肝性腦病-課件

肝性腦病

招遠市人民醫(yī)院消化內科邢莉目錄概念病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療預后預防概念

肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)過去稱肝性昏迷(hepaticcoma)，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病(porto－systemmencephalopathy，PSE）強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。肝性腦病的分類內、外源性肝性腦病臨床、亞臨床肝性腦病病因大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見)引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起，如果連亞臨床肝性腦病也計算在內，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達70％。小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，嚴重膽道感染等。病因肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血，大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術、感染等。發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今未完全明了。一般認為產生肝性腦病的發(fā)理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術造成的或自然形成的側支之分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝解毒和清除，經側支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。血吸蟲病性肝纖維化雖有側支循環(huán)，但由其肝功能較好，很少發(fā)生肝性腦病。一、氨中毒學說(一)氨的形成和代謝（二）肝性腦病時血氨增高的原因(三)氨對中樞神經系統(tǒng)的毒性作用(一)氨的形成和代謝游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH４呈鹽類形式存在，相對無毒．不能透過血腦屏障NH3與MＨ４的互相轉化受pH梯度改變的影響。當結腸內pH>6時，ＮＨ３大量彌散人血；pH<6時，則NH３從血液轉至腸腔，隨糞排泄。腎產氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，亦受腎小管液pH的影響。此外，骨骼肌和心肌在運動時也能產氨。（二）肝性腦病時血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經解毒而直接進人體循環(huán)，使血氨增高。許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進入腦組織的量，和(或)改變腦組織對氨的敏感性。（二）肝性腦病時血氨增高的原因1，攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質)時腸內產氨增多。2，低鉀性堿中毒進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導致低鉀血癥。低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進入細胞產生毒害。（二）肝性腦病時血氨增高的原因3，低血容量與缺氧見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導致腎前性氮質血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。4，便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。（二）肝性腦病時血氨增高的原因5，感染增加組織分解代謝從而增加產氨，失水可加重腎前性氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。此外，肝病患者腸道細菌生長活躍，使腸道產氨增多。6，低血糖葡萄糖是大腦產生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內去氨活動停滯，氨的毒性增加。7，其他鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的功能負擔。(三)氨對中樞神經系統(tǒng)的毒性作用腦細胞對氨極敏感。一般認為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面，氨在大腦的去毒過程中，氨與-酮戊二酸結合成谷氨酸，谷氨酸通過星形細胞中的谷氨酰胺合成酶的作用與氨結合成谷氨酰胺，這些反應需消耗大量的輔酶、ATP、-酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復合體學說GABA是哺乳動物大腦的主要抑制性神經遞質，由腸道細菌產生，在門體分流和肝功能衰竭時，可繞過肝進人體循環(huán)。近年在暴發(fā)性肝功能衰竭和肝性腦病的動物模型中發(fā)現(xiàn)GABA血濃度增高，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸后神經元的GABA受體顯著增多。這種受體不僅能與GABA結合．在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和苯二氮草類(benzodiazepines,BZ)藥物結合，故稱為GABA／BZ復合體。二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復合體學說上述三者的任何一種與受體結合，都能促進氯離子傳導進入突觸后神經元，并引起神經傳導抑制，此時用儀器記錄的視覺誘發(fā)電位(VEP)與半乳糖胺造成的腦病動物模型的VEP相同。肝硬化患體內存在內源性或天然的BZ樣物質。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。部分患者經BZ受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕，VEP恢復正常，證明肝性腦是由于抑制性GABA／BZ受體增多所致。三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸)是長鏈脂肪酸被細菌分解后形成的，能誘發(fā)實驗性肝性腦病，在肝性腦病患者的血漿和腦脊液中也明顯增高。在肝功能衰竭的實驗動物中，單獨使用胺、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質的任何一種，如用量較小，都不足以誘發(fā)肝性腦病，如果聯(lián)合使用，即使劑量不變也能引起腦部癥狀。三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用為此有學者提出胺、硫醇、短鏈脂肪酸對中樞神經系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機制中有重要地位。四、假神經遞質學說食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，經腸菌脫羥酶的作用分別轉變?yōu)槔野泛捅揭野贰Ｕr這兩種胺在肝內被單胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭時，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進入腦組織，在腦內經羥化酶的作用分別形成胺（－羥酪胺）和苯乙醇胺。四、假神經遞質學說后二者的化學結構與正常神經遞質去甲腎上腺素相似，因此稱為假神經遞質。當假神經遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質，則神經傳導發(fā)生障礙，興奮沖動不能正常地傳至大腦皮質而產生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙與昏迷。五、氨基酸代謝不平衡學說肝功能衰竭時由于胰島素在肝內的滅活作用降低，血濃度升高，因而促使支鏈氨基酸大量進入肌肉組織，故血濃度降低，最后使支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3—3．5降至1或更低。上述兩組氨基酸是在互相競爭和排斥中通過血腦屏障進入大腦，進入腦中的芳香族氨基酸增多，可進一步形成假神經遞質。五、氨基酸代謝不平衡學說肝硬化患者由于代謝障礙和血漿白蛋白含量減低，致血清游離色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生為5-羥色胺，后者是中樞神經某些神經元的抑制性遞質，有拮抗去甲腎上素的作用，也可能與昏迷有關。精氨酸、谷氨酸與門冬氨酸本身或其衍生物對氨中毒所致的實驗性肝性腦病的逆轉作用，對肝硬化昏迷患者有催醒作用。六、色氨酸正常情況下色氨酸與蛋白質結合游離色氨酸可以通過血腦屏障5---羥色氨及5---羥吲哚乙酸：抑制性神經遞質七、錳的毒性MRI：錳：雙側蒼白球局部沉著錳有神經毒性正常由膽道排出病理急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無明顯的解剖異常，但大多有水腫，可能是本癥的繼發(fā)性改變。慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質以及皮質下組織的原漿性星形細胞肥大和增多，形成2型Alzheimer星形細胞，病程較長者則大腦皮質變薄，神經元及神經纖維消失，皮質深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅癥狀。臨床表現(xiàn)慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于大量門體側支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和(或)門腔分流手術后．以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。臨床表現(xiàn)根據(jù)意識障礙程度、神經系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。臨床表現(xiàn)一期(前驅期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼(擊)樣震顫(flappingtremor或asterixis)。亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)急促而不規(guī)則地撲擊樣抖動。矚患者手緊提醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。臨床表現(xiàn)二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調。臨床表現(xiàn)三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。臨床表現(xiàn)四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。臨床表現(xiàn)以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經治療好轉時，程度可進級或退級。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經不同部位有群質性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟失調、錐體束征陽性或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時存在，也有成為永久性的。臨床表現(xiàn)亞臨床或隱性肝性腦病患者，由于沒有任何臨床表現(xiàn)而被視為健康人的社會活動。在駕駛各種交通工具時，有發(fā)生交通事故的危險，因此西方國家近年十分重視。肝功能損害嚴重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更為復雜。實驗室和其他檢查一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70g／dl，動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍。空腹動脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病的血氨多正常。二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的波。實驗室和其他檢查三、誘發(fā)電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經感覺傳傳入大腦神經元網(wǎng)絡后產生的同步放電反應。根據(jù)刺激的不同，可分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位電位(AEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病的診斷。目前研究指出VEP、AEP檢查在不同人、不同時期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡單的心理智能測驗，但SEP診斷亞臨床肝性腦病價值較大。實驗室和其他檢查四、心理智能測驗目前認為心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗，其結果容易計量，便于隨訪。（NCT，DST）實驗室和其他檢查影像學檢查：CT/MRI：腦水腫、腦萎縮、基底神經節(jié)磁共振波譜分析實驗室和其他檢查臨界視覺閃爍頻率檢測：輕度星形細胞腫脹膠質---神經元的信號傳導視網(wǎng)膜膠質細胞的形態(tài)學變化診斷和鑒別診斷肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：①嚴重肝病(或)廣泛門體側支循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼(擊)樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。對肝硬化患者進行常規(guī)的心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。診斷和鑒別診斷以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯亂患者者，應警惕肝性腦病的可能性。肝性腦病還應與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。進一步追問肝病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等將有助于診斷與鑒別診斷。治療肝性腦病尚無特效療法，治療應采取綜合措施。一、消除誘因二、減少腸內毒物的生成和吸收三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂四、肝移植五、其他對癥治療治療

一、消除誘因某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝硬化時，藥物在體內半衰期延長，如使用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。當患者狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類，可減量使用(常量的1／2或1／3)地西泮(安定)、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。治療

一、消除誘因異丙嗪(非那根）、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥有時可作鎮(zhèn)靜藥代用。必須及時控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調。治療二、減少腸內毒物的生成和吸收

(一)、飲食(二)灌腸或導瀉(三)抑制細菌生長飲食開始數(shù)日內禁食蛋白質。每日供給熱量5.0－6.7kJ和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進食者可經鼻胃管供食。脂肪可延緩胃的排空宜少用。鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升產熱量4.2J。每日可加進3--6g必需氨基酸。飲食胃不能排空時應停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營。在大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。神志清楚后，可逐步增加蛋白質至40--60g／d。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌壁解產酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。(二)灌腸或導瀉清除腸內積食、積血或其他含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33％硫酸鎂30—60ml導瀉。對急性門體分流性腦病昏迷患者用66.7％乳果糖500ml灌腸作為首選治療特別有用。(三)抑制細菌生長口服新霉素2—4g／d或選服巴龍霉素、去甲萬古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。長期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個月。口服甲硝唑0.2g，4次／d，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。(三)抑制細菌生長乳果糖(lactulose)口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)為首選藥物。乳果糖的劑量為30-60g／d，分3次口服，從小劑量開始．以調節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5—6為宜。(三)抑制細菌生長副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等，乳梨醇是和乳果糖類似的雙糖，制成結晶、片劑或糖漿劑，易保存，代謝方式和療效與乳果糖相同，劑量為30—45g／d，分3次口服。近年發(fā)現(xiàn)乳糖在乳糖酶缺乏人群的結腸中，經細菌發(fā)酵產酸后也降低糞便pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病，效果和乳果糖一樣，且價格較便宜。治療三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂(一)降氨藥物(二)支鏈氨基酸(三)GABA/BZ復合受體拮抗藥(四)人工肝(一)降氨藥物①谷氨酸鉀(每支6.3g/20ml,含鉀34mmol)和谷氨酸鈉(每支5.75g／20ml，含鈉34mmpl)，每次用4支，加人葡萄糖液中靜脈滴注，1--2次／日。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑②精氨酸10—20g加入葡萄糖液中靜滴1次／日，此藥可促進尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對慢性反復發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝性腦病無效。(一)降氨藥物③苯甲酸鈉可與腸內殘余氮質如甘氨酸或谷氨酰胺結合，形成馬尿酸，經腎排出，因而降低血氨。治療急性門體分流性腦病的效果與乳果糖相當。劑量為每次口服5g，2次／日。④苯乙酸與腸內谷氨酰胺結合，形成無毒的苯乙酰谷氨酰胺經腎排泄，也能降低血氨濃度。⑤鳥氨酸--酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸均有顯著的降氨作用，已受到重視。鳥氨酸門冬氨酸的劑量為20g／d。(二)支鏈氨基酸口服或靜脈輔注以支鏈氨基酸為主的氨