姚尚龍-圍術(shù)期液體治療課件

圍術(shù)期液體治療

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院麻醉學(xué)教研室姚尚龍液體治療主要內(nèi)容基礎(chǔ)知識(限制及大容量,晶膠之爭)液體治療進(jìn)展何謂液體治療?

對體液容量不足的病人實施的旨在恢復(fù)有效循環(huán)容量和循環(huán)功能的一種治療手段。液體輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況和體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同腸外腸內(nèi)Define“effectivecirculatingvolume”

Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid(ECF)thatisinthevascularspaceandeffectivelyperfusingtissues.

--WayneE.--有效循環(huán)血容量effectivecirculatingvolume體內(nèi)水的分布

人體含水量約占體重的60％，隨性別、年齡及脂肪分布的不同而異。一般成年男性的水分占體重的50～60％，女性占45～55％。嬰兒體內(nèi)含水量較多，約占體重的70～80％。人體水分的分布比例

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 35％ 40％40％ 40％ 細(xì)胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分WaterasaPercentageofBodyWeightWaterCompartmentInfant%AdultMan%AdultWoman%ElderlyPerson%ExtracellularIntravascular4455Interstitial25111015Intracellular48453525Total-bodywater77605045Source:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.體液依下列因素波動在45～80％年齡脂肪分布性別LeanbodymassElectrolytecomposition

Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-HPO42-SO42-OrganicacidProtein142150144滲透[作用](Osmosis)體液和電解質(zhì)在體內(nèi)各間隙移動的方式體液移動的主要方式體液移動后靠滲透作用達(dá)到平衡體液從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域擴(kuò)散;彌散(Diffusion)體液和電解質(zhì)在體內(nèi)各間隙移動的方式溶質(zhì)通過溶劑移動溶質(zhì)由高濃度區(qū)域移向低濃度區(qū)域O2和

CO2

通過擴(kuò)散或彌散在肺泡和毛細(xì)血管進(jìn)行交換主動轉(zhuǎn)運(yùn)(Activetransport)體液和電解質(zhì)在體內(nèi)各間隙移動的方式物質(zhì)借助于能量通過細(xì)胞膜從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域氨基酸、葡萄糖、Na+,K+,Ca2+,H+,Cl-,PO4-

和Mg2+

的跨膜移動多借助于主動運(yùn)轉(zhuǎn)過濾(Filtration)體液和電解質(zhì)在體內(nèi)各間隙移動的方式從高壓區(qū)域移向低壓區(qū)域控制體液在血管內(nèi)外移動的因素為靜水壓和滲透壓影響血管內(nèi)外水分布的因素：靜水壓滲透壓(280mOsm/kg)晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠體滲透壓(1.61mOsm/kg)(25mmHg)膠體滲透壓占血漿總滲透壓的0.5%左右Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]貸款的

生理情況下白蛋白提供的滲透壓不到血漿總滲透壓的0.5%，但卻是維持體液平衡最重要因素.why

???白蛋白反射系數(shù)為1.0,不能自由通過毛細(xì)血管大量輸入晶體液后組織水腫

Why???大量的晶體液使c降低

血漿容量擴(kuò)張(PVE)的靜態(tài)動力學(xué)

PV：血漿容量；VD：液體的分布容積

PVE=輸入容量（PV/VD）50公斤體重的成年人體液總量(60%)：30L細(xì)胞內(nèi)液(40%)：20L組織間液(15%)：7.5L血管內(nèi)容量(5%)：2.5L分布容積就是體液容積

VD＝30,000mlPVE=500（2500/30000）=42ml非電解質(zhì)的溶液eg.5%GS

分布容積就是細(xì)胞外液容量

VD＝20,000mlPVE=500（2500/20000）=63ml電解質(zhì)的溶液LRS

分布容積為血漿容量

VD＝2500ml除了實際輸入的體積外，還可因血漿膠體滲透壓提升而進(jìn)一步增加血容量膠體溶液LRS、白蛋白

靜態(tài)動力學(xué)模型和Starling定律都假定體內(nèi)存在固定的液體間隙，而體液平衡是一個動態(tài)過程缺陷血漿容量擴(kuò)張(PVE)的動態(tài)動力學(xué)

血漿容量擴(kuò)張(PVE)的動態(tài)動力學(xué)Stahle，1997.一級和二級（one-and-two-of-fluid-space,VOFS）動力學(xué)模型以。Drobin，2002.液體的三級動力學(xué)模型探索靜脈輸液后擴(kuò)容的峰效應(yīng)、清除速率等問題???沒有明確的結(jié)合部位，目標(biāo)容量不固定

示蹤劑：血紅蛋白、白蛋白

計算繁瑣、復(fù)雜圍術(shù)期液體需要量的估算一、維持性液體治療Maintenancefluidtherapy定義：對不能正常進(jìn)食的病人維持基本能量代謝所需水、電解質(zhì)及糖的供給二、補(bǔ)償性液體治療repairfluidtherapy(resuscitation)定義：對失水病人水、電解質(zhì)的補(bǔ)給RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid液體治療的目的補(bǔ)充有效循環(huán)血容量維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡特殊用藥的給予Goals(目標(biāo))Lessvolumeinfused；盡可能小的容量Lessedema；盡可能少的水腫Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation。盡可能快速的全身和微循環(huán)的恢復(fù)并伴有盡可能好的組織氧合液體治療需解決的二個問題量質(zhì)量現(xiàn)代容量治療理論的形成

FrancisMoore,1959創(chuàng)傷

應(yīng)激水、鈉潴留

限制性補(bǔ)液

TomShires,1961創(chuàng)傷第三間隙液體積聚ECV減少增大補(bǔ)液量隱性失水，即通過皮膚和肺的散熱失水。約總能量消耗的25％用于隱性失水的散失，而每蒸發(fā)1ml水需0.5kcal的能量消耗，故人體能量代謝每消耗100kcal可蒸發(fā)50ml隱性失水。防止體內(nèi)蛋白質(zhì)分解所需葡萄糖，兒童3g/kg/day，成人1.5g/kg/day。尿中水和電解質(zhì)的丟失。每100kcal能量的消耗允許65ml水的丟失維持性液體治療

維持性液體治療的需要量為100ml/100kcal能量消耗i.e.50ml/100kcal隱性失水＋65ml/100kcal尿液失水－15ml/100kcal氧化水＝100ml/100kcal能量消耗or1kcal能量消耗需散失1ml水分維持性液體治療能量代謝消耗的估算1.Fromweight(HollidayandSegar)0~10kg：100kcal/kg/day11~20kg：1,000kcal+50kcal/kg/dayforeachkgabove10kg20kgandup：1,500kcal+20kcal/kg/dayforeachkgabove20kg2.Frombodysurfacearea(BSA)1,800~2,000kcal/m2/day維持性液體治療舉例：50公斤的病人維持性液體治療的需要量能量消耗：1500kcal+20kcal×(50-20kg) =2100kcal隱性失水：50ml/100kcal×2100kcal =1050ml尿液失水：65ml/100kcal×2100kcal =1365ml氧化內(nèi)生水：15ml/100kcal×2100kcal =315ml維持性液體治療量＝1050＋1365－315＝2100ml根據(jù)病人失水量的多少和失水的性質(zhì)來補(bǔ)充。失多少，補(bǔ)多少需多少，補(bǔ)多少補(bǔ)償性液體治療需多少？根據(jù)組織灌注的情況及中心靜脈壓或PCWP等判斷補(bǔ)償性液體治療Frank-Starling曲線酸堿狀態(tài)乳酸水平氧耗混合靜脈血氧飽和度尿量精神狀態(tài)毛細(xì)血管再充盈皮膚顏色體溫脈率充足灌注的臨床表現(xiàn)補(bǔ)償性液體治療一、術(shù)前液體損失量(禁食禁飲)二、術(shù)中液體輸注量三、額外丟失量需多少？補(bǔ)償性液體治療液體量的估計一、術(shù)前液體損失量(禁食禁飲)

1～10kg：4ml/kg/hr11～20kg：2ml/kg/hr21+kg：1ml/kg/hr輕度脫水液體量的估計二、術(shù)中液體輸注量(麻醉和手術(shù))小手術(shù)：4ml/kg/hr中手術(shù)：6ml/kg/hr大手術(shù)：8ml/kg/hr麻醉：麻醉藥、機(jī)械通氣手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷、開放傷口、 滲出、體溫等液體量的估計三、額外丟失量出血失血性休克圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補(bǔ)液量=？2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補(bǔ)液量2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋術(shù)后危重病人輸入1000ml乳酸林格氏液后，僅有不足20％的液體滯留在血管內(nèi)，而80％進(jìn)入組織間隙。2050ml輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要

Hauseretal.

Showedincross-overstudiesthataftera1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitiumbytheendoftheinfusion.術(shù)后危重病人輸入1000ml乳酸林格氏液后，僅有不足20％的液體滯留在血管內(nèi)，其余進(jìn)入組織間隙。大量晶體易導(dǎo)致水腫，包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996NormalRinger’sLactateMajorEdemaPostoperativeFluidOverloadinCardiacSurgery:AnIndicatorofMortality

Lowell,CritCareMed18:728,1990Mortality%GainOfBodyWater質(zhì)晶體：溶質(zhì)分子或離子小于1nm，或1光束通過時不產(chǎn)生光反射現(xiàn)象時，稱為晶體，如氯化鈉、葡萄糖等。膠體：溶質(zhì)分子大1nm，或1光束通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象時，稱為膠體，如白蛋白、羥乙基淀粉等。

increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsaline

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion

5%dextrose85ml255ml660ml

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion

7.5%Natrium

Chlorid

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusion

AlbuminHydroxyethylstarchDextranDistributionofcrystalloidsbetweenthefluidspacesdependsonfourparameters:SizeofthefluidspacesOsmolarityofthefluidspaces:~280mOsm/lFreediffusionofwaterbetweenfluidspacesNouptakeofNabytheICSCrystalloidSolutionNa~140mmol/l(e.g.Hartmann's)Na~70mmol/l(e.g.Hartmann's,half-strength)Na~0mmol/l(e.g.glucose5%)100%66%33%0%33%66%25%16.5%8.25%ECSICSIVS+常用輸液制劑輸液制劑的分類方法不一。按成分：晶體液、膠體液和血制劑；按滲透濃度：低張、等張和高張；按輸液的目的：電解質(zhì)溶液制劑、營養(yǎng)溶液制劑和特殊溶液制劑等。常用輸液制劑電解質(zhì)溶液制劑

復(fù)合電解質(zhì)溶液制劑：不同濃度的氯化鈉溶液、林格氏液、復(fù)方乳酸鈉林格氏液、醋酸林格氏液等單純電解質(zhì)溶液制劑：單純鈉、鉀、鈣、磷和鎂制劑常用輸液制劑營養(yǎng)溶液制劑糖溶液制劑、脂肪溶液制劑、氨基酸溶液制劑及靜脈內(nèi)高營養(yǎng)制劑等。常用輸液制劑特殊溶液制劑血漿增量劑：膠體類液體，如白蛋白、明膠、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。血液制劑：全血、紅細(xì)胞、血小板和血漿等。SolutionNa+K+Cl-Ca++Mg++BufferCaloriesOsmolality

(mEq/L)(Kcal/L)(mOsm/L)Dextrose5%------170278inWaterDextrose2.5%77-77--852800.45%SalineRinger’s13041093-Lactate9272LactateSolution28Ringer’s14741564.5---309SolutionNormosol-R1405109-3Acetate2715294(Multisol-R)Gluconate28NormalSaline154-154----308Dextrose50%------17002525Dextrose5%in0.9%Saline154-154---170-Dextrose5%13041093-Lactate179525inRinger’s28Lactate膠體滲透壓(Colloidoncoticpressure,COP)晶體滲透壓(CrystalloidOsmoticPressure)維持膠體滲透壓的主要成分是白蛋白1g白蛋白能維持14~15ml的水5%白蛋白500ml(含25g白蛋白)能維持(25g×14~15)約375ml的水StarlingHypothesis

體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結(jié)果Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]Hydrostatic

pressure

(mmHg)TheStarlinghypothesisCapillaryInterstitialspaceDrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryArterioleVenuleP1P2352515影響血管內(nèi)外水分布的因素：靜水壓滲透壓晶體滲透壓膠體滲透壓血管通透性液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？新概念膠體︰晶體＝1︰2～4或1︰1ColloidInfusionandCOP

Co-factors:clinicalaspect,intakeandoutputMeasurementofCOPandHct,Colloidinfusionandwaitfor1-2hoursIncreaseofCOP:Capillaries"intact”!Colloidinfusion.UnchangedCOP:Differentiation!ControlofHct.DecreaseofCOP:"Capillaryleak”!Crystalloidinfusion.UnchangedHct:Lossofcolloids!Infusionofcrystalloids.DecreaseofHct:Influxoffluid!Infusionofcolloids.NormalCOP:25-28mmHg,edemathreshold:15-20mmHg,targetCOP:15-20mmHg.[Adams1993]圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類2050ml+?膠體︰晶體＝1︰2～4或1︰1膠體︰晶體失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類2050ml+?晶體︰膠體＝4︰11500mlLR+500ml膠體50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補(bǔ)液的量和種類2050ml+？失血性休克的液體治療目的解決手術(shù)病人水平衡失調(diào)分析液體復(fù)蘇的爭議性新膠體指導(dǎo)液體治療的方法膠體晶體載體溶液鹽水林格氏液最新發(fā)現(xiàn)！?。『}液體（鹽水、含鹽水膠體）高氯性酸中毒低凝狀態(tài)腎功能損害含鹽水膠體含林格氏液膠體術(shù)中應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？膠體？晶體？新膠體高滲溶液如何指導(dǎo)液體治療？

內(nèi)容肺動脈導(dǎo)管食道多普勒監(jiān)測術(shù)中應(yīng)當(dāng)給予何種液體？

平衡液？非平衡液？林格氏液或Hextend鹽水或含鹽膠體常見輸注液體的組成溶液Na＋（mmol/L）Cl-（mmol/L）K+（mmol/L）Ca2+（mmol/L）葡萄糖（mg/dL）乳酸鹽（mmol/L）5%葡萄糖500生理鹽水154154乳酸林格氏液131111522920％人體白蛋白150150右旋糖酐154154Haemacel1451455.16.25Gelofusine154120Voluven（萬汶）1451246％或10％賀斯154154Hextend14312432.59928應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？含鹽液體可導(dǎo)致高氯性酸中毒為什么會發(fā)生高氯性酸中毒？這種高氯性酸中毒有臨床意義嗎？平衡液和非平衡液對凝血功能的影響不同含鹽液體可能會影響腎功能應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？含鹽液體可導(dǎo)致高氯性酸中毒為什么會發(fā)生高氯性酸中毒？這種高氯性酸中毒有臨床意義嗎？平衡液和非平衡液對凝血功能的影響不同含鹽液體可能會影響腎功能Waters,1999晶體引起代酸的原因：組織低灌注？血容量增加？“稀釋性酸中毒”？大手術(shù)期間液體治療n=12結(jié)果：鹽水的容量與堿剩余之間存在顯著相關(guān)性（r2＝0.86，P<0.0001）林格氏液無此相關(guān)性Wilkes，2001含鹽液體與高氯性酸中毒之間的關(guān)系老年病人，大手術(shù)期間液體治療隨機(jī)輸注生理鹽水，林格氏液，6％賀斯，Hextendn=47結(jié)果：66.7％輸注含鹽液體的病人發(fā)生了高氯性酸中毒林格氏液組病人未發(fā)生高氯性酸中毒（P＝0.0001）應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？含鹽液體可導(dǎo)致高氯性酸中毒為什么會發(fā)生高氯性酸中毒？這種高氯性酸中毒有臨床意義嗎？平衡液和非平衡液對凝血功能的影響不同含鹽液體可能會影響腎功能Waters,1999大手術(shù)期間液體治療晶體引起代酸的原因：組織低灌注？血容量增加？

“稀釋性酸中毒”？n=12鹽水的容量與堿剩余之間存在顯著相關(guān)性（r2＝0.86，P<0.0001）林格氏液無此相關(guān)性碳酸氫鹽被稀釋后，引起酸剩余的緩沖能力下降？？？Kellum,2002斷然否定了輸注鹽水引起酸中毒是由于碳酸氫鹽被稀釋所致的說法提出Stewart假說含鹽液體導(dǎo)致高氯性酸中毒的原因：

Stewart假說血液中的Cl－濃度低于Na＋，鹽水包含相同量的Na＋和Cl－，故輸注鹽水可顯著升高血漿Cl－濃度輸注鹽水可降低強(qiáng)離子差，從而降低血漿pH值血液中的離子分類呼吸組：CO2和HCO3－強(qiáng)離子組（能完全解離）：Na＋，Cl－，K＋，Ca2＋，Mg2＋，乳酸根弱酸組（不能完全解離）：白蛋白，磷酸鹽強(qiáng)離子差

（strongiondifference,SID）SID=（Na＋＋K＋＋Ca2＋＋Mg2＋）－（Cl－＋乳酸根）健康人SID為40左右，使血漿呈堿性輸注鹽水后，血Cl－升高比Na＋快，故增加了H＋Cl－量，為保持電中性，水解離，使游離H＋增加，從而使血漿pH值下降Morgan，2002強(qiáng)離子差對血漿pH值的影響體外實驗準(zhǔn)備五組溶液：前三種溶液分別含Na＋濃度為140mmol/L,Cl－濃度為100~120mmol/L,其余的陰離子為HCO3－另兩種溶液為：生理鹽水（SID為0）林格氏液（SID為－4）將五組溶液分別與正常人的靜脈血混合，測量pH值結(jié)果：血液pH值取決于溶液的SID，而非碳酸氫鹽的稀釋程度應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？含鹽液體可導(dǎo)致高氯性酸中毒為什么會發(fā)生高氯性酸中毒？這種高氯性酸中毒有臨床意義嗎？平衡液和非平衡液對凝血功能的影響不同含鹽液體可能會影響腎功能Waters，2001林格氏液或鹽水對病人的結(jié)局的影響動脈重建術(shù)病人隨機(jī)分為兩組A組輸注林格氏液（n=33）B組輸注鹽水（n=33）結(jié)果：B組發(fā)生了高氯性酸中毒（P＝0.02）兩組病人的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、腎功能衰竭發(fā)生率、血尿素氮、血肌酐均無顯著差異Takil，2002林格氏液或鹽水的對病人結(jié)局的影響脊柱大手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組A組輸注林格氏液（n=15）B組輸注鹽水（n=15）

輸液量20ｍl/kg/h（術(shù)中）2.5ml/kg/h(術(shù)后12h)結(jié)果：B組輸液2h后發(fā)生了進(jìn)行性高氯性酸中毒術(shù)后第12h消失A組術(shù)中無顯著酸堿失衡有研究者指出！雖然鹽水引起的高氯性酸中毒看起來無直接傷害，但不正確的治療可能會對病人造成不良后果長期機(jī)械通氣ICU住院時間過長更多含鹽液的輸注應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？含鹽液體可導(dǎo)致高氯性酸中毒為什么會發(fā)生高氯性酸中毒？這種高氯性酸中毒有臨床意義嗎？平衡液和非平衡液對凝血功能的影響不同含鹽液體可能會影響腎功能Scheingraber，1999林格氏液或鹽水對病人凝血功能的影響婦科手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組A組輸注林格氏液（n=15）B組輸注鹽水（n=15）結(jié)果：B組失血更多兩組失血無顯著性差異Gan，1999含類似林格氏液的膠體或含鹽膠體對病人凝血功能的影響大樣本隨機(jī)對照實驗手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組A組輸注Hextend（n=60）B組輸注6％羥乙基淀粉（n=60）結(jié)果：A組病人失血更少（少956ml，P＝0.02）Martin，2002平衡液或含鹽膠體對病人凝血功能的影響90名大手術(shù)病人隨機(jī)分為三組A組輸注林格氏液（n=30）B組輸注Hextend（n=30）C組輸注6％羥乙基淀粉（n=30）對病人進(jìn)行血栓彈性描記法的檢查結(jié)果：A組存在高凝狀態(tài)，并持續(xù)至術(shù)后B組在手術(shù)結(jié)束時并未出現(xiàn)凝血狀態(tài)的顯著改變C組存在低凝狀態(tài)Boldt，2002林格氏液或鹽水對病人凝血功能的影響腹部大手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組A組輸注林格氏液（n=21）B組輸注鹽水（n=21）維持CVP8～12mmHg，補(bǔ)液量相似對病人進(jìn)行血栓彈性描記法的檢查結(jié)果：兩組病人均存在輕度高凝狀態(tài)，F(xiàn)g下降，AT－Ⅲ下降，但術(shù)后第一天均恢復(fù)正常兩組凝血功能或失血量無顯著性差異不同意見！應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？含鹽液體可導(dǎo)致高氯性酸中毒為什么會發(fā)生高氯性酸中毒？這種高氯性酸中毒有臨床意義嗎？平衡液和非平衡液對凝血功能的影響不同含鹽液體可能會影響腎功能Wilkes，2001血氯升高對腎功能的影響結(jié)果：狗血氯升高可降低腎血流灌注和腎小球濾過率，從而減少尿量Reid，2003林格氏液或鹽水對病人腎功能的影響自愿者在不同時間輸注2L林格氏液或鹽水結(jié)果：輸注林格氏液后輸注鹽水后P值尿量1000ml450ml0.049第一次排尿時間70min185min0.008Bennett-Guerrero，2001平衡液或含鹽膠體對病人腎功能的影響200名心臟手術(shù)病人隨機(jī)分為四組A組輸注林格氏液，B組輸注Hextend

C組輸注5％白蛋白，D組輸注6％羥乙基淀粉幾組病人輸液量，CO，BP和術(shù)前血肌酐水平相似結(jié)果：與平衡液組（A組和B組）相比，含鹽膠體組（C組和D組）血肌酐顯著升高，尿量和肌酐清除率顯著下降A(chǔ)組B組C組D組P值術(shù)后一周血肌酐（mg/dL)1.0±0.40.9±0.21.6±0.91.5±0.7<0.0001Waters，2001林格氏液或鹽水對病人腎功能的影響主動脈重建術(shù)病人隨機(jī)分為兩組A組輸注林格氏液（n=33）B組輸注鹽水（n=33）結(jié)果：兩組病人術(shù)后血尿素氮、血肌酐和腎功衰發(fā)生率無顯著性差異不同意見！術(shù)中應(yīng)輸注何種液體？

膠體？晶體？目前觀點Meta-analyses無法證實膠體比晶體在降低死亡率方面存在明顯優(yōu)越性Bunn（2003）：還沒有證據(jù)表明哪一種膠體比另一種更強(qiáng)Wilkes（2001）：對輸注人體白蛋白的meta-analyses認(rèn)為其對死亡率無影響Moretti，2003膠體或晶體對病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響大型非心臟手術(shù)病人隨機(jī)分為三組

A組輸注Hextend（n=30）B組輸注6％羥乙基淀粉（n=30）

C組輸注林格氏液（n=30）按照輸液規(guī)則，膠體組比晶體組所需補(bǔ)液量少結(jié)果：膠體組（A組和B組）出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇痛、眼瞼水腫和復(fù)視的發(fā)生率明顯低于晶體組（C組）這些并發(fā)癥均由于組織間隙水腫所致Rittoo，2002高分子量膠體可優(yōu)先提高內(nèi)臟血流灌注22名腹主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)病人隨機(jī)分為兩組

A組輸注羥乙基淀粉（分子量200，000Da）B組輸注Gelofusin（分子量30，000Da）使用胃粘膜pH監(jiān)測儀測量內(nèi)臟氧合況結(jié)果：與B組相比，A組病人內(nèi)臟氧合更佳，術(shù)后第二天需膠體量明顯減少，全身炎癥反應(yīng)明顯減少（C－反應(yīng)蛋白水平明顯降低）Ruttmann，2002膠體或晶體對病人凝血功能的影響40名血管手術(shù)及硬膜外麻醉的病人隨機(jī)分為兩組，于硬膜外置管后開始輸液

A組輸注500ml羥乙基淀粉

B組輸注1000ml林格氏液于麻醉前后、術(shù)中、用肝素前及術(shù)后24h檢測各種凝血指標(biāo)：PT，APTT,D－dimers,血栓彈性圖結(jié)果：僅B組引起高凝狀態(tài)，但24h后緩解術(shù)中應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？膠體？晶體？新膠體高滲溶液如何指導(dǎo)液體治療？

內(nèi)容肺動脈導(dǎo)管食道多普勒監(jiān)測

新膠體Voluven含鹽羥乙基淀粉低分子量：130，000Da低取代級Hextend含類似于林格氏液（但含Mg2＋和葡萄糖）的羥乙基淀粉分子量：550，000DaBoldt，2002膠體或晶體對病人凝血功能的影響63名選擇性大型腹部惡性腫瘤手術(shù)的病人隨機(jī)分為三組

A組輸注Voluven（n=21）B組輸注Hextend（n=21）

C組輸注林格氏液（n=21）通過血栓彈力描記法檢測凝血指標(biāo)（凝血時間,凝血塊形成時間）結(jié)果：B組、C組凝血指標(biāo)均延長A組對各指標(biāo)影響較小Jungheinrich，2002膠體對病人腎功能的影響19名非少尿性腎功能不全的自愿者輸注500ml

Voluven

結(jié)果：Voluven甚至可安全用于嚴(yán)重腎功能損害的病人，且無血漿膠體蓄積Kellum，2002膠體或晶體對全身性感染（sepsis）患者酸堿平衡和存活時間的影響全身性感染的大鼠隨機(jī)分為三組

A組輸注Hextend（n=25）

B組輸注林格氏液（n=10）C組輸注生理鹽水（n=25）結(jié)果：A組動脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余明顯高于C組（－12.1±5.7versus-19.3±5.2,P<0.001）B組動脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余及血氯水平介于A、C組之間B、C組平均存活時間較A組少45％（P<0.0001）術(shù)中應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？膠體？晶體？新膠體高滲溶液如何指導(dǎo)液體治療？

內(nèi)容肺動脈導(dǎo)管食道多普勒監(jiān)測高滲溶液：小容量復(fù)蘇提高血漿滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，穩(wěn)定血流動力學(xué)用Meta-analyses比較高滲液和等滲液復(fù)蘇的效果：高滲晶體優(yōu)于等滲晶體術(shù)中應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？膠體？晶體？新膠體高滲溶液如何指導(dǎo)液體治療？

內(nèi)容肺動脈導(dǎo)管食道多普勒監(jiān)測如何指導(dǎo)液體治療？何時？補(bǔ)液量？生理終點：心排出量和氧輸送達(dá)到最佳術(shù)中應(yīng)當(dāng)給予何種液體？平衡液？非平衡液？膠體？晶體？新膠體高滲溶液如何指導(dǎo)液體治療？

內(nèi)容肺動脈導(dǎo)管食道多普勒監(jiān)測Sandham，2003肺動脈導(dǎo)管置入對病人結(jié)局的影響1994名ASAⅢ～Ⅳ級老年手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組A組常規(guī)液體治療B組在肺