重大危險(xiǎn)源登記備案申請(qǐng)表

PAGEPAGE15重大危險(xiǎn)源登記備案申請(qǐng)表單位名稱(chēng)單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)傳真電子信箱根據(jù)《浙江省重大危險(xiǎn)源登記備案辦法（試行）》，現(xiàn)將我單位重大危險(xiǎn)源登記備案申報(bào)材料：等報(bào)上，請(qǐng)予備案。（單位公章）年月日

附表2生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位基本情況表單位名稱(chēng)單位代碼通訊地址郵政編碼法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)傳真成立時(shí)間占地面積㎡職工人數(shù)人固定資產(chǎn)總值萬(wàn)元年總產(chǎn)值萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元是否有安全生產(chǎn)許可證，有則填寫(xiě)安全生產(chǎn)許可證名稱(chēng)及編號(hào)隸屬關(guān)系登記注冊(cè)類(lèi)型重大危險(xiǎn)源單元情況重大危險(xiǎn)源類(lèi)別重大危險(xiǎn)源編號(hào)是否存在重大事故隱患近三年來(lái)是否發(fā)生過(guò)爆炸、火災(zāi)或重傷以上事故是否有專(zhuān)兼職應(yīng)急救援隊(duì)伍廠(chǎng)區(qū)平面圖共張重大危險(xiǎn)源圖片共張?zhí)畋砣耍篲_______________聯(lián)系電話(huà)：_______________填表日期：_________________

附表3危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱(chēng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)類(lèi)型生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)使用存儲(chǔ)主要產(chǎn)品生產(chǎn)存儲(chǔ)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)自有租賃防雷防靜電設(shè)施是否定期接受檢測(cè)壓力容器共臺(tái)（套），其中三類(lèi)壓力容器臺(tái)（套）重大危險(xiǎn)源編號(hào)重大危險(xiǎn)源詳細(xì)地址經(jīng)度緯度∑qi／Qi申報(bào)等級(jí)序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品名稱(chēng)危規(guī)號(hào)所處裝置或區(qū)域存在量（噸）qi／Qi是否涉及危險(xiǎn)工藝，是則注明危險(xiǎn)工藝名稱(chēng)危險(xiǎn)工藝的安全控制情況危險(xiǎn)工藝名稱(chēng)采用的自動(dòng)化安全控制系統(tǒng)填表人：________________聯(lián)系電話(huà)：_______________填表日期：_________________

附表4尾礦庫(kù)重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱(chēng)單位代碼尾礦庫(kù)名稱(chēng)重大危險(xiǎn)源編號(hào)經(jīng)度緯度申報(bào)等級(jí)礦種詳細(xì)地址尾礦庫(kù)型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5其它(寫(xiě)出名稱(chēng))尾礦庫(kù)等別1一等2二等3三等4四等5五等全庫(kù)容萬(wàn)m3壩高m設(shè)計(jì)總庫(kù)容萬(wàn)m3設(shè)計(jì)總壩高m壩長(zhǎng)m最小干灘長(zhǎng)度m沉積干灘平均坡度下游500米范圍內(nèi)基本情況尾礦庫(kù)安全度分類(lèi)1危庫(kù)2險(xiǎn)庫(kù)3病庫(kù)4正常庫(kù)如果尾礦庫(kù)失事是否會(huì)使下游重要城鎮(zhèn)、工礦企業(yè)、重要鐵路干線(xiàn)遭受?chē)?yán)重災(zāi)害壩址區(qū)地震基本烈度庫(kù)區(qū)有無(wú)滑坡體庫(kù)區(qū)有無(wú)產(chǎn)生泥石流的條件庫(kù)區(qū)是否處于巖溶或裂隙發(fā)育地區(qū)庫(kù)區(qū)有無(wú)濫伐、濫墾、濫牧現(xiàn)象初期壩壩型1透水壩2不透水壩1土壩2堆石壩3卵石壩4混合料壩5砌石壩6混凝土壩壩高m壩長(zhǎng)m堆壩方法1上游式2下游式3中線(xiàn)式4其他堆高m尾礦分級(jí)設(shè)備型號(hào)數(shù)量匯水面積km2尾礦庫(kù)防洪標(biāo)準(zhǔn)(洪水重現(xiàn)期)初期年中、后期年尾礦壩安全超高尾礦庫(kù)調(diào)洪庫(kù)容萬(wàn)m3排洪系統(tǒng)的型式1井－管式2井－洞式3槽－管式4槽－洞式5溢洪道尾礦粒度dcpmm尾礦比重t/m3尾礦壩的觀(guān)測(cè)項(xiàng)目1壩體水平位移2壩體沉降3壩體固結(jié)4壩體孔隙水壓力5壩體浸潤(rùn)線(xiàn)6壩基揚(yáng)壓力7繞壩滲流8滲流量9滲流水水質(zhì)10其它(寫(xiě)出具體項(xiàng)目名稱(chēng))尾礦庫(kù)的尾礦濃縮分級(jí)、放礦筑壩、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述如果是危庫(kù)、險(xiǎn)庫(kù)或病庫(kù),對(duì)危險(xiǎn)情況作出概述尾礦庫(kù)曾出現(xiàn)的問(wèn)題及采取的解決辦法備注填表人：________________聯(lián)系電話(huà)：_______________填表日期：_________________

附表5煤礦(井工開(kāi)采)重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱(chēng)單位代碼礦井名稱(chēng)重大危險(xiǎn)源編號(hào)經(jīng)度緯度申報(bào)等級(jí)詳細(xì)地址建礦日期設(shè)計(jì)能力萬(wàn)t/年實(shí)際產(chǎn)量萬(wàn)t/年開(kāi)采品種礦井可采儲(chǔ)量萬(wàn)t開(kāi)拓方式1立井2斜井3平峒通風(fēng)方式1中央并列2中央分列3兩翼對(duì)角4分區(qū)對(duì)角5其它反風(fēng)方式1反風(fēng)道反風(fēng)2主要通風(fēng)機(jī)反轉(zhuǎn)反風(fēng)3備用主要通風(fēng)機(jī)的無(wú)反風(fēng)道反風(fēng)提升方式1罐籠2箕斗井3串車(chē)4帶式輸送機(jī)5其它供電方式1雙回路2雙電源3其它主采煤層傾角主采煤層厚度m礦井主要開(kāi)采水平m生產(chǎn)采區(qū)個(gè)數(shù)回采工作面?zhèn)€數(shù)掘進(jìn)工作面?zhèn)€數(shù)工作面回采方式1前進(jìn)式2后退式采高m主要落煤方式1機(jī)采2炮采3水采4風(fēng)鎬落煤5其它主要支護(hù)型式1液壓支架2單體液壓支柱3其他支護(hù)頂板處理方法1全部垮落法2充填法3煤柱支撐法4緩慢下沉法礦井瓦斯等級(jí)1突出礦井2高瓦斯礦井3低瓦斯礦井煤層的自燃傾向性1容易自燃2自燃3不易自燃煤層的煤塵爆炸性1基本無(wú)爆炸性2弱爆炸性3爆炸性較強(qiáng)4爆炸性很強(qiáng)煤層頂?shù)装搴畬忧闆r1無(wú)2孔隙含水層3裂隙含水層4巖溶含水層水文地質(zhì)條件復(fù)雜程度1簡(jiǎn)單2一般3復(fù)雜礦井開(kāi)采是否受地表水體或洪水的威脅1是2否煤層沖擊地壓危害程度1無(wú)沖擊地壓2一般(弱)沖擊地壓3嚴(yán)重(強(qiáng))沖擊地壓煤層賦存狀況(根據(jù)煤層厚度和傾角變化、裂隙發(fā)育情況、斷層、沖刷帶、陷落柱、巖漿巖侵入破壞等判斷)1煤層賦存狀況好2一般3煤層賦存狀況差開(kāi)拓巷道的圍巖穩(wěn)定性1圍巖為比較穩(wěn)定的堅(jiān)硬砂巖或石灰?guī)r等2圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、砂頁(yè)巖或較堅(jiān)硬頁(yè)巖等

3圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁(yè)巖、炭質(zhì)頁(yè)巖等礦井相對(duì)瓦斯涌出量m3/t礦井絕對(duì)瓦斯涌出量m3/min煤層自燃發(fā)火期全礦近三個(gè)月瓦斯超限次數(shù)近三年內(nèi)瓦斯突出次數(shù)近三年內(nèi)煤層自燃地點(diǎn)處近三年內(nèi)主扇故障檢修次數(shù)近三年內(nèi)供電系統(tǒng)故障檢修次數(shù)采面粉塵濃度總粉塵:

mg/m3

最大呼吸性粉塵:

mg/m3礦井總進(jìn)風(fēng)量m3/min礦井有效風(fēng)量率礦井最大涌水量m3/h礦井最大綜合排水量m3/h地面消防水池容量m3井下消防水管長(zhǎng)度m地面爆破材料儲(chǔ)存情況庫(kù)房數(shù)：炸藥(t)：t

雷管：萬(wàn)發(fā)井下爆破材料儲(chǔ)存情況峒室數(shù)：炸藥(t)：t

雷管：萬(wàn)發(fā)有無(wú)瓦斯異常涌出區(qū)域1有2無(wú)有無(wú)未熄滅的火區(qū)1有2無(wú)全礦通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜程度1簡(jiǎn)單可靠,易于管理控制,井下風(fēng)流穩(wěn)定2復(fù)雜程度一般3通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜,管理困難,或有些巷道風(fēng)流不穩(wěn)總進(jìn)風(fēng)道和總回風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷道數(shù)量總進(jìn)風(fēng)道和總回風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷道的擋風(fēng)墻堅(jiān)固程度1非常堅(jiān)固2一般3差有無(wú)在水淹區(qū)積水面以下的采掘工作1有2無(wú)是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開(kāi)采1是2否礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1是2否近5年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來(lái)曾發(fā)生重大事故(指造成3人以上死亡或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn))瓦斯(煤塵)爆炸火災(zāi)水災(zāi)瓦斯突出其他(注明事故類(lèi)型)：主風(fēng)機(jī)型號(hào),臺(tái)數(shù)局扇型號(hào),臺(tái)數(shù)主排水泵型號(hào),臺(tái)數(shù)探放水設(shè)備型號(hào),臺(tái)數(shù)絞車(chē)提升設(shè)備型號(hào),臺(tái)數(shù)帶式輸送機(jī)型號(hào),部數(shù)瓦斯抽放系統(tǒng)型號(hào),數(shù)量安全監(jiān)控系統(tǒng)類(lèi)型井下分站類(lèi)型和安裝數(shù)量傳感器使用類(lèi)型和數(shù)量監(jiān)控系統(tǒng)開(kāi)關(guān)類(lèi)型和數(shù)量，其中瓦斯電閉鎖、風(fēng)電閉鎖數(shù)量瓦檢儀型號(hào),數(shù)量自救器型號(hào),數(shù)量井下固定敷設(shè)高壓電纜型號(hào),數(shù)量瓦檢員人數(shù)放炮員人數(shù)絞車(chē)司機(jī)人數(shù)電工人數(shù)安技管理人員數(shù)安全員人數(shù)全礦技術(shù)人員數(shù)高級(jí)：中級(jí)：初級(jí)：同時(shí)下井作業(yè)人數(shù)下井人員中農(nóng)民工、協(xié)議工、外包工所占比例影響礦井安全生產(chǎn)的主要問(wèn)題說(shuō)明：(不少于三條內(nèi)容)備注：填表人：________________聯(lián)系電話(huà)：_______________填表日期：_________________

附表6金屬非金屬地下礦山重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱(chēng)單位代碼礦井名稱(chēng)重大危險(xiǎn)源編號(hào)經(jīng)度緯度申報(bào)等級(jí)詳細(xì)地址建礦日期設(shè)計(jì)能力萬(wàn)t/年實(shí)際能力萬(wàn)t/年開(kāi)采礦種可采儲(chǔ)量萬(wàn)t固定資產(chǎn)萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)類(lèi)型1國(guó)有2集體3私營(yíng)4其它從業(yè)人數(shù)開(kāi)拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道通風(fēng)方式1中央并列2分區(qū)式3對(duì)角式4其它提升方式1罐籠2箕斗井3串車(chē)4皮帶5其它供電方式1兩回路2雙電源3其它同時(shí)生產(chǎn)的中段數(shù)準(zhǔn)備生產(chǎn)的中段數(shù)同時(shí)生產(chǎn)的采場(chǎng)數(shù)井下同時(shí)作業(yè)人數(shù)礦井總進(jìn)風(fēng)量m3/min礦井有效風(fēng)量率礦井最大涌水量m3/h礦井最大綜合排水量m3/h是否是以下類(lèi)型的礦井(可多選)1瓦斯礦井2煤系硫鐵礦井3其它與煤共生的礦藏開(kāi)采4放射性的礦山5有自燃發(fā)火危險(xiǎn)的礦井6高硫礦7礦塵有爆炸性井下固定敷設(shè)的高壓電纜型號(hào)豎井或傾角在45度及其以上的井巷水平巷道或傾角在45度以下的井巷內(nèi)地面爆炸材料儲(chǔ)存情況庫(kù)房數(shù)：炸藥：t雷管：萬(wàn)發(fā)井下爆炸材料儲(chǔ)存情況峒室數(shù)：炸藥：t雷管：萬(wàn)發(fā)礦井有無(wú)下列水文地質(zhì)資料1礦區(qū)及其附近地表水流系統(tǒng)和匯水面積、疏水能力、水利工程等情況；1有2無(wú)2歷年最高洪水位,洪水量地面水體、各含水層及井下水的動(dòng)態(tài)；1有2無(wú)3礦區(qū)內(nèi)小礦井、老井、老采空區(qū)；1有2無(wú)4礦區(qū)內(nèi)的鉆孔和封孔質(zhì)量；1有2無(wú)5現(xiàn)有生產(chǎn)井中的積水區(qū)、含水層、巖溶帶、地質(zhì)構(gòu)造等詳細(xì)情況；1有2無(wú)6礦井水與地下水、地表水和大氣降雨的水力聯(lián)系。1有2無(wú)是否是水文地質(zhì)條件復(fù)雜的礦井1是2否礦體頂?shù)装搴畬忧闆r1無(wú)2孔隙含水層3裂隙含水層4巖溶含水層礦體頂?shù)装逵袩o(wú)承壓含水層1有承壓含水層2無(wú)承壓含水層礦井開(kāi)采是否受地表水體或洪水的威脅1是2否沖擊地壓(巖爆)危害1無(wú)沖擊地壓2弱沖擊地壓3強(qiáng)沖擊地壓礦區(qū)內(nèi)影響生產(chǎn)與安全的斷層數(shù)目巷道圍巖的穩(wěn)定性1圍巖為比較穩(wěn)定的堅(jiān)硬砂巖或石灰?guī)r等2圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、砂頁(yè)巖或較堅(jiān)硬頁(yè)巖等3圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁(yè)巖、炭質(zhì)頁(yè)巖等井下柴油設(shè)備數(shù)量井下油壓設(shè)備數(shù)量井下各種油類(lèi)的存放地點(diǎn)及最大存放量油類(lèi)名稱(chēng)和存放地點(diǎn)數(shù)量(kg)帶式輸送機(jī)數(shù)量(部)：有哪些防火措施(選擇打√)：1滾筒驅(qū)動(dòng)帶式輸送機(jī)使用阻燃輸送帶2液力偶合器使用不燃性傳動(dòng)介質(zhì)3輸送機(jī)的機(jī)頭前后兩端20m范圍內(nèi)使用不燃性材料支護(hù)4配備滅火器材5設(shè)驅(qū)動(dòng)滾筒防滑保護(hù)、堆煤保護(hù)、防跑偏裝置6設(shè)溫度保護(hù)、煙霧保護(hù)7其它措施(寫(xiě)出措施名稱(chēng))。地面消防水池容量m3井下消防水管長(zhǎng)度m井下有何種有害氣體大量涌出礦井有無(wú)未熄滅的火區(qū)1有2無(wú)礦區(qū)內(nèi)有無(wú)威脅礦井安全生產(chǎn)的塌陷區(qū)或有塌陷危險(xiǎn)的區(qū)域1有2無(wú)是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開(kāi)采1是2否礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1是2否近5年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來(lái)曾發(fā)生重大事故(指造成3人以上死亡或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn))水災(zāi)火災(zāi)大面積冒頂墜罐或跑車(chē)其它(注明事故類(lèi)型)：主扇型號(hào)數(shù)量局扇型號(hào)數(shù)量主排水泵型號(hào)數(shù)量探放水設(shè)備型號(hào)數(shù)量絞車(chē)提升設(shè)備型號(hào)數(shù)量技術(shù)人員數(shù)高級(jí)：中級(jí)：初級(jí)：電工人數(shù)絞車(chē)司機(jī)人數(shù)放炮員人數(shù)采礦方法影響礦井安全生產(chǎn)的主要問(wèn)題說(shuō)明：(不少于三條內(nèi)容)備注：

填表人：________________聯(lián)系電話(huà)：_______________填表日期：_________________

附表7重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表危險(xiǎn)源周邊環(huán)境情況單位類(lèi)型數(shù)量(個(gè))單位名稱(chēng)人數(shù)與危險(xiǎn)源最近距離住宅區(qū)生產(chǎn)單位機(jī)關(guān)團(tuán)體公共場(chǎng)所交通要道其它填表人：________________聯(lián)系電話(huà)：_______________填表日期：_________________附件填表說(shuō)明1.填報(bào)重大危險(xiǎn)源登記表的目的是掌握重大危險(xiǎn)源的狀況及其分布，為重大危險(xiǎn)源評(píng)價(jià)、分級(jí)、監(jiān)控和管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2．填報(bào)單位及報(bào)表種類(lèi)：重大危險(xiǎn)源單位均須填報(bào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位基本情況表（表2）和重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表（表7）；另外，危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況按表3填報(bào)、尾礦庫(kù)重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況按表4填報(bào)、煤礦(井工開(kāi)采)重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況按表5填報(bào)、金屬非金屬地下礦山重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況按表6填報(bào)。表3、表4、表5、表6分別按重大危險(xiǎn)源單元填報(bào)，每個(gè)重大危險(xiǎn)源單元填表一份，如存在多個(gè)重大危險(xiǎn)源單元，請(qǐng)?zhí)顖?bào)單位另行復(fù)印相應(yīng)表格填報(bào)。3.單位代碼：指企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)。4.職工人數(shù)、固定資產(chǎn)總值、年總產(chǎn)值、年利潤(rùn)分別指企業(yè)上年度末的職工人數(shù)、固定資產(chǎn)總值、年總產(chǎn)值、年利潤(rùn)。5．隸屬關(guān)系按央屬、省屬、市屬、縣屬、其他填寫(xiě)。6．登記注冊(cè)類(lèi)型按國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、有限責(zé)任公司、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、股份合作企業(yè)、股份有限公司、港澳臺(tái)商投資投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、其他企業(yè)填寫(xiě)。7．重大危險(xiǎn)源類(lèi)別按危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源、尾礦庫(kù)重大危險(xiǎn)源、煤礦(井工開(kāi)采)重大危險(xiǎn)源、金屬非金屬地下礦山重大危險(xiǎn)源填寫(xiě)。8．重大危險(xiǎn)源編號(hào)全省統(tǒng)一，編號(hào)規(guī)則為：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位組織機(jī)構(gòu)代碼+重大危險(xiǎn)源所在地行政區(qū)劃代碼+1位流水號(hào)。如一個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位只存在一個(gè)重大危險(xiǎn)源，則流水號(hào)為“0”；如存在