失眠癥及其藥物治療

失眠癥及其藥物治療失眠癥(insomnia)是一種持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的睡眠的質(zhì)和(或)量令人不滿意的狀況。在失眠者中，難以入睡是最常見的主訴，其次是維持睡眠困難和早醒。一個(gè)人如果長(zhǎng)期失眠，就會(huì)對(duì)失眠越來越恐懼，感到緊張、焦慮、擔(dān)心或抑郁，形成了一個(gè)惡性循環(huán)。失眠癥除以藥物治療外，尚應(yīng)包括心理治療、良好的睡眠生理習(xí)慣的培養(yǎng)。心理因素在失眠癥的形成過程中關(guān)系密切，往往開始時(shí)是由于某種原因引起失眠，以后因怕失眠而在入睡前產(chǎn)生焦慮，加重了失眠癥狀。因此首先要消除焦慮情緒，學(xué)會(huì)放松自己，建立自信心。注意睡眠生理并養(yǎng)成良好習(xí)慣。催眠藥包括巴比妥類、苯二氮卓類和其他3類藥物。(1)巴比妥類藥：苯巴比妥、司可巴比妥等。(2)苯二氮卓類藥：地西泮、硝西泮、氟西泮、阿普唑侖、奧沙西泮、勞拉西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等。(3)其他類藥：唑吡坦、佐匹克隆等。巴比妥類藥具有依賴性，尤其是中、短效的巴比妥類藥更為明顯。因此，目前巴比妥類已不作為首選藥，且不建議長(zhǎng)期使用。苯二氮卓類藥也具有一定的依賴性，尤其是作用快速的藥物如三唑侖、咪達(dá)唑侖、硝西泮等，依賴性更為明顯。有學(xué)者認(rèn)為，只要使用時(shí)間過長(zhǎng)，無論種類或劑量多少均可形成明顯的藥物依賴。苯二氮卓類藥對(duì)兒童特別是幼兒的中樞神經(jīng)異常敏感，新生兒不易將本類藥代謝為無活性的產(chǎn)物，因此中樞神經(jīng)可持久的抑制。處方安眠藥給兒童除了偶爾用于夜間恐懼和睡行癥，其他使用均為不合理。老年人用催眠藥可能出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)混亂，并且因此容易摔倒和受傷，故應(yīng)慎用并告知注意事項(xiàng)。苯巴比妥【適應(yīng)證】用于治療焦慮、失眠、癲癇及運(yùn)動(dòng)障礙?！咀⒁馐马?xiàng)】、(1)新生兒服用本品可發(fā)生低凝血酶原血癥及出血，維生素K有治療或預(yù)防作用。(2)神經(jīng)衰弱者、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、嚴(yán)重貧血、發(fā)熱、臨產(chǎn)及產(chǎn)后、輕微腦功能障礙、低血壓、高血壓、腎上腺功能減退、高空作業(yè)、精細(xì)和危險(xiǎn)作業(yè)者、老年患者慎用。(3)作為催眠治療，應(yīng)以幾種作用機(jī)制不同的藥物交替服用，長(zhǎng)期服用者不可突然停藥。(4)過敏體質(zhì)者服用后可出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、皮疹及哮喘等，甚至可發(fā)生剝脫性皮炎?！静涣挤磻?yīng)】可有過敏性皮疹、環(huán)形紅斑，眼瞼、口唇、面部水腫；嚴(yán)重者發(fā)生剝脫性皮炎和Stevens-Johnson綜合征；老年、兒童和糖尿病患者可發(fā)生意識(shí)模糊，抑郁或逆向反應(yīng)(興奮)；也可見粒細(xì)胞減少、低血壓、血栓性靜脈炎、血小板減少、黃疸、骨骼疼痛、肌肉無力等、笨拙或行走不穩(wěn)、眩暈或頭昏、惡心、嘔吐、語言不清；突然停藥后發(fā)生驚厥或癲癇發(fā)作、昏厥、幻覺、多夢(mèng)、夢(mèng)魘、震顫、不安、入睡困難等，則提示可能為撤藥綜合征?！窘勺C】嚴(yán)重肺功能不全、肝硬化、卟啉病、貧血、未控制的糖尿病、過敏等?！居梅ê陀昧俊靠诜孩俪扇耍捍呙?，30～l00mg，晚上一次頓服。鎮(zhèn)靜，一次15～30mg，一日2～3次?？拱d癇，一次15～30mg，一日3次。抗驚厥，一日90～180mg，晚上一次頓服；或一次30～60mg，一日3次。極量：一次250mg，一日500mg。老年人或虛弱患者應(yīng)減量。②兒童：用藥應(yīng)個(gè)體化。鎮(zhèn)靜，按體重一次2mg/kg，或60mg/m2，一日2～3次?？拱d癇，按體重一次2mg/kg，一日2次?？贵@厥，按體重一次3～5mg/kg。肌內(nèi)注射：①成人常用量：催眠，一次l00mg；極量一次250mg，一日500mg；②兒童常用量：鎮(zhèn)靜、抗癲癇，一次16～100mg。靜脈注射：癲癇持續(xù)狀態(tài)，成人，一次100～250mg，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次。劑量一次250mg，一日500mg，注射應(yīng)緩慢?！局苿┡c規(guī)格】苯巴比妥片：(1)15mg；(2)30mg；(3)100mg。注射用苯巴比妥鈉：(1)50mg；(2)100mg；(3)200mg。司可巴比妥【適應(yīng)證】適用于不易入睡的患者。也可用于抗驚厥(如破傷風(fēng)等)?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)對(duì)一種巴比妥類藥過敏者，可能對(duì)本品過敏；(2)輕微腦功能障礙癥、低血壓、高血壓、貧血、甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退、心肝腎功能損害、高空作業(yè)、駕駛員、精細(xì)和危險(xiǎn)工種作業(yè)者慎用。(3)作抗癲癎藥應(yīng)用時(shí)，可需10~30日能達(dá)到最大效果，需按體重計(jì)算藥量，如有可能應(yīng)定期測(cè)定血藥濃度，以達(dá)最大療效；(4)肝功能不全者，用量應(yīng)從小量開始；(5)長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生精神或軀體的藥物依賴性，停藥需逐漸減量，以免引起撤藥癥狀。(6)與其他中樞抑制藥合用，對(duì)中樞神經(jīng)可產(chǎn)生協(xié)同的抑制作用?！静涣挤磻?yīng)】見苯巴比妥?！窘勺C】嚴(yán)重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病史、貧血、哮喘史、未控制的糖尿病、對(duì)本品過敏者禁用。【用法和用量】口服：(1)成人常用量：催眠，50~200mg，睡前一次頓服；鎮(zhèn)靜，一次30~50mg，一日3~4次；麻醉前用藥200~300mg，術(shù)前1小時(shí)服。成人極量一次300mg。(2)小兒常用量：鎮(zhèn)靜，每次按體重2mg/kg，或按體重表面積60mg/m2，一日3次；麻醉前用藥，50~100mg，術(shù)前1小時(shí)給藥。靜脈注射：用于麻醉前催眠，一次不超過250mg，速度不超過200mg/min(不超過15秒50mg)?！局苿┡c規(guī)格】司可巴比妥鈉膠囊：100mg。注射用司可巴比妥鈉：100mg。地西泮Diazepam【適應(yīng)證】用于焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癎和抗驚厥，并緩解炎癥所引起的反射性肌肉痙攣等；也可用于治療驚恐癥、肌緊張性頭痛，家族性、老年性和特發(fā)性震顫，或麻醉前給藥。【注意事項(xiàng)】(1)對(duì)某一苯二氮卓類藥過敏者，對(duì)其他同類藥也可能過敏。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)的急性乙醇中毒、昏迷或休克時(shí)注射地西泮可延長(zhǎng)半衰期，有藥物濫用或依賴史；肝、腎功能損害可延長(zhǎng)半衰期；嚴(yán)重的精神抑郁可使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施；本品可使伴呼吸困難的重癥肌無力患者的病情加重；急性或隱性閉角型青光眼發(fā)作，因本品可能有抗膽堿效應(yīng)；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變，可加重通氣衰竭。(3)本類藥可通過胎盤屏障。在妊娠初期3個(gè)月內(nèi)，地西泮有增加胎兒致畸的危險(xiǎn)，其他苯二氮卓類也有此可能，除用作抗癲癇外，在此期間盡量勿用。妊娠期婦女長(zhǎng)期使用可引起依賴，使新生兒呈現(xiàn)撤藥癥狀，并可使新生兒中樞神經(jīng)活動(dòng)有所抑制，在分娩前或分娩時(shí)使用本類藥，可導(dǎo)致新生兒肌張力軟弱。地西泮及其代謝產(chǎn)物可分泌入乳汁，氯硝西泮、氟西泮、奧沙西泮及其代謝產(chǎn)物也有此可能，由于新生兒代謝較成人慢，乳母服用可使嬰兒體內(nèi)本品及其代謝產(chǎn)物積聚。(4)老年、體弱、幼兒、肝病和低蛋白血癥患者對(duì)本類藥的中樞性抑制較敏感，靜脈注射給藥時(shí)容易引起呼吸抑制、低血壓、肌無力、心動(dòng)過緩或心跳停止。高齡衰老、危重、肺功能不全以及心血管功能不穩(wěn)定等患者，靜注過速或與中樞抑制藥合用時(shí)，發(fā)生率更高，情況也更嚴(yán)重。(5)在分娩前15小時(shí)內(nèi)應(yīng)用本品30mg以上，尤其是肌內(nèi)或靜脈注射，可使新生兒窒息、肌張力減退、低溫、厭食、對(duì)冷刺激反應(yīng)微弱并抑制代謝。(6)靜脈注射易發(fā)生靜脈血栓或靜脈炎。(7)靜注過快給藥可導(dǎo)致呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過緩或心跳停止。(8)治療癲癇時(shí)，可能增加癲癇大發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度，需要增加其他抗癲癇藥的用量，突然停用也可使癲癇發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度增加。(9)原則上不應(yīng)作連續(xù)靜脈滴注，但在癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)例外。(10)本品有可能沉淀在靜脈輸液器管壁上，或吸附在塑料輸液袋的容器和導(dǎo)管上。(11)分次注射時(shí)，總量應(yīng)從初量算起。(12)長(zhǎng)期使用本品，停藥前應(yīng)逐漸減量，不要驟停。(13)超量指征有：持續(xù)的精神紊亂，嗜睡深沉，震顫，持續(xù)的說話不清，站立不穩(wěn)，心動(dòng)過緩，呼吸短促或困難，嚴(yán)重的肌無力。氟馬西尼是本類藥的拮抗藥，遇有超量或中毒，可使用本品拮抗，并宜及早進(jìn)行對(duì)癥處理，包括催吐或洗胃等，以及呼吸和循環(huán)方面支持療法?！窘勺C】對(duì)本品過敏者、妊娠及妊娠期婦女、新生兒。【不良反應(yīng)】常見嗜睡、乏力等；大劑量可有共濟(jì)失調(diào)、震顫。罕見皮疹、白細(xì)胞減少；個(gè)別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙甚至幻覺；本品有依賴性；長(zhǎng)期應(yīng)用后停藥，可能發(fā)生撤藥癥狀，表現(xiàn)為激動(dòng)或抑郁，精神癥狀惡化，甚至驚厥；本品.靜脈注射速度宜慢，否則可引起心臟停搏和呼吸抑制；本品靜脈注射用于口腔內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，若有咳嗽、呼吸抑制、喉頭痙攣等反射活動(dòng)，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用局部麻醉藥?！居梅ê陀昧俊靠诜?1)成人常用量：①抗焦慮，一次2.5～10mg，一日2～4次；②癲癇發(fā)作，一次2.5～10mg，一日2～4次。③鎮(zhèn)靜、催眠、急性乙醇戒斷，第一日1次10mg，一日3～4次，以后按需要減少到一次5mg，一日3～4次。老年或體弱患者應(yīng)減量。(2)兒童常用量：6個(gè)月以下不用；6個(gè)月以上兒童，一次1～2.5mg或按體重40～200μg／kg或體表面積1.17～6mg／m2，一日3～4次，用量根據(jù)情況酌量增減。最大劑量不超過10mg(4片)。肌內(nèi)或靜脈注射：(1)成人常用量：①基礎(chǔ)麻醉或靜脈全麻，10～30mg；②鎮(zhèn)靜、催眠或急性乙醇戒斷，開始10mg，以后按需每隔3～4小時(shí)加5～10mg，24小時(shí)總量以40～50mg為限；③癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重復(fù)發(fā)性癲癇，開始靜注10mg，每間隔10～15分鐘可按需增加甚至達(dá)最大量；④破傷風(fēng)時(shí)可能需要較大劑量；⑤老年和體弱患者，肌內(nèi)注射或靜注時(shí)用量減半；⑥靜脈注射宜緩慢，每分鐘2～5mg(2)兒童常用量：①抗癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重復(fù)發(fā)性癲癇時(shí)，常用方法為：小于5歲的兒童，肌內(nèi)或靜脈注射(以靜脈注射為宜)，每2～5分鐘0.2～0.5mg，最大限用量5mg。5歲以上兒童，肌內(nèi)或靜脈注射(以靜脈注射為宜)，每2～5分鐘1mg，最大限用量10mg。如需要，在2～4小時(shí)內(nèi)可重復(fù)上述劑量治療；②重癥破傷風(fēng)解痙時(shí)，小于5歲1～2mg，必要時(shí)3～4小時(shí)重復(fù)注射，5歲以上注射5～10mg／次；③兒童靜注宜緩慢，3分鐘內(nèi)按體重不超過0.25mg／kg，間隔15～30分鐘后可重復(fù)。新生兒應(yīng)慎用?！局苿┡c規(guī)格】地西泮片：(1)2.5mg；(2)5mg。地西泮注射液：2m1∶10mg。艾司唑侖Estazolam【適應(yīng)證】用于失眠、焦慮、緊張、恐懼，也可用于抗癲癇和抗驚厥。【注意事項(xiàng)】見地西泮。【不良反應(yīng)】服用量過大可出現(xiàn)輕微乏力、口干、嗜睡。持續(xù)服用后亦可出現(xiàn)依賴，但程度較輕。【用法和用量】口服：成人用于鎮(zhèn)靜，一次1～2mg，一日3次；用于失眠，1～2mg，睡前服；用于抗癲癇、抗驚厥，一次2～4mg，一日3次?！局苿┡c規(guī)格】艾司唑侖片：(1)1mg；(2)2mg。硝西泮Nitrazepam【適應(yīng)證】用于治療失眠及抗驚厥、抗癲癇藥?！咀⒁馐马?xiàng)】見地西泮?！窘勺C】呼吸抑制者、顯著的神經(jīng)肌肉呼吸無力，包括不穩(wěn)定的重癥肌無力，急性肺動(dòng)脈關(guān)閉不全、嚴(yán)重肝損害、睡眠呼吸暫停綜合征，不能單一用于治療抑郁(或者與抑郁相關(guān)的焦慮)或慢性精神疾病?！鞠嗷プ饔谩恳姷匚縻??！静涣挤磻?yīng)】(1)嗜睡、宿醉、頭暈、視物不清、呼吸抑制、意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)(尤其在老年人中)。(2)兒童大量服用可有黏液和唾液分泌增多。(3)長(zhǎng)期使用可有輕度依賴性。(4)服用一段時(shí)間后突然停藥，可出現(xiàn)反跳性失眠。(5)可出現(xiàn)記憶減退。【用法和用量】口服：用于失眠，成人一次5～10mg，睡前服用；用于癲癇，一次5～10mg，一日3次(或漸增加至可以耐受的有效量)，老年或體弱患者劑量減半。【制劑與規(guī)格】硝西泮片：5mg。氟西泮Flurazepam【適應(yīng)證】用于各種失眠，如入睡困難、夜間多夢(mèng)、早醒，對(duì)反復(fù)發(fā)作的失眠或睡眠障礙以及需睡眠休息的急慢性疾病均有療效?！咀⒁馐马?xiàng)】【不良反應(yīng)】【禁忌證】見硝西泮?！居梅ê陀昧俊砍扇顺Ｓ昧浚嚎诜?5～30mg，睡前服用。老年或體弱患者，從小量7.5mg開始，后按需調(diào)整。15歲以下兒童的效果和安全性尚未確定?！局苿┡c規(guī)格】氟西泮膠囊：(1)15mg；(2)30mg。唑吡坦Zolpidem【適應(yīng)證】用于偶發(fā)失眠和暫時(shí)失眠患者?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肝腎功能不全者，本品的血漿清除時(shí)間可延長(zhǎng)。(2)急性酒精中毒者應(yīng)用時(shí)可發(fā)生致命危險(xiǎn)。(3)有酒精或藥物濫用、依賴史者，對(duì)本品可能產(chǎn)生依賴性。(4)有精神抑郁者，唑吡坦可使癥狀加重。(5)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸暫停綜合征者，可加重疾病的癥狀。(6)過量癥狀為嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)、心動(dòng)過緩、復(fù)視、頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸困難、嚴(yán)重者可引起昏迷。【禁忌證】有過敏史者、嚴(yán)重呼吸功能不全、睡眠呼吸暫停綜合征、嚴(yán)重及急慢性肝功能不全者、肌無力者?！静涣挤磻?yīng)】偶見惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、困倦、衰弱、記憶減退、記憶障礙、噩夢(mèng)、夜間坐立不安、抑郁、意識(shí)障礙、知覺障礙或復(fù)視、震顫、共濟(jì)失調(diào)、摔倒、皮膚反應(yīng)、性功能障礙等。【用法和用量】口服：開始應(yīng)服用最低有效劑量，成人最大劑量一次10mg，老年人及肝腎功能不全者，一次5mg，睡前服用，治療時(shí)間最長(zhǎng)不超過4周?！局苿┡c規(guī)格】唑吡坦片：(1)5mg；(2)10mg。佐匹克隆Zopiclone【適應(yīng)證】用于失眠?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品可由乳汁分泌，其濃度隨血漿藥物濃度而變化，哺乳期婦女不宜使用。(2)大量長(zhǎng)期用藥突然停藥可引起戒斷癥狀。困倦可能延續(xù)到第2天，影響駕駛、操作機(jī)械、高空