多層螺旋CT在診斷葉內(nèi)型肺隔離癥中的應用

多層螺旋CT在診斷葉內(nèi)型肺隔離癥中的應用多層螺旋ct在診斷葉內(nèi)型肺隔離癥中的應用【內(nèi)容摘要】目的評價多層螺旋ct在診斷葉內(nèi)型肺隔離癥中的應用價值。方法回首性分析10例葉內(nèi)型肺隔離癥患者的多層螺旋ct平掃及加強圖像，對病灶血管進行三維重建并與手術(shù)結(jié)果比較。結(jié)果9例〔90％〕病灶位于左下葉基底段，其中7例〔70％〕位于左下葉后基底段，1例〔10％〕位于右下葉后基底段；7例〔70％〕病灶表現(xiàn)為含液/氣的薄壁多房囊腔，加強后囊壁無明顯強化，3例〔30％〕表現(xiàn)為不規(guī)則團塊，加強后有中等強化，其內(nèi)有粘液嵌塞的擴張支氣管，可以有鈣化或液性區(qū)；mpr、mip及vr等三維重建顯示10例〔100％〕均為降自動脈發(fā)出異常分支供血，并通過肺靜脈回流入左房，血管顯示情況與手術(shù)相符；7例〔70％〕患側(cè)肺門淋逢迎有增大。結(jié)論葉內(nèi)型肺隔離癥多表現(xiàn)為下肺基底段的多房液氣囊腔或者不規(guī)則團塊，多層螺旋ct血管造影及三維重建能清楚明晰顯示供血動脈及回流靜脈，是一種理想的無創(chuàng)性檢查方法?！颈疚年P(guān)鍵詞語】螺旋ct支氣管肺隔離癥血管造影thediagnosisofintralobarpulmonarysequestrationusingmulti-slicespiralctdengyu,wuxiao-mei,zengqing-si,etal.departmentofradiology,thefirstaffiliatedhospitalofguangzhoumedicalcollege,guangzhou510120,china[abstract]objectivetoevaluatethevalueofmulti-slicespiralctindiagnosisofintralobarpulmonarysequestration.methodsthectplainscanandcontrastenhancedimagesofallpatientswerereviewedretrospectively，thevesselsrelatedtothelesionwerereconstructedinto3dimagesandcomparedwithsurgeryresults.resultsthelesionlocatedatthebasalsegmentsofleftlowerlobein9cases(90%),furthermore,7(70%)attheposteriorbasalsegments;theremainder1case(10%)wasfoundattheposteriorbasalsegmentofrightlowerlobe;thelesionpresentasmultiloculatedcystcontainingfluidand/orairin7cases(70%)withoutcontrastenhancementofcystwall,3cases(30%)presentedasirregularmasswithmoderateenhancement,inwhichbronchiectasiswithmucousimpaction,calcificationorcystcontainingfluidmaybeseen;mrp,mipandvrreconstructionsshowedanomalousbranchesarisingfromdescendingaortainall10patients(100%)withdrainingintoleftatriumviapulmonaryvein,whichwasconsistentwithsurgery;ipsilateralhilarlymphadenopathywasdemonstratedin7cases(70%).conclusionintralobarpulmonarysequestrationusuallypresentasmultiloculatedcystcontainingfluidand/orair,orirregularmassinctscan,multi-slicectangiographyand3dreconstructioncandepictsupplyingarteryanddrainingveinclearly,soitcouldbeanidealmodalityforevaluatingthiscondition.[keywords]tomography;spiralcomputed;bronchopulmonarysequestration;angiography肺隔離癥〔pulmonarysequestration〕也稱支氣管肺隔離癥(bronchopulmonarysequestration)，是一種少見的肺部病變，占所有先天性肺畸形的0.15%～6.4%，可分為葉內(nèi)型和葉外型，其中葉內(nèi)型最常見，約占75%[1]。多層螺旋ct〔multi-slicespiralct，msct〕具有良好的時間及空間分辨率，ct血管造影可提供與血管造影相娉美的血管成像效果，故本文對我院診治的10例葉內(nèi)型肺段隔離癥患者進行了回首性分析，評價多層螺旋ct在診斷葉內(nèi)型肺隔離癥中的應用。材料與方法1.一般資料采集經(jīng)手術(shù)及病理證明的葉內(nèi)型支氣管肺隔離癥患者10例，其中男性5例，女性5例，男：女為1：1，年齡24～58歲，平均36歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽8例，咳痰8例，咯血5例，發(fā)熱5例，氣促1例。病程為1月至2年。2.掃描方法使用東芝16排多層螺旋ct對所有患者行胸部平掃及加強掃描，所有數(shù)據(jù)發(fā)送至圖形工作站vitrea2上進行圖像分析及三維重建等后處理。詳細掃描參數(shù)如下：2.1胸部平掃：患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，掃描范圍自胸廓入口至肺下界膈面，管電壓135kv，管電流350mas，收集層厚1mm，重建層厚7mm，重建間隔0mm，視野345mm×345mm，矩陣512×512，采取軟組織重建算法。2.2胸部加強掃描：使用濃度為300mg/ml的非離子碘比照劑，用量為1.5ml/kg，采取雙筒高壓打針器以4.2ml/s的速率打針，并使用30ml生理鹽水以4.0ml/s的速率進行沖洗。延遲20～25s后掃描。重建層厚1mm，重建間隔0.5mm，其余掃描參數(shù)同平掃。3.影像分析由兩名主治醫(yī)師對胸部ct現(xiàn)象進行回首性分析，包含平掃時病灶的位置、形態(tài)及邊沿；加強后病灶的強化特點；肺門及縱隔淋逢迎的情況；使用vitrea2重建軟件進行多平面重建〔multiplanarreconstruction，mpr〕、最大密度投影〔maximumintensityprojection，mip〕及容積再現(xiàn)〔volumerendering，vr〕顯示病灶的供血動脈及回流靜脈等，并與手術(shù)所見進行比照。最終結(jié)果經(jīng)兩名醫(yī)師協(xié)商后達成一致。結(jié)果1.胸部平掃1.1病灶的大?。罕窘M病例病灶大小最大徑線均大于5.0cm。1.2病灶的位置:9例〔90%〕病灶位于左下葉基底段，其中7例〔70%〕位于后基底段，1例〔10%〕位于右下葉后基底段。1.3病灶的形態(tài)：7例〔70%〕表現(xiàn)為多房囊性病灶，其中5例〔50%〕合并液平，2例〔20%〕為單純含氣囊腔〔圖1〕；3例〔30%〕表現(xiàn)為團塊，形態(tài)不規(guī)則，外表分葉狀，其內(nèi)可見條狀、小片狀低密影，2例可見小點狀高密影，1例病灶內(nèi)合并囊變〔圖2〕。1.4病灶的邊沿：7例〔60%〕界限模糊，3例〔30%〕界限清楚明晰。2.胸部加強2.17例表現(xiàn)為多房囊腔的肺隔離癥加強后囊壁無明顯強化。病灶內(nèi)部均可見自降自動脈發(fā)出的細小分支進入；3例表現(xiàn)為實變的肺隔離癥加強后病灶均有中等水平強化，強化前后ct值相差約15-25hu，其內(nèi)可見條狀強化的血管，平掃所見小片狀、管狀低密度區(qū)無強化〔圖3〕。2.2mpr、mip及vr顯示10例〔100%〕病灶的供血動脈均為降自動脈來源，其中2例有3條供血動脈，3例有2條供血動脈，5例為1條供血動脈，平均1.7條/例，10例〔100%〕病灶的回流靜脈均為下肺靜脈，cta顯示的動脈數(shù)目及回流靜脈均與手術(shù)所見相符〔圖4、5〕。2.3有7例〔70%〕合并同側(cè)肺門淋逢迎增大，無1例發(fā)現(xiàn)縱隔淋逢迎增大〔圖6〕〔表1〕。討論肺隔離癥這一詞最先由pryce于1946年提出，它是指與正常支氣管樹無交通或異常交通，且缺乏氣體交換功能的異常肺組織，其血供來源于體循環(huán)，根據(jù)病灶的特點可進一步分為葉內(nèi)型(ils)和葉外型(els)[2,3]。前者與四周正常肺組織披覆同一臟層胸膜，由體循環(huán)動脈供血，多數(shù)通過肺靜脈回流至左房；后者有獨立的臟層胸膜覆蓋，供血動脈亦來源于體循環(huán)，回流靜脈則多為奇靜脈、半奇靜脈等體循環(huán)靜脈[1]。葉內(nèi)型肺隔離癥重要的病理學特征有慢性炎癥，囊性變及纖維化，重要臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等，約2/3的病例在10歲后才出現(xiàn)首發(fā)癥狀，本組平均年齡為36歲，故也有學者以為葉內(nèi)型肺隔離癥為獲得性而非先天性肺疾病[3]。1.影像學表現(xiàn)本組病例均發(fā)生于下葉的基底段，無一例累及背段，病灶范圍較大，最大徑線均跨越5cm，有9例〔90%〕位于左下葉，其中7例〔70%〕發(fā)生于左下葉的后基底段，2例〔20%〕累及整個左下葉基底段；僅1例〔10%〕位于右下葉的后基底段，這一結(jié)果與國內(nèi)外文獻相符[1～5,8,9]，但當前尚無學說對該類疾病為何好發(fā)于左下葉十分是后基底段做出解釋。ikezoe等[4]曾將肺隔離癥的病灶形態(tài)分為三種：包括氣體或液體的囊腔，或者軟組織團塊；囊腫四周肺氣腫改變，和/或有軟組織結(jié)節(jié)或團塊；部分肺血管增粗、增加。但我們僅觀察到第一種表現(xiàn)，可能與樣本量偏小或者ct掃描時所處的病程期與有關(guān)，本組有7例〔70%〕表現(xiàn)為多房囊性病灶，囊壁厚薄均勻，加強后囊壁強化不明顯，其中5例部分囊腔內(nèi)可見液氣平面，病灶邊沿模糊，提示合并感染，而這些患者也表現(xiàn)出咳嗽、咳痰及發(fā)熱等相應的臨床癥狀。表現(xiàn)為團塊的肺隔離癥有3例，團塊內(nèi)密度不均勻，有小條、片狀低密度影及小點狀高密影，前者的病理基礎(chǔ)是隔離肺內(nèi)柱狀、囊狀擴張的支氣管合并粘液嵌塞，而后者為小點狀鈣化，提示病灶存在反復的慢性感染。除此之外，本研究還十分觀察了患者肺門及縱隔淋逢迎的情況，發(fā)現(xiàn)有7例〔70%〕表現(xiàn)出病灶同側(cè)的肺門淋逢迎增大，病理為淋逢迎反應性增生，而縱隔淋逢迎無增大，這一結(jié)果亦支持病灶可能存在長期的反復感染，據(jù)我們所知，這一現(xiàn)象尚無其它文獻報道。2.多層螺旋ct血管造影及三維重建在診斷中的價值診斷肺隔離癥的關(guān)鍵是找到來源于體循環(huán)的供血動脈，傳統(tǒng)的金標準為動脈造影術(shù)[5]，但是它是一種有創(chuàng)性檢查方法，而且不能顯示肺本質(zhì)的情況。近年來多層螺旋ct軟硬件技術(shù)不斷發(fā)展，在時間及空間分辨率上較單層螺旋ct有了極大的改善，ct血管造影的圖像質(zhì)量相當以至優(yōu)于傳統(tǒng)血管造影[6,7]，本組病例全部采取16層螺旋ct掃描，10例異常供血動脈的顯示率到達了100%，共17條，且起源、數(shù)目、走行均與手術(shù)所見一致，與使用單層或4層螺旋ct的研究[8～10]比較，無論是異常動脈的檢出率還是顯示的數(shù)目，均有提升。除此之外，回流靜脈的顯示也與手術(shù)相符，所以，我們以為16層或以上的多層螺旋ct能更好地評價肺隔離癥的血管情況。ct血管三維重建的方法重要有mip和vr，前者是提取容積數(shù)據(jù)中各投影徑線上具有最大密度的體素，構(gòu)成二維影像，而vr根據(jù)原始容積數(shù)據(jù)的組織密度范圍，為每一個體素賦于一個相對值，同時通過轉(zhuǎn)換功能對不同的ct值用不同的亮度、顏色及透明度進行映射，將容積塊內(nèi)具有不同密度的組織構(gòu)造渲染成極具立體感的三維圖像，與mip比較，vr在對解剖構(gòu)造的立體定位及構(gòu)造間的空間關(guān)系顯示上更具優(yōu)勢[6]。所以，雖然本組病例mip及vr都成功顯示了病灶的供血動脈，但我們以為vr能更好地顯示供血動脈的走行情況及與四周構(gòu)造的解剖關(guān)系，有利于外科醫(yī)生制訂術(shù)前計劃?？偨Y(jié)葉內(nèi)型肺隔離癥是一種由體循環(huán)供血并經(jīng)肺靜脈回流的先天性肺疾病，病灶的ct特征為多房含液/氣囊腔，或者形態(tài)不規(guī)則的團塊，其內(nèi)合并囊變或粘液嵌塞的擴張支氣管，兩肺下葉基底段十分是左下葉后基底段的病灶，假如具有以上的現(xiàn)象，需高度警覺肺段隔離癥的可能。由于病灶反復感染，患側(cè)肺門淋逢迎多有反應性增生。多層螺旋ct血管造影能清楚明晰顯示供血動脈和回流靜脈而明確診斷，vr等三維重建有利于觀察血管與病灶間的空間關(guān)系，進而完善術(shù)前計劃的制訂。【以下為參考文獻】1.savicb,birtelfj,tholenw,etal.lungsequestration:reportofsevencasesandreviewof540published1979,34:96-101.2.prycedm.loweraccessorypulmonaryarterywithintralobarsequestrationoflung:areportofsevencases.jpath