ARDS機(jī)械通氣策略的評(píng)估課件

ARDS機(jī)械通氣策略的評(píng)估北京協(xié)和醫(yī)院杜 斌ARDS機(jī)械通氣策略的評(píng)估北京協(xié)和醫(yī)院ARDS的回顧1967年Ashbaugh提出1985年病理生理研究1990年肺保護(hù)性通氣策略1998年Amato2000年NHBLI的ARDSnet多中心研究1995年首次報(bào)道ARDS病死率降低ARDS的回顧1967年Ashbaugh提出內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是內(nèi) 容如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張什么是ARDS1內(nèi) 容如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張什么什么是ALI/ARDSALI急性起病PaO2/FiO2<300CXR:雙側(cè)浸潤(rùn)影PAWP<18mmHgARDS急性起病PaO2/FiO2<200CXR:雙側(cè)浸潤(rùn)影PAWP<18mmHg什么是ALI/ARDSALIARDS什么是ARDSARF發(fā)病率(1994)137.1例/100,000人口/年ALI發(fā)病率(1996–1999)22.4–64.2例/100,000人口/年BehrendtCE.AcuterespiratoryfailureintheUnitedStates–incidenceand31-daysurvival.Chest2000;118:1100-5GossCH,BrowerRG,HudsonLD,etal.IncidenceofAcuteLungInjuryintheUnitedStates.CritCareMed31(6):1607-1611,2003什么是ARDSARF發(fā)病率(1994)BehrendtCEARDS在中國(guó)上海12所大學(xué)醫(yī)院15個(gè)ICU2001–2002年間5320名患者收入ICU108名(2%)發(fā)生ARDSPaO2/FiO2 111.340.3APACHEII 17.38.0肺源性38%(41),肺外源性62%(67)肺炎34.3%,其他部位感染30.6%住院病死率68.5%LuY,SongZ,ZhouX,HuangS,ZhuD,YangC,BaiX,SunB,SpraggR;ShanghaiARDSStudyGroup.A12-monthclinicalsurveyofincidenceandoutcomeofacuterespiratorydistresssyndromeinShanghaiintensivecareunits.IntensiveCareMed.2004Dec;30(12):2197-203ARDS在中國(guó)上海12所大學(xué)醫(yī)院15個(gè)ICULuY,So什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,什么是ARDS3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月DLCO(%預(yù)期值)63(54–77)70(58–82)72(61–82)6分鐘行走距離(m)281(55–454)396(244–500)422(277–510)6分鐘行走時(shí)SaO2<88%的比例(%)1086SF-36中的physicalrole0(0–0)0(0–50)25(0–100)HerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDS3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月DLCO(%預(yù)期值)63什么是ARDSARDS病死率 40–60%病因?qū)W 未知治療 支持性機(jī)械通氣 肺損傷如何對(duì)ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣,而不導(dǎo)致或加重肺損傷?什么是ARDSARDS病死率 40–60%如何對(duì)ARD內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是如何選擇潮氣量充分的氣體交換減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的危險(xiǎn)低容量:周期性肺泡塌陷和復(fù)張高容量:牽張/過(guò)度膨脹如何選擇潮氣量充分的氣體交換VALI–動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)DreyfussDP.AJRCCM1988;137:1159VALI–動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)DreyfussDP.AJRC肺過(guò)度膨脹與肺炎克氏菌菌血癥目的:檢驗(yàn)PIP和PEEP對(duì)菌血癥發(fā)生的影響方法:80只大鼠,氣道內(nèi)植入肺炎克氏菌植入細(xì)菌22小時(shí)后進(jìn)行機(jī)械通氣3小時(shí)4種通氣策略(13/3;13/0;30/10;30/0)血培養(yǎng)Verbrugge,…LachmannIntensCareMed1998;24:172-7肺過(guò)度膨脹與肺炎克氏菌菌血癥目的:檢驗(yàn)PIP和PEEP對(duì)菌VALI–臨床試驗(yàn)證據(jù)VALI–臨床試驗(yàn)證據(jù)ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)作者患者數(shù)潮氣量病死率小潮氣量對(duì)照小潮氣量對(duì)照小潮氣量對(duì)照P值A(chǔ)mato29246.10.2?11.90.5?3871<0.001Stewart60607.20.8?10.60.2?50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1?10.20.1?50460.60ARDSnet4324296.30.1?11.70.1?31400.007?measuredbodyweight;?idealbodyweight=25x[(heightinmeters)2];§Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention;?Predictedbodyweight50(formales)or45.5(forfemales)+2.3[(heightininches)-60]ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)作者患者數(shù)潮氣量病死率小潮ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)組間潮氣量差異大ARDSnet:6.2vs11.8;Steward:7.2vs10.8;Brochard:7.1vs10.3大樣本量(n=861)足以檢測(cè)組間的差異酸中毒的治療與其他臨床試驗(yàn)相比,采用增加RR以及輸注碳酸氫鈉的方法糾正輕至中度酸中毒,因此組間PaCO2和pH值差異較小ARDSnet:PaCO2:41.5vs35.5;pH:7.38vs7.41(目標(biāo):7.3–7.45);Steward:54.4vs45.7;7.29vs7.34(下限:7.0);Brochard:59.5vs41.3;7.28vs7.4(下限:7.05)ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)組間潮氣量差異大ARDS小潮氣量臨床試驗(yàn)的差異還有其他的原因嗎?ARDS小潮氣量臨床試驗(yàn)的差異還有其他的原因嗎?臨床試驗(yàn)的差異性臨床試驗(yàn)的差異性平臺(tái)壓的改變平臺(tái)壓的改變薈粹分析的提示2項(xiàng)陽(yáng)性試驗(yàn)的對(duì)照組潮氣量與臨床情況存在差異,因而不能確定試驗(yàn)組是否優(yōu)于臨床治療大潮氣量(12ml/kg)組氣道壓高(34cmH2O),患者預(yù)后差薈粹分析的提示2項(xiàng)陽(yáng)性試驗(yàn)的對(duì)照組潮氣量與臨床情況存在差異,薈粹分析的提示3項(xiàng)陰性試驗(yàn)的對(duì)照組與臨床情況非常接近只要?dú)獾缐毫橛?8–32cmH2O,進(jìn)一步降低潮氣量(6–7ml/kg),患者不會(huì)額外受益薈粹分析的提示3項(xiàng)陰性試驗(yàn)的對(duì)照組與臨床情況非常接近薈粹分析的提示氣道平臺(tái)壓力作為主要指標(biāo)一致的治療指標(biāo)與VALI密切相關(guān)薈粹分析的提示氣道平臺(tái)壓力作為主要指標(biāo)Amato的研究還有哪些提示Study(reference)Died/Total(%)Died/Total(%)LowVt/OpenLungGroupConventionalGroupAmato,etal(1995)5/15(33%)7/13(54%)Amato,etal(1998)11/29(38%)17/24(71%)Interval(between1995–1998)6/14(43%)10/11(91%)**P=0.078(7/13vs.10/11),Fisher’sexacttestParshuramCandKavanaghB.Meta-analysisoftidalvolumesinARDS.AmJRespirCritCareMed2003;167:798Amato的研究還有哪些提示Died/Total(%)DiARDSNet研究中最初的潮氣量ARDSNet研究中最初的潮氣量ARDSNet研究中符合入選標(biāo)準(zhǔn)但未參與試驗(yàn)患者的生存率P=0.002KrishnanJA,HaydenD,SchoenfeldD,BernardG,BrowerR.(fortheNHLBIARDSNetworkInvestigators).Outcomeofparticipantsvs.eligiblenonparticipantsinaclinicaltrialofcriticallyillpatients[Abstract].AmJRespirCritCareMed2000;161:A210ARDSNet研究中符合入選標(biāo)準(zhǔn)但未參與試驗(yàn)患者的生存率P有關(guān)機(jī)械通氣的世界性調(diào)查結(jié)果1992年的情況超過(guò)1,000名受調(diào)查者45%表明會(huì)將潮氣量限制在5–9ml/kg(實(shí)際體重)96%表明潮氣量的選擇受到氣道壓力的影響CarmichaelLC,DorinskyPM,HigginsSB,BernardGR,DupontWD,SwindellB,WheelerAP.Diagnosisandtherapyofacuterespiratorydistresssyndromeinadults:aninternationalsurvey.JCritCare1996;11:9–18有關(guān)機(jī)械通氣的世界性調(diào)查結(jié)果1992年的情況Carmicha1994年的教科書(shū)AssumingthatinflatingthelungstovolumesaboveTLCisunsafe,ithasbecomecommonpracticetoreduceVTtonomorethan7cm3/kg[actualbodyweight]inthemanagementofARDSHubmayrRD.Settingtheventilator.In:TobinMJ,editor.Principlesandpracticeofmechanicalventilation.NewYork:McGraw-Hill;1994,p.191–206.1994年的教科書(shū)AssumingthatinflatiNIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死率與第1天平臺(tái)壓的關(guān)系1.00.20Lowesssmoother,bandwidth=.812ml/kggroup.Proportiondischargedead020263137.360MeanPplatonday11.00.20Lowesssmoother,bandwidth=.86ml/kggroup.Proportiondischargedead020253260MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死率與第1天平臺(tái)壓的關(guān)系1.00.20020263137.360MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死Petrucci,Lacovelli.Meta-analysisSmallVtCochraneDatabase2003:3所有5項(xiàng)研究,共1,202名患者小潮氣量組病死率降低216/605(35.7%)vs.249/597(41.7%)p<0.05RR 0.85(CI0.74–0.98)然而,如果平臺(tái)壓<31cmH2O,小潮氣量與大潮氣量組患者間并無(wú)顯著差異RR 1.13(CI0.88–1.45)Petrucci,Lacovelli.Meta-anal對(duì)ARDS病死率的影響Pplat<30cmH2O,無(wú)論潮氣量如何,病死率均降低Pplat越低,預(yù)后越好與10–12ml/kg相比,5–8ml/kg潮氣量降低病死率?調(diào)整呼吸頻率以糾正PaCO2(只要沒(méi)有內(nèi)源性PEEP,<35–40bpm)對(duì)ARDS病死率的影響Pplat<30cmH2O,無(wú)內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是PEEPStory:1936–2005MinimalPEEPBestPEEP Suter(1975)SuperPEEP Kirby(1975) DiRusso(1995)OptimalPEEP Matamis(1984)CTScan Gattinoni(1993)PEEPStory:1936–2005Minimal最小PEEP在可接受的FiO2下維持充分氧合(PaO2)所需的PEEP水平如何定義最小PEEP?充分氧合 SpO2>88%1可接受FiO2 FiO2<0.602BrowerRG,LankenPN,MacIntyreN,etal.Higherversuslowerpositiveendexpiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2004;351:327–336.AmatoMBP,BarbasCSV,MedeirosDM,MagaldiRB,SchettinoG,Lorenzi-FihloG,KairallaRA,DeheinzelinD,MunozC,OliveiraR,TakagakiTY,CarvalhoCRR.Effectofprotective-ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed1998;338:347-354最小PEEP在可接受的FiO2下維持充分氧合(PaO2)所需最佳PEEP保證氧輸送(DO2)達(dá)到最大值的PEEP水平PeterMSuter,etal.NEnglJMed1975;284最佳PEEP保證氧輸送(DO2)達(dá)到最大值的PEEP水平Pe超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto25cmH2OwelltoleratedinhealthyrhesusmonkeyswithIntermittentmandatoryventilationIntravascularvolumeexpansionCarefulcardiovascularmonitoringKirbyRR,PerryJC,CalderwoodHW,RuizBC,LedermanDS.Cardiorespiratoryeffectsofhighpositiveend-expiratorypressure.Anesthesiology.1975Nov;43(5):533-9.超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto如何選擇PEEP如何選擇PEEPARDS肺形態(tài)學(xué)ARDS肺形態(tài)學(xué)重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張Control:VT7;PEEP3MVHP:VT15;PEEP10MVZP:VT15;PEEP0HVZP:VT40;PEEP0TremblayL.JClinInvest1997;99:944PEEP–動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)Control:TremblayL.JClinInv病死率的比較臨床試驗(yàn)通氣策略28天病死率PLV-TrialCMV治療組年齡<65歲(n=107)VT9ml/kgIBWPEEP14cmH2OEIP28cmH2O15.0%ARDSnet小潮氣量組年齡<65歲(n=350)VT6ml/kgIBWPEEP9cmH2OEIP28cmH2O19.7%病死率的比較臨床試驗(yàn)通氣策略28天病死率PLV-TrialVVillar(待發(fā)表)RCT嚴(yán)重ARDSP/F<200mmHg高PEEP,小潮氣量vs.低PEEP,中等潮氣量對(duì)照組:Vt9–11ml/kgPBW,PEEP5cmH2O治療組:Vt5–8ml/kgPBW,PEEPPflex+2cmH2O目標(biāo):PCO235–50mmHg,PO270–100mmHg通過(guò)調(diào)整呼吸頻率糾正PCO2治療:氧合惡化–增加PEEP氧合改善–降低FiO2Villar(待發(fā)表)RCT嚴(yán)重ARDSP/F<2Villar(待發(fā)表)第1天對(duì)照組治療組PvalueVt(ml/kg)0.9<0.001PEEP9.02.714.12.8<0.001Resprate15.03.020.64.0<0.01Pplat6.0FiO20.700.200.600.15<0.05P/F1245413943PCO246.0pH7.350.077.350.09Villar(待發(fā)表)第1天對(duì)照組治療組PvalueVVillar(待發(fā)表)Day3Day6Vt(ml/kg)對(duì)照10.01.0*9.91.2*治療0.9PEEP對(duì)照8.72.8*8.33.7治療3.5FiO2對(duì)照0.670.19#0.610.22#治療0.550.170.480.15Pplat對(duì)照32.57.5#32.48.0*治療28.45.425.77.2PaO2/FiO2對(duì)照13457#16393*治療1746120872#p<0.01,*p<0.001Villar(待發(fā)表)Day3Day6Vt(ml/kVillar(待發(fā)表)對(duì)照組 治療組N=50 N=53病死率54% 病死率30%在最終的數(shù)據(jù)分析期間發(fā)現(xiàn),一個(gè)研究中心的隨機(jī)分組存在問(wèn)題,因而需要?jiǎng)h除該中心入選患者的相關(guān)數(shù)據(jù)N=45 N=50病死率53.3% 病死率32%P=0.04(0.017)Villar(待發(fā)表)對(duì)照組 治療組Villar(待發(fā)表)次要預(yù)后指標(biāo)對(duì)照組治療組P值住院病死率55.5%(25)34%(17)0.04脫離呼吸機(jī)天數(shù)6.027.9510.99.450.008隨機(jī)分組后器官衰竭數(shù)目1.711.319Villar(待發(fā)表)次要預(yù)后指標(biāo)對(duì)照組治療組P值住院病死高PEEP能否改善ARDS患者的預(yù)后?AmatoNEJM1998;338:347(n=53)Absolutemortalitydifference 33%NNT 3.03Villar,Kacmarek(待發(fā)表)(n=95)Absolutemortalitydifference 21.3%NNT 4.7ARDSnetNEJM2000;342:1305(n=861)Absolutemortalitydifference 8.9%NNT 11.2高PEEP能否改善ARDS患者的預(yù)后?AmatoNEJMALVEOLI試驗(yàn)–假設(shè)對(duì)于接受限制容量和壓力的ALI/ARDS患者,更高的PEEP可能改善臨床預(yù)后NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–假設(shè)對(duì)于接受限制容量和壓力的NHLBALVEOLI試驗(yàn)設(shè)計(jì)動(dòng)脈氧合: SpO2=88-95% PaO2=55-80mmHg

NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.LowerPEEP/HigherFiO2PEEP558810121416–1820–24FiO.5.5–.7.7.7–.9.91.0HigherPEEP/LowerFiO2PEEP121414161618202224FiO.–.8.8–.91.0ALVEOLI試驗(yàn)設(shè)計(jì)動(dòng)脈氧合: SpO2=88-9ALVEOLI試驗(yàn)結(jié)果–PEEP*****LowPEEPHighPEEPPEEPcmH2O

StudyDayNHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)結(jié)果–PEEP*****LowPEALVEOLI試驗(yàn)–平臺(tái)壓***NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–平臺(tái)壓***NHLBIARDSCALVEOLI試驗(yàn)–住院病死率P=0.56NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–住院病死率P=0.56NHLBIAALVEOLI試驗(yàn)–總結(jié)550名患者試驗(yàn)中期結(jié)束無(wú)顯著差異:病死率脫離呼吸機(jī)天數(shù)ICU以外住院日NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–總結(jié)550名患者NHLBIARDS高PEEP對(duì)病死率的影響10%0%10%FavorsLowerPEEP

FavorsHigherPEEPMortalityDifferenceAdjustedUnadjusted(95%ConfidenceIntervals)NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.高PEEP對(duì)病死率的影響10%ALVEOLI試驗(yàn)–高PEEP為何無(wú)效?高PEEP的有益作用被副作用抵消?需要進(jìn)行肺復(fù)張?“低PEEP”足以防止低呼氣末容積通氣所導(dǎo)致的肺損傷?低潮氣量和氣道平臺(tái)壓力減少了低呼氣末容積通氣所導(dǎo)致的肺損傷?NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–高PEEP為何無(wú)效?高PEEP的有益為什么評(píng)價(jià)PEEP對(duì)ARDS患者預(yù)后影響的研究存在差異?設(shè)定PEEP的方法ARDSnet–采用PEEP/FiO2表Alveoli–采用PEEP/FiO2表Ranieri–PV曲線Amato–PV曲線Villar–PV曲線Kacmarek–至少13cmH2O為什么評(píng)價(jià)PEEP對(duì)ARDS患者預(yù)后影響的研究存在差異?設(shè)定內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是有關(guān)呼吸力學(xué)的假設(shè)和現(xiàn)實(shí)假設(shè)PEEP可以使塌陷的肺泡復(fù)張現(xiàn)實(shí)PEEP并不能使肺泡復(fù)張PEEP能夠防止已經(jīng)復(fù)張的肺泡再次塌陷有關(guān)呼吸力學(xué)的假設(shè)和現(xiàn)實(shí)假設(shè)PV曲線:吸氣支和呼氣支PV曲線:吸氣支和呼氣支呼氣相肺泡塌陷與吸氣相肺泡塌陷密切相關(guān)CrottiS,MascheroniD,CaironiP,PelosiP,RonzoniG,MondinoM,MariniJJ,GattinoniL.Recruitmentandderecruitmentduringacuterespiratoryfailure:aclinicalstudy.AmJRespirCritCareMed2001:164:131-140.呼氣相肺泡塌陷與吸氣相肺泡塌陷密切相關(guān)CrottiS,MDecrementalPEEPAssociatedWithBestComplianceHicklingKG.Bestcomplianceduringadecremental,butnotincremental,positiveend-expiratorypressuretrialisrelatedtoopen-lungpositiveend-expiratorypressure.Amathematicalmodelofacuterespiratorydistresssyndromelungs.AmJRespirCritCareMed2001:163:69-78.02040608010005101520253035PEEP(cmH2O)MeantidalPVslope(ml/cmH2O)MaximumPVslopeatPEEP16MaximumPVslopeatPEEP20IncrementalPEEPDecrementalPEEPDecrementalPEEPAssociatedWiHickling的數(shù)學(xué)模型ThePressure-VolumeCurveIsGreatlyModifiedbyRecruitmentAMathematicalModelofARDSLungsKEITHG.HICKLINGIntensiveCareUnitandDepartmentofAnaesthesia,QueenElizabethHospital,Kowloon;andDepartmentofAnesthesiaandIntensiveCare,ChineseUniversityofHongKong,HongKong

Am.J.Respir.Crit.CareMed.,Volume158,Number1,July1998,194-202Hickling的數(shù)學(xué)模型ThePressure-Volu肺復(fù)張–Hickling的數(shù)學(xué)模型肺復(fù)張–Hickling的數(shù)學(xué)模型肺復(fù)張–動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果Gattinoni,etal.AmJRespirCritCareMed2001;164:1701-11肺復(fù)張–動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果Gattinoni,etal.肺復(fù)張–臨床研究結(jié)果CrottiS,MascheroniD,CaironiP,etal.Recruitmentandderecruitmentduringacuterespiratoryfailure–aclinicalstudy.AmJRespirCritCareMed2001;164;131-40肺復(fù)張–臨床研究結(jié)果CrottiS,Maschero肺復(fù)張–臨床研究結(jié)果肺復(fù)張–臨床研究結(jié)果肺復(fù)張–臨床研究結(jié)果CrottiS,MascheroniD,CaironiP,etal.Recruitmentandderecruitmentduringacuterespiratoryfailure–aclinicalstudy.AmJRespirCritCareMed2001;164;131-40肺復(fù)張–臨床研究結(jié)果CrottiS,MascheroARDS的機(jī)械通氣–總結(jié)潮氣量的選擇12ml/kg: 過(guò)高6ml/kg: 過(guò)低?6–10ml/kg: OK?或者首先應(yīng)當(dāng)考慮平臺(tái)壓力?PEEP的選擇改善氧合的效果肯定如何選擇:呼吸力學(xué)vs.經(jīng)驗(yàn)性肺復(fù)張ARDS的機(jī)械通氣–總結(jié)潮氣量的選擇TheUnknownAsweknow,Thereareknownknowns.Therearethingsweknowweknow.WealsoknowThereareknownunknowns.ThatistosayWeknowtherearesomethings

Wedonotknow.Buttherearealsounknownunknowns,Theoneswedon'tknow

Wedon'tknow.—Feb.12,2002,DepartmentofDefensenewsbriefingPhotographofDonaldRumsfeldbyKevinLamarque/ReutersTheUnknownAsweknow,—Feb.12ARDS機(jī)械通氣策略的評(píng)估北京協(xié)和醫(yī)院杜 斌ARDS機(jī)械通氣策略的評(píng)估北京協(xié)和醫(yī)院ARDS的回顧1967年Ashbaugh提出1985年病理生理研究1990年肺保護(hù)性通氣策略1998年Amato2000年NHBLI的ARDSnet多中心研究1995年首次報(bào)道ARDS病死率降低ARDS的回顧1967年Ashbaugh提出內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是內(nèi) 容如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張什么是ARDS1內(nèi) 容如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張什么什么是ALI/ARDSALI急性起病PaO2/FiO2<300CXR:雙側(cè)浸潤(rùn)影PAWP<18mmHgARDS急性起病PaO2/FiO2<200CXR:雙側(cè)浸潤(rùn)影PAWP<18mmHg什么是ALI/ARDSALIARDS什么是ARDSARF發(fā)病率(1994)137.1例/100,000人口/年ALI發(fā)病率(1996–1999)22.4–64.2例/100,000人口/年BehrendtCE.AcuterespiratoryfailureintheUnitedStates–incidenceand31-daysurvival.Chest2000;118:1100-5GossCH,BrowerRG,HudsonLD,etal.IncidenceofAcuteLungInjuryintheUnitedStates.CritCareMed31(6):1607-1611,2003什么是ARDSARF發(fā)病率(1994)BehrendtCEARDS在中國(guó)上海12所大學(xué)醫(yī)院15個(gè)ICU2001–2002年間5320名患者收入ICU108名(2%)發(fā)生ARDSPaO2/FiO2 111.340.3APACHEII 17.38.0肺源性38%(41),肺外源性62%(67)肺炎34.3%,其他部位感染30.6%住院病死率68.5%LuY,SongZ,ZhouX,HuangS,ZhuD,YangC,BaiX,SunB,SpraggR;ShanghaiARDSStudyGroup.A12-monthclinicalsurveyofincidenceandoutcomeofacuterespiratorydistresssyndromeinShanghaiintensivecareunits.IntensiveCareMed.2004Dec;30(12):2197-203ARDS在中國(guó)上海12所大學(xué)醫(yī)院15個(gè)ICULuY,So什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSMossM,ManninoDM.RaceandgenderdifferencesinacuterespiratorydistresssyndromedeathsintheUnitedStates:ananalysisofmultiple-causemortalitydata(1979-1996).CritCareMed2002;30(8):1679-1685什么是ARDSMossM,ManninoDM.Rac什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDSHerridgeM,CheungAM,什么是ARDS3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月DLCO(%預(yù)期值)63(54–77)70(58–82)72(61–82)6分鐘行走距離(m)281(55–454)396(244–500)422(277–510)6分鐘行走時(shí)SaO2<88%的比例(%)1086SF-36中的physicalrole0(0–0)0(0–50)25(0–100)HerridgeM,CheungAM,TanseyCM,etal.One-yearoutcomesinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2003;348:683-93.什么是ARDS3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月DLCO(%預(yù)期值)63什么是ARDSARDS病死率 40–60%病因?qū)W 未知治療 支持性機(jī)械通氣 肺損傷如何對(duì)ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣,而不導(dǎo)致或加重肺損傷?什么是ARDSARDS病死率 40–60%如何對(duì)ARD內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是如何選擇潮氣量充分的氣體交換減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的危險(xiǎn)低容量:周期性肺泡塌陷和復(fù)張高容量:牽張/過(guò)度膨脹如何選擇潮氣量充分的氣體交換VALI–動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)DreyfussDP.AJRCCM1988;137:1159VALI–動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)DreyfussDP.AJRC肺過(guò)度膨脹與肺炎克氏菌菌血癥目的:檢驗(yàn)PIP和PEEP對(duì)菌血癥發(fā)生的影響方法:80只大鼠,氣道內(nèi)植入肺炎克氏菌植入細(xì)菌22小時(shí)后進(jìn)行機(jī)械通氣3小時(shí)4種通氣策略(13/3;13/0;30/10;30/0)血培養(yǎng)Verbrugge,…LachmannIntensCareMed1998;24:172-7肺過(guò)度膨脹與肺炎克氏菌菌血癥目的:檢驗(yàn)PIP和PEEP對(duì)菌VALI–臨床試驗(yàn)證據(jù)VALI–臨床試驗(yàn)證據(jù)ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)作者患者數(shù)潮氣量病死率小潮氣量對(duì)照小潮氣量對(duì)照小潮氣量對(duì)照P值A(chǔ)mato29246.10.2?11.90.5?3871<0.001Stewart60607.20.8?10.60.2?50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1?10.20.1?50460.60ARDSnet4324296.30.1?11.70.1?31400.007?measuredbodyweight;?idealbodyweight=25x[(heightinmeters)2];§Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention;?Predictedbodyweight50(formales)or45.5(forfemales)+2.3[(heightininches)-60]ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)作者患者數(shù)潮氣量病死率小潮ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)組間潮氣量差異大ARDSnet:6.2vs11.8;Steward:7.2vs10.8;Brochard:7.1vs10.3大樣本量(n=861)足以檢測(cè)組間的差異酸中毒的治療與其他臨床試驗(yàn)相比,采用增加RR以及輸注碳酸氫鈉的方法糾正輕至中度酸中毒,因此組間PaCO2和pH值差異較小ARDSnet:PaCO2:41.5vs35.5;pH:7.38vs7.41(目標(biāo):7.3–7.45);Steward:54.4vs45.7;7.29vs7.34(下限:7.0);Brochard:59.5vs41.3;7.28vs7.4(下限:7.05)ARDS潮氣量的選擇–臨床試驗(yàn)組間潮氣量差異大ARDS小潮氣量臨床試驗(yàn)的差異還有其他的原因嗎?ARDS小潮氣量臨床試驗(yàn)的差異還有其他的原因嗎?臨床試驗(yàn)的差異性臨床試驗(yàn)的差異性平臺(tái)壓的改變平臺(tái)壓的改變薈粹分析的提示2項(xiàng)陽(yáng)性試驗(yàn)的對(duì)照組潮氣量與臨床情況存在差異,因而不能確定試驗(yàn)組是否優(yōu)于臨床治療大潮氣量(12ml/kg)組氣道壓高(34cmH2O),患者預(yù)后差薈粹分析的提示2項(xiàng)陽(yáng)性試驗(yàn)的對(duì)照組潮氣量與臨床情況存在差異,薈粹分析的提示3項(xiàng)陰性試驗(yàn)的對(duì)照組與臨床情況非常接近只要?dú)獾缐毫橛?8–32cmH2O,進(jìn)一步降低潮氣量(6–7ml/kg),患者不會(huì)額外受益薈粹分析的提示3項(xiàng)陰性試驗(yàn)的對(duì)照組與臨床情況非常接近薈粹分析的提示氣道平臺(tái)壓力作為主要指標(biāo)一致的治療指標(biāo)與VALI密切相關(guān)薈粹分析的提示氣道平臺(tái)壓力作為主要指標(biāo)Amato的研究還有哪些提示Study(reference)Died/Total(%)Died/Total(%)LowVt/OpenLungGroupConventionalGroupAmato,etal(1995)5/15(33%)7/13(54%)Amato,etal(1998)11/29(38%)17/24(71%)Interval(between1995–1998)6/14(43%)10/11(91%)**P=0.078(7/13vs.10/11),Fisher’sexacttestParshuramCandKavanaghB.Meta-analysisoftidalvolumesinARDS.AmJRespirCritCareMed2003;167:798Amato的研究還有哪些提示Died/Total(%)DiARDSNet研究中最初的潮氣量ARDSNet研究中最初的潮氣量ARDSNet研究中符合入選標(biāo)準(zhǔn)但未參與試驗(yàn)患者的生存率P=0.002KrishnanJA,HaydenD,SchoenfeldD,BernardG,BrowerR.(fortheNHLBIARDSNetworkInvestigators).Outcomeofparticipantsvs.eligiblenonparticipantsinaclinicaltrialofcriticallyillpatients[Abstract].AmJRespirCritCareMed2000;161:A210ARDSNet研究中符合入選標(biāo)準(zhǔn)但未參與試驗(yàn)患者的生存率P有關(guān)機(jī)械通氣的世界性調(diào)查結(jié)果1992年的情況超過(guò)1,000名受調(diào)查者45%表明會(huì)將潮氣量限制在5–9ml/kg(實(shí)際體重)96%表明潮氣量的選擇受到氣道壓力的影響CarmichaelLC,DorinskyPM,HigginsSB,BernardGR,DupontWD,SwindellB,WheelerAP.Diagnosisandtherapyofacuterespiratorydistresssyndromeinadults:aninternationalsurvey.JCritCare1996;11:9–18有關(guān)機(jī)械通氣的世界性調(diào)查結(jié)果1992年的情況Carmicha1994年的教科書(shū)AssumingthatinflatingthelungstovolumesaboveTLCisunsafe,ithasbecomecommonpracticetoreduceVTtonomorethan7cm3/kg[actualbodyweight]inthemanagementofARDSHubmayrRD.Settingtheventilator.In:TobinMJ,editor.Principlesandpracticeofmechanicalventilation.NewYork:McGraw-Hill;1994,p.191–206.1994年的教科書(shū)AssumingthatinflatiNIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死率與第1天平臺(tái)壓的關(guān)系1.00.20Lowesssmoother,bandwidth=.812ml/kggroup.Proportiondischargedead020263137.360MeanPplatonday11.00.20Lowesssmoother,bandwidth=.86ml/kggroup.Proportiondischargedead020253260MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死率與第1天平臺(tái)壓的關(guān)系1.00.20020263137.360MeanPplatonday1NIH研究中6ml/kg和12ml/kg潮氣量組患者病死Petrucci,Lacovelli.Meta-analysisSmallVtCochraneDatabase2003:3所有5項(xiàng)研究,共1,202名患者小潮氣量組病死率降低216/605(35.7%)vs.249/597(41.7%)p<0.05RR 0.85(CI0.74–0.98)然而,如果平臺(tái)壓<31cmH2O,小潮氣量與大潮氣量組患者間并無(wú)顯著差異RR 1.13(CI0.88–1.45)Petrucci,Lacovelli.Meta-anal對(duì)ARDS病死率的影響Pplat<30cmH2O,無(wú)論潮氣量如何,病死率均降低Pplat越低,預(yù)后越好與10–12ml/kg相比,5–8ml/kg潮氣量降低病死率?調(diào)整呼吸頻率以糾正PaCO2(只要沒(méi)有內(nèi)源性PEEP,<35–40bpm)對(duì)ARDS病死率的影響Pplat<30cmH2O,無(wú)內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是否需要肺復(fù)張內(nèi) 容什么是ARDS1如何選擇潮氣量2如何設(shè)定PEEP34是PEEPStory:1936–2005MinimalPEEPBestPEEP Suter(1975)SuperPEEP Kirby(1975) DiRusso(1995)OptimalPEEP Matamis(1984)CTScan Gattinoni(1993)PEEPStory:1936–2005Minimal最小PEEP在可接受的FiO2下維持充分氧合(PaO2)所需的PEEP水平如何定義最小PEEP?充分氧合 SpO2>88%1可接受FiO2 FiO2<0.602BrowerRG,LankenPN,MacIntyreN,etal.Higherversuslowerpositiveendexpiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2004;351:327–336.AmatoMBP,BarbasCSV,MedeirosDM,MagaldiRB,SchettinoG,Lorenzi-FihloG,KairallaRA,DeheinzelinD,MunozC,OliveiraR,TakagakiTY,CarvalhoCRR.Effectofprotective-ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed1998;338:347-354最小PEEP在可接受的FiO2下維持充分氧合(PaO2)所需最佳PEEP保證氧輸送(DO2)達(dá)到最大值的PEEP水平PeterMSuter,etal.NEnglJMed1975;284最佳PEEP保證氧輸送(DO2)達(dá)到最大值的PEEP水平Pe超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto25cmH2OwelltoleratedinhealthyrhesusmonkeyswithIntermittentmandatoryventilationIntravascularvolumeexpansionCarefulcardiovascularmonitoringKirbyRR,PerryJC,CalderwoodHW,RuizBC,LedermanDS.Cardiorespiratoryeffectsofhighpositiveend-expiratorypressure.Anesthesiology.1975Nov;43(5):533-9.超高PEEP:Qs/Qt<0.20PEEPupto如何選擇PEEP如何選擇PEEPARDS肺形態(tài)學(xué)ARDS肺形態(tài)學(xué)重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張重力依賴(lài)區(qū)域的肺不張Control:VT7;PEEP3MVHP:VT15;PEEP10MVZP:VT15;PEEP0HVZP:VT40;PEEP0TremblayL.JClinInvest1997;99:944PEEP–動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)Control:TremblayL.JClinInv病死率的比較臨床試驗(yàn)通氣策略28天病死率PLV-TrialCMV治療組年齡<65歲(n=107)VT9ml/kgIBWPEEP14cmH2OEIP28cmH2O15.0%ARDSnet小潮氣量組年齡<65歲(n=350)VT6ml/kgIBWPEEP9cmH2OEIP28cmH2O19.7%病死率的比較臨床試驗(yàn)通氣策略28天病死率PLV-TrialVVillar(待發(fā)表)RCT嚴(yán)重ARDSP/F<200mmHg高PEEP,小潮氣量vs.低PEEP,中等潮氣量對(duì)照組:Vt9–11ml/kgPBW,PEEP5cmH2O治療組:Vt5–8ml/kgPBW,PEEPPflex+2cmH2O目標(biāo):PCO235–50mmHg,PO270–100mmHg通過(guò)調(diào)整呼吸頻率糾正PCO2治療:氧合惡化–增加PEEP氧合改善–降低FiO2Villar(待發(fā)表)RCT嚴(yán)重ARDSP/F<2Villar(待發(fā)表)第1天對(duì)照組治療組PvalueVt(ml/kg)0.9<0.001PEEP9.02.714.12.8<0.001Resprate15.03.020.64.0<0.01Pplat6.0FiO20.700.200.600.15<0.05P/F1245413943PCO246.0pH7.350.077.350.09Villar(待發(fā)表)第1天對(duì)照組治療組PvalueVVillar(待發(fā)表)Day3Day6Vt(ml/kg)對(duì)照10.01.0*9.91.2*治療0.9PEEP對(duì)照8.72.8*8.33.7治療3.5FiO2對(duì)照0.670.19#0.610.22#治療0.550.170.480.15Pplat對(duì)照32.57.5#32.48.0*治療28.45.425.77.2PaO2/FiO2對(duì)照13457#16393*治療1746120872#p<0.01,*p<0.001Villar(待發(fā)表)Day3Day6Vt(ml/kVillar(待發(fā)表)對(duì)照組 治療組N=50 N=53病死率54% 病死率30%在最終的數(shù)據(jù)分析期間發(fā)現(xiàn),一個(gè)研究中心的隨機(jī)分組存在問(wèn)題,因而需要?jiǎng)h除該中心入選患者的相關(guān)數(shù)據(jù)N=45 N=50病死率53.3% 病死率32%P=0.04(0.017)Villar(待發(fā)表)對(duì)照組 治療組Villar(待發(fā)表)次要預(yù)后指標(biāo)對(duì)照組治療組P值住院病死率55.5%(25)34%(17)0.04脫離呼吸機(jī)天數(shù)6.027.9510.99.450.008隨機(jī)分組后器官衰竭數(shù)目1.711.319Villar(待發(fā)表)次要預(yù)后指標(biāo)對(duì)照組治療組P值住院病死高PEEP能否改善ARDS患者的預(yù)后?AmatoNEJM1998;338:347(n=53)Absolutemortalitydifference 33%NNT 3.03Villar,Kacmarek(待發(fā)表)(n=95)Absolutemortalitydifference 21.3%NNT 4.7ARDSnetNEJM2000;342:1305(n=861)Absolutemortalitydifference 8.9%NNT 11.2高PEEP能否改善ARDS患者的預(yù)后?AmatoNEJMALVEOLI試驗(yàn)–假設(shè)對(duì)于接受限制容量和壓力的ALI/ARDS患者,更高的PEEP可能改善臨床預(yù)后NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.ALVEOLI試驗(yàn)–假設(shè)對(duì)于接受限制容量和壓力的NHLBALVEOLI試驗(yàn)設(shè)計(jì)動(dòng)脈氧合: SpO2=88-95% PaO2=55-80mmHg

NHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed2004;351:327-36.LowerPEEP/HigherFiO2PEEP558810121416–1820–24FiO.5.5–.7.7.7–.9.91.0HigherPEEP/LowerFiO2PEEP121414161618202224FiO.–.8.8–.91.0ALVEOLI試驗(yàn)設(shè)計(jì)動(dòng)脈氧合: SpO2=88-9ALVEOLI試驗(yàn)結(jié)果–PEEP*****LowPEEPHighPEEPPEEPcmH2O

StudyDayNHLBIARDSClinicalTrialNetwork.HigherversusLowerPositiveEnd-ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDist