眼與全身疾病(5)課件

第二篇各論

第一章眼與內(nèi)科疾病1第三節(jié)動(dòng)脈硬化

2第三節(jié)動(dòng)脈硬化

一、概念：

A硬化一般指A非炎性的退行性與增生性的病變，以A管壁增厚，失去彈性，變硬為最終結(jié)果。通常所說的硬化包括：

A粥樣硬化、A中層硬化、老年退行性硬化、小A硬化。

3第三節(jié)動(dòng)脈硬化

［特點(diǎn)］內(nèi)膜增生—內(nèi)層、中層退化，逐漸鈣化而形成。主由于膽固醇、類脂質(zhì)代謝紊亂而致。視網(wǎng)膜中央A除在視乳頭內(nèi)的主干及緊鄰視乳頭旁的大支BV其管徑>100um屬A外，其余分支的管徑<100um，屬小A。因此粥樣硬化很少累及眼底中央A。偶而可發(fā)生在中央A進(jìn)入視N后至篩板中間一段，是引起視網(wǎng)膜中央A阻塞原因之一。5

[動(dòng)脈中層硬化]多累及中型A—管壁中層變質(zhì)和鈣化，一般不常引起癥狀，很少發(fā)生在視網(wǎng)膜上

[小動(dòng)脈硬化]小型A彌漫增生性病變，常與原發(fā)性高BP同時(shí)存在。

[老年性退行性硬化]多見50～60歲。后二型為眼底常見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，二型眼底表現(xiàn)可能不完全一樣，但臨床僅憑眼底檢查難以區(qū)別。第三節(jié)動(dòng)脈硬化6第三節(jié)動(dòng)脈硬化

三、臨床表現(xiàn)

（一）全身表現(xiàn)

早衰現(xiàn)象：腦力、體力衰退，體表A—顳、橈、肱A變寬，變硬（見頭部BV蛇形充盈紆曲）。7[累及各臟器A]

●心臟A心音主A2↑;X線主A弓延長(zhǎng)，擴(kuò)張，彎曲，鈣化斑。

冠狀A(yù)：硬化斑多呈環(huán)行或偏心性增厚→狹窄→血流↓（緩）→梗塞。病變BV易受激惹痙攣→暫時(shí)/持續(xù)性心肌缺血。缺血程度不同→心絞痛、心梗、心肌硬化。眼底與心臟嚴(yán)重程度不平行。

第三節(jié)動(dòng)脈硬化8第三節(jié)動(dòng)脈硬化實(shí)驗(yàn)室檢查：

血脂↑，膽固醇↑，甘油三脂↑，高密度脂蛋白↓，低密度脂蛋白↑。血粘滯度異常（血流變學(xué)）。11（二）眼部表現(xiàn)

1、視力：可（-）或不同程度減退/偏盲，視野改變/失明.視力改變與視網(wǎng)膜A、視N病變輕重，腦部受累部位，關(guān)系密切.

例：出血

影響視力，黃斑區(qū)、玻璃體出血—嚴(yán)重視力↓;分支A痙攣/栓塞—視野相應(yīng)暗點(diǎn)/偏盲;中央A栓塞—突然黑朦，甚至永久失明.A硬化—腦部疾患部位不同，癥狀表現(xiàn)亦不同，視力、視野變化差異很大，若右側(cè)大腦中A硬化梗塞，視力（-），視野左同側(cè)偏盲;視交叉部病變，雙顳側(cè)視野偏盲。

第三節(jié)動(dòng)脈硬化12第三節(jié)動(dòng)脈硬化4、虹膜、睫狀體：虹膜瞳孔區(qū)A小環(huán)硬化，瞳孔調(diào)節(jié)機(jī)能不全，老年人小瞳孔不易散大；動(dòng)眼N受累→表現(xiàn)瞳孔散大，上瞼下垂。5、玻璃體：出血、混濁→視力↓，→大出血吸收后增殖性視網(wǎng)膜炎→牽拉網(wǎng)脫。類脂質(zhì)物質(zhì)沉著。

14

[雪狀白色閃輝癥]

臨床表現(xiàn)

玻璃體內(nèi)飄動(dòng)星球狀，雪絨球狀黃白色混濁小體，分布均勻，活動(dòng)幅度不大。靜止時(shí)回復(fù)至原位而不下沉。雪狀（星狀）玻璃體病變1516閃輝性玻璃體液化

[閃輝性液化—膽固醇沉著癥]

臨床表現(xiàn)

●飛蚊癥或不明顯?！癫Ａw內(nèi)黃白色、金黃色發(fā)亮大量膽固醇結(jié)晶呈金箔樣碎片，紛紛揚(yáng)揚(yáng)飄落，活動(dòng)幅度大。繼發(fā)外傷、出血、炎癥。

治療：祛脂（脂代謝異常）。

1718第三節(jié)動(dòng)脈硬化6、視網(wǎng)膜：早期V單純隱匿，A彎曲度增加，管徑粗細(xì)不均，光反射↑。血柱顏色淺淡，呈銅/銀絲狀外觀。A、V交叉壓迫癥（+），V受壓而被推移，兩端下陷，變尖，gunn氏征（+）（V壓限、梭形、瘤形、駝背）或V與A呈直角交叉；由（-）銳角分支→直角分支。由于滲透壓↑尤伴有高Bp時(shí)，易在后極部網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出、出血。A/V栓塞、出血。20第三節(jié)動(dòng)脈硬化

老年性動(dòng)脈硬化：

A細(xì)而強(qiáng)直，A分支角度顯著變小為特征。（-）A分支角幾乎呈直角，高BP分支角度無明顯改變，既動(dòng)脈分支角度變銳在高血壓不如動(dòng)脈硬化明顯。

2123第三節(jié)動(dòng)脈硬化

[動(dòng)脈硬化分級(jí)]

H、G、Scheie法

I級(jí)A壁反光輕度增強(qiáng)有輕度A、V交叉壓迫改變Ⅱ級(jí)比第一級(jí)改變明顯A光反射↑，Salus（++～+++）Ⅲ級(jí)銅絲狀A(yù)Salus征（+++）IV級(jí)

銀絲狀A(yù)（A硬化管徑完全閉塞）出血、滲出

24第三節(jié)動(dòng)脈硬化A較正常強(qiáng)直，管徑狹窄而均勻較（-）彎曲，管徑不均勻狹窄黃斑部V螺旋狀紆曲陰性有10%（+）出現(xiàn)III級(jí)Salus征時(shí)，網(wǎng)膜病變不顯著此時(shí)多伴顯著網(wǎng)膜病變可見后極部脈絡(luò)膜BV硬化一般不見，偶見周邊部脈絡(luò)膜BV硬化26第三節(jié)動(dòng)脈硬化

7、視N：原發(fā)/繼發(fā)萎縮，或出現(xiàn)假性青光眼視N乳頭凹陷情況，由缺血而致。8、眼?。翰糠?全部眼肌麻痹。27●病因：先、后天先天發(fā)育、產(chǎn)傷、肌缺如。生時(shí)、生后早期發(fā)生后天炎癥；血管性疾病高血壓、A硬化、糖尿?。煌鈧?；顱內(nèi)腫瘤等。急、確切時(shí)間非共同性斜視（風(fēng)牽偏視）28非共同性斜視（風(fēng)牽偏視）●西醫(yī)治療①病因治療。②神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑：胞二磷膽堿0.5g，或腦生素10～30ml等ivgtt，B族維生素等。③改善動(dòng)脈硬化，改善血液循環(huán)。④三棱鏡矯正前、下方復(fù)視。⑤手術(shù)30313233非共同性斜視（風(fēng)牽偏視）

●中醫(yī)治療：

①辨證施治氣虛血滯，絡(luò)脈瘀阻：口眼歪斜，四肢麻木，面萎黃，舌瘀斑。益氣活血，化瘀通絡(luò)，補(bǔ)陽還五湯加減：+白附子、僵蠶、全蝎，消除滯留之風(fēng)痰，促氣血運(yùn)行正常。

34非共同性斜視（風(fēng)牽偏視）

脾虛濕盛，風(fēng)痰阻絡(luò)

食少納呆，泛吐痰涎，苔厚膩，P弦滑

健脾化痰，祛風(fēng)通絡(luò)。六君子湯十正容湯六君子湯：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮半夏正容湯：白附子、膽星、半夏、僵蠶、祛除風(fēng)痰，羌活、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)除濕，疏經(jīng)活絡(luò)。

35非共同性斜視（風(fēng)牽偏視）

肝血不足，風(fēng)中脈絡(luò)面色無華，頭暈耳鳴，舌淡脈細(xì)，或惡寒，發(fā)熱有表證，治宜：養(yǎng)血祛風(fēng)養(yǎng)血當(dāng)歸地黃湯加減

川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地養(yǎng)血活血，蒿本、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛祛風(fēng)散邪，若有外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)之象，減蒿本、防風(fēng)、加菊花、僵蠶、白蒺藜、鉤藤，祛風(fēng)平肝。

36非共同性斜視（風(fēng)牽偏視）

肝陽化風(fēng)，挾痰上擾頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，舌紅苔黃脈弦。治宜：平肝潛陽，化痰熄風(fēng)。天麻鉤藤飲加減

天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽，黃芩、梔子清肝熱，牛夕、益母草活血通絡(luò)，引血下行，杜仲、寄生補(bǔ)肝腎，夜交藤、茯神安神寧心，加膽星、僵蠶、全蝎、貝母增熄風(fēng)通絡(luò)，化痰之力。

37非共同性斜視（風(fēng)牽偏視）②銀可絡(luò)口服，丹參、血塞通、絡(luò)泰、參附、川芎嗪等靜點(diǎn)。③針灸：睛明、瞳子髎、承泣、四白、陽白、絲竹空、太陽、攢竹、頰車、地倉、合谷、風(fēng)池、斜向左側(cè)→針刺右側(cè)。

38第三節(jié)動(dòng)脈硬化9、眼眶：BV破裂血腫可致眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視，球結(jié)膜紫紅色血腫，伴水腫隆起。10、眼功能：暗適應(yīng)障礙，甚至夜盲，由于A收縮，變細(xì)狹窄，血流↓乏O2而致，視野、生理盲點(diǎn)也可因BV影響而變化擴(kuò)大。

39第三節(jié)動(dòng)脈硬化四、治療

[全身]：

合理工作，生活、休息，情緒。飲食，蔬菜，水果，少食高膽固醇食物。VitCB6益壽寧煙草酸，維E煙酸脂膠囊潘生丁類藥物調(diào)節(jié)脂肪代謝。鎮(zhèn)靜如巴比妥類，水合氯醛，溴化合物BV擴(kuò)張藥→解除BV運(yùn)動(dòng)障礙。

40第三節(jié)動(dòng)脈硬化

[眼部]：

A/分支A痙攣/栓塞st服用BV擴(kuò)張劑亞硝酸異戊脂0.2ml吸入，含服硝酸甘油片0.3--0.6mg，654-210mgim/妥拉蘇林25mgimirb阿托品0.25～0.5mg或妥拉蘇林12.5mg

降低眼壓

按摩眼球/前房穿刺poDiamox(醋氮酰胺)250～500mg便于BV恢復(fù)血循環(huán)。41

ivgtt溶栓劑，尿激E5000～50000萬u×5～10d/500～1000/2000u×5d球后

擴(kuò)張BV改善血循環(huán)

脈絡(luò)寧丹參血塞通等

吸O2

95%O2+5%CO210～20min/1～2h，高壓氧艙治療×10d1療程

中醫(yī)藥：脂必妥維斯膠囊等第三節(jié)動(dòng)脈硬化42第四節(jié)腎炎43第四節(jié)腎炎［分型］急性、慢性44第四節(jié)腎炎一、急性概念

溶血性鏈球菌感染—全身Ag---Ab反應(yīng)—變態(tài)反應(yīng)性疾病，CIC沉積在腎小球基底膜引起雙腎小球急性彌漫性炎癥。病理：腎小球充血、Cap炎，有WBC浸潤(rùn)，小球內(nèi)皮增生，腎小管變性，腎間質(zhì)水腫。—小球?yàn)V過率改變—發(fā)生尿的變化（血尿、蛋白、管型等）全身水腫，BP↑，以致出現(xiàn)心腎功能不足。兒童、青年多見，男多于女。

45第四節(jié)腎炎二、急性腎炎臨床表現(xiàn)：[全身]：主要癥狀：●水腫眼瞼非炎性腫脹，全身水腫（凹陷性），初始眼瞼水腫，→迅及全身，嚴(yán)重可致胸、腹腔積液（由于Cap通透性↑，腎濾過功能↓，水鈉潴留有關(guān)。●血壓↑腎入球小A痙攣，BP↑，腎缺血↑→反射性腎素分泌↑→BP↑。

46第四節(jié)腎炎●泌尿系癥狀：血尿、蛋白尿、尿少→Cap炎→通透性↑→血漿成份滲出；血管痙攣，血流量↓而致。47第四節(jié)腎炎次要癥狀腰痛、尿頻、尿急、發(fā)燒、乏力、厭食、惡心、嘔吐，頭痛，嚴(yán)重者常并發(fā)心衰，高血壓腦病。

實(shí)驗(yàn)室：

血沉↑，抗“O”>400～800u，WBC、RBC、管型尿等尿檢改變。

48第四節(jié)腎炎

[眼部]：

1．陣發(fā)性視物模糊，同側(cè)偏盲或黑朦，由于血管痙攣，供血不足或累及視中樞。2．眼瞼水腫（早期臨床表現(xiàn)），球結(jié)膜水腫/出血。3、視網(wǎng)膜

眼底A狹窄、痙攣（管徑粗細(xì)不均，僵直，柔順性差，紆曲）。

49第四節(jié)腎炎

視盤及周圍網(wǎng)膜水腫，視盤邊緣模糊，網(wǎng)膜絮狀滲出，火焰狀，線狀出血。病程長(zhǎng)出現(xiàn)發(fā)硬，發(fā)亮小的白色點(diǎn)狀硬性滲出斑，散在分布網(wǎng)膜各處，A旁出現(xiàn)白鞘。病變可逆：病情好轉(zhuǎn)，BV痙攣，出血，滲出可吸收，但BV鞘可遺留不變。

50第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）三、慢性腎小球腎炎

多由急性腎炎未愈遷延轉(zhuǎn)變而來，病人年齡多<30歲，腎臟病變以增生、變性為主，晚期出現(xiàn)瘢痕形成，小A硬化和閉塞性末梢A炎。眼底可檢查見到，慢性腎炎與眼底關(guān)系非常密切，稱之“腎炎性視網(wǎng)膜病變”。

51第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）四、慢性腎炎臨床表現(xiàn)[全身]：●癥狀多樣基本同急性。頭暈、頭痛、眼花、目眩、浮腫、厭食、消瘦、貧血、鼻衄。不同病例/同一病例不同時(shí)期，可一種癥狀為表現(xiàn)，也可多種癥狀同時(shí)出現(xiàn)。也有一開始即出現(xiàn)尿毒癥---有惡心嘔吐；或以高血壓腦病---出現(xiàn)反復(fù)驚厥為主要癥狀。

52第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）●晚期：Bp持續(xù)↑→高心病→左室肥大;A硬化，心衰，尿毒癥而死亡?！駥?shí)驗(yàn)室：尿改變尿Pr，RBC、管型，晚期腎功↓，貧血，血漿蛋白↓，白球比值倒置。●尿毒癥：非蛋白氮,肌苷，尿素，尿酸↑,酸中毒，CO2結(jié)合力↓。

53第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）

2、眼瞼：顯著水腫晨起著，活動(dòng)后隨重力↓而漸減輕。

3、球結(jié)膜：

瞼、球結(jié)膜貧血色淡，

水腫，重者呈魚泡狀（貧血蒼白無澤），突出于瞼裂部份。嚴(yán)重貧血→結(jié)膜下出血、玻璃體出血混濁。

54第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）

[眼部]：

1、視力輕→無影響，重→眼前似有云霧/視力↓→FC/眼前。

尿毒癥→尿毒癥性黑朦：持續(xù)數(shù)小時(shí)/數(shù)日→此時(shí)查眼底可能正常，也可在臨床化驗(yàn)結(jié)果尚未好轉(zhuǎn)時(shí)視力恢復(fù)（-），瞳孔光反射往往仍存在，也有呈絕對(duì)麻痹狀態(tài)。

視盤水腫→陣發(fā)性視力↓→可能與中央A突然收縮有關(guān)。

55第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）

3．眼底（1）視盤充血水腫

境界不清，嚴(yán)重者出現(xiàn)水腫，晚期水腫呈蕈狀。陣發(fā)性視物模糊與盤水腫、BV收縮、痙攣有關(guān)。（2）視網(wǎng)膜水腫：視盤周圍網(wǎng)膜首先發(fā)生水腫向外擴(kuò)展，網(wǎng)膜呈青灰色、灰白色，污穢（嚴(yán)重可繼發(fā)網(wǎng)脫），反光凌亂，鄰近黃斑區(qū)網(wǎng)膜出現(xiàn)放射狀條紋。

56第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）（3）視網(wǎng)膜出血滲出

淺層出血線狀、條狀、火焰狀，多位于N、F層大BV或軟性滲出物附近；深層出血呈圓形/不規(guī)則形。

滲出多位于網(wǎng)膜水腫區(qū)內(nèi)，由含F(xiàn)--Pr的滲出液形成，位于視網(wǎng)膜內(nèi)層。

57第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）硬性滲出：頑固有光澤白色斑點(diǎn)，不規(guī)則形，大頭針帽大小～1/2DD，界清。常在視盤附近，位于網(wǎng)膜深層，若在黃斑區(qū)中心凹附近，向四周放射狀排列呈扇形/星芒形狀，慢性腎炎的典型指征。軟性滲出：邊緣不齊，大小不等，白/灰白色無光澤，散在分布。偶有與視N乳頭周圍融合成一片的白色斑塊狀，網(wǎng)膜BV在其前/掩蓋。

58第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）（4）BV

A硬化，A彎曲細(xì)，壁厚，反光↑；V紆曲擴(kuò)張，Salus癥(+)。

視盤水腫，棉絮狀斑，為疾病預(yù)后不良的體征，不祥之兆，若腎病得不到控制，多于2年內(nèi)死亡。眼底變化稱腎炎性/蛋白尿性視網(wǎng)膜病變，實(shí)際眼底所有變化由腎炎→高Bp而致，眼底改變與Bp↑速度，程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān).病程長(zhǎng)→眼底變化多，嚴(yán)重可致A、V栓塞，廣泛乏O2，出血，水腫→網(wǎng)脫（繼發(fā)）。

596061第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）4、眼眶：眶組織水腫/出血→突球/眼肌麻痹。

5、視野：（-）/缺損,依網(wǎng)膜變化及病變部位而定;周邊視野縮小或缺損;出現(xiàn)中心/傍中心暗點(diǎn);若發(fā)生BV閉鎖/高血壓腦病→視野象限性缺損;/腦BV收縮→中央視路受侵→偏盲/黑朦。

62第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）五、治療：

內(nèi)科治療治療原發(fā)病↓Bp改善腎機(jī)能為主，遵守醫(yī)療生活制度，低鹽，限水入量，高Vit、高Pr飲食，避免寒涼、過勞。鏈球菌感染，控制感染，消除感染灶。利尿劑雙克。皮質(zhì)激素63第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）

對(duì)癥治療：高BP，貧血，高血壓腦病，心衰的糾正等。

中醫(yī)中藥：六味、腎氣丸，真武湯（±）等

中醫(yī)眼科：眼底病可歸納到視瞻昏渺范疇。

64第四節(jié)腎炎（慢性腎小球腎炎）

[辨證施治]：

1、濁邪上犯頭重胸悶，食少口苦，尿黃少，苔黃膩，脈濡數(shù)。治：利濕清熱祛痰化濁

三仁湯與溫膽湯加減：運(yùn)脾化痰利濕清熱杏、苡、蔻仁開上宣中利下；半夏、厚樸、苦溫燥濕；通草、竹