨床常用抗凝藥的分類抗血小板藥物NSAIDSADP抑制藥物Clopidogrel（波力維），Ticlopidine（抵克力得）GPIIb/IIIa抑制劑抗凝血藥物肝素、低分子肝素華法林、雙香豆素纖維蛋白溶解藥鏈激酶、尿激酶、t-PA53臨床常用抗凝藥的分類抗血小板藥物6血小板釋放ADP(adenosinediphosphate)引起血小板聚集最重要的物質(zhì)血小板致聚作用與濃度相關(guān)ADP引起的血小板聚集還依賴于iCa++纖維蛋白原消耗能量54血小板釋放ADP(adenosinediphosphat血小板釋放ThromboxaneA2

（血栓烷A2）促進(jìn)血管收縮激活新的血小板ProstacyclinI2促進(jìn)血管擴(kuò)張抑制血小板脫顆粒血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2ProstacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMPiCa++ADPcAMP

iCa++

血小板聚集55血小板釋放ThromboxaneA2（血栓烷A2）血小板血小板在止血和凝血過程中的作用血管損傷血管內(nèi)皮下成分暴露血小板激活黏附、聚集、釋放血小板止血栓（初步止血）血凝塊形成（加固止血）凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成血管收縮5-HT,TXA256血小板在止血和凝血過程中的作用血管損傷血管內(nèi)皮下成分暴露血小Aspirin的藥理作用不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)加氧酶抑制血小板中TXA2的合成與釋放抑制由于TXA2誘發(fā)的血小板聚集血漿半衰期20min對血小板環(huán)加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期內(nèi)（8～10d），其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持環(huán)加氧酶功能正常57Aspirin的藥理作用不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)加氧酶1服用Aspirin的有益作用MI

減少50%不穩(wěn)定心絞痛1周內(nèi)的死亡率減少20-50%

MI后1~3年內(nèi)再梗發(fā)生率減少30%頸動脈疾患者TIA/CVA發(fā)生率減少20-25%Faraday,Nauder,"ThePre-opPatientTakingAspirinorCoumadin",JohnsHopkinsPerioperativeManagementCourse,Aspen,CO,8/20/0158服用Aspirin的有益作用MI減少50%FaradAspirin會增加術(shù)中出血嗎？阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髖置換術(shù)中的出血量及異體輸血機(jī)會Reich.AnesthAnalg79,1994Tuman.AnesthAnalg83，1996Amrein.JAMA245，1981

59Aspirin會增加術(shù)中出血嗎？阿司匹林不增加普通CABGAspirin會增加術(shù)中出血嗎？有認(rèn)為阿司匹林可以增加出血量，但不會影響圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率MerrittJC.JThrombThrombolysis.2004;17:21–7.BurgerW.JInternMed.2005;257:399–414.Aspirin會增加術(shù)中出血嗎？有認(rèn)為阿司匹林可以增加出血60Aspirin患者如果沒有顯著的出血傾向（皮下淤斑，齒齦出血），術(shù)前使用阿司匹林并非椎管內(nèi)阻滯的禁忌有報道：使用Aspirin80mg/day（防止子癇）的年輕產(chǎn)科患者可以安全耐受硬膜外等區(qū)域麻醉

Lancet343:616,1994;NEJM330:794,1994注意點(diǎn)：熟練穿刺技術(shù)，術(shù)后注意周圍神經(jīng)監(jiān)測61Aspirin患者如果沒有顯著的出血傾向（皮下淤斑，齒齦出血Aspirin以下存在發(fā)生硬膜外血腫的高危因素的患者在服用阿司匹林期間避免采用椎管阻滯合用其它類型抗凝藥椎管內(nèi)新生物血管畸形阿司匹林需停藥7天以上才能恢復(fù)血小板功能眼科、神經(jīng)外科手術(shù)必須停藥7~10天62Aspirin以下存在發(fā)生硬膜外血腫的高危因素的患者在服用阿其它NSAID

類藥物對絕大部分服用NSAIDS

的患者來說，一般不考慮其對硬膜外穿刺及置管的影響或指定特別的置管和拔管時機(jī)；簡言之，即硬膜外阻滯無禁忌63其它NSAID類藥物對絕大部分服用NSAIDS的患者來氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立維）選擇性抑制ADP，影響血小板的GPIIb/IIIa

不可逆的改變ADP受體，影響血小板壽命抗血小板效能的檢測：ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率引發(fā)硬膜外血腫的幾率尚不確切處理此類患者應(yīng)該謹(jǐn)慎建議術(shù)前5~7天停藥64氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立維）選擇噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）噻氯匹定藥理作用與氯吡格雷類似可降低纖維蛋白原濃度和血粘度引發(fā)硬膜外血腫的幾率尚不確切處理此類患者應(yīng)該謹(jǐn)慎建議術(shù)前10~14天停藥65噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）噻氯匹定18依替非巴肽（Eptifibatide）血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa抑制劑短半衰期，僅在滴注時對凝血功能產(chǎn)生干擾

AmJCardiol80:11B,1997

PTCA術(shù)中的出血量與安慰劑組沒有差異和氯吡格雷，噻氯匹定一樣，Eptifibtide對椎管內(nèi)血腫發(fā)生幾率的影響并不確切，使用Eptifibtide期間，應(yīng)慎用椎管阻滯66依替非巴肽（Eptifibatide）血小板膜糖蛋白GP依替非巴肽（Eptifibatide）依替非巴肽使用禁忌6個月內(nèi)曾經(jīng)有過大手術(shù)血壓：SBP>200mmHg，DBP>110mmHg血小板減少性紫癜血清肌酐>4mg/dL，或血透依賴67依替非巴肽（Eptifibatide）依替非巴肽使用禁忌2臨床常用抗血小板藥物DrugSiteofactionRoutePlasmahalf-lifeMetabolismStopbeforeprocedureProlongationofPT/APTTAspirinCOX-1,2Oral20minHepatic7daysno/noDipyridamoleAdenosineOral40minHepatic24hoursno/noClopidogrelADPOral7hoursHepatic5~7daysno/noAbciximabGPⅡb/ⅢaIV30minRenal72hoursno/noEptifibatideGPⅡb/ⅢaIV2.5hoursRenal24hoursno/no抗血小板藥物的主要適應(yīng)證：CAD,PVD,PCI,ACS,AMI68臨床常用抗血小板藥物DrugSiteofactionRo抗凝血藥物69抗凝血藥物22傳統(tǒng)凝血“瀑布學(xué)說”Warfarin,PT,INRHeparin,APTTTT70傳統(tǒng)凝血“瀑布學(xué)說”Warfarin,PT,INRHep肝素（UnfractionatedHeparin

）藥理（3000~57000Da）和抗凝血酶III核心蛋白的絲氨酸殘基特異地結(jié)合，使抗凝血酶的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，活性中心與相關(guān)活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等絲氨酸蛋白酶類，而產(chǎn)生抗凝作用刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放TFPI和其它抗凝物質(zhì)和血小板結(jié)合，抑血小板的聚集和釋放71肝素（UnfractionatedHeparin）藥普通肝素皮下注射肝素后至少4hr可穿刺置管置管后至少60min才能使用靜脈肝素停用肝素2~4hr，且ACT或aPTT達(dá)到正常范圍后拔除硬膜外導(dǎo)管至少拔管后60min才可恢復(fù)肝素應(yīng)用避免同時使用其它抗凝藥物72普通肝素皮下注射肝素后至少4hr可穿刺置管25普通肝素長期使用（>5天）標(biāo)準(zhǔn)肝素，可能誘發(fā)血小板減少癥，（2.8%）100天內(nèi)再次使用肝素，在很短的時間內(nèi)（10.5hr）會發(fā)生血小板減少癥73普通肝素長期使用（>5天）標(biāo)準(zhǔn)肝素，可能誘發(fā)血小板減少癥，靜脈用肝素須靜脈使用肝素的血管手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下仍可選擇椎管內(nèi)麻醉避免聯(lián)合使用其它抗凝藥物置管1hr后才可使用肝素.在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2~4hr拔除導(dǎo)管.術(shù)后使用低濃度局麻藥，便于觀察到因椎管內(nèi)血腫造成的神經(jīng)麻痹仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察74靜脈用肝素須靜脈使用肝素的血管手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下仍可選擇椎管低分子肝素（4000~6000Da）低分子肝素是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物，也是依賴抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制劑，通過分子中特異的戊聚糖序列與抗凝血酶分子中賴氨酸殘基結(jié)合，加速抗凝血酶滅活凝血因子而產(chǎn)生抗凝作用75低分子肝素（4000~6000Da）低分子肝素是普通肝低分子肝素抗Xa增強(qiáng)，抗IIa作用弱，出血合并癥減少，常規(guī)使用無需監(jiān)測（ACT監(jiān)測無法反應(yīng)LWMH的作用）在體內(nèi)不易被血漿蛋白等清除，作用時間長使用方便，生物利用度高達(dá)90%（肝素30%），生物半衰期延長，半衰期2~6hr76低分子肝素抗Xa增強(qiáng)，抗IIa作用弱，出血合并癥減少，常規(guī)使低分子肝素伊諾肝素（克塞）：40mg那曲肝素（速必寧）：4100u達(dá)肝素（法安明）：5000u平均分子量4500，分子量分布略有不同77低分子肝素伊諾肝素（克塞）：40mg30低分子肝素椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在首次、再次應(yīng)用LMWH后10~12hr或大劑量（30mgbid.）使用LMWH后24hr術(shù)中LMWH的應(yīng)用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2hr穿刺過程發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺針有血染，手術(shù)后LMWH應(yīng)推遲應(yīng)用78低分子肝素椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在首次、再次應(yīng)用LMWH后10~1華法林（Warfarin）抑制VitK環(huán)氧化物還原酶，導(dǎo)致VitK缺乏，抑制II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化（治療劑量華法林使其減少30~50%）華法林的抗凝效應(yīng)主要通過PT和INR

判定FFP

（5~8ml/kg）、rFVIIa和凝血酶原復(fù)合物可迅速拮抗華法林的作用，靜注VitK12.5~25mg

可在6hr后拮抗華法林79華法林（Warfarin）抑制VitK環(huán)氧化物還原酶，導(dǎo)華法林（Warfarin）PTINR

降至1.5時手術(shù)安全，通常須停藥4天術(shù)前一天必須復(fù)查凝血功能，如果INR>1.8，皮下注射VitK110mg致畸，孕婦禁用，適當(dāng)?shù)奶娲煼?~4周妊娠試驗陽性6~12周13~38周華法林治療替代治療80華法林（Warfarin）PTINR降至1.5時手術(shù)華法林（Warfarin）起效：8~12hrs給藥后36~72hr

作用達(dá)高峰半衰期：48hours拮抗劑VitaminK81華法林（Warfarin）起效：8~12hrs3纖維蛋白溶解藥尿激酶使纖溶酶原中精氨酸560－纈氨酸561鍵斷裂，產(chǎn)生纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊、I、V、VIII因子半衰期20min，作用時間6hr鏈激酶鏈激酶－纖溶酶原復(fù)合物纖溶酶半衰期15min，作用時間24hr82纖維蛋白溶解藥尿激酶35總結(jié)總結(jié)83接受抗凝治療的病人是否選擇椎管內(nèi)穿刺置管取決于引起椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險病人是否能從椎管內(nèi)穿刺置管中獲得很大的好處接受抗凝治療的病人是否選擇椎管內(nèi)穿刺置管取決于84術(shù)前服用阿司匹林，但無出血傾向，不必在術(shù)前停藥非眼科和神經(jīng)外科手術(shù)不同時合并使用其它抗凝藥物病人不存在其它引起硬膜外血腫的危險因素術(shù)前服用其它NSAIDS藥物一般不必停藥術(shù)前10~14天停用噻氯匹定術(shù)前5~7天停用氯吡格雷85術(shù)前服用阿司匹林，但無出血傾向，不必在術(shù)前停藥38使用華法林患者的處理原則1近期停用華法林患者實施椎管內(nèi)麻醉需及其謹(jǐn)慎。必須在停用華法林4天～5天后，且凝血功能檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時方