腹部檢查-1課件

腹部檢查廣州中醫(yī)藥大學附一院內科教研室掌握腹部觸診的方法及注意事項。掌握腹部緊張度、壓痛及反跳痛、液波震顫的檢查法及臨床意義。掌握肝臟、膽囊、脾臟、腎臟的觸診法及其異常的臨床意義。掌握正常腹部能觸到的臟器，腹部腫塊的觸診法和臨床意義。掌握移動性濁音和叩擊痛的檢查法和臨床意義。掌握腸蠕動音的發(fā)生機制、增強或減弱的臨床意義掌握腹部常見病變的體征。腹部檢查特點以觸診為主檢查時由正常部位開始，逐漸移向病變部位。臟器多、相互重疊、關系復雜。腹部的分區(qū)腹部的四分法腹部的九分法及其各區(qū)的臟器肋弓線（上水平線）-兩側肋弓下緣連線髂棘線（下水平線）-兩側髂前上棘連線髂前上棘與腹正中線的中點上所作的垂直線腹部九分法中各區(qū)的主要臟器右上腹：肝右葉、膽囊、結腸肝曲、右腎上腺右腎右側腹部：升結腸、空腸、部分十二指腸、右腎下部右下腹部：盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結、右側卵巢和輸卵管、右側精索左上腹部：胃、脾、結腸脾曲、胰尾、左腎上腺、左腎左側腹部：降結腸、空腸或回腸、左腎下部左下腹部：乙狀結腸、左側卵巢和輸卵管、左側精索（一）腹部外形腹部外形對稱腹部平坦腹部低平或飽滿腹部膨隆：主要原因是肥胖或腹腔內容物增多1、全腹膨?。海?）腹內積氣-胃腸積氣、人工氣腹（2）腹腔積液（蛙腹、尖腹）（3）腹腔腫塊-巨大卵巢囊腫（4）妊娠晚期、肥胖癥局部膨隆的形狀、部位、移動度、搏動、以呼吸關系1、長形者-腸道病變2、圓形者-炎性包塊、囊腫、腫瘤3、伴搏動-動脈瘤、壓在動脈上臟器、腫塊4、隨呼吸移動-膈下臟器、腫塊5、隨體位移動-（卵巢囊腫）帶蒂腫塊、游走腎、腸系膜的腫塊6、腹壓增加時出現(xiàn)，臥位后消失-疝氣7、腫塊-鑒別在腹壁上或腹腔內局部腫塊位于腹壁或腹腔腹部的凹陷一、全腹的凹陷：見于嚴重脫水、消瘦舟狀腹圖8-6吸氣時出現(xiàn)二、局部的凹陷：腹壁瘢痕收縮（二）呼吸運動腹式呼吸-兒童、成年男性減弱-腹痛、腹水、腹膜炎、妊娠消失-急性腹膜炎增強-肺部或胸膜疾病胸式呼吸—成年女性（三）腹壁1.腹壁靜脈:腹壁靜脈擴張和曲張見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻圖8-7靜脈血流方向圖8-8腹壁靜脈曲張2.皮膚改變皮疹：發(fā)疹性高熱疾病傳染病-玫瑰疹帶狀皰疹腹紋：白紋-妊娠紋、過度肥胖紫紋-皮質醇增多癥3.臍的狀態(tài)：突出—腹脹、腹水、臍疝凹陷—腹壁脂肪厚、臍凹的分泌物、潰瘍—堅硬-癌性皮膚-變藍色，腹壁或腹腔內出血4.疝：臟器或組織離開原來的部位經缺損、空隙進入另一部位腹內疝—網膜孔疝腹壁疝—臍疝、股疝、腹股溝疝、切口疝、白線疝、嵌頓疝直立位與仰臥位三、腹部觸診腹部觸診法和注意事項1、患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手平放于軀干兩側，兩腿屈起并稍分開2、醫(yī)師位于被檢查者右側，前臂于腹部表面在同一水平，指甲剪短3、一般從左下腹或從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)4、對精神緊張或有痛苦者，邊觸診邊與患者交談觸診內容1、腹壁緊張度（1）腹壁緊張度增加：炎性或化學物質刺激腹膜①全腹緊張度增加板狀強直-急性彌漫性腹膜炎

揉面感-結核性腹膜炎

腸脹氣與積水②局部緊張度增加（2）腹壁緊張度減低：腹肌張力降低全腹緊張度減低局部緊張度減低3、液波震顫:醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側，另一手屈曲的四指指端扣擊腹壁另一側，貼于腹壁的手掌就感到液波的沖擊。-腹腔內有大量游離腹水圖8-104、腹內器官觸診（1）肝臟觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法沉浮觸診法注意事項：①囑患者作慢而深的腹式呼吸，在同一部位的不同深度進行觸診②在右側腹直肌外緣上，觸髂前上棘到右季肋部；在腹中線上，觸臍平面到劍突部③將其他臟器誤為肝下緣橫結腸右腎下極右腹直肌的腱劃

2）質地：質軟、質韌、質硬3）表面形態(tài)和邊緣4）壓痛、叩擊痛：炎性表現(xiàn)5）搏動：擴張性搏動、傳導性搏動肝頸靜脈返流征陽性：右心功能不全6）肝區(qū)摩擦感肝周圍炎以肝臟下緣的位置、質地、表面形態(tài)和邊緣等判斷其臨床意義（2）膽囊觸診方法-同肝臟1）膽囊腫大2）膽囊的壓痛-右肋下腹直肌外緣Murphy征（膽囊觸痛征）：急性膽囊炎3)無痛性膽囊增大征陽性（Courvoisier征）：胰頭癌4)黃疸明顯膽囊不大:膽總管結石阻塞（3）脾臟觸診1）方法：淺部觸診、雙手觸診、右側位觸診2）脾腫大的測量法甲乙線（第1線）-左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的垂直距離甲丙線（第2線）-左鎖骨中線與左肋緣交點至最遠脾尖之間的距離丁戊線（第3線）-脾右緣到前正中線的距離“－”或“＋”表示4）脾臟的特點：中度以上腫大的脾臟，其形狀呈舌形，位置表淺，突出于左季肋緣下，并伸向右髂凹部，其內緣?？捎|到1-2個切跡5）易誤診為脾臟的臟器:增大的腎臟腫大的肝左葉胰尾部囊腫6）脾臟壓痛-脾膿腫、脾梗死、脾周圍炎（4）腎臟觸診1）方法：雙手觸診法2）正常人腎臟一般不能觸及，部分可觸及右腎下極3）腎下垂：在深吸氣時能觸及1/2以上的腎

游走腎：腎臟下垂明顯并能在腹腔各個方向移動4）腎臟腫大-腎盂積水、積膿、腎腫瘤5）壓痛點：腎盂①季肋點輸尿管②上輸尿管點③中輸尿管點

腎臟④肋脊點⑤肋腰點（5）胰腺觸診正常胰腺質軟、位置較深、不能觸及病變：1）急性胰腺炎-上腹部或左上腹橫行帶狀壓痛和腹壁緊張。2）急性出血性胰腺炎-同時伴有左腰部皮下淤血格雷-特納征3）慢性胰腺炎-上腹部觸及質硬、無移動腫物4）胰腺癌-表面不光滑，呈堅硬塊狀（6）膀胱觸診膀胱空虛時不易觸到膀胱脹大（積尿）的特點:恥骨上區(qū)觸及扁圓形或圓形的囊性腫物不能推移按壓有尿意導尿或排空膀胱，腫物縮小或消失膀胱脹大-見于尿潴留、昏迷、術后5.正常腹部可觸及的臟器或組織

瘦弱或經產婦的右腎下端、兒童的肝下緣(1)腹直肌肌腹與腱劃-腹肌發(fā)達者(2)腹主動脈-觸及搏動(3)腰椎錐體與骶骨岬：臍部附近前正中線的位置觸及第3-5腰椎(4)橫結腸：在上腹部可觸及向下彎曲的橫條狀物(5)乙狀結腸：左下腹近腹股溝韌帶處，正?？捎|及，左右移動呈條索狀腫物(6)盲腸：位于右下腹近腹股溝韌帶處，其下部呈梨狀擴大的盲端，可移動，表面光滑6.腹部包塊

腫大或異位臟器、腫瘤、囊腫、炎癥組織、腫大淋巴結（1)部位：部位對應于臟器的病變（2)大小：測量包塊的縱徑、橫徑、前后徑，巨大的包塊見于卵巢、腎臟、肝、胰、子宮等實質臟器（3)形態(tài)：有助于判斷包塊的性質和來源（4)質地：判斷性質，柔軟-中等硬-堅硬（5）壓痛：炎性包塊（6）搏動：腹中線附近膨脹性傳導性包塊（7）移動度：可隨呼吸而上下移動-肝、膽等，腹膜后腫瘤或局部炎性一般不能移動（8）與鄰近的關系：腹壁與腹腔內包塊腹膜內位與腹膜后包塊炎癥-與鄰近組織粘連、壓痛良性腫瘤-邊界清、質地不硬、無壓痛惡性腫瘤-邊界模糊、質地硬、表面不平四、腹部叩診

主要用于了解某些臟器的大小和叩痛，胃和膀胱的擴大程度，胃腸道充氣，腹腔內有無積氣、積液和包塊(一)腹部叩診音：除肝、脾所在部位呈濁音或實音外，其余部位均為鼓音(二)肝臟和膽囊叩診1、肝相對濁音界肝絕對濁音界2、正常肝臟在右鎖骨中線上，肝上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，約9-11cm在右腋中線上，肝上界位于第7肋間，下界相當于第10肋骨水平在右肩胛線上，肝上界為第10肋間，下界不易叩出注意體型的影響

病理情況：（1）肝濁音界上移與下移（2）肝濁音界擴大（3）肝濁音界縮小注意胃腸脹氣

（4）肝濁音界消失代之以鼓音：急性胃腸穿孔人工氣腹間位結腸腹部大手術后3、肝區(qū)叩擊痛-肝炎膽囊區(qū)叩擊痛-膽囊炎(三)胃泡鼓音區(qū)：(Traube鼓音區(qū))1.范圍：上界為膈和肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。2.胃泡鼓音區(qū)明顯擴大：胃擴張、幽門梗阻3.胃泡鼓音區(qū)明顯縮?。盒陌e液、左胸腔積液、肝左葉腫大、脾腫大4.胃泡鼓音區(qū)全轉為濁音：急性胃擴張、溺水(四)脾臟叩診：正常時在左腋中線第9-11肋間之間叩到脾濁音，其寬度約為4-7cm，前方不超過腋前線脾濁音區(qū)擴大與縮小(五)腎臟的叩診：部位在肋脊角有無叩擊痛圖8-20(六)膀胱叩診：恥骨聯(lián)合上方進行，膀胱充盈時呈圓形濁音區(qū)膀胱與增大的子宮、卵巢腫瘤、腹水鑒別(七)腹水的檢查檢查法圖8-21移動性濁音：腹腔有中等量的腹水（1000ml）可陽性-腹中部呈鼓音，兩側呈濁音；患者側臥位時，上側腹部轉為鼓音，下側呈濁音少量腹水:囑患者肘膝位,使臍部處于最低位,由側腹部向臍部叩診,鼓音轉為濁音。圖8-23鑒別：巨大卵巢囊腫圖8-24五、腹部聽診

（一）腸鳴音：1.正常腸鳴音大約每分鐘4∽5次2.腸鳴音活躍-腸鳴音每分鐘在10次以上音調不特別高亢：急性腸炎、胃腸出血3.腸鳴音亢進-音調高亢、金屬音機械性腸梗阻4.腸鳴音減弱或消失-是指持續(xù)3∽5分鐘才聽到一次或聽不到，見于老年性便秘、麻痹性腸梗阻

(二)振水音1.正常人進食多量液體后可出現(xiàn)2.空腹時或飯后6～8小時仍有振水音，表示胃內有潴留，見于幽門梗阻、胃擴張、胃液分泌過多(三)血管雜音-正常無雜音1.動脈性雜音腎動脈狹窄腹主動脈瘤髂動脈狹窄2.靜脈性雜音腹壁靜脈曲張(四)摩擦音：脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎(五)搔彈音1.肝下緣的測定-左手將聽診器按壓于劍突下，右手示指往下緊擦中指，示指端彈擊腹壁，聽到響亮而進耳的聲音2.微量腹水的測定-患者肘膝位，用聽診器體件帖于臍區(qū)，右手指輕彈一側腹壁，聽診器向對側移動，聲音突然減弱為腹水邊緣六、腹部常見疾病的體征

表8-11、肝硬化（1）肝功能減退表現(xiàn)：如肝掌、蜘蛛痣（2）門脈高壓癥：1）腹水2）脾腫大3)靜脈側支循環(huán)的建立和開放A、胃冠狀靜脈食道-胃底靜脈曲張?zhí)卣餍訠、臍靜脈腹壁靜脈曲張C、直腸上靜脈痔核圖8-26視診-早期面色萎黃，毛細血管擴張、蜘蛛痣和肝掌；晚期面色灰暗，腹部膨隆、靜脈曲張觸診-早期肝臟腫大、光滑，脾可觸及；晚期腹壁緊張度增加，脾中度大，腹水-液波震顫，下肢浮腫叩診-早期肝濁音區(qū)擴大；晚期肝濁音區(qū)縮小，移動性濁音陽性聽診-腸鳴音減弱2.幽門梗阻1.原因：消化性潰瘍嘔吐宿食是特點，胃源性嘔吐2.視診-全身表現(xiàn)為脫水和消瘦；腹部-胃蠕動波、胃型觸診-上腹部緊張度增加叩診-上腹部濁音或實音聽診-出現(xiàn)振水音3.急性腹膜炎

(1)原因-消化性潰瘍、外傷性腸穿孔多見，腹膜受到細菌感染或化學物質的刺激時發(fā)生急性炎癥。(2)視診-全身表現(xiàn)急性危重病容，冷汗，強迫仰臥位，腹式呼吸減弱，腹部膨隆。觸診-腹膜炎三聯(lián)征板狀腹叩診-鼓腸或氣腹時，可有肝濁音界縮小或消失；有游離液體-移動性濁音聽診-腸麻痹時腸鳴音減弱4.急性闌尾炎(1)原因：闌尾的急性細菌性感染→發(fā)熱轉移性右下腹痛，結腸充氣征陽性、腰大肌征陽性、閉孔征陽性(2)視診-急性病容，腹式呼吸減弱觸診-闌尾點固定壓痛和反跳痛叩診-右下腹部有叩擊痛聽診-腸鳴音無變化5.急性膽囊炎原因：膽囊管阻塞、化學性刺激和細菌感染引起視診-全身表現(xiàn)急性病容,取右側臥位,可有黃疸，右上腹部-膨隆,腹式呼吸減弱觸診-右肋下膽囊區(qū)有腹壁緊張、壓痛及反跳痛；墨非征陽性叩診-右肋下有叩擊痛聽診-腸鳴音無變化

6.急性胰腺炎(1）原因：胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學性炎癥(2）視診-輕型急性病容、重型-休克腹脹，脅腹或