ICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)課件

重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)南京腦科醫(yī)院ICU劉夕珍重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)南京腦科醫(yī)院ICUICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)課件重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的內(nèi)容體溫監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)循環(huán)功能監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)血液系統(tǒng)監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的內(nèi)容體溫監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥：小兒、老年、休克、危重病人等體溫調(diào)節(jié)功能低下者體外循環(huán)手術(shù)低溫麻醉或腫瘤病人的高熱治療病人原有體溫異常

體溫監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥：測溫部位外周溫度：腋溫、口溫、平均皮膚溫度中心溫度：食管溫、直腸溫、鼻咽溫、鼓膜溫、氣管溫、膀胱溫監(jiān)測監(jiān)測周圍皮膚溫度和中心溫度的臨床意義測溫部位外周溫度：腋溫、口溫、平均皮膚溫度護(hù)理觀察注意測溫探頭的位置準(zhǔn)確，皮膚溫度的探頭要與皮膚接觸緊密。觀察溫度變化幅度及伴隨的循環(huán)癥狀，如：面色潮紅、皮膚濕冷、末梢發(fā)紺、蒼白等。護(hù)理觀察注意測溫探頭的位置準(zhǔn)確，皮膚溫度的探頭要與皮膚接呼吸功能監(jiān)測

常見的測量方法包括：

阻抗呼吸描記法熱敏電阻法常見的臨床監(jiān)測項(xiàng)目包括：

肺功能監(jiān)測：肺容量、氣道壓力、肺順應(yīng)性、氣道阻力等脈搏血氧飽和度監(jiān)測血?dú)夥治龊粑δ鼙O(jiān)測常見的測量方法包括：呼吸生理呼吸的概念：機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換過程呼吸可分為三個(gè)環(huán)節(jié)：外呼吸：肺通氣

肺換氣氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸

呼吸生理呼吸的概念：外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸供氧用氧外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸供氧用氧肺容量監(jiān)測潮氣量（VT）肺活量（VC）每分鐘通氣量（V或VE）每分鐘肺泡通氣量（VA）功能殘氣量（FRC）生理無效腔（VD）肺容量監(jiān)測肺總量深吸氣量功能殘氣量補(bǔ)吸氣量潮氣補(bǔ)呼氣量肺活量殘氣殘氣肺容量及其組成肺總量深吸氣量功能殘氣量補(bǔ)吸氣量潮氣補(bǔ)呼脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測

被稱之為第五生命體征監(jiān)測正常值：96%-100%輕度不飽和：＜95%中度不飽和：＜90%重度不飽和：＜85%臨床意義：間接了解病人SpO2高低。脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測

被稱之為第五生命體征監(jiān)測測SpO2的原理

SpO2是根據(jù)不同組織吸收光線的波長差異，應(yīng)用分光光度法，對每次隨心搏進(jìn)入手指及其他血管組織內(nèi)的波動(dòng)性血流中的血紅蛋白進(jìn)行光量和容積測定。

測SpO2的原理影響SpO2測定的因素1.膚色的影響2.碳氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白含量病理性增高3.靜脈內(nèi)注射染料的影響4.血管收縮和靜脈充血的影響5.探頭放置部位不正確6.灰指甲、痂殼、指甲油等影響SpO2測定的因素1.膚色的影響氧解離曲線的概念血氧飽和度與PO2有關(guān)，以血氧飽和度為縱坐標(biāo)，PO2為橫坐標(biāo)繪制出來的曲線稱氧離曲線。它反映的是不同氧分壓下氧與血紅蛋白解離的情況。氧解離曲線的概念血氧飽和度與PO2有關(guān)，以血氧飽和度為縱坐標(biāo)氧分壓與氧飽和度的關(guān)系——氧離曲線2040608010020406080100氧飽和度%氧分壓(mmHg)P50Hb與O2的親和力↓↑2,3-DPG↑溫度↑PCO2↑+H氧分壓與氧飽和度的關(guān)系——氧離曲線204060801002氧分壓與氧飽和度的關(guān)系——氧離曲線2040608010020406080100氧飽和度%氧分壓(mmHg)P50Hb與O2的親和力↑↓2,3-DPG↓溫度↓PCO2↓+H氧分壓與氧飽和度的關(guān)系——氧離曲線204060801002氧解離曲線的意義氧解離曲線顯示，SaO2與血液PaO2呈正相關(guān)。生理學(xué)上的S形曲線說明Hb對O2的親和力是非線性且依賴于PaO2。氧解離曲線的意義氧解離曲線顯示，SaO2與血液PaO2呈正相氧解離曲線的意義氧解離曲線上段：相當(dāng)于PaO260-100mmHg,該段曲線平坦，表明PaO2變化對SpO2影響不大。平坦的上段能保證血液在肺部可攜帶較多的氧氣。氧解離曲線中段：相當(dāng)于PaO240-60mmHg,該段曲線較陡，表明PaO2變化對SpO2影響較大。該段較陡能保證血液在流經(jīng)組織時(shí)釋放較多的氧氣。氧解離曲線下段：相當(dāng)于PaO215-40mmHg,該段曲線最陡，表明PaO2變化對SpO2影響很大。該段曲線表明了血液的氧儲(chǔ)備能力。氧解離曲線的意義氧解離曲線上段：相當(dāng)于PaO260-100m

SaO2與PaO2相應(yīng)對照表

SaO2(%)5060708090

919293949596979899PaO2(mmHg)273137445761636669748192110159從此表可看出：PaO2<60mmHg,SaO2急劇下降；PaO2>70mmg,SaO2已達(dá)94%以上，但PaO2>100mmHg,SaO2并不隨PaO2的升高而上升。

SaO2與PaO2相應(yīng)對照表

從此表可看出：PaO2<60血?dú)夥治鍪怯靡栽u價(jià)肺泡的通氣功能及體液酸堿度的指標(biāo)。通常采用動(dòng)脈采血或經(jīng)皮測定的方法進(jìn)行。血?dú)夥治鲅獨(dú)鈽?biāo)本采集的途徑動(dòng)脈血：最常見，常用采集部位包括橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈混合靜脈血靜脈血毛細(xì)血管血經(jīng)皮測定：非創(chuàng)傷性，但不適用于低灌注的病人血?dú)鈽?biāo)本采集的途徑動(dòng)脈血：最常見，常用采集部位包括橈動(dòng)脈、足動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集注意事項(xiàng)1空針內(nèi)壁要肝素化2血量不少于2毫升3血標(biāo)本不可混有氣體4及時(shí)送檢動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集注意事項(xiàng)1空針內(nèi)壁要肝素化血?dú)夥治鰞x使用時(shí)注意事項(xiàng)首先看機(jī)器是否處于備用狀態(tài)，若定標(biāo)或校正分析時(shí)不可用。查看標(biāo)本是否混勻，是否有血凝塊。輸入的姓名、住院號、檢查項(xiàng)目是不是正確。注意不要折彎探針針頭，標(biāo)本量要充足。正確輸入資料。查看分析結(jié)果。等待過程中，保存好標(biāo)本，完畢將標(biāo)本空針妥善處理。血?dú)夥治鰞x使用時(shí)注意事項(xiàng)首先看機(jī)器是否處于備用狀態(tài)，若定標(biāo)或動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)pHPaO23.PaCO24.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）實(shí)際碳酸氫鹽（AB）5.緩沖堿(BB)6.堿剩余(BE)動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)pH常用指標(biāo)1.pH動(dòng)脈血正常值7.35～7.45意義:<7.35酸中毒>7.45堿中毒正常?代償性某些混合型無紊亂常用指標(biāo)1.pH動(dòng)脈血正常值7.35～7.45意義:<740～60mmHg

:

中度缺氧常用指標(biāo)2.PaO2物理溶解的O2正常值85～100mmHg意義60～85mmHg

:

輕度缺氧20～

40mmHg:重度缺氧40～60mmHg:中度缺氧常用指標(biāo)2.PaO2物常用指標(biāo)2.PaCO2物理溶解的CO2正常值35～45mmHg(4.39～6.25kpa)意義反映呼吸性因素>45mmHg:

CO2潴留

原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿<35mmHg:

CO2不足

原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸常用指標(biāo)2.PaCO2物理溶解的CO2正常值35～45m意義2.PaCO2判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合型酸堿失衡診斷Ⅱ型呼衰診斷肺性腦病估計(jì)腦血流量意義2.PaCO2判斷肺泡通氣量常用指標(biāo)3.SB(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽)

AB(實(shí)際碳酸氫鹽)SB:標(biāo)準(zhǔn)條件動(dòng)脈血漿

[HCO3]－AB:實(shí)際動(dòng)脈血漿

[HCO3]－SB:排除呼吸性因素影響，反映代謝性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝影響AB－SB:反映呼吸因素影響正常人AB=SB常用指標(biāo)3.SB(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽)SB:標(biāo)準(zhǔn)條件動(dòng)脈血漿3.SBandAB

正常值25mmol/L（22～28）意義AB=SBPaCO2正常AB>SBPaCO2增高AB<SBPaCO2減少3.SBandAB正常值25mmol/L（22常用指標(biāo)4.BB(緩沖堿)反映代謝性因素5.BE(堿剩余)反映代謝性因素正常值45～52mmol/LBB↓BB↑代酸代堿正常值0±3mmol/LBE正值↑BE負(fù)值↑代堿代酸常用指標(biāo)4.BB(緩沖堿)反映代謝性因素5.BE(堿剩余小結(jié)反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)AB、SB、BB、BE反映呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)

PaCO2、AB與SB值之差小結(jié)單純性酸堿平衡紊亂根據(jù)pH值變化pH7.35失代償性酸中毒（酸血癥）pH7.45失代償性堿中毒（堿血癥）

pH7.35～7.45正常、代償、混合型單純性酸堿平衡紊亂pH7.35失代償性酸中毒（單純性酸堿平衡紊亂根據(jù)[]或H2CO3原發(fā)性變化

HCO3－原發(fā)性[HCO3]↓：代酸（AB、SB、BB都↓，BE－↑）－原發(fā)性[HCO3]↑：代堿（AB、SB、BB都↑，BE+↑）－原發(fā)性[H2CO3]↓：呼堿（PaCO2↓，ABSB）原發(fā)性[H2CO3]↑：呼酸（PaCO2↑，ABSB）單純性酸堿平衡紊亂HCO3－原發(fā)性[HCO3]↓：代1.混合性酸堿平衡紊亂H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代謝性呼吸性代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒1.混合性酸堿平衡紊亂H2CO3(1)HCO3(20)生化指標(biāo)HCT正常值40℅左右Lac正常值<1GIU正常值3.9～6.1mmol/L血鉀正常值3.5～5.3mmol/L血鈉正常值135～145mmol/L血鈣正常值2～2.5mmol/L生化指標(biāo)HCT正常值40℅左右

病例1.某呼吸衰竭患者呈昏睡狀。血?dú)饨Y(jié)果：pH7.25,PaCO280mmHg，AB40mmol/L（正常值：22-27mmol/L）2.某患者癔癥發(fā)作1小時(shí)，出現(xiàn)呼吸淺慢。血?dú)饨Y(jié)果：pH7.59,PaCO224mmHg，AB20mmol/L3.某糖尿病患者呼吸深快。血?dú)饨Y(jié)果：pH7.20,PaCO216mmHg，AB4mmol/L

問題：請判斷上述患者各發(fā)生何種酸堿失衡，說明理由。病例1.某呼吸衰竭患者呈昏睡狀。臨床觀察觀察呼吸方式、頻率、深度和節(jié)律的變化觀察病人的咳嗽、咳痰、痰量及形狀、注意有無咳血、胸痛等情況觀察有無缺氧發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、面色潮紅、三凹征等癥狀觀察有無反常呼吸運(yùn)動(dòng)、胸廓是否對稱等臨床觀察循環(huán)功能監(jiān)護(hù)常用的臨床監(jiān)測項(xiàng)目包括：血壓監(jiān)護(hù)心率監(jiān)護(hù)中心靜脈壓監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)護(hù)常用的臨床監(jiān)測項(xiàng)目包括：血壓監(jiān)護(hù)測量方法：無創(chuàng)性血壓監(jiān)測（NIBP）有創(chuàng)性血壓監(jiān)測血壓監(jiān)護(hù)

收縮壓：12.0～18.7kPa(90～140mmHg)舒張壓：

8.0～12.0kPa(60～90mmHg)脈壓差：4.0～5.3kPa(30～40mmHg)

>18.6/12.0KPa(140/90mmHg)——高血壓

<12.0/6.8KPa(90/50mmHg)——低血壓我國健康青年人安靜時(shí)血壓正常值收縮壓：12.0～18.7kPa(90～140NIBP監(jiān)測中易忽略的方面1.袖帶應(yīng)多備，數(shù)量充足，型號齊全且消毒備用。做到專人專用。

2.連續(xù)監(jiān)測的患者，必須做到每班放松1-2次。病情允許時(shí)，最好間隔6-8h更換監(jiān)測部位一次。

3.連續(xù)使用3天以上的病人，注意袖帶的更換、清潔、消毒。既可防止異味又可增加舒適度。

4.袖帶尼龍扣松懈時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換、補(bǔ)修。以防增加誤差。

NIBP監(jiān)測中易忽略的方面1.袖帶應(yīng)多備，數(shù)量充足，型NIBP監(jiān)測中易忽略的方面5.病人在躁動(dòng)、肢體痙攣時(shí)所測值有很大誤差勿過頻測量。嚴(yán)重休克、心率小于每分40次；大于每分200次時(shí)；所測結(jié)果需與人工測量結(jié)果相比較，結(jié)合臨床觀察。

6.測壓時(shí)減少肢體活動(dòng)，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。7.注意保暖。NIBP監(jiān)測中易忽略的方面5.病人在躁動(dòng)、肢體痙攣時(shí)所測值NIBP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好易于掌握適用范圍廣自動(dòng)化測壓，省時(shí)省力可設(shè)置報(bào)警界限能自動(dòng)檢測出袖帶的大小，測平均動(dòng)脈壓尤為準(zhǔn)確缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測不能夠反應(yīng)每一次心動(dòng)周期的血壓變化不能夠顯示動(dòng)脈壓波形易受肢體活動(dòng)和袖帶壓迫影響可引起肢體神經(jīng)缺血、麻木等并發(fā)癥NIBP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測適應(yīng)癥1臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測2需要頻繁抽血者禁忌癥沒有絕對的禁忌癥，但相對禁忌癥包括易出血患者、曾接受抗凝劑治療的患者或剛接受過溶栓劑治療的患者。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測適應(yīng)癥有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測置管部位：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈并發(fā)癥：出血、血腫、空氣栓塞、血栓形成、敗血癥及全身性感染、不正確顯示有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測置管部位：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、護(hù)理監(jiān)測注意事項(xiàng)監(jiān)測和記錄血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)保持導(dǎo)管通暢，持續(xù)以小劑量肝素沖洗管道，防止凝血和血液流入換能器監(jiān)測穿刺部位遠(yuǎn)端的循環(huán)狀態(tài)：評估置管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺；觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。防止出血防止空氣栓塞防止感染：熟練掌握穿刺技術(shù)、監(jiān)測體溫、有感染征象時(shí)立即拔除、抽血時(shí)采用無菌技術(shù)護(hù)理監(jiān)測注意事項(xiàng)監(jiān)測和記錄血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①能初步判斷心臟功能，并計(jì)算其壓力升高率，以估計(jì)右心室收縮功能②取動(dòng)脈血標(biāo)本③手術(shù)時(shí)可描記動(dòng)脈波形了解心臟情況，判斷是否有心律失常④體外循環(huán)時(shí)，動(dòng)脈穿刺直接測壓仍能連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓缺點(diǎn)：①有創(chuàng)傷性，應(yīng)從嚴(yán)掌握適應(yīng)癥②最主要的并發(fā)癥是血管堵塞，甚至有肢體缺血、壞死的報(bào)道③其他的并發(fā)癥包括：出血、動(dòng)脈瘤、感染和動(dòng)靜脈瘺等有創(chuàng)動(dòng)脈壓的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：心率監(jiān)測臨床意義：判斷心排血量求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧心率監(jiān)測臨床意義：注意事項(xiàng)

通過脈搏監(jiān)測了解心率時(shí)，觀察有無脈搏短絀，注意脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律、頻率等，以初步了解循環(huán)狀態(tài)的變化應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀觀察心率時(shí)，注意保持導(dǎo)聯(lián)的連接，定時(shí)更換電極，減少各種干擾因素并注意胸前保暖注意事項(xiàng)中心靜脈壓監(jiān)測

概念：是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈近右心房的壓力。反映右心室舒張末期的容積或壓力，間接評價(jià)心臟前負(fù)荷和右心功能。中心靜脈壓監(jiān)測

CVP正常值及臨床意義

CVP值臨床意義正常（5-12cmH2O）小于（2-5cmH2O）大于（15-20cmH2O）右心房充盈不佳或血容量不足右心功能不良或血容量超負(fù)荷

CVP正常值及臨床意義

CVP值補(bǔ)液試驗(yàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP的改變具有重要臨床意義。通過容量負(fù)荷試驗(yàn)（補(bǔ)液試驗(yàn)），觀察CVP的改變，可判斷患者的容量情況，對治療具有重要價(jià)值。具體步驟為：①測定并記錄CVP基礎(chǔ)值；②根據(jù)患者情況在15-30min內(nèi)快速輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體溶液（過去為10min輸入50-200ml生理鹽水），為防止肺水腫可先予西地蘭0.2mg靜推；補(bǔ)液試驗(yàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP的改變具有重要臨床意義。通補(bǔ)液試驗(yàn)③觀察患者癥狀及生命體征的改變；④觀察CVP改變幅度；⑤CVP改變幅度<2cmH2O時(shí)提示有補(bǔ)液指征；CVP改變幅度>5cmH2O時(shí)提示心功能不全，不能繼續(xù)補(bǔ)液；CVP改變幅度在2-5cmH2O之間，等待10min再次測定CVP并與基礎(chǔ)值比較，增加幅度<2cmH2O時(shí)重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)，增加幅度在2-5cmH2O時(shí)可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度。補(bǔ)液試驗(yàn)③觀察患者癥狀及生命體征的改變；④觀察CVP改注意事項(xiàng)正確判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無誤調(diào)節(jié)零點(diǎn)測壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢注意觀察波形，確保測壓導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)無凝血、空氣、管道內(nèi)無扭曲病人煩躁或呼吸機(jī)拮抗時(shí)應(yīng)先予處理加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作注意事項(xiàng)CVP的常見影響因素病理性因素：右心及全心衰竭、心肌梗死、肺梗死房顫、支氣管痙攣、氣胸、血胸、縱隔壓迫、心包填塞、縮窄性心包炎、腹腔間隙室綜合癥其他：患者咳嗽、煩躁、應(yīng)用血管活性藥、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)人機(jī)對抗、設(shè)置較高的PEEP等CVP的常見影響因素病理性因素：右心及全心衰竭、心肌梗死、肺氣囊漂浮（Swan-Ganz）導(dǎo)管

1970年Swan和Ganz首先成功的使用氣囊漂浮導(dǎo)管行右心插管測量肺動(dòng)脈嵌入壓，從而對左心功能狀況的判斷有了突破性發(fā)展。氣囊漂浮（Swan-Ganz）導(dǎo)管1970年Swan和G構(gòu)造最常見的為4腔導(dǎo)管：第一腔(黃色)（遠(yuǎn)端接頭）：通漂浮導(dǎo)管的頂端，用來測定PAP和PAWP，采集混合靜脈血標(biāo)本。第二腔（蘭色）（近端注射針頭接頭）：當(dāng)導(dǎo)管頂端位于肺動(dòng)脈時(shí)，此側(cè)孔位于右心房內(nèi)，用來測RAP及注射冰鹽水，用以測定心排血量第三腔（紅色）（氣囊接頭）：與導(dǎo)管的小球囊相通。氣囊可沖氣0.5-1.5ml。第四腔為實(shí)心部分（白色）：是實(shí)心金屬導(dǎo)絲，與導(dǎo)管頂端4cm的側(cè)孔內(nèi)所嵌入的微小熱敏電阻相連，用于測定肺動(dòng)脈血溫，從而計(jì)算心排出量。構(gòu)造最常見的為4腔導(dǎo)管：適應(yīng)癥評估左右心室功能循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者急性心肌梗塞后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測，估計(jì)梗死程度和預(yù)后區(qū)分心源性和非心源性肺水腫指導(dǎo)擴(kuò)容、血管活性藥、強(qiáng)心、利尿藥的應(yīng)用及療效判斷心臟大血管手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)書中術(shù)后監(jiān)測。適應(yīng)癥評估左右心室功能禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥包括：凝血機(jī)制障礙應(yīng)用免疫抑制劑臨終狀態(tài)缺乏必要的設(shè)備醫(yī)務(wù)人員操作不熟練禁忌癥無絕對禁忌癥插管途徑頸內(nèi)靜脈：右頸內(nèi)靜脈是插入漂浮導(dǎo)管的最佳途徑，從穿刺點(diǎn)到右心房的距離最短。鎖骨下靜脈：從鎖骨上法穿刺鎖骨下靜脈插入漂浮導(dǎo)管也很常見。貴要靜脈：導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈和上腔靜脈達(dá)右心房。股靜脈：穿刺較容易，但達(dá)右心房距離較遠(yuǎn)，增加插管難度，且穿刺部位距會(huì)陰近，增加感染幾率。插管途徑頸內(nèi)靜脈：右頸內(nèi)靜脈是插入漂浮導(dǎo)管的最佳途徑，從穿刺并發(fā)癥插管并發(fā)癥：氣胸/血胸血腫形成一過性心率失常肺動(dòng)脈破裂導(dǎo)管打結(jié)瓣膜損傷并發(fā)癥插管并發(fā)癥：氣胸/血胸并發(fā)癥置管并發(fā)癥：導(dǎo)管或穿刺局部感染血栓形成或栓塞心律紊亂瓣膜損傷/心內(nèi)膜炎肺動(dòng)脈破裂血小板減少并發(fā)癥置管并發(fā)癥：導(dǎo)管或穿刺局部感染PAWP的注意事項(xiàng)導(dǎo)管使用前應(yīng)檢查是否漏氣漂浮導(dǎo)管前端最佳嵌入位置應(yīng)在肺動(dòng)脈較大分支內(nèi)應(yīng)在呼氣末測PAWP做溫度稀釋法測CO時(shí)，注射液溫度與受試者體溫相差應(yīng)＞10℃，通常采用0--4℃冰鹽水，速度不可過快，連續(xù)3次，取平均值。PAWP的注意事項(xiàng)導(dǎo)管使用前應(yīng)檢查是否漏氣測定CO的原理Swan－Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管利用熱稀釋法來測定心輸出量。熱稀釋法的基本原理是，從肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管右心房開口快速、均勻地注入低溫液體，如入的液體混入血液使血液的溫度發(fā)生變化，血液經(jīng)右心房、右心室到達(dá)肺動(dòng)脈，導(dǎo)管遠(yuǎn)端的熱敏電阻感知注射后血液溫度變化，心排出量計(jì)量儀描繪并處理溫度變化曲線，按公式計(jì)算出心排出量。心輸出量大、血流較快液體注入后血溫變化相對不明顯；心輸出量小、血流緩慢，血溫變化相對較大。測定CO的原理Swan－Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管利用熱稀測定CO影響因素注射液體的溫度注射液體容量注射速度兩次測量間隔時(shí)間中心靜脈快速大量輸液呼吸、心率、體位和肢體活動(dòng)三尖瓣返流及心內(nèi)分流測定CO影響因素注射液體的溫度中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)昏迷指數(shù)測定中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓的概念：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力.正常值：70-200mmH20。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液及血液，它們的總體積和顱腔容積是相適應(yīng)的，通過生理調(diào)節(jié)來維持動(dòng)態(tài)平衡。其中以腦脊液和腦血流量的變化對顱內(nèi)壓影響最大。CPP=MAP-ICP顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓的概念：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力.正常顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法腦室內(nèi)測壓硬膜外測壓腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法腦室內(nèi)測壓顱內(nèi)壓增高的原因腦血流量增加顱腔狹小顱內(nèi)占位性病變腦脊液量增多腦水腫顱內(nèi)壓增高的原因腦血流量增加臨床表現(xiàn)“三主征”：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫以上顱內(nèi)壓增高的“三主征”各自出現(xiàn)先后不一“兩慢一高”：血壓增高、脈搏緩慢，呼吸深慢臨床表現(xiàn)“三主征”：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫腦疝任何占位性病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推動(dòng)腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位。其中某一部分被擠入顱腔生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及移位的組織不同，腦疝可分為：小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝。腦疝任何占位性病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推動(dòng)腦組織由高壓區(qū)向

腦疝的搶救配合快速輸入甘露醇、甘油果糖等脫水藥氧氣吸入準(zhǔn)備手術(shù)，如：剃頭、備血、通知家屬、手術(shù)室準(zhǔn)備氣管插管盤及呼吸機(jī)準(zhǔn)備腦室穿刺用具腦疝的搶救配合快速輸入甘露醇、甘油果糖等脫水藥臨床觀察意識瞳孔局灶癥狀生命體征臨床觀察意識腎功能監(jiān)護(hù)臨床監(jiān)測腎濃縮-稀釋功能血尿素氮（BUN）血肌酐腎功能監(jiān)護(hù)腎濃縮-稀釋功能用于監(jiān)測腎小管的重吸收功能臨床上采用簡化或改良的濃縮-稀釋試驗(yàn)。方法為：病人晨8點(diǎn)至晚8點(diǎn)每2小時(shí)留尿1次，晚8點(diǎn)至次晨8點(diǎn)留尿1次，分別測定各次尿量和尿比重。如患者每次尿比重均在1.010左右，稱為固定低比重尿，說明腎小管濃縮功能極差。腎前性少尿時(shí)，尿比重＞1.020，腎功能衰竭時(shí)，尿比重＜1.020。腎濃縮-稀釋功能用于監(jiān)測腎小管的重吸收功能腎濃縮-稀釋功能的正常值及意義

指標(biāo)正常值異常情況臨床意義夜尿量＜750ml＞750ml腎功能不全早期晝尿量/夜尿量3-4：1尿比重1.003-1.030＜1.018腎臟濃縮功能不全最高尿比重＞固定在1.010左右腎臟功能損害嚴(yán)重慢性1.020腎炎、高血壓病、腎動(dòng)脈硬化等疾病晚期

腎濃縮-稀釋功能的正常值及意義指標(biāo)血尿素氮BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，在正常情況下，血中尿素氮是經(jīng)腎小球?yàn)V過，而隨尿排出體外。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)有損害時(shí)，由于腎小球?yàn)V過功能降低，使血中尿素氮水平升高。因此，血中尿素氮水平的測定可反映腎小球的濾過功能。BUN的正常值為2.9-6.4mmol/L,且受很多因素的影響，如感染、高熱、脫水、消化道出血等。血尿素氮BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，在正常情況下，血中BUN增高的常見因素腎臟本身疾病腎前或腎后因素導(dǎo)致尿量減少或無尿體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解:稱為假性氮質(zhì)血癥BUN增高的常見因素腎臟本身疾病血尿素氮值得注意的是：BUN雖然可以反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能，但并非敏感指標(biāo)。腎小球?yàn)V過功能只有下降到正常1/2以上時(shí)BUN才會(huì)升高，故BUN的測定并非能敏感反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)。但其增高程度與病情嚴(yán)重程度成正比，故對病情的判斷和預(yù)后有價(jià)值。臨床上動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿素氮濃度極為重要，進(jìn)行性升高是腎功能損害進(jìn)行性加重的標(biāo)志。血尿素氮值得注意的是：BUN雖然可以反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能血肌酐

由肌酸脫水生成，是肌肉代謝產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過而排出體外，故血肌酐濃度升高反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能減退。正常值：83-177umol/L。只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的1/3時(shí)，血肌酐才明顯上升。血肌酐由肌酸脫水生成，是肌肉代謝產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過而排出血尿素氮/血肌酐腎功能正常時(shí)比值應(yīng)為10：1。當(dāng)BUN＞8.9mmol/L時(shí)即可診斷氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥時(shí)如果該比值增高，說明此氮質(zhì)血癥由腎前因素引起。氮質(zhì)血癥伴BUN/Cr下降，多為腎臟本身實(shí)質(zhì)病變引起。此比值用于鑒別腎前性及腎性氮質(zhì)血癥。血尿素氮/血肌酐腎功能正常時(shí)比值應(yīng)為10：1。當(dāng)BUN＞臨床觀察仔細(xì)詢問、判斷誘因尿的觀察電解質(zhì)平衡的觀察臨床觀察消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

臨床監(jiān)測：血膽紅素白蛋白球蛋白肝功能pHi等消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)胃腸粘膜pH值監(jiān)測pHi監(jiān)測出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代，是目前唯一應(yīng)用臨床、直接監(jiān)測胃腸道粘膜灌注及氧代謝的技術(shù)。pHi是通過特殊的導(dǎo)管間接測量胃腸道內(nèi)的二氧化碳分壓和動(dòng)脈血的碳酸氫根濃度，通過一定的計(jì)算公式得出。正常值為7.35-7.45.pHi＜7.35說明胃腸道缺血缺氧，pHi越低，說明胃腸道缺血越嚴(yán)重。

胃腸粘膜pH值監(jiān)測pHi監(jiān)測出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代，是目前唯臨床觀察

有無黃疸、腹脹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐及腸鳴音情況，觀察胃液顏色、性質(zhì)、大便數(shù)量、形狀等臨床觀察有無黃疸、腹脹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐及腸鳴音情血液系統(tǒng)監(jiān)護(hù)1、臨床監(jiān)測：血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間部分凝血活酶激活時(shí)間、血小板，纖維蛋白原定性、定量的測定等2、臨床觀察注意觀察有無出血傾向注意全身淋巴結(jié)及肝脾有無腫大血液系統(tǒng)監(jiān)護(hù)謝謝！謝謝！重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)南京腦科醫(yī)院ICU劉夕珍重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)南京腦科醫(yī)院ICUICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)課件重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的內(nèi)容體溫監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)循環(huán)功能監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)血液系統(tǒng)監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的內(nèi)容體溫監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥：小兒、老年、休克、危重病人等體溫調(diào)節(jié)功能低下者體外循環(huán)手術(shù)低溫麻醉或腫瘤病人的高熱治療病人原有體溫異常

體溫監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥：測溫部位外周溫度：腋溫、口溫、平均皮膚溫度中心溫度：食管溫、直腸溫、鼻咽溫、鼓膜溫、氣管溫、膀胱溫監(jiān)測監(jiān)測周圍皮膚溫度和中心溫度的臨床意義測溫部位外周溫度：腋溫、口溫、平均皮膚溫度護(hù)理觀察注意測溫探頭的位置準(zhǔn)確，皮膚溫度的探頭要與皮膚接觸緊密。觀察溫度變化幅度及伴隨的循環(huán)癥狀，如：面色潮紅、皮膚濕冷、末梢發(fā)紺、蒼白等。護(hù)理觀察注意測溫探頭的位置準(zhǔn)確，皮膚溫度的探頭要與皮膚接呼吸功能監(jiān)測

常見的測量方法包括：

阻抗呼吸描記法熱敏電阻法常見的臨床監(jiān)測項(xiàng)目包括：

肺功能監(jiān)測：肺容量、氣道壓力、肺順應(yīng)性、氣道阻力等脈搏血氧飽和度監(jiān)測血?dú)夥治龊粑δ鼙O(jiān)測常見的測量方法包括：呼吸生理呼吸的概念：機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換過程呼吸可分為三個(gè)環(huán)節(jié)：外呼吸：肺通氣

肺換氣氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸

呼吸生理呼吸的概念：外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸供氧用氧外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸供氧用氧肺容量監(jiān)測潮氣量（VT）肺活量（VC）每分鐘通氣量（V或VE）每分鐘肺泡通氣量（VA）功能殘氣量（FRC）生理無效腔（VD）肺容量監(jiān)測肺總量深吸氣量功能殘氣量補(bǔ)吸氣量潮氣補(bǔ)呼氣量肺活量殘氣殘氣肺容量及其組成肺總量深吸氣量功能殘氣量補(bǔ)吸氣量潮氣補(bǔ)呼脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測

被稱之為第五生命體征監(jiān)測正常值：96%-100%輕度不飽和：＜95%中度不飽和：＜90%重度不飽和：＜85%臨床意義：間接了解病人SpO2高低。脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測

被稱之為第五生命體征監(jiān)測測SpO2的原理

SpO2是根據(jù)不同組織吸收光線的波長差異，應(yīng)用分光光度法，對每次隨心搏進(jìn)入手指及其他血管組織內(nèi)的波動(dòng)性血流中的血紅蛋白進(jìn)行光量和容積測定。

測SpO2的原理影響SpO2測定的因素1.膚色的影響2.碳氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白含量病理性增高3.靜脈內(nèi)注射染料的影響4.血管收縮和靜脈充血的影響5.探頭放置部位不正確6.灰指甲、痂殼、指甲油等影響SpO2測定的因素1.膚色的影響氧解離曲線的概念血氧飽和度與PO2有關(guān)，以血氧飽和度為縱坐標(biāo)，PO2為橫坐標(biāo)繪制出來的曲線稱氧離曲線。它反映的是不同氧分壓下氧與血紅蛋白解離的情況。氧解離曲線的概念血氧飽和度與PO2有關(guān)，以血氧飽和度為縱坐標(biāo)氧分壓與氧飽和度的關(guān)系——氧離曲線2040608010020406080100氧飽和度%氧分壓(mmHg)P50Hb與O2的親和力↓↑2,3-DPG↑溫度↑PCO2↑+H氧分壓與氧飽和度的關(guān)系——氧離曲線204060801002氧分壓與氧飽和度的關(guān)系——氧離曲線2040608010020406080100氧飽和度%氧分壓(mmHg)P50Hb與O2的親和力↑↓2,3-DPG↓溫度↓PCO2↓+H氧分壓與氧飽和度的關(guān)系——氧離曲線204060801002氧解離曲線的意義氧解離曲線顯示，SaO2與血液PaO2呈正相關(guān)。生理學(xué)上的S形曲線說明Hb對O2的親和力是非線性且依賴于PaO2。氧解離曲線的意義氧解離曲線顯示，SaO2與血液PaO2呈正相氧解離曲線的意義氧解離曲線上段：相當(dāng)于PaO260-100mmHg,該段曲線平坦，表明PaO2變化對SpO2影響不大。平坦的上段能保證血液在肺部可攜帶較多的氧氣。氧解離曲線中段：相當(dāng)于PaO240-60mmHg,該段曲線較陡，表明PaO2變化對SpO2影響較大。該段較陡能保證血液在流經(jīng)組織時(shí)釋放較多的氧氣。氧解離曲線下段：相當(dāng)于PaO215-40mmHg,該段曲線最陡，表明PaO2變化對SpO2影響很大。該段曲線表明了血液的氧儲(chǔ)備能力。氧解離曲線的意義氧解離曲線上段：相當(dāng)于PaO260-100m

SaO2與PaO2相應(yīng)對照表

SaO2(%)5060708090

919293949596979899PaO2(mmHg)273137445761636669748192110159從此表可看出：PaO2<60mmHg,SaO2急劇下降；PaO2>70mmg,SaO2已達(dá)94%以上，但PaO2>100mmHg,SaO2并不隨PaO2的升高而上升。

SaO2與PaO2相應(yīng)對照表

從此表可看出：PaO2<60血?dú)夥治鍪怯靡栽u價(jià)肺泡的通氣功能及體液酸堿度的指標(biāo)。通常采用動(dòng)脈采血或經(jīng)皮測定的方法進(jìn)行。血?dú)夥治鲅獨(dú)鈽?biāo)本采集的途徑動(dòng)脈血：最常見，常用采集部位包括橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈混合靜脈血靜脈血毛細(xì)血管血經(jīng)皮測定：非創(chuàng)傷性，但不適用于低灌注的病人血?dú)鈽?biāo)本采集的途徑動(dòng)脈血：最常見，常用采集部位包括橈動(dòng)脈、足動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集注意事項(xiàng)1空針內(nèi)壁要肝素化2血量不少于2毫升3血標(biāo)本不可混有氣體4及時(shí)送檢動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集注意事項(xiàng)1空針內(nèi)壁要肝素化血?dú)夥治鰞x使用時(shí)注意事項(xiàng)首先看機(jī)器是否處于備用狀態(tài)，若定標(biāo)或校正分析時(shí)不可用。查看標(biāo)本是否混勻，是否有血凝塊。輸入的姓名、住院號、檢查項(xiàng)目是不是正確。注意不要折彎探針針頭，標(biāo)本量要充足。正確輸入資料。查看分析結(jié)果。等待過程中，保存好標(biāo)本，完畢將標(biāo)本空針妥善處理。血?dú)夥治鰞x使用時(shí)注意事項(xiàng)首先看機(jī)器是否處于備用狀態(tài)，若定標(biāo)或動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)pHPaO23.PaCO24.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）實(shí)際碳酸氫鹽（AB）5.緩沖堿(BB)6.堿剩余(BE)動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)pH常用指標(biāo)1.pH動(dòng)脈血正常值7.35～7.45意義:<7.35酸中毒>7.45堿中毒正常?代償性某些混合型無紊亂常用指標(biāo)1.pH動(dòng)脈血正常值7.35～7.45意義:<740～60mmHg

:

中度缺氧常用指標(biāo)2.PaO2物理溶解的O2正常值85～100mmHg意義60～85mmHg

:

輕度缺氧20～

40mmHg:重度缺氧40～60mmHg:中度缺氧常用指標(biāo)2.PaO2物常用指標(biāo)2.PaCO2物理溶解的CO2正常值35～45mmHg(4.39～6.25kpa)意義反映呼吸性因素>45mmHg:

CO2潴留

原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿<35mmHg:

CO2不足

原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸常用指標(biāo)2.PaCO2物理溶解的CO2正常值35～45m意義2.PaCO2判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合型酸堿失衡診斷Ⅱ型呼衰診斷肺性腦病估計(jì)腦血流量意義2.PaCO2判斷肺泡通氣量常用指標(biāo)3.SB(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽)

AB(實(shí)際碳酸氫鹽)SB:標(biāo)準(zhǔn)條件動(dòng)脈血漿

[HCO3]－AB:實(shí)際動(dòng)脈血漿

[HCO3]－SB:排除呼吸性因素影響，反映代謝性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝影響AB－SB:反映呼吸因素影響正常人AB=SB常用指標(biāo)3.SB(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽)SB:標(biāo)準(zhǔn)條件動(dòng)脈血漿3.SBandAB

正常值25mmol/L（22～28）意義AB=SBPaCO2正常AB>SBPaCO2增高AB<SBPaCO2減少3.SBandAB正常值25mmol/L（22常用指標(biāo)4.BB(緩沖堿)反映代謝性因素5.BE(堿剩余)反映代謝性因素正常值45～52mmol/LBB↓BB↑代酸代堿正常值0±3mmol/LBE正值↑BE負(fù)值↑代堿代酸常用指標(biāo)4.BB(緩沖堿)反映代謝性因素5.BE(堿剩余小結(jié)反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)AB、SB、BB、BE反映呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)

PaCO2、AB與SB值之差小結(jié)單純性酸堿平衡紊亂根據(jù)pH值變化pH7.35失代償性酸中毒（酸血癥）pH7.45失代償性堿中毒（堿血癥）

pH7.35～7.45正常、代償、混合型單純性酸堿平衡紊亂pH7.35失代償性酸中毒（單純性酸堿平衡紊亂根據(jù)[]或H2CO3原發(fā)性變化

HCO3－原發(fā)性[HCO3]↓：代酸（AB、SB、BB都↓，BE－↑）－原發(fā)性[HCO3]↑：代堿（AB、SB、BB都↑，BE+↑）－原發(fā)性[H2CO3]↓：呼堿（PaCO2↓，ABSB）原發(fā)性[H2CO3]↑：呼酸（PaCO2↑，ABSB）單純性酸堿平衡紊亂HCO3－原發(fā)性[HCO3]↓：代1.混合性酸堿平衡紊亂H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代謝性呼吸性代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒1.混合性酸堿平衡紊亂H2CO3(1)HCO3(20)生化指標(biāo)HCT正常值40℅左右Lac正常值<1GIU正常值3.9～6.1mmol/L血鉀正常值3.5～5.3mmol/L血鈉正常值135～145mmol/L血鈣正常值2～2.5mmol/L生化指標(biāo)HCT正常值40℅左右

病例1.某呼吸衰竭患者呈昏睡狀。血?dú)饨Y(jié)果：pH7.25,PaCO280mmHg，AB40mmol/L（正常值：22-27mmol/L）2.某患者癔癥發(fā)作1小時(shí)，出現(xiàn)呼吸淺慢。血?dú)饨Y(jié)果：pH7.59,PaCO224mmHg，AB20mmol/L3.某糖尿病患者呼吸深快。血?dú)饨Y(jié)果：pH7.20,PaCO216mmHg，AB4mmol/L

問題：請判斷上述患者各發(fā)生何種酸堿失衡，說明理由。病例1.某呼吸衰竭患者呈昏睡狀。臨床觀察觀察呼吸方式、頻率、深度和節(jié)律的變化觀察病人的咳嗽、咳痰、痰量及形狀、注意有無咳血、胸痛等情況觀察有無缺氧發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、面色潮紅、三凹征等癥狀觀察有無反常呼吸運(yùn)動(dòng)、胸廓是否對稱等臨床觀察循環(huán)功能監(jiān)護(hù)常用的臨床監(jiān)測項(xiàng)目包括：血壓監(jiān)護(hù)心率監(jiān)護(hù)中心靜脈壓監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)護(hù)常用的臨床監(jiān)測項(xiàng)目包括：血壓監(jiān)護(hù)測量方法：無創(chuàng)性血壓監(jiān)測（NIBP）有創(chuàng)性血壓監(jiān)測血壓監(jiān)護(hù)

收縮壓：12.0～18.7kPa(90～140mmHg)舒張壓：

8.0～12.0kPa(60～90mmHg)脈壓差：4.0～5.3kPa(30～40mmHg)

>18.6/12.0KPa(140/90mmHg)——高血壓

<12.0/6.8KPa(90/50mmHg)——低血壓我國健康青年人安靜時(shí)血壓正常值收縮壓：12.0～18.7kPa(90～140NIBP監(jiān)測中易忽略的方面1.袖帶應(yīng)多備，數(shù)量充足，型號齊全且消毒備用。做到專人專用。

2.連續(xù)監(jiān)測的患者，必須做到每班放松1-2次。病情允許時(shí)，最好間隔6-8h更換監(jiān)測部位一次。

3.連續(xù)使用3天以上的病人，注意袖帶的更換、清潔、消毒。既可防止異味又可增加舒適度。

4.袖帶尼龍扣松懈時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換、補(bǔ)修。以防增加誤差。

NIBP監(jiān)測中易忽略的方面1.袖帶應(yīng)多備，數(shù)量充足，型NIBP監(jiān)測中易忽略的方面5.病人在躁動(dòng)、肢體痙攣時(shí)所測值有很大誤差勿過頻測量。嚴(yán)重休克、心率小于每分40次；大于每分200次時(shí)；所測結(jié)果需與人工測量結(jié)果相比較，結(jié)合臨床觀察。

6.測壓時(shí)減少肢體活動(dòng)，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。7.注意保暖。NIBP監(jiān)測中易忽略的方面5.病人在躁動(dòng)、肢體痙攣時(shí)所測值NIBP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好易于掌握適用范圍廣自動(dòng)化測壓，省時(shí)省力可設(shè)置報(bào)警界限能自動(dòng)檢測出袖帶的大小，測平均動(dòng)脈壓尤為準(zhǔn)確缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測不能夠反應(yīng)每一次心動(dòng)周期的血壓變化不能夠顯示動(dòng)脈壓波形易受肢體活動(dòng)和袖帶壓迫影響可引起肢體神經(jīng)缺血、麻木等并發(fā)癥NIBP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測適應(yīng)癥1臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測2需要頻繁抽血者禁忌癥沒有絕對的禁忌癥，但相對禁忌癥包括易出血患者、曾接受抗凝劑治療的患者或剛接受過溶栓劑治療的患者。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測適應(yīng)癥有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測置管部位：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈并發(fā)癥：出血、血腫、空氣栓塞、血栓形成、敗血癥及全身性感染、不正確顯示有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測置管部位：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、護(hù)理監(jiān)測注意事項(xiàng)監(jiān)測和記錄血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)保持導(dǎo)管通暢，持續(xù)以小劑量肝素沖洗管道，防止凝血和血液流入換能器監(jiān)測穿刺部位遠(yuǎn)端的循環(huán)狀態(tài)：評估置管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺；觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。防止出血防止空氣栓塞防止感染：熟練掌握穿刺技術(shù)、監(jiān)測體溫、有感染征象時(shí)立即拔除、抽血時(shí)采用無菌技術(shù)護(hù)理監(jiān)測注意事項(xiàng)監(jiān)測和記錄血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①能初步判斷心臟功能，并計(jì)算其壓力升高率，以估計(jì)右心室收縮功能②取動(dòng)脈血標(biāo)本③手術(shù)時(shí)可描記動(dòng)脈波形了解心臟情況，判斷是否有心律失常④體外循環(huán)時(shí)，動(dòng)脈穿刺直接測壓仍能連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓缺點(diǎn)：①有創(chuàng)傷性，應(yīng)從嚴(yán)掌握適應(yīng)癥②最主要的并發(fā)癥是血管堵塞，甚至有肢體缺血、壞死的報(bào)道③其他的并發(fā)癥包括：出血、動(dòng)脈瘤、感染和動(dòng)靜脈瘺等有創(chuàng)動(dòng)脈壓的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：心率監(jiān)測臨床意義：判斷心排血量求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧心率監(jiān)測臨床意義：注意事項(xiàng)

通過脈搏監(jiān)測了解心率時(shí)，觀察有無脈搏短絀，注意脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律、頻率等，以初步了解循環(huán)狀態(tài)的變化應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀觀察心率時(shí)，注意保持導(dǎo)聯(lián)的連接，定時(shí)更換電極，減少各種干擾因素并注意胸前保暖注意事項(xiàng)中心靜脈壓監(jiān)測

概念：是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈近右心房的壓力。反映右心室舒張末期的容積或壓力，間接評價(jià)心臟前負(fù)荷和右心功能。中心靜脈壓監(jiān)測

CVP正常值及臨床意義

CVP值臨床意義正常（5-12cmH2O）小于（2-5cmH2O）大于（15-20cmH2O）右心房充盈不佳或血容量不足右心功能不良或血容量超負(fù)荷

CVP正常值及臨床意義

CVP值補(bǔ)液試驗(yàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP的改變具有重要臨床意義。通過容量負(fù)荷試驗(yàn)（補(bǔ)液試驗(yàn)），觀察CVP的改變，可判斷患者的容量情況，對治療具有重要價(jià)值。具體步驟為：①測定并記錄CVP基礎(chǔ)值；②根據(jù)患者情況在15-30min內(nèi)快速輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體溶液（過去為10min輸入50-200ml生理鹽水），為防止肺水腫可先予西地蘭0.2mg靜推；補(bǔ)液試驗(yàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP的改變具有重要臨床意義。通補(bǔ)液試驗(yàn)③觀察患者癥狀及生命體征的改變；④觀察CVP改變幅度；⑤CVP改變幅度<2cmH2O時(shí)提示有補(bǔ)液指征；CVP改變幅度>5cmH2O時(shí)提示心功能不全，不能繼續(xù)補(bǔ)液；CVP改變幅度在2-5cmH2O之間，等待10min再次測定CVP并與基礎(chǔ)值比較，增加幅度<2cmH2O時(shí)重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)，增加幅度在2-5cmH2O時(shí)可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度。補(bǔ)液試驗(yàn)③觀察患者癥狀及生命體征的改變；④觀察CVP改注意事項(xiàng)正確判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無誤調(diào)節(jié)零點(diǎn)測壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢注意觀察波形，確保測壓導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)無凝血、空氣、管道內(nèi)無扭曲病人煩躁或呼吸機(jī)拮抗時(shí)應(yīng)先予處理加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作注意事項(xiàng)CVP的常見影響因素病理性因素：右心及全心衰竭、心肌梗死、肺梗死房顫、支氣管痙攣、氣胸、血胸、縱隔壓迫、心包填塞、縮窄性心包炎、腹腔間隙室綜合癥其他：患者咳嗽、煩躁、應(yīng)用血管活性藥、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)人機(jī)對抗、設(shè)置較高的PEEP等CVP的常見影響因素病理性因素：右心及全心衰竭、心肌梗死、肺氣囊漂浮（Swan-Ganz）導(dǎo)管

1970年Swan和Ganz首先成功的使用氣囊漂浮導(dǎo)管行右心插管測量肺動(dòng)脈嵌入壓，從而對左心功能狀況的判斷有了突破性發(fā)展。氣囊漂?。⊿wan-Ganz）導(dǎo)管1970年Swan和G構(gòu)造最常見的為4腔導(dǎo)管：第一腔(黃色)（遠(yuǎn)端接頭）：通漂浮導(dǎo)管的頂端，用來測定PAP和PAWP，采集混合靜脈血標(biāo)本。第二腔（蘭色）（近端注射針頭接頭）：當(dāng)導(dǎo)管頂端位于肺動(dòng)脈時(shí)，此側(cè)孔位于右心房內(nèi)，用來測RAP及注射冰鹽水，用以測定心排血量第三腔（紅色）（氣囊接頭）：與導(dǎo)管的小球囊相通。氣囊可沖氣0.5-1.5ml。第四腔為實(shí)心部分（白色）：是實(shí)心金屬導(dǎo)絲，與導(dǎo)管頂端4cm的側(cè)孔內(nèi)所嵌入的微小熱敏電阻相連，用于測定肺動(dòng)脈血溫，從而計(jì)算心排出量。構(gòu)造最常見的為4腔導(dǎo)管：適應(yīng)癥評估左右心室功能循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者急性心肌梗塞后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測，估計(jì)梗死程度和預(yù)后區(qū)分心源性和非心源性肺水腫指導(dǎo)擴(kuò)容、血管活性藥、強(qiáng)心、利尿藥的應(yīng)用及療效判斷心臟大血管手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)書中術(shù)后監(jiān)測。適應(yīng)癥評估左右心室功能禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥包括：凝血機(jī)制障礙應(yīng)用免疫抑制劑臨終狀態(tài)缺乏必要的設(shè)備醫(yī)務(wù)人員操作不熟練禁忌癥無絕對禁忌癥插管途徑頸內(nèi)靜脈：右頸內(nèi)靜脈是插入漂浮導(dǎo)管的最佳途徑，從穿刺點(diǎn)到右心房的距離最短。鎖骨下靜脈：從鎖骨上法穿刺鎖骨下靜脈插入漂浮導(dǎo)管也很常見。貴要靜脈：導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈和上腔靜脈達(dá)右心房。股靜脈：穿刺較容易，但達(dá)右心房距離較遠(yuǎn)，增加插管難度，且穿刺部位距會(huì)陰近，增加感染幾率。插管途徑頸內(nèi)靜脈：右頸內(nèi)靜脈是插入漂浮導(dǎo)管的最佳途徑，從穿刺并發(fā)癥插管并發(fā)癥：氣胸/血胸血腫形成一過性心率失常肺動(dòng)脈破裂導(dǎo)管打結(jié)瓣膜損傷并發(fā)癥插管并發(fā)癥：氣胸/血胸并發(fā)癥置管并發(fā)癥：導(dǎo)管或穿刺局部感染血栓形成或栓塞心律紊亂瓣膜損傷/心內(nèi)膜炎肺動(dòng)脈破裂血小板減少并發(fā)癥置管并發(fā)癥：導(dǎo)管或穿刺局部感染PAWP的注意事項(xiàng)導(dǎo)管使用前應(yīng)檢查是否漏氣漂浮導(dǎo)管前端最佳嵌入位置應(yīng)在肺動(dòng)脈較大分支內(nèi)應(yīng)在呼氣末測PAWP做溫度稀釋法測CO時(shí)，注射液溫度與受試者體溫相差應(yīng)＞10℃，通常采用0--4℃冰鹽水，速度不可過快，連續(xù)3次，取平均值。PAWP的注意事項(xiàng)導(dǎo)管使用前應(yīng)檢查是否漏氣測定CO的原理Swan－Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管利用熱稀釋法來測定心輸出量。熱稀釋法的基本原理是，從肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管右心房開口快速、均勻地注入低溫液體，如入的液體混入血液使血液的溫度發(fā)生變化，血液經(jīng)右心房、右心室到達(dá)肺動(dòng)脈，導(dǎo)管遠(yuǎn)端的熱敏電阻感知注射后血液溫度變化，心排出量計(jì)量儀描繪并處理溫度變化曲線，按公式計(jì)算出心排出量。心輸出量大、血流較快液體注入后血溫變化相對不明顯；心輸出量小、血流緩慢，血溫變化相對較大。測定CO的原理Swan－Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管利用熱稀測定CO影響因素注射液體的溫度注射液體容量注射速度兩次測量間隔時(shí)間中心靜脈快速大量輸液呼吸、心率、體位和肢體活動(dòng)三尖瓣返流及心內(nèi)分流測定CO影響因素注射液體的溫度中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)昏迷指數(shù)測定中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓的概念：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力.正常值：70-2