教學(xué)課件 心律失常課件

心律失常分類(lèi)沖動(dòng)形成異常

竇性心律失常：竇速，竇緩，竇不齊，竇停異位心律：被動(dòng)性：逸博，逸博心律（房性，交界區(qū)性，室性）主動(dòng)性：早博（房性，交界區(qū)性，室性）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性，交界區(qū)性，室性）,撲動(dòng)和顫動(dòng)（心房和心室）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

生理性：干擾及房室分離病理性：竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室阻滯，室內(nèi)阻滯（左，右束支及左束支分支）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥心臟傳導(dǎo)組織自律性分級(jí)1.停博arrest2.逸博escape3.逸博心律和加速性逸博心律4.正常normal5.心動(dòng)過(guò)速tachycardia6.撲動(dòng)flutter7.顫動(dòng)fibrilation心律失常的發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常異常自律性abnormalautomaticactivity觸發(fā)活動(dòng)triggeredactivity后除極afterdepolarization沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返reentrantactivity心律失常的非藥物治療一.快速性心律失常的射頻消融技術(shù)

室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速二.緩慢性心律失常的起搏治療(Pacing)嚴(yán)重的緩慢性心律失常起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD陣發(fā)性房顫，部分室速（ICD）三.外科手術(shù)治療（包括冷凍和激光）病灶切除異常通道切斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)直接證據(jù)間接證據(jù)嚴(yán)重竇緩房顫未用藥心室率慢竇停，竇房阻滯房顫發(fā)作前后有竇緩，I0AVB合并房室阻滯房室交界區(qū)逸博心律慢-快綜合征房性早博(atrialprematurebeat)房性早博未下傳房性早博伴差傳代償間歇室上性心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)折返性 自律性 觸發(fā)激動(dòng)

竇房折返性自律性房速多源性房速房室結(jié)折返性非陣發(fā)性房室 心房折返性交界性心動(dòng)過(guò)速房室折返性

PSVT治療（迷走神經(jīng)刺激法）1.壓迫眼球2.頸動(dòng)脈竇按摩3.Valsalva動(dòng)作4.誘發(fā)惡心反射5.面浸涼水盆6.升壓藥的應(yīng)用[病例1]65歲，男性，工人。近一年來(lái)有時(shí)感覺(jué)心悸、胸悶、無(wú)胸痛、食欲好，易發(fā)怒，去醫(yī)院就診，心電圖有時(shí)為正常，有時(shí)為查體：P38次/分，Bp130/80mmHg，不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無(wú)努張，甲狀腺不大，雙肺正常，心界不大，心率38次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心臟無(wú)雜音，腹部正常，雙下肢無(wú)浮腫。既往：健康。圍繞該病例，思考下列問(wèn)題：該患印象診斷是什么（心電圖）？診斷依據(jù)？還需做哪些檢查以明確診斷？每項(xiàng)檢查意義？該患最可能的病因診斷？該患治療目標(biāo)是什么？該患最近1-2天，有時(shí)發(fā)作伴心室率140-160次/分，應(yīng)選用什么藥物？心房纖顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫孤立性房顫急性房顫慢性房顫急性房顫的治療（控制心室率）1.可用洋地黃，β受體阻斷劑，鈣拮抗劑2.合并CHF，低血壓：3.合并預(yù)激：急性房顫的治療（轉(zhuǎn)律）1.電復(fù)律：用于急性房顫，合并CHF，低血壓2.藥物轉(zhuǎn)律：IA：可誘發(fā)暈厥，少用

IC：可加重室性心律失常

III：較安全有關(guān)室性早博的一些概念聯(lián)律間期（配對(duì)間期）間位室早二聯(lián)律三聯(lián)律成對(duì)室早短陣室速單形室早多形室早多源室早室性并行心律RonT現(xiàn)象危險(xiǎn)性室早(riskVPB)AMI時(shí)出現(xiàn)下列室早：1.頻發(fā)性：>5次/分2.多源性3.成對(duì)或連發(fā)4.RonT室性心動(dòng)過(guò)速室性融合波心室?jiàn)Z獲房室分離室性心動(dòng)過(guò)速分類(lèi)持續(xù)性室速：<30秒非持續(xù)性室速：>30秒單形性室速多形性室速（包括尖端扭轉(zhuǎn)室速）雙向性室速終止室速發(fā)作1.無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，可給I.v.lidocaine,

procainamide，quinidine,sotalol,propafenone2.無(wú)效時(shí)可用amiodaroneI.v.或直流同步電復(fù)律3.洋地黃中毒，不宜用直流同步電復(fù)律，藥物治療4.如有低血壓，休克，CHF，心絞痛，或腦供血不足應(yīng)迅速應(yīng)用直流同步電復(fù)律5.復(fù)發(fā)性VT，病情穩(wěn)定，可用超速起博終止預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)1.治療誘因和病因2.藥物IA，IB，IC，II，III類(lèi)藥均有效3.Verapamil對(duì)維拉帕米敏感性VT有效4.心臟起博器ICD5.射頻消融6.外科手術(shù)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes）病因先天性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鎂，低鈣等）藥物（IA,IC類(lèi)藥，吩噻嗪和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等）顱內(nèi)病變心動(dòng)過(guò)緩（特別是合并III0AVB)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes）治療1.治療誘因和病因2.立即I.v.硫酸鎂，還可應(yīng)用IB類(lèi)藥物3.可試用atropine,isoproterenol4.不可應(yīng)用IA,IC,III類(lèi)藥物，可致Q-T間期延長(zhǎng)5.先天性Q-T間期延長(zhǎng)，可用β受體阻斷劑或心臟起博器6.藥物無(wú)效，行頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)心室撲動(dòng)和顫動(dòng)伴AMI的心室顫動(dòng)，叫原發(fā)性室顫，預(yù)后佳。繼發(fā)性室顫，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率20-30%，預(yù)后差治療：直流非同步電復(fù)律，能量200-300W

房室傳導(dǎo)阻滯分類(lèi)(atriol-ventricularblock)I0AVBII0AVBII0IAVB(typeMobitzI，wenckbachsyndrome)II0IIAVB(typeMobitzII)III0AVB

AVB病因1.正常人：可有I0AVB，II0IAVB2.冠心病（AMI，冠脈痙攣），高心病，心肌病，先心病，瓣膜病（鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄）3.心臟炎（心肌炎，心內(nèi)膜炎）4.心臟手術(shù)5.心臟腫瘤6.電解質(zhì)紊亂7.Lyme病，Chagas病等寄生蟲(chóng)病8.Lev病,Lenegre病等傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病9.粘液性水腫10.藥物中毒

I0AVBECGP-R>0.2s：QRS<0.12：阻滯部位主要在房室結(jié)，少數(shù)在His束QRS>0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和His束，

少數(shù)在心房?jī)?nèi)

II0AVBI型P-R逐漸延長(zhǎng)，直至P波脫落，R-R逐漸縮短QRS<0.12：阻滯部位幾乎在房室結(jié)，極少數(shù)在His束QRS>0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和His束，

II0AVBII型P-R恒定，間斷出現(xiàn)P波脫落QRS<0.12：阻滯部位可能在房室結(jié)，或His束QRS>0.12：阻滯部位在His束Atropine可改善，頸動(dòng)脈按摩可加重His束內(nèi)阻滯Atropine可加重，頸動(dòng)脈按摩可改善房室結(jié)內(nèi)阻滯

III0AVBP-P等，R-R等，P-R不等，房室完全分離P波頻率大于R波頻率心房沖動(dòng)可為竇律或異位房律心室起博點(diǎn)位于阻滯部位下方：阻滯部位在His束及附近，室率40-60次/分，QRS正常，心律恒定阻滯部位在室內(nèi)，室率<40次/分，QRS寬