糖尿病腎病治療課件

糖尿病腎病治療內(nèi)分泌2004.12糖尿病腎病概述20%2型糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿(MAN)，其中20-40％發(fā)展為臨床腎病，20年后2％臨床腎病發(fā)展為終末期腎?。‥SRD）80%1型糖尿病發(fā)生微量白蛋白尿，每年10-20％的患者發(fā)展為臨床腎病，10年后50％發(fā)生終末期腎病2型糖尿病患者基數(shù)較大，因而實(shí)際患病人數(shù)眾多高血糖、高血壓、遺傳易感性是發(fā)展為糖尿病腎病的主要危險(xiǎn)因素，高血脂、吸煙、蛋白質(zhì)的攝入也影響糖尿病腎病的發(fā)生糖尿病腎病概述糖尿病腎病一旦出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，GFR以每年1ml速度下降，大約5-7年出現(xiàn)終末期腎病中國住院患者調(diào)查，糖尿病腎病患病率為33％，早期腎病18％臨床腎病13.2％腎功能不全5.3％尿毒癥1.2％1型糖尿病5年后發(fā)病率逐漸升高，15-17年達(dá)到峰值2型糖尿病5年后患病率7-10％，20-25年患病率為20-25％，25年57％名稱結(jié)構(gòu)改變血壓ALB尿GFRBUNCRⅠ期高濾過期腎小球肥厚系膜正?；啄ふＵ？缮叩赡娲笥?50正常Ⅱ期無癥狀期基底膜增厚系膜擴(kuò)張可升高應(yīng)激時(shí)升高150±正常Ⅲ期早期腎病基底膜增厚系膜擴(kuò)張加重升高20-200130-150正常Ⅳ期臨床腎病腎小球閉鎖較多明顯升高>200小于130正?；蚱撷跗谀I功能不全多數(shù)腎小球閉鎖明顯升高減少小于10明顯升高

代謝

血液動(dòng)力學(xué)血糖血流血壓

PKCBⅡ

血管活性激素（如內(nèi)皮素，AⅡ）進(jìn)一步糖化

ECMECM血管滲透性

交聯(lián)細(xì)胞因子

TGFVEGFECM積累蛋白尿建議為了降低腎病的發(fā)展和發(fā)生，需要良好的血糖控制血壓控制1型糖尿病每年檢測微量白蛋白尿，2型糖尿病病稱超過5年每年檢測微量白蛋白尿定義微量白蛋白尿：男性22-220mg/g

女性31-220mg/g大量白蛋白尿：大于220mg/g治療如果腎病發(fā)生則蛋白攝入量

0.8g·kg-1bodywt

·day-1(10%總熱卡/天),進(jìn)一步嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量對(duì)于減慢GFR下降有益(B)

和ARB相比使用

DCCBs對(duì)于治療糖尿病腎病和大量白蛋白尿患者延緩腎病進(jìn)展的益處較少(B)

考慮使用非DCCBs或

?-阻滯劑治療不能耐受

ACEI和或

ARBs.(E)

如果使用ACE抑制劑或

ARBs,則應(yīng)該監(jiān)測腎功能和血鉀

(B)

如果eGFR<60

ml

·min-1·1.73m-2

或治療高血壓或高血鉀有困難建議患者看腎病專家(B)

飲食治療一旦進(jìn)入糖尿病階段每日蛋白入量0.8-1.0g天臨床腎病0.6-0.8g天大量蛋白尿（每天>3g）適度增加蛋白攝入量如1-1.5g／d.kg失代償患者0.6g／d.kg可使用開同水腫患者限制水、鈉的攝入血糖控制腎小球GFR>30可考慮使用糖適平，諾和龍控制血糖進(jìn)入臨床腎病階段應(yīng)使用胰島素控制血糖應(yīng)使糖化血紅蛋白控制在<6.5%血脂控制到目前為止，尚沒有大型臨床試驗(yàn)證實(shí)降脂治療可以防止糖尿病腎病的發(fā)生以及腎功能的下降降脂治療目標(biāo)LDL<100mg/dl,伴有心血管疾病的LDL<70mg/dl貧血糖尿病腎病患者可能在明顯腎功能減退前就出現(xiàn)貧血，這與紅細(xì)胞生成減少有關(guān)根據(jù)ACORD研究推薦當(dāng)Hb〈11g開始使用紅細(xì)胞生成素治療，目標(biāo)是Hb維持在12-13g，但要注意紅細(xì)胞生成素有可能使血壓升高

阿司匹林低劑量阿司匹林不會(huì)影響有微量蛋白尿和大量蛋白尿患者的腎功能糖尿病患者可能存在阿司匹林抵抗，因而推薦使用劑量100-150mg/天

透析治療腹膜透析血液透析血液超濾謝謝

開同的組成-酮酸/羥酸

必需氨基酸-酮異亮氨酸67mgL-賴氨酸 75mg

-酮亮氨酸101mg L-蘇氨酸 53mg

-酮苯丙氨酸68mg L-色氨酸 23mg

-酮纈氨酸86mg L-組氨酸 38mg

-羥蛋氨酸59mg L-酪氨酸 30mg鈣鹽 50mg

總氮量 36mg限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟病（CKD）、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí)，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑或必需氨基酸制劑補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑營養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病意義透析前慢性腎臟病非糖尿病腎病糖尿病腎病維持性透析治療的慢性腎臟病血液透析腹膜透析蛋白入量熱量攝入其他元素營養(yǎng)治療實(shí)施方案透析前慢性腎臟病營養(yǎng)治療實(shí)施方案熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病人相似實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用2.透析前慢性腎臟?。ㄌ悄虿∧I?。┑鞍兹肓颗R床腎病期（Ⅳ期）起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a

-酮酸制劑0.12g/kg·d營養(yǎng)治療實(shí)施方案營養(yǎng)治療實(shí)施方案

其它營養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充

磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)營養(yǎng)治療實(shí)施方案3.維持性血液透析（MHD)蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kg·d,當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白入量應(yīng)增加至1.3g/kg·d,其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入每日能量攝入推薦為35kcal/kg·d；60歲以上、活動(dòng)量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者，可較少至30～35kcal/kg·d其他元素?cái)z入供給