外科重點上課講義

資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除消毒（抗菌）：殺滅病原微生物和其他有害微生物（不要求清除所有微生物有關(guān)的操作規(guī)則及管理制度：防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染，以免引起傷口感染的方法一、低滲性缺水：失鈉多于失水，血清鈉＜135mmol/L，ECF滲透壓＜280mOsm/L持續(xù)喪失大量消化液只補充水分最常見嘔吐腹瀉胃腸減壓只補水或輸注GS②大創(chuàng)面的慢性滲液：大汗后只補充水汗雖低滲，大面積燒傷可發(fā)生低滲性脫水③腎性失鈉長期用排鈉利尿劑如速尿，鈉從尿中丟失而忽略補鈉④等滲性脫水治療時補充水分過多二、高滲性缺水：失水多于失鈉血清Na+＞150mmol/L，滲透壓＞310mOsm/L原因①攝水不足口渴感正常的人很少引起高滲性脫水因水分喪失早期，血漿滲透壓稍增高剌激口渴中樞，喝水后血漿滲透壓恢復(fù)。只有水源斷絕沙漠迷路、不能或不會飲水頻繁嘔吐、昏迷極度衰弱的病人才發(fā)生②丟失過多：見于胃腸道失液嘔吐和腹瀉時喪失含鈉量低的消化液，大量出汗汗為低滲液(0.25%NaCl)，大汗時失水800ml/hr，大面積燒傷時暴露療法，糖尿病未控制腎排低滲尿過多，機體既失水又失鈉，但失水多于失鈉，臨床實踐中高滲性脫水原因常是綜合的如兼有丟失腸液、入水不足、發(fā)熱出汗、呼吸增快等因素高滲性脫水分為①輕度失水量相當(dāng)于體重2～4%，口渴是主要表現(xiàn)②中度失水量相當(dāng)于體重4～6%，表現(xiàn)嚴(yán)重口渴，粘膜干燥、汗少，皮膚彈性低、眼窩凹陷、煩躁不安③重度失水>體重6%，除上述外躁狂幻覺譫妄昏迷低鉀血癥補鉀原則：盡量口服，3~5天，總量3~6g/天，濃度<3g/L，速度<20mmol/hr尿量>40ml/hr（見尿補鉀）高鉀血癥：降低血清鉀濃度：①促進鉀進入細(xì)胞內(nèi)：造成ECF暫時性堿中毒，鉀進入細(xì)胞內(nèi)，4～5%碳酸氫鈉溶液100～200ml快速靜脈滴入胰島素:葡萄糖(1:4)25%～50%GS100ml靜脈注射或滴注10%葡萄糖酸鈣10～20ml②腸道排鉀：陽離子交換樹脂腸道與鉀交換③透析療法：病情重者需緊急采用代謝性酸中毒：病因治療應(yīng)放在首位。由于機體可加快肺部通氣以排出更多CO2，又能通過腎排出H＋、保留Na＋及HCO3ˉ，即具有一定的調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。因此只要能消除病因,再輔以補充液體、糾正缺水,則較輕的代謝性酸中毒(血漿HCO3ˉ為16～18mmol/L)?？勺孕屑m正,不必應(yīng)用堿性藥物。低血容量休克可伴有代謝性酸中毒，經(jīng)補液、輸血以糾正休克之后，輕度的代謝性酸中毒也隨之可被糾正。對這類病人不宜過早使用堿劑，否則反可能造成代謝性堿中毒。對血漿HCO3ˉ低于10mmol/L的重癥酸中毒病人,應(yīng)立即輸液和用堿劑進行治療。CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系CVP正常值5-10cmH2O；<5cmH2O時，表示血容量不足；>15cmH2O時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增高；>20cmH2O時，表示存在充血性心力衰竭補液試驗：取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入，如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足，如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則提示心功能不全全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)：體溫>38℃或<36℃，心率>90次/分；，呼吸急促>20次/分或過度通氣，PaCO3<4.3kPa;白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4109/L，或未成熟白細(xì)胞>10%條件性感染：指平常為非致病或致病力弱的病原菌，由于數(shù)量多和毒性大，或人體抵抗力下降 ,乘機侵入而引起的感染。2、二重感染：在應(yīng)用抗感染藥物的過程中，由于體內(nèi)對藥物敏感的細(xì)菌被殺滅，而一些對抗感染藥物具有耐藥性、抗藥性的細(xì)菌趁機大量繁殖，引起嚴(yán)重的感染，稱為二重感染或菌群失調(diào)。3、院內(nèi)感染：指院內(nèi)病人的交叉感染以及診療工作不當(dāng)所造成的醫(yī)源性感染。癤：單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，常見致病菌：金黃色葡萄菌。癰：指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，常見致病菌：金葡菌。急性蜂窩織炎： 指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在人體各部位。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌及大腸桿菌等。丹毒：是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎： 是病菌侵入淋巴流所致，可能發(fā)生在人體各部位，常見致病菌為乙型溶血性鏈球菌、金葡菌。膿血癥（sepsis）：是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥（bacteremia）：是膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)桿菌侵入傷口， 生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引 起的一種急性特異性感染。典型臨床表現(xiàn)：肌緊張性收縮基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強力痙攣。治療原則：消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，防止并發(fā)癥等綜合治療措施。徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。輕度燒傷總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷Ⅱ度面積11%~30%之間，或Ⅲ度面積不足10%。重度燒傷總面積31%~50%，或Ⅲ度11%~20%，雖不足上述標(biāo)準(zhǔn)，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥，呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；特重?zé)齻偯娣e50%以上，或Ⅲ度面積20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。病理生理和臨床分期：急性體液滲出期（休克期）：持續(xù)36~48小時；感染期：持續(xù)至創(chuàng)面愈合；修復(fù)期：貫穿始終。喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，失聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。預(yù)防喉上神經(jīng)損傷：緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行與甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷：如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。熊貓眼征：顱前窩骨折累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛淤血斑及廣泛球結(jié)膜下淤血斑表現(xiàn)Battle征：顱后窩骨折累計顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下淤血斑。硬膜外血腫：中間清醒期，CT雙凸鏡形或弓形密度增高影，硬膜下血腫：低密度新月形、半月形或雙凸鏡形單純性甲狀腺腫，如有以下情況者，應(yīng)及時行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。①已發(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者②壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)而引起癥狀者。③胸骨后甲狀腺腫。④巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者。⑥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥： 繼發(fā)甲亢；高功能腺瘤；中重度原發(fā)甲亢；壓迫癥狀；內(nèi)科治療復(fù)發(fā)或效果不佳甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥： 呼吸道梗阻或窒息 1）出血2）氣管塌陷 3）喉頭水腫 4）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；喉上神經(jīng)損傷：喉外支：聲音低鈍；喉內(nèi)支：飲水嗆咳；喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶?。患谞钆韵贀p傷：手腳抽搐；甲亢危象：主要原因是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢未得到有效控制。防治： 腎上腺素能阻滯劑，碘劑，激素，鎮(zhèn)靜劑，降溫，洋地黃制劑；其它：感染、出血、空氣栓塞、 甲狀腺低功、復(fù)發(fā)等甲狀腺癌：①乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的 60％，青年人發(fā)病較多，生長緩慢，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)。②濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20％，多為中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。③髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），④未分化癌：約占甲狀腺癌的 10～15％，按其細(xì)胞形態(tài)又可分為小細(xì)胞和巨細(xì)胞性兩種，多發(fā)生于老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。⑤鱗狀細(xì)胞癌：少見，約占 0.8～2.2％，多見于老年人，與性別無明顯關(guān)系，其可能是鱗狀甲狀腺濾泡上皮化生而來，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來。一般為單灶性起源，瘤細(xì)胞具有較強的浸潤性，生長較快，倍增時間較短，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移者較少。炎性乳癌：局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時比較局限，不久即擴展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。濕疹樣癌（亦稱Paget氏乳頭?。汉苌僖?，起源于乳頭內(nèi)的大乳管。癌細(xì)胞呈空泡狀，在乳頭、乳暈的表皮深層浸潤發(fā)展。臨床特點是乳頭、乳暈周圍皮膚搔癢、粗糙，或皮膚增厚、輕度糜爛，伴有灰黃色痂皮等。此型癌惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移很晚。酒窩征：乳癌累計 cooper韌帶可使其縮短致腫瘤表面皮膚凹陷。桔皮樣改變：皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，橘皮樣變反常呼吸（連枷胸，flailchest）：發(fā)生于多根多處肋骨骨折。吸氣時，胸內(nèi)負(fù)壓上升，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨其胸廓向外擴展；呼氣時，胸內(nèi)壓相對降低，軟化區(qū)向外突出→傷側(cè)肺受壓、縱隔撲動→缺氧和二氧化碳蓄積，嚴(yán)重時影響呼吸及循環(huán)功能。Richer疝—腸管壁疝：嵌頓的疝內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔未完全梗阻→ 。Littre疝—小腸憩室疝： 嵌頓的疝內(nèi)容物為小腸憩室，以 Meckel憩室最多見。W形疝（補充）—逆行性嵌頓疝：有時嵌頓腸管可包括幾個腸袢，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢間腸管隱藏在腹腔內(nèi)。壞死可發(fā)生在疝囊內(nèi)和 /或腹腔內(nèi)。意義：術(shù)中牽出檢查，不可輕易放回腹腔→word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除剖腹探查術(shù)： ①早期即有休克（尤其是出血性休克） ，并逐漸加重；②持續(xù)劇烈的腹痛、范圍繼續(xù)擴大并伴惡心嘔吐；③有明顯的腹膜刺激征；④有氣腹征；⑤有移動性濁音；⑥有便血、嘔血、血尿；⑦直腸指檢時直腸前壁壓痛、波動感或指套染血；⑧開放性損傷疑有內(nèi)臟損傷者。急性化膿性腹膜炎： 是由于細(xì)菌感染 .損傷或消化液.尿液.血液.等刺激引起的腹膜急性炎癥 .是外科常見危重疾病 ,多需手術(shù)治療才能挽救病人生命 .腹腔間隔室綜合征： 當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高到一定水平，發(fā)生腹腔內(nèi)高壓，引起少尿、肺、腎及腹腔內(nèi)臟灌注不足，結(jié)果導(dǎo)致多器官功能衰竭。十二指腸潰瘍外科治療適應(yīng)癥：1、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻；2、經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍3、潰瘍病病程較長，為避免過度延長內(nèi)科治療時間而增加出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥危險： 1）潰瘍病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重； 2）纖維胃鏡觀察潰瘍深大、潰瘍底可見血管或附有凝血塊； 3）X線鋇餐檢查有球部嚴(yán)重變形、龕影較大有穿透至十二直腸外的影響者； 4）既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動者。胃潰瘍外科治療的適應(yīng)癥1．包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療 8-12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者；發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透之胃壁外者；潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍；胃十二指腸復(fù)合潰瘍；疑惡變之潰瘍外科治療胃十二指腸潰瘍（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方法能有效減少胃酸的分泌，從而能治療潰瘍病1．切除了包括大部胃體的胃遠(yuǎn)端，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞使胃酸分泌減少2．切除了胃竇粘膜，消除了 G細(xì)胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除（2/3-3/4）也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。4．切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍胃大部切除術(shù)后早期并發(fā)癥 ：1術(shù)后胃出血 2胃排空障礙 3.胃壁缺血、壞死，吻合口破裂或瘺 4.十二指腸殘端破裂 5.術(shù)后梗阻：包括吻合口梗阻和輸入襻、輸出襻梗阻，后倆者見于畢 2式。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1.堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、營養(yǎng)性并發(fā)癥、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉、殘胃癌膽囊的生理功能：⒈濃縮貯存膽汁；⒉排出膽汁 :CCK是餐后膽囊收縮的主要生理性刺激因子。⒊分泌功能：膽囊積水時可出現(xiàn)“白膽汁” 。膽管的生理功能：膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管內(nèi)壓 2.94kPa(30mmHg)。膽總管探查指征： a．有黃疸、胰腺炎病史 b.反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎病史 c．術(shù)前、術(shù)中造影見膽總管結(jié)石 d．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石、蛔蟲、腫塊e．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張 >1.0cm，管壁增厚或狹窄、炎癥者 f．胰腺有急性、慢性炎癥病變 g.膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬 h.膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。T管拔管指征：①時間在2周左右；②膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便顏色正常； ③血清膽紅質(zhì)趨向正常；④抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng) T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石；⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎： Charcot三聯(lián)征 ＋休克、精神癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸膽總管切開減壓，T管引流術(shù)適用于急性梗阻性化膿性膽管炎的治療，目的是緊急手術(shù)解除梗阻，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因為有的梗阻是多層面的。多發(fā)性肝膿腫是本病的嚴(yán)重而最常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和處理。Mirizzi綜合征：特殊類型的膽囊結(jié)石， 形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低， 持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄，臨床特點反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學(xué)：膽囊或增大，肝總管擴張，膽總管正常。上段膽管癌：又稱肝門部膽管癌， 位于左右肝管至膽囊管開口以上部位，占 50-70％word可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除伴癌綜合癥1紅細(xì)胞增多癥2．低血糖3．高血鈣4血小板增多5高纖維蛋白原血癥其他骨折的一般表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、功能障礙(lossoffunction)骨折的專有體征畸形 (deformity)、異?；顒?、骨擦音或骨擦感 (crepitus)1、解剖復(fù)位：對位、對線完全良好2、功能復(fù)位：未恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，但愈合后對功能無明顯影響功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：1）旋轉(zhuǎn)移位、分離移位完全矯正。2）短縮移位在成人下肢骨折<1cm，上肢骨折<2cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短<2cm。（3）成角移位：側(cè)方成角與關(guān)節(jié)方向垂直的必須完全復(fù)位；前臂雙骨折要求對位、對線均好；側(cè)方成角與關(guān)節(jié)方向一致的可允許 10°以內(nèi)成角。（4）長骨干橫形骨折，對位至少達 1/3左右，干骺端至少應(yīng)對位 3/4左右。骨折不愈合：骨折經(jīng)過治療，超過一般愈