社區(qū)慢性病全科醫(yī)療管理技能、防治課件

社區(qū)慢性病全科醫(yī)療管理技能、防治原則與工作內(nèi)容李瑩2011.4第一節(jié)慢性病概述慢性病的概念慢性病是慢性非傳染性疾病的簡稱，是指以生活方式、環(huán)境危害因素為主引起的腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等為代表的一組疾病。WHO疾病分組第一組：傳染病營養(yǎng)不良性疾病孕產(chǎn)期疾病第二組傷害第三組慢性非傳染性疾病流行概況發(fā)病人數(shù)多死因2001年36個(gè)城市前十位死因中，慢性病占86.13%，農(nóng)村占78.92%惡性腫瘤死亡率108.39/10萬，男性134.99/10萬，女性80.23/10萬城市死亡率112.57/10萬，農(nóng)村106.91/10萬排名：1.胃癌（25.21/10萬），2.肝癌（20.40/10萬），3.肺癌（17.50/10萬），4.食管癌（17.50/10萬）發(fā)病數(shù)高血壓病人>1億；慢性阻塞性肺疾病患者2000萬；糖尿病患者4000萬年新發(fā)腫瘤160萬；腦卒中150萬；冠心病75萬發(fā)病增長速度快高血壓：20世紀(jì)50-70年代：100多萬80-90年代：300多萬腦血管意外與冠心病死亡率：1991年：84.0/10萬、25.3/萬1998年：135.3/10萬、42.7/10萬糖尿病：20世紀(jì)90年代是80年代的4.8倍

（估計(jì)2025年將達(dá)1億，比目前遞增2.5倍）主要危險(xiǎn)因素的暴露水平不斷提高主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①吸煙率與量：1996年的男性吸煙率比1984年增加了3.4%；每天平均吸煙量由13支增至15支；開始吸煙的年齡從22歲提前到19歲；②食物結(jié)構(gòu)改變：1992年城鄉(xiāng)居民肉、蛋、奶和水產(chǎn)品消費(fèi)比1982年分別增加了81.1%、200.0%、323.0%和97.4%，而谷類和薯類的消費(fèi)分別下降了10.9%和49.4%；③體力活動減少：由于工作與生活條件改善，城市地區(qū)約有20%居民的體力活動每天不超過20分鐘，每周不超過3天；④肥胖：1992年的城市和農(nóng)村超重率比1982年分別增加了40%和54%；北京和上海等大城市超重和肥胖的比例已分別達(dá)27%和15%以上；⑤城市化趨向：2000年城鎮(zhèn)人口為4.56億，占總?cè)丝诘?6.09%，鄉(xiāng)村人口為8.07億，占63.91%；與90年相比，城鎮(zhèn)人口增長了9.86%；⑥老齡化：目前60歲以上人口已達(dá)1.3億，預(yù)計(jì)2050年將達(dá)4億。1．慢性病嚴(yán)重危害人群健康我國現(xiàn)存的600萬腦卒中患者中，75％有不同程度的喪失勞動力，40％重度致殘；又如，隨著糖尿病人壽命的延長，糖尿病的慢性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著上升，糖尿病致盲率是一般人群的25倍，糖尿病致腎衰竭的發(fā)生率比非糖尿病高17倍。慢性病造成患者的心理創(chuàng)傷和對家庭的壓力。使患者產(chǎn)生不同程度的心理反應(yīng)，輕的出現(xiàn)適應(yīng)障礙、主觀感覺異常、焦慮等，重的可出現(xiàn)憤怒、失助、自憐等心理過程。在慢性病反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙時(shí)，又出現(xiàn)失望、抑郁、甚至自殺傾向等。慢性病對家庭的影響是長期的，當(dāng)家中出現(xiàn)一個(gè)長期臥床不起的病人，長時(shí)間的陪護(hù)、轉(zhuǎn)診，幫助料理生活起居，病人種種異常心理的發(fā)泄等都會嚴(yán)重影響家庭有關(guān)成員，消耗家庭經(jīng)濟(jì)積蓄和家人精力。66病種住院病人平均醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢第三節(jié)慢性病致病的主要危險(xiǎn)因素因素危害1.吸煙吸煙與很多危險(xiǎn)因素有交互作用，而且往往呈協(xié)同作用。如與飲酒、酸菜、血脂、家屬史、病毒感染、p53基因、Ⅰ相酶基因、Ⅱ相酶基因等。因此吸煙不僅在疾病的早期啟動階段起作用，而且可能對疾病整個(gè)致病過程都有影響。吸煙可以引起很多NCD，有人認(rèn)為至少有20多種，如心腦血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉腫癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患等2.飲酒飲酒與很多癌癥、肝臟疾患、心血管疾病有關(guān)。據(jù)報(bào)告，每天飲6次酒比飲3次酒者會有60%超額發(fā)?。ò┌Y）；在大量飲酒的人群中，肝癌的死亡率可增加50%；在中度嚴(yán)重飲酒者中，高血壓的患病率遠(yuǎn)高于正常人群；酗酒可以增加腦出血的危險(xiǎn)性。3.不合理膳食①食物中脂肪過多，和心血管疾病與癌癥的發(fā)生有密切關(guān)系。癌癥中，主要和乳腺癌、結(jié)腸癌與前列腺癌有關(guān)。每天脂肪攝入量超過80克，發(fā)生乳腺癌、結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性明顯增加。飽和脂肪酸的攝入水平與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)，血總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平均與冠心病發(fā)生呈正相關(guān)。②維生素缺乏可以引發(fā)很多NCD。攝入的維生素不足與某些癌癥的發(fā)病有關(guān)，例如：食物中維生素A含量低，與乳腺癌、肺癌、胃癌、腸癌以及皮膚癌、膀胱癌的多發(fā)有關(guān)；相反，如果攝入維生素含量高的新鮮蔬菜和水果比例高的人群，其食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌的發(fā)病降低；③食物中纖維素的含量與腸道腫瘤的發(fā)病有關(guān)：攝入量不足，結(jié)腸癌、直腸癌等發(fā)病增高。④膳食因素中與NCD發(fā)生有關(guān)的，還有微量元素，食鹽，食物的加工與烹調(diào)以及進(jìn)食方式等4.肥胖與超重肥胖與超重可以引起很多疾病，如冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病等。在超重者中，高血壓的患病率是正常體重者4倍。在癌癥中，與超重密切有關(guān)的為停經(jīng)后的乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌與腎癌。因素危害5．缺少體力活動由于現(xiàn)代交通工具的不斷更新、工作與生活條件的改善，人們體力活動的時(shí)間逐漸減少，強(qiáng)度日益減弱。缺乏體力活動是慢性病主要危險(xiǎn)因素之一。其與冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病、多種癌癥、骨質(zhì)疏松、齲病等發(fā)生有關(guān)。缺乏體力活動可使人體超重與營養(yǎng)分布不均衡，而體力活動可以對體重、血脂、血壓、血栓形成、葡萄糖耐量、胰島素抗性、某些內(nèi)分泌激素等發(fā)揮作用，使其產(chǎn)生有利于機(jī)體健康的變化，從而減少發(fā)病的危險(xiǎn)。6．病原體感染病原體感染與慢性病的關(guān)系也很密切，其中病毒感染與腫瘤之間關(guān)系的研究較多。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，約有15%~20%癌癥與病原體感染，特別是病毒的感染有關(guān)。與惡性腫瘤關(guān)系密切的有：幽門螺桿菌感染與胃癌；HBV與原發(fā)性肝細(xì)胞癌；人乳頭瘤狀病毒（HPV）與宮頸癌；EB病毒與各種B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤、鼻咽癌；HIV與非何杰金氏淋巴瘤等。7.不良的心理社會因素心理、精神和社會因素對慢性病發(fā)生也有很大影響。長期壓抑和不滿，過于強(qiáng)烈的憂郁、悲哀、恐懼、憤怒，遭受巨大心理打擊而不能及時(shí)自拔都容易誘發(fā)癌癥。8．遺傳與基因因素幾乎所有的慢性病都有遺傳因素的參與。已經(jīng)有很多研究證實(shí)：家屬史是癌癥、心腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危險(xiǎn)因素。不少疾病還進(jìn)行家系研究、雙生子研究，證實(shí)了遺傳因素在發(fā)病中的作用。（一）慢性病社區(qū)防制的目標(biāo)和任務(wù)慢病社區(qū)防制的目標(biāo)：①通過實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動，減輕乃至消除人群中慢病發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢；②通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理，對患者進(jìn)行規(guī)范化治療與行為干預(yù)，控制和穩(wěn)定病情，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。社區(qū)慢病防制工作的主要任務(wù)設(shè)專(兼)職人員管理慢病工作，建立社區(qū)慢病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。對社區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查和定期抽樣調(diào)查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。對本社區(qū)已確診的五種慢性病(高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤)患者建立健康檔案，進(jìn)行分類分級跟蹤隨訪，實(shí)行規(guī)范的監(jiān)測管理。針對高危人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動，對全人群舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料，提高居民對慢病防治知識的認(rèn)知水平。建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。

建立各部門的協(xié)作形成

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級醫(yī)院CDC醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作基礎(chǔ)：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息（二）慢性病患者社區(qū)管理方法

疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識和原則有關(guān)疾病的基本知識對成人開展健康教育的經(jīng)驗(yàn)溝通能力與全科醫(yī)生、病人家屬等計(jì)算機(jī)使用技能臨床信息系統(tǒng)對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力1.確定管理對象

①患者的發(fā)現(xiàn)和檢出

主要途徑有：實(shí)行門診35歲以上首診病人免費(fèi)測血壓；門診診療及雙向轉(zhuǎn)診中發(fā)現(xiàn)患者；進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查和專項(xiàng)篩查；周期性健康體檢等。篩檢是指應(yīng)用簡便快速的測試、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等方法，從外表健康的人群中早期發(fā)現(xiàn)未被識別的可疑病人或健康缺陷者及高危個(gè)體的一項(xiàng)預(yù)防措施。通過篩檢，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人甚至疾病前期的疑似病人，改善預(yù)后，提高生存率。篩查方法及原則見篩檢及診斷試驗(yàn)評價(jià)部分。周期性健康檢查是著眼于第一、二級預(yù)防，以無癥狀的個(gè)體為主要對象，以早期發(fā)現(xiàn)臨床前期疾患及危險(xiǎn)因素，以便進(jìn)一步加以防治為主要目標(biāo)。根據(jù)不同性別，人生各年齡階段健康危險(xiǎn)因素、易患疾病和高死亡原因的差異，設(shè)計(jì)在不同年齡段應(yīng)做的健康檢查項(xiàng)目，從而為個(gè)體積累健康基礎(chǔ)信息，發(fā)現(xiàn)高危人群、亞健康狀態(tài)者和早期病人。周期性健康檢查因?yàn)獒槍π詮?qiáng)，涉及范圍較小，故能提高檢出率，節(jié)省檢查費(fèi)用。它比篩檢更具有科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對性。②建檔

對確診的慢性病患者應(yīng)及時(shí)建立健康檔案，健康檔案的內(nèi)容除一般性項(xiàng)目外，還應(yīng)針對慢病的具體病種設(shè)定相應(yīng)的監(jiān)測項(xiàng)目。2、危險(xiǎn)因素評估及干預(yù)收集和評價(jià)患者或高危人群的危險(xiǎn)因素狀況，確定其主要可控制危險(xiǎn)因素，制定有效預(yù)防和控制慢性病發(fā)生、發(fā)展的健康維護(hù)計(jì)劃。危險(xiǎn)因素是指機(jī)體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡概率增加的誘發(fā)因素，可分為可控制危險(xiǎn)因素和難以控制的危險(xiǎn)因素，可控制危險(xiǎn)因素包括吸煙、酗酒、運(yùn)動不足、膳食不平衡、心理壓力等；難以控制危險(xiǎn)因素包括疾病家屬族史、年齡、性別等。針對可控制危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，可有效預(yù)防和減緩生活方式病。針對慢病患者和高危個(gè)體存在的可控制的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)其采取相應(yīng)的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣等，達(dá)到預(yù)防和控制慢病的發(fā)病危險(xiǎn)。

③患者的認(rèn)同(Agree)：提高患者和高危個(gè)體的參與程度，與其共同制定個(gè)體化的目標(biāo)，并提供感興趣的活動形式，提高患者和高危個(gè)體對非藥物干預(yù)的依從性和可行性，實(shí)行自我管理。內(nèi)容：Ⅰ.了解患者和高危個(gè)體喜歡的活動形式與預(yù)計(jì)目標(biāo)；Ⅱ.幫助其制定一個(gè)符合意愿的目標(biāo)，而不是由醫(yī)生主觀地設(shè)定目標(biāo)。④支持(Assist)：創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者和高危個(gè)體提供保健指導(dǎo)。內(nèi)容：Ⅰ.了解患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn)；Ⅱ.了解其克服困難曾經(jīng)采取的措施；Ⅲ.制定書面的行為干預(yù)計(jì)劃，方便患者對照實(shí)施；Ⅳ.為患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，提供社區(qū)咨詢、指導(dǎo)、服務(wù)和運(yùn)動場所等社區(qū)支持性環(huán)境。⑤隨訪(Arrange)：制定隨訪計(jì)劃，通過家庭訪視、電話隨訪、信函通知和門診等方式進(jìn)行隨訪管理和進(jìn)一步的干預(yù)。

常用的疾病管理干預(yù)方式

—————————————————————————干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果—————————————————————————電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門診或家訪高高——————————————————————————電話干預(yù)的時(shí)間分配介紹與問候語2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘完成評價(jià)5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見5分鐘預(yù)約下一次電話時(shí)間，說再見2分鐘總計(jì)20分鐘3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診慢病隨訪的內(nèi)容包括：了解患者病情，評估治療情況；了解慢病治療的效果，包括非藥物治療和藥物治療的執(zhí)行情況；相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測；健康教育和患者自我管理指導(dǎo)；高危人群定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)患者。隨訪復(fù)查計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化，同時(shí)要取得親屬及家庭的支持與配合。慢病隨訪應(yīng)采取由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及健康管理專業(yè)人員，組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分工負(fù)責(zé)，以利于隨訪計(jì)劃的落實(shí)。具體隨訪方式可采取門診預(yù)約、電話聯(lián)系、家庭訪視、集體座談等多種形式，保證個(gè)體化隨訪的及時(shí)性和連續(xù)性。確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件

1.按治療方案用藥2～3個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)；2.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3.血壓波動較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。功能隨訪慢性病隨訪是對慢性病進(jìn)行動態(tài)管理，根據(jù)內(nèi)容可分為疾病隨訪和功能隨訪。疾病隨訪主要內(nèi)容是觀察慢性病人的臨床表現(xiàn)、治療措施及效果、預(yù)測并發(fā)癥等。功能隨訪的主要內(nèi)容是慢性病病人功能的綜合評價(jià)。包括軀體、情感、認(rèn)知和社會適應(yīng)等四個(gè)方面。對慢性病人而言，還包括疾病帶來的病痛和對軀體健康的滿意程度。例如：在慢性病隨訪中，可以發(fā)現(xiàn)不同的人患同一類型的疾病，嚴(yán)重程度、治療方法、控制措施和并發(fā)癥都相同，但卻可能出現(xiàn)完全不同的功能狀況。其中有一些人適應(yīng)良好，并適當(dāng)調(diào)整工作和生活方式，仍能帶病工作；而另一些人因疾病而苦惱不已，不能正常地工作和生活。慢性病病人的功能狀況需要通過隨訪進(jìn)行評價(jià)，為進(jìn)一步改進(jìn)康復(fù)、醫(yī)療、護(hù)理措施提供依據(jù)，以改善不良的功能狀況。轉(zhuǎn)診在慢病隨訪中應(yīng)根據(jù)患者的情況及時(shí)做好轉(zhuǎn)診，對慢病患者中出現(xiàn)下述情況的及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①需要獲得?？?、專用設(shè)備的診斷治療；②并發(fā)癥的出現(xiàn)使診斷和治療變得復(fù)雜化，需要進(jìn)一步明確診斷和確定治療方案；③缺乏相應(yīng)治療藥物；④缺乏實(shí)驗(yàn)室或儀器設(shè)備檢查；⑤出于病人或家屬的焦慮或壓力，到相應(yīng)專家處證實(shí)全科醫(yī)生的診斷和治療方案；⑥借專家之口向不遵醫(yī)囑的病人施加權(quán)威影響，使其配合治療。冠心病的轉(zhuǎn)診1．首次發(fā)生心絞痛2．無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變3．首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不穩(wěn)定心絞痛6．有新近發(fā)生的心力衰竭7．正在惡化的慢性心力衰竭冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)8．需要調(diào)整治療方案者

心律失常治療藥物的調(diào)整

經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動明顯受限

需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想

需要介入治療

需要外科搭橋手術(shù)治療

抗凝治療藥物調(diào)整9．需要作進(jìn)一步檢查者

需要做運(yùn)動試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動脈造影檢查等。10.病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪

11.病人要求轉(zhuǎn)診急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征社區(qū)醫(yī)療中心的處理原則應(yīng)是：早期正確識別、積極處理、盡快轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院。

含服1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同時(shí)就應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)。

三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心

雙向轉(zhuǎn)診

由社區(qū)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院全科轉(zhuǎn)專科、住院、急診由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制

信息系統(tǒng)

臨床信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)疾病管理信息系統(tǒng)評價(jià)、制定保健計(jì)劃注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費(fèi)

建立轉(zhuǎn)診通路（三）社區(qū)全人群健康教育社區(qū)全人群健康教育是利用各種渠道（如健康教育畫廊、專欄、版報(bào)、廣播等）在社區(qū)全體人群中廣泛宣傳慢性病防治知識，提高社區(qū)廣大人群自我保健意識，倡導(dǎo)健康生活方式，旨在預(yù)防和控制慢性病的各種危險(xiǎn)因素，改變個(gè)體和群體的行為、生活方式，降低社區(qū)慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民的健康水平、和生活質(zhì)量。健康教育方法分析社區(qū)人群特點(diǎn)、需求和社區(qū)資源：通過社區(qū)調(diào)查摸清本社區(qū)疾病的基本情況、人群的特點(diǎn)和社區(qū)資源，找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題及其影響因素，需重點(diǎn)干預(yù)的目