CRI(2010)腎功能不全（實用課件）

腎功能不全RenalinsufficiencyDept.

PathophysiologyZhang-lili1腎功能不全RenalinsufficiencyDept.ChronicRenalFailure(CRI)第三節(jié)慢性腎功能不全2ChronicRenalFailure(CRI)第三節(jié)慢性腎病→腎單位進(jìn)行性不可逆破壞→殘存有功能腎單位越來越少→不能維持機體內(nèi)環(huán)境恒定→出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂及多種機能和代謝障礙。1.概念(Concept)慢性腎?。?/p>

1.包括腎或全身性疾病；

2.病程緩慢：數(shù)月、數(shù)年或更長。3慢性腎病→腎單位進(jìn)行性不可逆破壞→殘存有功能腎單位越病因死亡數(shù)

%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動脈硬化183.1腎結(jié)核294.9多囊腎162.7膠原病467.8糖尿病30.5遺傳性腎炎30.5其他71.1總計5871002.原因(Etiology)4病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎85566多囊腎7多囊腎7慢性腎臟病是世界范圍的公共健康問題慢性腎功能不全（CRI）是各種慢性腎臟疾病的最終結(jié)果，屬于預(yù)后不良的一種常見的慢性疾病，發(fā)病隱匿，早期就診率僅為20%～30%，許多患者發(fā)現(xiàn)時已進(jìn)入腎衰和尿毒癥期，臨床癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差，死亡率高。8慢性腎臟病是世界范圍的公共健康問題慢性腎功能不全（C3.發(fā)展過程(Clinicalcourse)

內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥代償期

30%以上無↓不全期

25%～30%輕中度↓衰竭期

20%～25%較重↓尿毒癥期

20%以下嚴(yán)重93.發(fā)展過程(Clinicalcourse)255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期10255075100內(nèi)機體的代償方式1、腎儲備能力2、腎單位的功能性代償與代償性肥大3、腎的調(diào)節(jié)功能:酸堿,鈉,鉀4、腎血流量的自我調(diào)節(jié)

11機體的代償方式1、腎儲備能力11

CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少,病情加重,為什么?12CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的其發(fā)病機制不甚清楚，一般用四種學(xué)說來解釋：1.健存腎單位假說2.腎小球過渡濾過假說3.矯枉失衡假說4.腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)13其發(fā)病機制不甚清楚，一般用四種學(xué)說來解釋：1.健存腎單位假說(1)健存腎單位減少(Intactnephronhypothesis)4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)☆慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。14(1)健存腎單位減少(Intactnephronhyp(1)健存腎單位減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓機體出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂腎功能衰竭4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)15(1)健存腎單位減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓機體出4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(2)腎小球過度濾過健存腎單位長期代償性肥大和功能增強腎小球硬化、纖維化腎功能衰竭164.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(24.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(3)矯枉失衡（trade-offhypothesis)矯枉失衡---是指機體在腎小球濾過率降低的過程中，為矯正某些內(nèi)環(huán)境紊亂而引起的新的內(nèi)環(huán)境失衡，這種失衡使機體進(jìn)一步受到損害，典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。174.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(3失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放18失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷腎排磷↓磷酸鹽潴留和血磷暫時性↑血磷↑近曲小管對磷酸鹽重吸收↓殘存腎單位減少殘存腎單位較多尿磷排出↑血磷↑↑促進(jìn)CRI早期CRI晚期血磷降至正常抑制血鈣↓刺激PTH分泌↑刺激PTH分泌尿磷排出↓繼發(fā)甲旁亢腎性骨病皮膚瘙癢血鈣19腎排磷↓磷酸鹽潴留和血磷暫時性↑血磷↑近曲小管對殘存腎單位減4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(4)腎小管—腎間質(zhì)細(xì)胞損害尿蛋白炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子補體血管活性物質(zhì)趨化因子生長因子

腎小管肥大或萎縮間質(zhì)炎癥與纖維化腎小管管腔堵塞204.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(4(1)泌尿功能障礙A.尿量的變化5.機能代謝變化(Manifestations)

成人尿量＞2000ml/d為多尿少尿、無尿oliguria,anuria夜尿nocturia多尿polyuria21(1)泌尿功能障礙A.尿量的變化5.機能代謝變化(Man多尿的機制慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿22多尿的機制慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健A.尿量的變化夜尿多尿少尿5.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿功能障礙健存腎單位及腎小球濾過面積極度減少23A.尿量的變化夜尿5.機能代謝變化(Manifestat5.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿功能障礙B.尿滲透壓的變化早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿尿濃縮、稀釋功能均喪失晚期等滲尿低滲尿:最高仍＜1.020等滲尿:固定于1.008～1.012正常:1.002～1.035245.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿5.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿功能障礙C.尿成分的改變蛋白、細(xì)胞、管型255.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿A.氮質(zhì)血癥（azotemia）NPN↑尿素↑、肌酐↑、尿酸↑5.機能代謝變化(Manifestations)(2)內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)生肌酐清除率↓血漿肌酐濃度尿肌酐濃度×每分鐘尿量26A.氮質(zhì)血癥（azotemia）NPN↑尿素↑、肌酐(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestations)B.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少27(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestatio(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestations)C.水、電解質(zhì)紊亂①水代謝失調(diào)濃縮和稀釋功能障礙水代謝調(diào)節(jié)能力降低進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水過量致水潴留28(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestatio②鈉代謝失調(diào)—CRI的腎為“失鹽性腎”,尿鈉含量很高(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestations)C.水、電解質(zhì)紊亂健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收↓滲透性利尿使鈉重吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收29②鈉代謝失調(diào)(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manife③鉀代謝失調(diào)—腎排K+固定，與攝入量無關(guān)(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestations)C.水、電解質(zhì)紊亂攝入不足嘔吐腹瀉失鉀長期排鉀利尿劑低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多代謝性酸中毒組織分解代謝增強長期留鉀利尿劑高鉀血癥Hyperkalemia30③鉀代謝失調(diào)—腎排K+固定，與攝入量無關(guān)(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.5.機能代謝變化(Manifestations)(3)鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良血磷↑主要是GFR↓所致。血鈣↓主要是腸道吸收鈣減少所致。

[Ca][P]=常數(shù)

1,25-(OH)2D3↓

磷酸鈣↑

腸粘膜損傷影響：手足搐搦*避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。

315.機能代謝變化(Manifestations)(3)鈣磷慢性腎功能不全早期腎小球濾過率下降血磷暫時上升血中游離鈣減少甲狀旁腺激素（PTH）抑制腎小管對磷的重吸收慢性腎功能衰竭晚期腎小球濾過率極度下降繼發(fā)性PTH分泌增多已不能使磷充分排出血磷水平顯著升高32慢性腎功能不全早期腎小球濾過率下降血磷暫時上升血中游離鈣減少(3)鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良5.機能代謝變化(Manifestations)骨營養(yǎng)不良兒童:腎性佝僂病成人:骨軟化、骨質(zhì)疏松纖維性骨炎轉(zhuǎn)移性鈣結(jié)節(jié)發(fā)生機制a.血鈣↓b.PTH↑c.1,25(OH)2D3↓d.酸中毒33(3)鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良5.機能代謝變化(Man慢性腎功能衰竭1,25(OH)2D3生成↓代酸磷排出↓腎性骨營養(yǎng)不良血磷↑低血鈣PTH分泌↑腸鈣吸收↓腎毒物損傷腸道腸道磷酸根↑難溶磷酸鈣↑腸吸收↓腎小管重吸收鈣↓促進(jìn)骨鹽溶解骨質(zhì)疏松纖維性骨炎鈣磷乘積＞70轉(zhuǎn)移性鈣結(jié)節(jié)腎性佝僂病骨質(zhì)軟化34慢性腎功能衰竭1,25(OH)2D3生成↓代酸磷排出↓腎性骨腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）35腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）35腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化36腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化36腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成37腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成375.機能代謝變化(Manifestations)(4)腎性高血壓各種腎臟疾病引起高血壓的機制：385.機能代謝變化(Manifestations)(4)腎性腎臟疾病

GFR↓↓血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓高血壓腎血流量↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑腎實質(zhì)破壞PGA2↓PGE2↓39腎臟疾病GFR↓↓血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓高血壓腎血流5.機能代謝變化(Manifestations)(4)腎性高血壓1.水鈉潴留（鈉依賴性高血壓）2.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活

（腎素依賴性高血壓）3.腎臟降壓物質(zhì)生成減少各種腎臟疾病引起高血壓的機制：405.機能代謝變化(Manifestations)(4)腎性5.機能代謝變化(Manifestations)(5)出血傾向毒物抑制血小板第三因子釋放※主要是血小板功能抑制而非數(shù)量減少所致415.機能代謝變化(Manifestations)(5)出血5.機能代謝變化(Manifestations)(6)腎性貧血1.腎促紅素生成↓2.毒物抑制RBC生成3.鐵利用障礙4.毒物破壞RBC5.出血425.機能代謝變化(Manifestations)(6)腎性

ARI與CRI的小結(jié)比較

不同點

ARICRI病程短、急促長、緩慢尿量少多多少血鉀高低低高臨床表現(xiàn)泌尿功能紊亂為主內(nèi)分泌功能紊亂為主預(yù)后較好差43ARI與CRI的小

急,慢性腎衰時鉀代謝的特點

ARI

少尿期高鉀：排鉀少，攝鉀多，胞內(nèi)鉀外移多尿期低鉀：排鉀多（但早期仍可見高鉀）

CRI

健存腎單位較多時，代償性排鉀低鉀健存腎單位太少時，排鉀少高鉀(攝鉀,代酸,感染)44急,慢性腎衰時鉀代謝的特點44Uremia第四節(jié)尿毒癥45Uremia第四節(jié)尿毒癥451.概念2.發(fā)病機制3.機能代謝變化4.防治原則內(nèi)容(contents)：461.概念內(nèi)容(contents)：461.概念(Concept)

急、慢性腎衰的嚴(yán)重階段，水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)等內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂以及代謝產(chǎn)物和毒物大量潴留引起的自體中毒癥狀。471.概念(Concept)472.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用※尿毒癥毒素的種類和作用PTH胍類化合物尿素胺類中分子毒素其他物質(zhì)

482.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用※尿毒癥毒素的種類和作用42.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用甲狀旁腺激素(PTH)

（1）PTH可引起腎性骨營養(yǎng)不良；（2）PTH增多可刺激胃酸分泌，促使?jié)儼l(fā)生；（3）PTH可增加蛋白質(zhì)的分解；（4）PTH可引起高脂血癥。492.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用甲狀旁腺激素(PTH)2.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用

胍類化合物

胍類化合物是體內(nèi)精氨酸的代謝產(chǎn)物，腎功能不全晚期，精氨酸生成甲基胍和胍基琥珀酸。甲基胍是毒性最強的小分子物質(zhì)。胍基琥珀酸能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，引起腦病變。502.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用胍類化合物503.機能代謝變化(Manifestations)各系統(tǒng)功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂集各系統(tǒng)癥狀于一身513.機能代謝變化(Manifestations)各系統(tǒng)功能(1)神經(jīng)系統(tǒng)

（尿毒癥腦?。?/p>

3.機能代謝變化(Manifestations)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是尿毒癥的主要表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為大腦抑制。

1)毒性物質(zhì)蓄積；

2)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

3)高血壓所致腦血管痙攣。52(1)神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦?。?.機能代謝變化(Mani乏力、失眠、注意力不集中性格改變、記憶力下降幻覺、甚至昏迷晚期由于周圍神經(jīng)病變可出現(xiàn)肢體麻木、腱反射消失、肌無力尿毒癥腦病53乏力、失眠、注意力不集中性格改變、記憶力下降晚期由于周圍神經(jīng)(2)心血管系統(tǒng)

3.機能代謝變化(Manifestations)1)充血性心力衰竭2)心律紊亂3)尿毒癥性心包炎（纖維蛋白性心包炎）54(2)心血管系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestat(3)呼吸系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestations)這是由于尿素經(jīng)唾液酶分解成氨所致。酸中毒深大呼吸肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化呼出氣體有氨味55(3)呼吸系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestation(4)消化系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestations)消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜產(chǎn)生炎癥以至潰瘍發(fā)生;胃泌素滅活減少最早最常見惡心、嘔吐、腹瀉消化性潰瘍甚至并發(fā)消化道出血56(4)消化系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestation(5)代謝紊亂3.機能代謝變化(Manifestations)A.糖耐量降低:a.血中含有胰島素的拮抗物；

b.胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙；B.低蛋白血癥:蛋白合成障礙，分解增加C.高脂血癥:脂蛋白酶活性降低57(5)代謝紊亂3.機能代謝變化(Manifestation(6)免疫系統(tǒng)(7)皮膚變化萎黃、浮腫面容因尿素霜和鈣鹽的沉積刺激皮膚可引起瘙癢和感染尿素霜：尿毒癥時，經(jīng)汗腺排泄的尿素在皮膚表面形成白色霜樣的物質(zhì)。細(xì)胞免疫功能降低3.機能代謝變化(Manifestations)58(6)免疫系統(tǒng)(7)皮膚變化萎黃、浮腫面容尿素霜：尿毒癥時，595960604.防治原則(Principlesoftreatment)治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因有效降低高血壓抗纖維化對癥治療。采用腹膜和血液透析(人工腎)614.防治原則(Principlesoftreatmen目前治療尿毒癥最有效的方法是什么？62目前治療尿毒癥最有效的方法是什么？6263636464

腎移植（renaltransplantation)1年尸腎存活率已達(dá)90%，5年腎存活率達(dá)70%；而遠(yuǎn)期效果仍不甚理想。至1999年雖然親屬腎受者最長存活已達(dá)40年，尸體腎受者達(dá)34年，無關(guān)活體供腎受者達(dá)28年，但移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等仍然影響了長期效果。移植后3～6個月內(nèi)的亞臨床排斥反應(yīng)新型免疫抑制劑：rapamycin；抗CD25抗體；FTY-720等。65腎移植（renaltransplantation)6病例討論

患者，女，35歲?；肌澳I小球腎炎”、反復(fù)浮腫20年，尿閉1天急診入院?；寄I炎后反復(fù)眼瞼浮腫。6年來排尿次數(shù)增多，每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期間，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮細(xì)胞0-2/HP。3年來夜尿更明顯，尿量達(dá)2500-3500ml/天，比重固定在1.010左右。全身骨痛并逐漸加重，經(jīng)“抗風(fēng)濕”及針灸無效。近10天來尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木，輕微抽搐。一天來尿閉，癥狀加重急診入院。

T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol/L，血鈣1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，顆粒管型2-3/LP。X線檢查：雙肺正常，心界略擴大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。

患者出現(xiàn)什么類型的腎功能衰竭？為何發(fā)生多尿、夜尿、等滲尿？患者是否存在高血壓、貧血、骨營養(yǎng)不良？發(fā)生機理如何？66病例討論患者，女，35歲。患“腎小球腎炎”、反復(fù)浮腫21.掌握慢性腎功能衰竭、尿毒癥的概念及英語詞匯；2.掌握慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制，機體的變化（CRF多尿、鉀代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂、腎性骨營養(yǎng)不良、腎性高血壓、腎性貧血的發(fā)生機制）3.熟悉尿毒癥毒素的種類及作用；4.了解CRF、Uremia的防治原則。StudyGoal671.掌握慢性腎功能衰竭、尿毒癥的概念及英語詞匯；StudyThankYou!68ThankYou!68病例王XX男68歲80年1月18日入同濟(jì)醫(yī)院

主訴:

乏力,腰痛3年,惡心嘔吐,少尿10天.

現(xiàn)病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,無水腫.近一年常頭昏,骨痛,跛行.尿有蛋白和管型.病漸加重.近年惡心,嘔吐,全身癢,失眠,記憶力減退,對外界反應(yīng)淡漠,漸至昏迷,出鼻血二次,腹瀉偶帶血,尿漸減少,近二天每日僅150ml左右.

既往史:高血壓13年,有絞痛史.

體檢:貧血,重病容,T37℃,R130/min,深大,P90/min,Bp160/90mmHg,昏迷,口臭,牙齦紅腫出血,口腔粘膜有潰瘍,心界向左下擴大,下肢無水腫.

實驗室檢查:RBC200萬/cmm,Hb6g%,血小板12.8萬/cmm,血尿素氮92.2mg%,肌酐11.2mg%,K+5.9%mEq/L,Na+123mEq/L,Ca2+7mg/L,磷7mg/dL,尿比重1.010,蛋白(++)69病例王XX男68歲80年1月18日入同濟(jì)醫(yī)診斷病程經(jīng)過和臨床表現(xiàn)與ARF的區(qū)別為何先多尿后少尿?多尿,為何內(nèi)環(huán)境紊亂?為何病情年年加重?病人高血壓發(fā)生機制7.貧血機制8.惡心,嘔吐,口臭,消化道潰瘍機制9.病人血鈣低為何不抽搐?10.腰痛,骨痛機制11.皮膚癢機制12.淡漠,昏迷機制病例討論70診斷病例討論70腎小球過度濾過學(xué)說（GlomerularHyperfiltration

Hypothesis）內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成71腎小球過度濾過學(xué)說（GlomerularHyperfilt腎性高血壓renalhypertension腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2E2減少（-）（-）72腎性高血壓renalhypertension腎臟疾病腎血流氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道氨尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟疾病腎實質(zhì)破壞胃泌素滅活PTH胃泌素胃酸分泌73氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道氨尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟腎性骨病酸中毒骨質(zhì)脫鈣腎臟疾病GFR降低腎排磷減少高磷血癥PTH分泌骨鹽溶解腎性骨營養(yǎng)不良低鈣血癥腸吸收鈣減少1.25-(OH)2VitD3骨質(zhì)鈣化障礙74腎性骨病酸中毒骨質(zhì)脫鈣腎臟疾病GFR降低腎排磷減少高磷血癥P（四）神經(jīng)系統(tǒng)1中樞功能障礙(尿毒癥性腦病

)(1)能量代謝障礙

(2)毒性物質(zhì)蓄積→腦水腫

(3)高血壓，腦血管痙攣→腦缺血75（四）神經(jīng)系統(tǒng)1中樞功能障礙(尿毒癥性腦病)75腎功能不全RenalinsufficiencyDept.

PathophysiologyZhang-lili76腎功能不全RenalinsufficiencyDept.ChronicRenalFailure(CRI)第三節(jié)慢性腎功能不全77ChronicRenalFailure(CRI)第三節(jié)慢性腎病→腎單位進(jìn)行性不可逆破壞→殘存有功能腎單位越來越少→不能維持機體內(nèi)環(huán)境恒定→出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂及多種機能和代謝障礙。1.概念(Concept)慢性腎病：

1.包括腎或全身性疾??；

2.病程緩慢：數(shù)月、數(shù)年或更長。78慢性腎病→腎單位進(jìn)行性不可逆破壞→殘存有功能腎單位越病因死亡數(shù)

%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動脈硬化183.1腎結(jié)核294.9多囊腎162.7膠原病467.8糖尿病30.5遺傳性腎炎30.5其他71.1總計5871002.原因(Etiology)79病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8805816多囊腎82多囊腎7慢性腎臟病是世界范圍的公共健康問題慢性腎功能不全（CRI）是各種慢性腎臟疾病的最終結(jié)果，屬于預(yù)后不良的一種常見的慢性疾病，發(fā)病隱匿，早期就診率僅為20%～30%，許多患者發(fā)現(xiàn)時已進(jìn)入腎衰和尿毒癥期，臨床癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差，死亡率高。83慢性腎臟病是世界范圍的公共健康問題慢性腎功能不全（C3.發(fā)展過程(Clinicalcourse)

內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥代償期

30%以上無↓不全期

25%～30%輕中度↓衰竭期

20%～25%較重↓尿毒癥期

20%以下嚴(yán)重843.發(fā)展過程(Clinicalcourse)255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期85255075100內(nèi)機體的代償方式1、腎儲備能力2、腎單位的功能性代償與代償性肥大3、腎的調(diào)節(jié)功能:酸堿,鈉,鉀4、腎血流量的自我調(diào)節(jié)

86機體的代償方式1、腎儲備能力11

CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少,病情加重,為什么?87CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的其發(fā)病機制不甚清楚，一般用四種學(xué)說來解釋：1.健存腎單位假說2.腎小球過渡濾過假說3.矯枉失衡假說4.腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)88其發(fā)病機制不甚清楚，一般用四種學(xué)說來解釋：1.健存腎單位假說(1)健存腎單位減少(Intactnephronhypothesis)4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)☆慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。89(1)健存腎單位減少(Intactnephronhyp(1)健存腎單位減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓機體出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂腎功能衰竭4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)90(1)健存腎單位減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓機體出4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(2)腎小球過度濾過健存腎單位長期代償性肥大和功能增強腎小球硬化、纖維化腎功能衰竭914.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(24.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(3)矯枉失衡（trade-offhypothesis)矯枉失衡---是指機體在腎小球濾過率降低的過程中，為矯正某些內(nèi)環(huán)境紊亂而引起的新的內(nèi)環(huán)境失衡，這種失衡使機體進(jìn)一步受到損害，典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。924.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(3失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放93失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷腎排磷↓磷酸鹽潴留和血磷暫時性↑血磷↑近曲小管對磷酸鹽重吸收↓殘存腎單位減少殘存腎單位較多尿磷排出↑血磷↑↑促進(jìn)CRI早期CRI晚期血磷降至正常抑制血鈣↓刺激PTH分泌↑刺激PTH分泌尿磷排出↓繼發(fā)甲旁亢腎性骨病皮膚瘙癢血鈣94腎排磷↓磷酸鹽潴留和血磷暫時性↑血磷↑近曲小管對殘存腎單位減4.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(4)腎小管—腎間質(zhì)細(xì)胞損害尿蛋白炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子補體血管活性物質(zhì)趨化因子生長因子

腎小管肥大或萎縮間質(zhì)炎癥與纖維化腎小管管腔堵塞954.發(fā)病機制(PathogenesisofCRI)(4(1)泌尿功能障礙A.尿量的變化5.機能代謝變化(Manifestations)

成人尿量＞2000ml/d為多尿少尿、無尿oliguria,anuria夜尿nocturia多尿polyuria96(1)泌尿功能障礙A.尿量的變化5.機能代謝變化(Man多尿的機制慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿97多尿的機制慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健A.尿量的變化夜尿多尿少尿5.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿功能障礙健存腎單位及腎小球濾過面積極度減少98A.尿量的變化夜尿5.機能代謝變化(Manifestat5.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿功能障礙B.尿滲透壓的變化早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿尿濃縮、稀釋功能均喪失晚期等滲尿低滲尿:最高仍＜1.020等滲尿:固定于1.008～1.012正常:1.002～1.035995.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿5.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿功能障礙C.尿成分的改變蛋白、細(xì)胞、管型1005.機能代謝變化(Manifestations)(1)泌尿A.氮質(zhì)血癥（azotemia）NPN↑尿素↑、肌酐↑、尿酸↑5.機能代謝變化(Manifestations)(2)內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)生肌酐清除率↓血漿肌酐濃度尿肌酐濃度×每分鐘尿量101A.氮質(zhì)血癥（azotemia）NPN↑尿素↑、肌酐(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestations)B.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少102(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestatio(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestations)C.水、電解質(zhì)紊亂①水代謝失調(diào)濃縮和稀釋功能障礙水代謝調(diào)節(jié)能力降低進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水過量致水潴留103(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestatio②鈉代謝失調(diào)—CRI的腎為“失鹽性腎”,尿鈉含量很高(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestations)C.水、電解質(zhì)紊亂健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收↓滲透性利尿使鈉重吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收104②鈉代謝失調(diào)(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manife③鉀代謝失調(diào)—腎排K+固定，與攝入量無關(guān)(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.機能代謝變化(Manifestations)C.水、電解質(zhì)紊亂攝入不足嘔吐腹瀉失鉀長期排鉀利尿劑低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多代謝性酸中毒組織分解代謝增強長期留鉀利尿劑高鉀血癥Hyperkalemia105③鉀代謝失調(diào)—腎排K+固定，與攝入量無關(guān)(2)內(nèi)環(huán)境紊亂5.5.機能代謝變化(Manifestations)(3)鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良血磷↑主要是GFR↓所致。血鈣↓主要是腸道吸收鈣減少所致。

[Ca][P]=常數(shù)

1,25-(OH)2D3↓

磷酸鈣↑

腸粘膜損傷影響：手足搐搦*避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。

1065.機能代謝變化(Manifestations)(3)鈣磷慢性腎功能不全早期腎小球濾過率下降血磷暫時上升血中游離鈣減少甲狀旁腺激素（PTH）抑制腎小管對磷的重吸收慢性腎功能衰竭晚期腎小球濾過率極度下降繼發(fā)性PTH分泌增多已不能使磷充分排出血磷水平顯著升高107慢性腎功能不全早期腎小球濾過率下降血磷暫時上升血中游離鈣減少(3)鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良5.機能代謝變化(Manifestations)骨營養(yǎng)不良兒童:腎性佝僂病成人:骨軟化、骨質(zhì)疏松纖維性骨炎轉(zhuǎn)移性鈣結(jié)節(jié)發(fā)生機制a.血鈣↓b.PTH↑c.1,25(OH)2D3↓d.酸中毒108(3)鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良5.機能代謝變化(Man慢性腎功能衰竭1,25(OH)2D3生成↓代酸磷排出↓腎性骨營養(yǎng)不良血磷↑低血鈣PTH分泌↑腸鈣吸收↓腎毒物損傷腸道腸道磷酸根↑難溶磷酸鈣↑腸吸收↓腎小管重吸收鈣↓促進(jìn)骨鹽溶解骨質(zhì)疏松纖維性骨炎鈣磷乘積＞70轉(zhuǎn)移性鈣結(jié)節(jié)腎性佝僂病骨質(zhì)軟化109慢性腎功能衰竭1,25(OH)2D3生成↓代酸磷排出↓腎性骨腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）110腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）35腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化111腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化36腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成112腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成375.機能代謝變化(Manifestations)(4)腎性高血壓各種腎臟疾病引起高血壓的機制：1135.機能代謝變化(Manifestations)(4)腎性腎臟疾病

GFR↓↓血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓高血壓腎血流量↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑腎實質(zhì)破壞PGA2↓PGE2↓114腎臟疾病GFR↓↓血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓高血壓腎血流5.機能代謝變化(Manifestations)(4)腎性高血壓1.水鈉潴留（鈉依賴性高血壓）2.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活

（腎素依賴性高血壓）3.腎臟降壓物質(zhì)生成減少各種腎臟疾病引起高血壓的機制：1155.機能代謝變化(Manifestations)(4)腎性5.機能代謝變化(Manifestations)(5)出血傾向毒物抑制血小板第三因子釋放※主要是血小板功能抑制而非數(shù)量減少所致1165.機能代謝變化(Manifestations)(5)出血5.機能代謝變化(Manifestations)(6)腎性貧血1.腎促紅素生成↓2.毒物抑制RBC生成3.鐵利用障礙4.毒物破壞RBC5.出血1175.機能代謝變化(Manifestations)(6)腎性

ARI與CRI的小結(jié)比較

不同點

ARICRI病程短、急促長、緩慢尿量少多多少血鉀高低低高臨床表現(xiàn)泌尿功能紊亂為主內(nèi)分泌功能紊亂為主預(yù)后較好差118ARI與CRI的小

急,慢性腎衰時鉀代謝的特點

ARI

少尿期高鉀：排鉀少，攝鉀多，胞內(nèi)鉀外移多尿期低鉀：排鉀多（但早期仍可見高鉀）

CRI

健存腎單位較多時，代償性排鉀低鉀健存腎單位太少時，排鉀少高鉀(攝鉀,代酸,感染)119急,慢性腎衰時鉀代謝的特點44Uremia第四節(jié)尿毒癥120Uremia第四節(jié)尿毒癥451.概念2.發(fā)病機制3.機能代謝變化4.防治原則內(nèi)容(contents)：1211.概念內(nèi)容(contents)：461.概念(Concept)

急、慢性腎衰的嚴(yán)重階段，水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)等內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂以及代謝產(chǎn)物和毒物大量潴留引起的自體中毒癥狀。1221.概念(Concept)472.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用※尿毒癥毒素的種類和作用PTH胍類化合物尿素胺類中分子毒素其他物質(zhì)

1232.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用※尿毒癥毒素的種類和作用42.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用甲狀旁腺激素(PTH)

（1）PTH可引起腎性骨營養(yǎng)不良；（2）PTH增多可刺激胃酸分泌，促使?jié)儼l(fā)生；（3）PTH可增加蛋白質(zhì)的分解；（4）PTH可引起高脂血癥。1242.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用甲狀旁腺激素(PTH)2.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用

胍類化合物

胍類化合物是體內(nèi)精氨酸的代謝產(chǎn)物，腎功能不全晚期，精氨酸生成甲基胍和胍基琥珀酸。甲基胍是毒性最強的小分子物質(zhì)。胍基琥珀酸能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，引起腦病變。1252.發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用胍類化合物503.機能代謝變化(Manifestations)各系統(tǒng)功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂集各系統(tǒng)癥狀于一身1263.機能代謝變化(Manifestations)各系統(tǒng)功能(1)神經(jīng)系統(tǒng)

（尿毒癥腦?。?/p>

3.機能代謝變化(Manifestations)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是尿毒癥的主要表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為大腦抑制。

1)毒性物質(zhì)蓄積；

2)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

3)高血壓所致腦血管痙攣。127(1)神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦?。?.機能代謝變化(Mani乏力、失眠、注意力不集中性格改變、記憶力下降幻覺、甚至昏迷晚期由于周圍神經(jīng)病變可出現(xiàn)肢體麻木、腱反射消失、肌無力尿毒癥腦病128乏力、失眠、注意力不集中性格改變、記憶力下降晚期由于周圍神經(jīng)(2)心血管系統(tǒng)

3.機能代謝變化(Manifestations)1)充血性心力衰竭2)心律紊亂3)尿毒癥性心包炎（纖維蛋白性心包炎）129(2)心血管系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestat(3)呼吸系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestations)這是由于尿素經(jīng)唾液酶分解成氨所致。酸中毒深大呼吸肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎和肺鈣化呼出氣體有氨味130(3)呼吸系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestation(4)消化系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestations)消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜產(chǎn)生炎癥以至潰瘍發(fā)生;胃泌素滅活減少最早最常見惡心、嘔吐、腹瀉消化性潰瘍甚至并發(fā)消化道出血131(4)消化系統(tǒng)3.機能代謝變化(Manifestation(5)代謝紊亂3.機能代謝變化(Manifestations)A.糖耐量降低:a.血中含有胰島素的拮抗物；

b.胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙；B.低蛋白血癥:蛋白合成障礙，分解增加C.高脂血癥:脂蛋白酶活性降低132(5)代謝紊亂3.機能代謝變化(Manifestation(6)免疫系統(tǒng)(7)皮膚變化萎黃、浮腫面容因尿素霜和鈣鹽的沉積刺激皮膚可引起瘙癢和感染尿素霜：尿毒癥時，經(jīng)汗腺排泄的尿素在皮膚表面形成白色霜樣的物質(zhì)。細(xì)胞免疫功能降低3.機能代謝變化(Manifestations)133(6)免疫系統(tǒng)(7)皮膚變化萎黃、浮腫面容尿素霜：尿毒癥時防治原則(Principlesoftreatment)治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因有效降低高血壓抗纖維化對癥治療。采用腹膜和血液透析(人工腎)1364.防治原則(Principlesoftreatmen目前治療尿毒癥最有效的方法是什么？137目前治療尿毒癥最有效的方法是什么？621386313964

腎移植（renaltransplantation)1年尸腎存活率已達(dá)90%，5年腎存活率達(dá)70%；而遠(yuǎn)期效果仍不甚理想。至1999年雖然親屬腎受者最長存活已達(dá)40年，尸體腎受者達(dá)34年，無關(guān)活體供腎受者達(dá)28年，但移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等仍然影響了長期效果。移植后3～6個月內(nèi)的亞臨床排斥反應(yīng)新型免疫抑制劑：rapamycin；抗CD25抗體；FTY-720等。140腎移植（renaltransplantation)6病例討論

患者，女，35歲?；肌澳I小球腎炎”、反復(fù)浮腫20年，尿閉1天急診入院?；寄I炎后反復(fù)眼瞼浮腫。6年來排尿次數(shù)增多，每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期間，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.76