孕期合理用藥-鐘梅課件

孕期合理用藥南方醫(yī)院婦產(chǎn)科鐘梅孕期胎兒處于發(fā)育過程，如用藥不當(dāng)，對(duì)孕婦、胎兒、新生兒可能產(chǎn)生不良影響過去認(rèn)為胎盤是天然屏障，藥物不會(huì)通過胎盤危及胎兒1950年，“反應(yīng)?！笔录１巍胺磻?yīng)?！笔录?，人們開始普遍關(guān)注孕期安全用藥問題

1963年，WHO要求各國(guó)建立藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，包括產(chǎn)前咨詢/產(chǎn)后調(diào)查及隨訪，設(shè)立國(guó)際藥品檢測(cè)合作中心

1978年以來，美國(guó)、瑞典、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)制定了藥物致畸性分類系統(tǒng)

1990年以來,許多國(guó)家開展致畸信息服務(wù)項(xiàng)目時(shí)至今日，對(duì)藥物致畸已從“不重視”發(fā)展到“太重視”了，有走向另一個(gè)極端的趨勢(shì)

目前存在問題：

——孕期患各種疾病需用藥物治療時(shí)亦不肯用藥，以致病情加重

——孕期患疾病需用藥物治療，藥物選擇不合理不同孕期用藥特點(diǎn)受精起至2周：

“全或無”現(xiàn)象受精2周至8周：器官形成期=致畸高度敏感期胚胎各器官對(duì)不同藥物的毒性反應(yīng)也不相同并非接受致畸因素的胚胎均出現(xiàn)畸形，與胚胎遺傳素質(zhì)對(duì)藥物敏感性有關(guān)受精9周至足月：神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和牙齒仍在繼續(xù)分化某些藥物對(duì)尚未完全分化器官仍可能產(chǎn)生影響神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期持續(xù)分化發(fā)育，藥物對(duì)其影響一直存在藥物對(duì)胚胎及胎兒的不良影響畸形

是否致畸及致畸類型取決于藥物的種類（包括半衰期）、服用劑量、胎齡及母體個(gè)體差異神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害

產(chǎn)程中給孕婦麻醉劑(如麻醉乙醚)、鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡、哌替啶)、鎮(zhèn)靜藥(如地西泮)，有可能引起胎兒神經(jīng)中樞抑制及神經(jīng)系統(tǒng)損害，娩出的新生兒呈現(xiàn)不吃、不哭、體溫低、呼吸抑制或循環(huán)衰竭等溶血G-6-P-D缺乏癥者圍產(chǎn)期使用磺胺類藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、大量脂溶性維生素K可引起溶血其他不良反應(yīng)（毒性作用）

氨基糖苷類抗生素------胎兒永久性耳聾及腎臟損害

噻嗪類利尿藥------死胎，胎兒電解質(zhì)紊亂，血小板減少癥

孕婦攝入過量維生素D-----新生兒血鈣過高、智力障礙，腎或肺小動(dòng)脈狹窄及高血壓各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系孕期用藥原則孕前生育年齡準(zhǔn)備懷孕的婦女用藥應(yīng)慎重孕婦健康有利于胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，急、慢性疾病的患者應(yīng)在孕前進(jìn)行治療孕期孕期非必需的藥物盡量少用，尤其是在孕3個(gè)月以前孕期患病，必須用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要選用有效且對(duì)胎兒比較安全的藥物單獨(dú)用藥而避免聯(lián)合用藥；選用結(jié)論比較肯定的藥物避免使用比較新的、尚未肯定對(duì)胎兒是否有不良影響的藥物。嚴(yán)格掌握劑量和用藥持續(xù)時(shí)間，注意及時(shí)停藥。孕婦已用了某種可能致畸的藥物，應(yīng)根據(jù)用藥量、用藥時(shí)間等因素綜合考慮處理方案。早孕期用過明顯致畸藥物應(yīng)考慮終止妊娠中藥或中成藥一般可按藥物說明書孕婦“慎用”或“禁用”執(zhí)行A級(jí)：

對(duì)照研究顯示無害。已證實(shí)此類藥物對(duì)人臺(tái)兒無不良影響，是最安全的適量的維生素

A級(jí)藥物在正常劑量下屬安全藥物，但如加大劑量也可能產(chǎn)生危害長(zhǎng)期服用大劑量維生素B6-----新生兒畸形和維生素B6依賴癥長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量維生素C-----新生兒先天性壞血病C級(jí)：

不能除外危害性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可能對(duì)胎畜有害或缺乏研究，在人類尚無有關(guān)研究。本類藥物只有在權(quán)衡了解對(duì)孕婦的好處大于對(duì)胎兒的害處之后，方可應(yīng)用

慶大霉素、異丙嗪、異煙肼等

C級(jí)必須慎重考慮，謹(jǐn)慎使用，在通常情況下應(yīng)避免應(yīng)用，如應(yīng)用，必須慎重考慮用量和療程的影響X級(jí)： 在動(dòng)物或人類的研究均表明它可使胎兒異常，或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人、或在人及動(dòng)物都是有害的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊摺?/p>

甲氨蝶呤、乙烯雌酚等X級(jí)藥物禁止用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?！FDA分類對(duì)臨床實(shí)用嗎？大多數(shù)常見使用的藥物并沒有在此目錄中（60%-70%）大多數(shù)藥物是FDA藥物致畸分類C類（60%-70%）趨向文字陳述更新慢，缺乏最近信息不能滿足咨詢的多樣需要

臨床上藥物咨詢的現(xiàn)狀大多數(shù)醫(yī)生對(duì)藥物咨詢憑經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)依據(jù)醫(yī)生看商品說明書缺乏最新信息（如對(duì)新藥根本不知道怎樣咨詢）知識(shí)更新慢不能滿足咨詢需求對(duì)某些藥物致畸性眾說紛紜，莫衷一是，無所適從臨床藥物咨詢的需求大，90%孕婦使用過至少一種藥物常見部分孕婦禁用藥物ACEI

氨甲喋呤

雄激素

己烯雌酚華法令 環(huán)磷酰胺

達(dá)那唑

白消安乙醇

依曲替酯

維甲酸

異維甲酸卡那霉素 他巴唑

RU486

四環(huán)素苯妥英 放射性碘

鏈霉素

他莫昔芬沙利度胺 三甲雙酮

丙戊酸

抗感染藥物青霉素類：對(duì)孕婦最安全的抗感染藥物。首選青霉素（B），如耐藥可改用氨芐西林（B）或羧芐西林頭孢菌素類：此類藥物多屬B類，可通過胎盤，由于孕期腎清除率增高，藥物半衰期較非孕期短大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素（B），毒性小，可用；阿奇霉素也可以孕期應(yīng)用氨基糖苷類：鏈霉素（D）——有腎毒性和耳毒性，孕期避免使用；慶大霉素（C）——孕期可使用克林霉素：B類，可通過胎盤，并造成胎兒血內(nèi)明顯的藥物濃度，但孕期應(yīng)用無致畸報(bào)道，故孕期用此藥相對(duì)安全

降壓鎮(zhèn)靜類硫酸鎂（B）:安全，對(duì)胎兒無致畸作用。新生兒低鈣、肌張力低下、嗜睡、呼吸抑制甲基多巴（C）:安全，適用于妊娠并原發(fā)性高血壓或高血壓并發(fā)妊高征硝苯地平（C）:屬鈣離子通道阻斷劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，人類無報(bào)道。孕早期慎用拉貝洛爾（C）：屬α、β受體阻斷劑，口服安全，孕期不用靜注，因可降低胎盤血流量硝普鈉（D）：為速效、強(qiáng)效，作用短暫的血管擴(kuò)張劑，可通過胎盤。用量過大可引起胎兒氫化物中毒及顱壓增高。僅用于重度妊高征，其他降壓藥無效而又急需降壓者，產(chǎn)前僅能短期內(nèi)應(yīng)用強(qiáng)心劑

洋地黃（B）：快速通過胎盤進(jìn)入胎兒；孕婦服用能治療胎兒心動(dòng)過速，胎兒充血性心衰；孕婦服用過量，致胎兒持續(xù)缺氧和死產(chǎn)解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛、醋氨酚、百服寧、必理通、泰諾林，斯奈普）（B）：為非那西丁的代謝產(chǎn)物。目前尚未發(fā)現(xiàn)有致畸影響，妊娠各期應(yīng)用是安全的消炎痛（B）：早孕時(shí)可用，晚孕34周后可造成胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或關(guān)閉。阿斯匹林(C):孕期可用，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有致畸報(bào)告，孕晚期注意對(duì)凝血功能影響降糖藥胰島素（B）：分子量大，不易通過胎盤，對(duì)胎兒影響不大口服降糖藥

磺脲類：可刺激內(nèi)源性胰島素生成或釋放，孕晚期使用可增加新生兒低血糖的危險(xiǎn)。

甲苯磺丁脲（降糖寧，D860）(D/C)有動(dòng)物致畸，人類未見異常

達(dá)美康（C），拜糖平（B）：其作用是利激胰島細(xì)胞促胰島素的產(chǎn)生或釋放。面GDM病人胰腺B細(xì)胞處于功能表衰竭狀態(tài)，所以口服不能提高胰島素水平

雙胍類（B）：可經(jīng)胎盤與胎兒體內(nèi)膽紅素爭(zhēng)奪蛋白結(jié)合點(diǎn)，奇使血中游離膽紅素增加，造成新生兒黃疸，新生兒低血糖孕期禁用口服降糖藥！糖皮質(zhì)激素

氫化可的松:不明

潑尼松、潑尼松龍（B）:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，人類未見有報(bào)道。但孕期長(zhǎng)期大量應(yīng)用，要注意對(duì)胎兒、新生兒腎上腺皮質(zhì)功能的影響促胎肺成熟藥物的合理應(yīng)用1994年，NIH推薦地塞米松（C） 6mg,im,q12hr,共4次

倍他米松（C） 12mg,im,q24hr,共2次產(chǎn)前多療程糖皮質(zhì)激素治療

對(duì)母兒的影響存在爭(zhēng)議，國(guó)外仍在進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。產(chǎn)前多療程糖皮質(zhì)激素治療對(duì)母兒的可能危害，建議這一治療不常規(guī)用于有持續(xù)早產(chǎn)危險(xiǎn)的孕婦。首次治療后1周內(nèi)未分娩，再重復(fù)用藥應(yīng)基于7天內(nèi)有發(fā)生早產(chǎn)可能者?？拱d癇藥苯妥英鈉（D）：弱致畸劑，孕期慎用三甲雙酮、丙戊酸鈉：均屬（D）類，均可通過胎盤，有致畸作用妊娠期免疫常用的免疫方法：類霉素、滅活疫苗、活疫苗和球蛋白對(duì)可避免的疾病在孕前進(jìn)行免疫。如準(zhǔn)備妊娠者，風(fēng)疹I(lǐng)gG陰性，可在孕前注射風(fēng)疹疫苗，注射后1個(gè)月以后可懷孕，早孕應(yīng)用也未見CRS(先天性風(fēng)疹綜合癥)孕期可進(jìn)行的免疫接種：乙型肝炎疫苗、甲型肝炎滅活疫苗、流行性感冒病毒疫苗、狂犬病血清疫苗、HIV免疫球蛋白、破傷風(fēng)類毒素、B群鏈球菌菌苗、肺炎鏈球菌多糖菌苗、百日咳菌苗。如非緊急應(yīng)用疫苗，宜延至中孕期或晚孕期接種！孕期禁用活疫苗，除非孕婦暴露于該疾病及易感的危害超過了免疫對(duì)母