臨床藥理學(xué)第十章-老年人用藥

臨床(línchuánɡ)藥理學(xué)第十章-老年人用藥第一頁(yè)，共32頁(yè)。第六章老年人用藥(yònɡyào)一、老年人的生理、生化變化二、老年人的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)三、老年患者(huànzhě)用藥的根本原那么四、老年人患者(huànzhě)常用治療藥物注意第二頁(yè)，共32頁(yè)。第1節(jié)概述(ɡàishù)1.社會(huì)人口老年化加劇1990年，我國(guó)人口平均壽命歲2.老年人用藥時(shí)機(jī)多上海市藥品不良反響監(jiān)測(cè)中心正在進(jìn)行的一項(xiàng)“上海市中老年人群藥物流行病學(xué)研究〞顯示，上海市54％的中老年人〔45歲以上〕患有各種慢性(mànxìng)疾病，每個(gè)月有58％的中老年人會(huì)看病，每年有91％的中老年人會(huì)服用藥物，每個(gè)月會(huì)有78％的中老年人會(huì)服用藥物。為何要重視(zhòngshì)老年人用藥？第三頁(yè)，共32頁(yè)。老年人用藥(yònɡyào)特點(diǎn)***用藥時(shí)機(jī)多、種類(lèi)多、療程長(zhǎng)在工業(yè)化國(guó)家，65歲以上老年人的藥品消耗量占總?cè)巳核幤废牧康?/4～1/2英國(guó)醫(yī)療保健的藥物開(kāi)支，30%用于老年人，75歲以上的人中有3/4是常規(guī)用藥者，其中2/3的人每天用藥1～3種，1/3的人每天用藥4～6種。主觀(guān)選擇藥物的要求高個(gè)體差異大：缺乏按生理年齡分組的標(biāo)準(zhǔn)，也不可能像嬰幼兒那樣有各種年齡或體重折算(shésuàn)用藥劑量的公式。用藥依從性差：第四頁(yè)，共32頁(yè)。不良反響發(fā)生率高：原因有多個(gè)方面①劑量過(guò)大②相互作用多使用5種以下藥物時(shí)不良反響發(fā)生率為4.2%，合用6～10種時(shí)發(fā)生率為10%，11～15種時(shí)為28%，16～20種時(shí)高達(dá)54%；③依從性差④對(duì)藥物敏感性增高(zēnggāo)⑤自身穩(wěn)定機(jī)制降低第五頁(yè)，共32頁(yè)。3藥物不良反響隨年齡而增加另?yè)?jù)報(bào)道，在住院患者中，年齡高于80歲的老年人不良反響發(fā)生率為25％，4l—50歲為％，10—30歲僅3％?？梢?jiàn)“藥害〞已成為危害(wēihài)老年人健康生活的一大問(wèn)題，把老年人群的平安用藥放在首位是有必要的。第六頁(yè)，共32頁(yè)。第2節(jié)衰老(shuāilǎo)的特征與學(xué)說(shuō)一、衰老(shuāilǎo)的特征形態(tài)功能二、衰老(shuāilǎo)的學(xué)說(shuō)遺傳程序?qū)W說(shuō)〔geneticprogramtheory〕自由基學(xué)說(shuō)〔freeradicaltheory〕免疫學(xué)說(shuō)〔immunologicaltheory〕交聯(lián)學(xué)說(shuō)〔crosslinkagetheory〕端?？s短學(xué)說(shuō)〔short－telomeretheory〕第七頁(yè)，共32頁(yè)。第3節(jié)老年人的生理、生化(shēnɡhuà)變化***各器官系統(tǒng)的變化心血管系統(tǒng)：脂肪與結(jié)締組織增加，心搏出量與心輸出(shūchū)量降低。呼吸系統(tǒng)：肺泡膜變薄，肺小血管硬化，肺毛細(xì)血流量減少，彌散能力降低。肺組織彈性下降、呼吸肌肌力下降等。對(duì)CO2的敏感性下降。消化系統(tǒng)：胃黏膜萎縮，胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。泌尿系統(tǒng)：腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐去除率降低。第八頁(yè)，共32頁(yè)。內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺體重量減輕，激素分泌減少，激素受體減少免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫功能降低，T細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失去平衡。B細(xì)胞變化不明顯，血清抗體總量無(wú)變化，但抗體類(lèi)型分布異常，如IgA、IgG增加，IgM減少。血清中自身抗體增高。神經(jīng)系統(tǒng)：腦萎縮；腦循環(huán)血管阻力(zǔlì)增加，大腦血流量下降；神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，調(diào)節(jié)能力下降。其他：肌肉與體液減少，脂肪組織增加第九頁(yè)，共32頁(yè)。第4節(jié)老年人的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)1吸收〔1〕消化道1〕胃液pH：弱酸性藥物：巴比妥類(lèi)、水楊酸類(lèi)、保泰松、磺胺異噁唑等脂溶性降低，解離增多，但其轉(zhuǎn)運(yùn)主要是被動(dòng)擴(kuò)散，所以對(duì)吸收程度幾乎無(wú)影響粘膜萎縮吸收速率減小，主動(dòng)吸收減少(jiǎnshǎo)，被動(dòng)吸收不變被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收藥物的影響不大，對(duì)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物如半乳糖、葡萄糖、維生素B1、B2、鐵、鈣等吸收量明顯減少(jiǎnshǎo)。第十頁(yè)，共32頁(yè)。2〕血流量減少吸收減少，首過(guò)效應(yīng)減弱，生物利用度改變受首過(guò)效應(yīng)影響較大，且明顯降低生物利用度的藥物主要有硝酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘靈、利他靈、嗎啡、度冷丁。阿司匹林、可的松及丙咪臻等。3〕胃排空、腸蠕動(dòng)減弱吸收速率減慢(jiǎnmàn)，tmax延長(zhǎng)，Cmax減小〔2〕皮膚、皮下、肌肉等血流量減少吸收速率減少第十一頁(yè)，共32頁(yè)。2分布〔1〕機(jī)體成分的改變1〕水分減少約15%2〕脂肪組織增多水溶性藥物Vd減少；脂溶性藥物Vd增大。如安替匹林、乙醇、嗎啡、地高辛、哌替啶、西米替丁，血藥濃度升高，藥理效應(yīng)明顯；如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等容易蓄積，消除半衰期長(zhǎng)，藥理效應(yīng)持久；因Vd影響(yǐngxiǎng)因素很多，所以如奎尼丁、華法林、保泰松、普萘洛爾、異戊巴比妥、勞拉西泮等Vd不變。第十二頁(yè)，共32頁(yè)?！?〕藥物與血漿蛋白結(jié)合的變化(biànhuà)血漿蛋白結(jié)合率降低：華法林、苯妥英鈉、保泰松、水楊酸、茶堿、丙戊酸鈉、甲苯磺丁脲、地西泮等蛋白結(jié)合率升高：氯丙嗪、丙吡胺、利多卡因、普萘洛爾等蛋白結(jié)合率無(wú)明顯改變：奎尼丁、苯巴比妥、磺胺嘧啶、呋噻米、布洛芬、奧沙西泮等。藥物相互作用影響藥物蛋白結(jié)合率對(duì)于治療指數(shù)小的藥物尤其如此，監(jiān)測(cè)血藥濃度十分重要。第十三頁(yè)，共32頁(yè)。3代謝〔1〕肝血流量減少肝高攝取率藥去除率降低，消除減慢?！?〕第一相：氧化反響(fǎnxiǎng)等作用減弱半衰期顯著延長(zhǎng)，血藥濃度升高地西泮t1/2為20h90h，其不良反響(fǎnxiǎng)發(fā)生率從1.9%7.1%～39%。苯巴比妥、安替比林、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶堿、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等。肝微粒體酶在老年人不易受藥物誘導(dǎo)增生，長(zhǎng)期應(yīng)用上述藥物較少發(fā)生耐受性。第十四頁(yè)，共32頁(yè)。第二相：結(jié)合反響等作用不變?nèi)绠悷熾?、肼屈嗪、普魯卡因胺的乙?；错懤夏耆怂幬锔未x影響因素多，如營(yíng)養(yǎng)狀況、環(huán)境因素、病理狀態(tài)、遺傳因素、聯(lián)合用藥等，無(wú)測(cè)定肝代謝的定量指標(biāo)(zhǐbiāo)，這也是強(qiáng)調(diào)老年人用藥方案必須個(gè)體化的原因之一。。第十五頁(yè)，共32頁(yè)。4排泄〔1〕腎臟血流量，腎單位數(shù)量及功能均降低(jiàngdī)故老年人應(yīng)用腎排泄藥物時(shí)，必須相應(yīng)減少用量或延長(zhǎng)給藥間隔?！?〕其他排泄途徑有些類(lèi)藥物的半衰期明顯變化：抗生素類(lèi)、心血管藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥等第十六頁(yè)，共32頁(yè)。四、老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)(tèdiǎn)*〔1〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響老年人中樞膽堿能神經(jīng)功能障礙，學(xué)習(xí)和記憶力均減退。老年人對(duì)中樞抑制藥物的反響性有變化，中樞抑制作用較明顯：巴比妥類(lèi)在老年人可引起精神(jīngshén)病癥；氯丙嗪?？梢疠^強(qiáng)的中樞抑制效應(yīng)，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可引起精神(jīngshén)錯(cuò)亂，利血平、可的松可能引起精神(jīngshén)抑郁、自殺傾向等，對(duì)地西泮等敏感，易發(fā)生“宿醉〞。氨基苷類(lèi)抗生素、依他尼酸、滅酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥在老人易致聽(tīng)力損害甚至耳聾。第十七頁(yè)，共32頁(yè)?！?〕心血管系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響β-受體反響性改變：心臟對(duì)各種刺激的反響明顯下降正性變率作用敏感性降低負(fù)性變率作用也減弱故老年人應(yīng)用β受體沖動(dòng)(chōngdòng)藥〔如異丙腎上腺素〕或阻斷藥〔普萘洛爾〕的劑量必須因人而異。壓力感受器反響障礙：血壓調(diào)節(jié)功能不全老年人對(duì)降壓藥的敏感性增高，耐受性變差，易產(chǎn)生體位性低血壓；第十八頁(yè)，共32頁(yè)?！?〕內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響激素水平改變，受體數(shù)量也改變。老年人糖皮質(zhì)激素對(duì)葡萄糖代謝的抑制作用較成年人可降低3～5倍。老年人耐受胰島素及葡萄糖的能力均下降，易發(fā)生低血糖昏迷。老年人性激素分泌減少(jiǎnshǎo)可出現(xiàn)各種不適病癥甚至引發(fā)疾病，適當(dāng)補(bǔ)充性激素具有緩解作用第十九頁(yè)，共32頁(yè)?！?〕免疫系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響免疫效應(yīng)細(xì)胞(xìbāo)減少及T細(xì)胞(xìbāo)應(yīng)答缺陷，體液免疫也下降。老年人易患嚴(yán)重感染性疾患。自身免疫抗體出現(xiàn)的頻率增高，免疫性疾患、腫瘤等較為常見(jiàn)。另外，老年人藥物變態(tài)反響發(fā)生率并未因免疫功能下降而降低，特別是骨髓抑制、過(guò)敏性肝炎、間質(zhì)性腎炎及紅斑性狼瘡等反響的發(fā)生率與年輕人無(wú)明顯差異。第二十頁(yè)，共32頁(yè)?！?〕其他方面的變化對(duì)藥效學(xué)的影響肝功能不全時(shí)，主要在肝滅活的藥物毒性增加如氯霉素、四環(huán)素、紅霉素腎功能不全時(shí)，主要在腎滅活的藥物毒性增加如氨基苷類(lèi)抗生素對(duì)抗凝血藥敏感可能與凝血因子合成缺乏有關(guān)，也可能與受體對(duì)藥物的敏感性增高有關(guān)。一般劑量下即有可能引起持久性血凝障礙。機(jī)體水分含量減少，脂肪組織增多，老年人對(duì)作用較強(qiáng)的利尿藥或?yàn)a藥易致失水、失鹽、失鉀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。機(jī)制不清：基因表達(dá)、轉(zhuǎn)錄(zhuǎnlù)和翻譯過(guò)程都普遍下降第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。1藥物選擇(xuǎnzé)－選藥合理〔1〕明確指征嚴(yán)格掌握藥物指征，一定要對(duì)癥下藥，切忌濫用藥物對(duì)一些老年慢性病患者，應(yīng)盡量不用或少用藥物，多用其他療法，如針灸、推拿、按摩、理療及鍛煉與飲食相結(jié)合等方法?！?〕減少藥物種類(lèi)，恰中選擇(xuǎnzé)藥物及劑型用藥品種要少，非不得已盡可能防止多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。第5節(jié)老年患者用藥(yònɡyào)的根本原那么第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。2適宜的劑型合恰當(dāng)?shù)膭┝拷o藥方案應(yīng)個(gè)體化，必要時(shí)應(yīng)TDM〔1〕小劑量開(kāi)始，逐步增加至最正確劑量根據(jù)我國(guó)藥典規(guī)定，60歲以上的老年人，其用藥量相當(dāng)于成人用藥量的3/4，不可自行增加用藥劑量。80歲以上，只能給予(jǐyǔ)成人量的1/2?；虬闯扇藙┝康?/5、1/4、1/2、2/3、3/4順序用藥?！?〕劑量個(gè)體化有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)〔TDM〕第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。3掌握最正確用藥時(shí)間4控制嗜好(shìhào)與飲食5提高對(duì)用藥的依從性第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。病例(bìnglì)老人慎用氨茶堿一70歲的老人因胸悶、呼吸困難來(lái)到醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生(yīshēng)檢查，診斷為支氣管哮喘。根據(jù)病情，醫(yī)生(yīshēng)給他用25％葡萄糖20毫升、氨茶堿克／2毫升緩慢靜脈注射，試圖止喘。可是，用藥后不到2分鐘，病人即出現(xiàn)煩躁、嘔吐、心律紊亂、血壓驟降，病人當(dāng)即倒地死亡。家屬認(rèn)為，因靜推氨茶堿不當(dāng)導(dǎo)致心衰死亡。靜脈推注每次～克，用25％葡萄糖溶液20～40毫升稀釋后緩慢注射，注射時(shí)間不應(yīng)少于15分鐘，注射后還應(yīng)注意觀(guān)察15～30分鐘才能離開(kāi)。第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。第6節(jié)老年人常用藥本卷須知(xūzhī)〔1〕抗生素鏈霉素、士霉素、卡那霉素、多粘菌素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素等，對(duì)腎功能有輕度損害?；前奉?lèi)藥物、氯霉素、利福平、潔霉素、氯潔霉素、兩性霉素B、抗腫瘤抗生素等，會(huì)對(duì)肝臟有損害；鏈霉素類(lèi)藥物對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)有損害作用，會(huì)引起耳聾、頭昏等副作用，老年人應(yīng)防止使用。用對(duì)肝、腎有輕度損害的抗生素，給藥時(shí)間可延長(zhǎng)，劑量可適當(dāng)減少?！?〕洋地黃類(lèi)藥物治療老年心衰病人時(shí)，半衰期延長(zhǎng)，腎排出量減少，用量應(yīng)適當(dāng)減小。心臟病人對(duì)洋地黃類(lèi)藥物敏感(mǐngǎn)，易發(fā)生疲乏、惡心、嘔吐、視力障礙、幻覺(jué)等中毒病癥，所以使用時(shí)必須謹(jǐn)慎，最好選擇吸收快、作用快、排泄快的地高辛片劑。第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。〔3〕降壓藥治療老年高血壓，不要使血壓下降過(guò)快過(guò)低，否那么會(huì)導(dǎo)致腦中風(fēng)和心肌堵塞；甲基多巴和可樂(lè)寧會(huì)引起困倦和抑郁等精神病癥，突然停藥會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的反跳性高血壓；利血平會(huì)導(dǎo)致抑郁癥，一般不主張老人使用這些藥物?！?〕催眠藥巴比妥類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致老人輕度不安甚至(shènzhì)明顯的精神病癥；安定的半衰期隨年齡延長(zhǎng)，20歲時(shí)是20小時(shí)，80歲時(shí)延長(zhǎng)至90小時(shí)，易在體內(nèi)蓄積。老年人不加限制地服用安眠藥，會(huì)發(fā)生動(dòng)脈硬化性癡呆、智力障礙等應(yīng)短期減量服用，而且服用期間不得吸煙喝酒，否那么會(huì)加重毒副作用。第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。〔5〕噻嗪類(lèi)藥物如奮乃靜、氯丙嗪等引起老年人錐體外系副作用，還可能引起體位性低血壓，并干擾體溫調(diào)節(jié)(tiáojié)系統(tǒng)。三環(huán)類(lèi)抗憂(yōu)郁癥藥，如多慮平、丙咪嗪等，易對(duì)老年人產(chǎn)生心律紊亂，尿潴留、體位性低血壓及癲癇發(fā)作等副作用。〔6〕抗凝劑老年人對(duì)抗凝劑的作用比較