麻醉深度監(jiān)測與調(diào)控

關(guān)于麻醉深度監(jiān)測與調(diào)控第1頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六請問：麻醉？？？麻醉深度？？？第2頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六一、概念——麻醉第3頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六麻醉一世紀(jì)，希臘哲學(xué)家Dioscorides首先使用ANESTHESIA來描述毒參茄屬植物引起的昏睡狀態(tài)。1846年，OliverWendellHolmes使用ANESTHESIA描述一種能實施外科手術(shù)的新現(xiàn)象，即病人對手術(shù)創(chuàng)傷不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。第4頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六乙醚麻醉麻醉—乙醚麻醉時病人的狀態(tài)乙醚麻醉—金標(biāo)準(zhǔn)：全麻狀態(tài)是由一系列可辨別的生理狀態(tài)所組成的，它可以與適合于人體手術(shù)的乙醚所致的狀態(tài)相比較。不依賴于任何原理，可以作為一種參考或者金標(biāo)準(zhǔn)。

第5頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六Prys-Roberts

1987年傷害性刺激軀體反應(yīng)自主反應(yīng)感覺運(yùn)動呼吸血流動力學(xué)反應(yīng)催汗反應(yīng)內(nèi)分泌反應(yīng)麻醉（阿片類藥）疼痛肌松藥體動反應(yīng)（阿片類藥）呼吸椎管內(nèi)阻滯動脈血壓和心率出汗應(yīng)激反應(yīng)圖1：機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)第6頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會

全麻麻醉科醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測無意識的病人并根據(jù)情況給與相應(yīng)的控制和治療措施。

第7頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六全麻狀態(tài)的組成成分從臨床作用的角度:意識喪失（Unconsciousness）制動（Immobility）鎮(zhèn)痛（Analgesia）對病人的無傷害(Notharmingthepatient)從全麻臨床實施的角度:全麻的實施多是不同藥物的組合，以使藥物的副作用盡可能地降低并達(dá)到最佳的麻醉效果。現(xiàn)代全麻技術(shù)主要是催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的聯(lián)合應(yīng)用。藥物的不同組合主要是依賴于所擁有藥物的種類、給藥的方式和所給藥物各自相對應(yīng)的量。第8頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六一、概念——麻醉深度第9頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六麻醉深度1847年，Plomley首先明確提出“麻醉深度”：

陶醉興奮深麻醉。Guedel經(jīng)典的乙醚麻醉分期：痛覺消失期（Analgesia），興奮譫妄期（Delirium），外科手術(shù)期（4級）（Surgicalstage）和呼吸麻痹期（Respiratoryanalysis）。

此后許多麻醉工作者開始描述一些體征來反映一定的麻醉深度，而這些體征大多均與肌肉張力和反射有關(guān)。1942年，肌松藥開始在臨床廣泛應(yīng)用，以前的判斷標(biāo)準(zhǔn)已不再適用。第10頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六術(shù)中知曉1945年Lancet社論為標(biāo)志麻醉危險在此之前100年是過深麻醉危險在此之后是過淺第11頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六認(rèn)知功能

1990年～1993年，Griffins和Jessop：①有意識的知曉，有顯性記憶②有意識的知曉，無顯性記憶③無意識的知曉，無顯性記憶，有隱性記憶④無知曉第12頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六合適的麻醉深度?1990年Stanski:

當(dāng)一種或幾種麻醉藥的濃度達(dá)到足以滿足手術(shù)并使病人舒適的效應(yīng)時第13頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六個人理解麻醉深度是麻醉與刺激共同作用于人體而產(chǎn)生的一種人體受抑制狀態(tài)的程度。隨著麻醉與刺激強(qiáng)度各自消長，麻醉深度處于相應(yīng)的動態(tài)變化之中。

第14頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六二、麻醉深度監(jiān)測第15頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六當(dāng)前臨床常用指標(biāo)血流動力學(xué)指標(biāo)瞳孔大小流淚出汗呼出末二氧化碳波形第16頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六麻醉深度監(jiān)測技術(shù)AEPEEG(pEEG)EMGHRVIFT(isolatedforearmtechnique)SLEC(spontaneousloweresophagealcontractions)第17頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六自發(fā)及誘發(fā)腦電技術(shù)在麻醉深度監(jiān)測中的運(yùn)用第18頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六Consciousness&BrainActivity第19頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六第20頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六BIS是第一個得到FDA批準(zhǔn)的用于監(jiān)測藥物鎮(zhèn)靜催眠作用的特殊技術(shù)。第21頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六BIS分析計算流程EEGBIS

功率譜分析

雙頻分析

爆發(fā)抑制基于以前麻醉數(shù)據(jù)庫的經(jīng)驗性分析第22頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六2聽覺通道第23頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六

MLAEP在監(jiān)測鎮(zhèn)靜/麻醉方面較自發(fā)腦電有解剖學(xué)和生理學(xué)上的優(yōu)點(diǎn)：MLAEP是大腦對聲音刺激的主動反應(yīng)；MLAEP波形有明確的解剖學(xué)定位。

第24頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六許多研究均顯示MLAEP是監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度極具前途的方法。第25頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六提取并計算出MLAEP指數(shù)的模式有兩種：經(jīng)典的移動時間平均數(shù)模式（MTAmodel），耗時約45s；新型的外因輸入自動回歸模式（ARXmodel），耗時約2~6

s

。近來，外因輸入自動回歸模式提取的聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）已逐漸試用于臨床監(jiān)測麻醉/鎮(zhèn)靜深度。第26頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六MTA模式的兩大缺陷信號噪聲比（SNR）與波形重疊次數(shù)的平方根成正比。如果SNR是1：20，則256次重疊SNR將升高至4：5。如果1次波形掃描需80ms，單重疊256次就需20s；單純移動平均方法并不能有效獲取MLAEP的信息，雖然對MTA模式做出了一些改進(jìn)，但仍需250~500次原始波形疊加來獲取滿意的MLAEP。第27頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六ARX和MTA模式以及BIS的測算延遲時間總的延遲時間傳統(tǒng)的移動時間平均數(shù)模式:30~60

秒外因輸入自動回歸模式:2~6

秒

2-6秒

30-60秒

睡眠

BIS分析-

ARX-指數(shù)

清醒

AAI移動時間平均數(shù)模式第28頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六ARX模式的發(fā)展歷程最早用于軍事與勘測：直升機(jī)上攝像Mr.ErikWeberJensen在上世紀(jì)攻讀生物醫(yī)學(xué)工程博士時開始將ARX方法用于提取聽覺誘發(fā)電位第29頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六第30頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六第31頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六第32頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六ARX模式AEPindex早期文章JensenEW,LindholmP,HennebergSW.Autoregressivemodelingwithexogenousinputofmiddle-latencyauditory-evokedpotentialstomeasurerapidchangesindepthofanesthesia.MethodsInfMed1996;35:256-260.

CapitanioL,JensenEW,FilligoiGC,etal.On-lineanalysisofaveragedAEP,autoregressive(ARX)modeledAEPandspectraledgefrequencyofEEGformonitoringdepthofanaesthesia.MethodsInfMed1997;36:311-314.JensenEW,NebotA,CaminalP,etal.Identificationofcausalrelationsbetweenhaemodynamicparameters,auditoryevokedpotentialsandisofluranebymeansoffuzzylogic.BrJAnaesth1999;82:25-32.第33頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六A-line1.5版本信號處理過程SignalOK?YesBPfilterAEP25-65HzBandpassfilterEMG65-85HzBandpassfilterBurstSuppr.1-35HzMTA256sweepsMTA18sweepsARXMODELAAICalc.NoEMGCalc.BS%Calc.A/DConverterSignalOK?YesNoAMP900xSec.RejectRejectA-lineElectrodesIfsnrlowSmoothsignalIfsnrlowSmoothsignalEstimateSNR

ShowSNRbar/symbols

Calculatemy

第34頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六AAI

臨床實用研究結(jié)果第35頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六

LitvanH,JensenEW等：ActaAnaesthesiolScand.2002;46:245-251.第36頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六StruysMM,JensenEW等：Anesthesiology.2002;96:803-816.

第37頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六LitvanH,JensenEW等：Anesthesiology.2002;97:351-358.

第38頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六GeSJ,ZhuangXL等：BrJAnaesth.2002;89:260-264.

第39頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六

AlpigerS,Helbo-HansenHS等：ActaAnaesthesiolScand.2002;46:252-256.

第40頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六

UrnonenE,JensenEW等：ActaAnaesthesiolScand2000;44:743–748.

第41頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六GeSJ,ZhuangXL等：ActaAnaesthesiolScand.2003;47:466-471.

第42頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六

M??TT?NENH,ANDERSONR等：ActaAnaesthesiolScand2002;46:882–886.

第43頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六AAIBIS與N2OBarrG,AndersonR等：無論單用或與其他麻醉藥聯(lián)合運(yùn)用，N2O均不改變BIS值（BrJAnaesth.1999;82:827-830.

）;呼氣末N2O濃度在40%以上時的AAI值顯著小于濃度在10%以下的值（Anaesthesia.2002;57:736-739.

）。第44頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六AAI和BIS均不能準(zhǔn)確地反映氯胺酮的

麻醉作用第45頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六GeSJ,ZhuangXL等：CanJAnesth

2003;50:1017-1022

AAI數(shù)值受肌源性因素的影響

第46頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六第47頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六七氟醚—瑞米芬太尼—阿曲庫銨

心臟手術(shù)麻醉時聽覺誘發(fā)電位指數(shù)和雙頻指數(shù)的變化第48頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六A-line最新版本：聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)儀///2第49頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六第50頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六新特征1使用聽覺誘發(fā)電位/腦電圖/爆發(fā)抑制信息的復(fù)合AAI指數(shù)

自動音量控制按需電極阻抗檢查敏感性增加：第51頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六新特征2腦電圖爆發(fā)抑制曲線(BS%)腦干聽覺誘發(fā)電位AAI菜單翻滾功能

0-99或0-60的AAI范圍屏幕上顯示更多信息：第52頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六復(fù)合AEP/EEG信息以及音量控制第53頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六AAI&BISAAI1.6版本：聽覺誘發(fā)電位、爆發(fā)抑制、自發(fā)腦電信息；BISXP版本：自發(fā)腦電、爆發(fā)抑制信息、臨床經(jīng)驗與應(yīng)用資料；第54頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六BIS反映整個大腦皮層的抑制程度，是一種綜合性計算結(jié)果；AAI反映從內(nèi)側(cè)膝狀體和初級聽覺皮層產(chǎn)生的中潛伏期聽覺誘發(fā)電位波幅與潛伏期的變化，是大腦對聲音刺激的主動反應(yīng)；波形有明確的解剖學(xué)定位。第55頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六

Aspect產(chǎn)品:

BISXP技術(shù):

雙頻指數(shù)，指示意識水平市場:1996年美國1997年歐洲2000年日本優(yōu)點(diǎn)

進(jìn)入市場較早通過OEM認(rèn)證缺點(diǎn)原理不明

Danmeter產(chǎn)品:A-LineAEP監(jiān)護(hù)儀技術(shù):

聽覺誘發(fā)電位，指示意識水平市場:

2000年9月引入歐洲2001年進(jìn)入中國2001年進(jìn)入美國等市場優(yōu)點(diǎn)

已證實的技術(shù)麻醉藥品生產(chǎn)商接受的技術(shù)ALARIS銷售網(wǎng)絡(luò)遍布全美國歐洲CE認(rèn)證中國SDA(1)20012210221美國FDA510(K)：K010965缺點(diǎn)目前國內(nèi)外臨床報告相對較少競爭狀態(tài)一覽第56頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六熵（Entropy）

熵于1948年由Shannon提出用于信息技術(shù)和通訊。簡單地講，熵描述了信號的不規(guī)則性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性。第57頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六熵—理解在正弦波模型中如果所有的波的振幅和波長都是相同的，那它的熵值就是0。如果信號高度復(fù)雜、不規(guī)則、并且?guī)缀醪豢深A(yù)測，熵就會很高，或者說無序性很高，熵接近于1。對于EEG和鎮(zhèn)靜的程度假設(shè)一個人處于清醒狀態(tài)，他有可能進(jìn)入任何一種微觀狀態(tài)，非常無序和不可預(yù)測。在麻醉中，次序增加，突觸通道的數(shù)量減少，熵值減小。第58頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六參數(shù)兩個參數(shù)：反應(yīng)熵和狀態(tài)熵。反映熵(RE)對面部肌肉的活動敏感。面部肌肉可以對蘇醒做出早期的提示，而在RE，則反應(yīng)在RE的快速升高。狀態(tài)熵(SE)是由EEG得到的。SE與麻醉藥物在皮層所引起的睡眠效果相關(guān)。第59頁，共67頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)22分，星期六熵與疼痛刺激在全麻期間，如果麻醉是適宜的，R