高血壓急癥診斷及處理原則

關(guān)于高血壓急癥診斷及處理原則第1頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六高血壓急癥高血壓急癥是臨床常見急癥，多數(shù)患者病情危重，若不及時有效處理，可能后果嚴(yán)重。根據(jù)病因及合并癥不同，高血壓急癥的處理策略也存在很大差異。充分了解不同類型高血壓急癥處理原則，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六高血壓急癥高血壓亞急癥幾種特殊類型高血壓治療JNC8關(guān)于高血壓治療的九點推薦第3頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六高血壓急癥定義高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然升高（一般≥180∕120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現(xiàn)。此類患者常伴有高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、子癇等。因其病情危重，可危及生命，需緊急處理。需強調(diào)高血壓急癥患者的血壓水平與急性靶器官損害程度不一定成正比，并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死患者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六處理原則

高血壓急癥患者病情更為嚴(yán)重，應(yīng)在急診搶救室或重癥監(jiān)護室治療，并持續(xù)監(jiān)測血壓。接診患者后，需詳盡采集病史，進行體格檢查與實驗室檢查，評估靶器官功能受累情況，盡快明確是否為高血壓急癥。與此同時，需及時應(yīng)用降壓藥物，不應(yīng)因為對患者整體評價過程而延遲治療。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六靶器官受損心眼腦腎高血壓急癥第6頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六此類患者多伴焦慮情緒，而焦慮情緒會使血壓進一步升高，顧可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。與此同時，還應(yīng)針對靶器官損害給予相應(yīng)處理。第7頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六處理高血壓急癥時，首先需明確用藥種類、途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等。制定治療決策時，需考慮藥物的藥理學(xué)∕藥代動力學(xué)作用、對心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血液動力學(xué)影響及其可能發(fā)生的不良反應(yīng)。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強度和速度，便于根據(jù)患者血壓控制情況及時調(diào)整降壓度。因此，應(yīng)首選靜脈途徑的短效降壓藥物。高血壓急癥患者也不可應(yīng)用舌下含服硝苯地平來降壓。第8頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六高血壓急癥患者的常用靜脈途徑降壓藥

藥名

劑量起效時間持續(xù)時間

不良反應(yīng)硝普鈉0.25-0.5ug∕kg/min

立即1-2min惡心、嘔吐、肌顫、出汗等氰化物毒性烏拉地爾10-50mg15min2-8h頭暈、惡心、疲倦、體位性低血壓酚妥拉明5-15mg1-2min3-10min心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg∕h5-10min1-4h頭痛、心動過速地爾硫卓10mg

低血壓、心動過緩艾司洛爾0.05-0.3mg∕kg/min1-2min10-20min低血壓、心動過緩拉貝洛爾20-80mg∕mg/10min5min4-8h支氣管哮喘硝酸甘油25-300ug∕h5min5-10min頭痛第9頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六降壓治療過程中注意事項

在高血壓急癥患者的降壓治療過程中，需密切監(jiān)測尿量、生命體征、靶器官功能狀況（如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀∕體征變化及胸痛程度）。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件，故初始降壓目標(biāo)不宜降至正常。合理的做法是，首先將血壓降至相對安全的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六一般情況下，可遵照以下原則控制血壓下降幅度與速度：1h內(nèi)平均動脈壓降至≤治療前的25%，隨后2-6h內(nèi)降至＜160∕100mmHg。如患者耐受，且臨床情況穩(wěn)定，可在24-48小時內(nèi)逐步將血壓降至正常水平。第11頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六高血壓亞急癥定義高血壓亞急癥是與高血壓急癥相對應(yīng)的另外一種臨床常見急癥，是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可有血壓明顯升高所致癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的主要依據(jù)不是血壓升高程度，而是有無新近的急性進行性嚴(yán)重靶器官損害。第12頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六處理原則由于不伴靶器官損害，高血壓亞急癥患者一般無需過于激進的降壓治療，血壓下降過快或幅度過大對患者可能弊大于利。一般情況下，可將高血壓亞急癥患者血壓在24-48h內(nèi)緩慢降至160∕100mmHg。多數(shù)患者可通過口服降壓藥控制，一般不需靜脈用藥。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六此類患者的初始治療可在門診或急診室進行，用藥后觀察5-6h，待血壓降至相對安全的水平后可以離院繼續(xù)口服藥物治療，并進行門診密切隨診。2-3天后視具體情況調(diào)整口服降壓藥的劑量，使血壓逐步達標(biāo)。對于血壓較高但無并發(fā)癥的患者，不宜過度降壓。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六特別注意目前我國臨床實踐中，應(yīng)用硝苯地平舌下含服緊急降壓的做法非常普遍，但這會導(dǎo)致血壓迅速下降，且速度與幅度無法控制，很容易導(dǎo)致低血壓或因反射性興奮交感神經(jīng)而誘發(fā)急性心血管事件（對于并存心腦腎并發(fā)癥的患者尤為如此），顧不主張如此用藥。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六幾種特殊類型高血壓急癥的治療第16頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六腦出血急性腦出血患者若收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥降壓。若收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓并靜脈用藥降壓。如無顱內(nèi)壓升高，可適度降壓。目標(biāo)血壓值為160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六腦梗死第18頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六急性缺血性卒中患者在發(fā)病24小時內(nèi)一般不予降壓藥物治療。若血壓≥180/110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可在密切監(jiān)護下謹慎使用降壓藥物，24h內(nèi)的血壓降幅控制在15%左右。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如神經(jīng)功能穩(wěn)定，可于24小時內(nèi)回復(fù)降壓藥物治療。若準(zhǔn)備溶栓治療，應(yīng)將血壓控制在小于185/110mmHg。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六急性冠狀動脈綜合征

對于伴有急性冠狀動脈綜合征的高血壓急癥患者，需要在1h之內(nèi)降血壓降至正常水平以降低心臟后負荷、減少心肌耗氧量、緩解心肌缺血、防止缺血性損傷進一步加重。此類患者宜首選降壓療效肯定且有助于改善心臟供血的靜脈途徑藥物，如硝酸甘油、艾司洛爾、地爾硫卓、尼卡地平等。第20頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死，其治療目標(biāo)在于降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預(yù)后，但不可影響到冠狀動脈灌注壓及冠脈血流量。血壓控制目標(biāo)是使其SBP下降10-15%。治療時首選硝酸酯類藥物，可以減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，同時可早期聯(lián)合使用其他降血壓藥物靜脈給藥治療，如鈣離子通道拮抗劑，β一受體阻滯劑、α1受體阻滯劑，配合使用利尿劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑等。鈣離子通道拮抗劑中的尼卡地平可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護心臟的雙重效果。拉貝洛爾能同時阻斷αl和β受體，在降壓的同時能減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。心肌梗死后的患者，可選用ACEI、β一受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。此外，原發(fā)病的治療，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，對sT段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160／110mmHg以下。治療同時需注意缺血性胸痛、心電圖及心肌標(biāo)記物的動態(tài)性變化，并動態(tài)觀察心電、血壓、心率及血流動力學(xué)。第21頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六急性心力衰竭急性心力衰竭(AHF)可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS所致心衰。其中高血壓性心力衰竭主要特點是：具有HF的癥狀和體征，同時伴有高血壓，左室功能多正常，患者一般無或僅輕度容量過多，多有肺水腫表現(xiàn)而沒有其他部位水腫。對于每一個AHF患者，可能出現(xiàn)的臨床情況多種多樣，應(yīng)根據(jù)臨床評估選擇相應(yīng)的處理手段；急性心力衰竭伴有血壓升高，應(yīng)在1小時內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP應(yīng)保持>=90mmHg或者下降10-15%。AHF的治療分為初始治療階段和后續(xù)治療階段，不同階段所關(guān)注目標(biāo)不同。其中后續(xù)治療階段根據(jù)血壓的情況決定藥物的使用原則，對收縮壓大于l00mmHg者，選擇血管擴張劑；對收縮壓界于90一l00mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑；對收縮壓小于90mmHg者，如果存在血容量的不足，應(yīng)補充血容量的同時使用升壓藥如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素。對于高血壓急癥引起的AHF，血管擴張劑為明確適應(yīng)征，常用血管擴張劑包括硝酸酯類，硝普鈉等。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六硝酸酯類藥物：在AHF患者尤其是合并ACS患者，硝酸酯類藥物在減輕肺淤血的同時不影響搏出量或增加心肌耗氧量，應(yīng)用合適劑量的硝酸酯類藥物能夠在擴張動脈和擴張靜脈之間取得平衡，從而既降低左室的前、后負荷而又不損害組織灌注，兩項隨機試驗已經(jīng)證明應(yīng)用血流動力學(xué)可耐受的最大劑量硝酸酯類聯(lián)合小劑量呋塞米的效果優(yōu)于單純大劑量利尿劑。硝普鈉：對于嚴(yán)重或后負荷增加為主的患者，如高血壓性或二尖瓣返流患者推薦應(yīng)用硝普鈉，硝普鈉的加量過程應(yīng)謹慎，通常需要行有創(chuàng)動脈監(jiān)測并嚴(yán)格管理。為避免反跳作用，治療過程中應(yīng)逐漸減量。對ACS起的AHF，硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉，因為后者可引起冠狀動脈竊血綜合征.鈣拮抗劑：急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫毗啶類均禁用。目前尚缺乏采用B一受體阻滯劑治療以達到迅速緩解AHF病情目的的研究。對于高血壓性心力衰竭，盡管靜脈類§一受體阻滯劑有明顯降壓作用，但由于其負性肌力作用，AHF被認為是應(yīng)用B一受體阻滯劑的反指征，除菲這部分患者有進行性心肌缺血和心動過速，可以考慮靜脈注射美托洛爾.。第23頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六

主動脈夾層第24頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六高血壓急癥伴主動脈夾層患者病情兇險，易突然發(fā)生夾層破裂而致命，也需盡快控制血壓。此類患者應(yīng)在30分鐘之內(nèi)將收縮壓降至120mmHg以下，宜首選經(jīng)脈途徑的β-受體阻滯劑，必要時可聯(lián)合使用血管擴張劑。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六子癇子癇是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重類型，處理不當(dāng)可對母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重危害，顯著增加圍產(chǎn)期嚴(yán)重不良事件風(fēng)險。此類患者的治療原則是止痙、活動降壓，必要時可終止妊娠。肌肉注射或靜脈輸入硫酸鎂科可通過抑制神經(jīng)肌肉、止抽搐、擴張血管發(fā)揮降壓作用，故常作為首選藥物。若單用硫酸鎂不能有效控制血壓，可加用肼苯噠嗪、拉貝洛爾或尼卡地平。該類患者的初步血壓控制目標(biāo)為＜160/110mmHg.第26頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六

2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見推薦一：在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六推薦二

在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。第28頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六推薦四

在≥18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六推薦八在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。第34頁，共39頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個月仍未達目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標(biāo)的患者，或者是需要臨床會診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)