上海市發(fā)明專(zhuān)利獎(jiǎng)申報(bào)表

第八屆上海市發(fā)明創(chuàng)造專(zhuān)利獎(jiǎng)申報(bào)推薦表參評(píng)項(xiàng)目專(zhuān)利號(hào)參評(píng)單位（蓋章）地址郵政編碼聯(lián)系人電話(huà)傳真推薦單位（蓋章）推薦日期2016年FORMTEXT月FORMTEXT日

承諾書(shū)上海市發(fā)明創(chuàng)造專(zhuān)利獎(jiǎng)評(píng)選表彰工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：本（FORMCHECKBOX單位、FORMCHECKBOX人）參評(píng)2016年上海市發(fā)明創(chuàng)造專(zhuān)利獎(jiǎng)的專(zhuān)利名稱(chēng)是，專(zhuān)利號(hào)為。在此次參評(píng)過(guò)程中自愿履行以下承諾事項(xiàng)：1、所提交的申報(bào)材料均真實(shí)可靠，提供的所有數(shù)據(jù)均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效的。2、參評(píng)專(zhuān)利沒(méi)有專(zhuān)利權(quán)屬糾紛、發(fā)明人或設(shè)計(jì)人署名糾紛和宣告專(zhuān)利權(quán)無(wú)效請(qǐng)求情況，且所有專(zhuān)利權(quán)人均同意申報(bào)。3、參評(píng)專(zhuān)利未曾獲得過(guò)中國(guó)專(zhuān)利獎(jiǎng)或上海市發(fā)明創(chuàng)造專(zhuān)利獎(jiǎng)。4、本（FORMCHECKBOX單位、FORMCHECKBOX人）在企業(yè)經(jīng)營(yíng)及社會(huì)活動(dòng)中，誠(chéng)實(shí)守信，無(wú)不良誠(chéng)信記錄。如有違反，取消本（FORMCHECKBOX單位、FORMCHECKBOX人）的參評(píng)資格，并依據(jù)相關(guān)法律和規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。承諾人：年月日

一、基本情況填報(bào)日期年月日專(zhuān)利名稱(chēng)專(zhuān)利號(hào)參評(píng)類(lèi)別發(fā)明FORMCHECKBOX實(shí)用新型FORMCHECKBOX外觀(guān)設(shè)計(jì)FORMCHECKBOX授權(quán)日參評(píng)發(fā)明、實(shí)用新型專(zhuān)利所屬專(zhuān)業(yè)機(jī)械FORMCHECKBOX電學(xué)FORMCHECKBOX化學(xué)FORMCHECKBOX其他：發(fā)明人（設(shè)計(jì)人）職務(wù)發(fā)明是FORMCHECKBOX否FORMCHECKBOX專(zhuān)利權(quán)人國(guó)外專(zhuān)利有FORMCHECKBOX無(wú)FORMCHECKBOX參評(píng)單位(人)（簽章）法定代表人聯(lián)系人電話(huà)傳真通訊地址郵政編碼專(zhuān)利法律狀態(tài)專(zhuān)利權(quán)有效FORMCHECKBOX專(zhuān)利權(quán)失效FORMCHECKBOX最近繳納年費(fèi)日期專(zhuān)利糾紛狀況署名權(quán)糾紛權(quán)屬糾紛有FORMCHECKBOX無(wú)FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX無(wú)FORMCHECKBOX二、參評(píng)專(zhuān)利的實(shí)施與許可證貿(mào)易情況實(shí)施狀況實(shí)施（或轉(zhuǎn)讓?zhuān)﹩挝辉S可類(lèi)型許可金額（萬(wàn)元）合同履行情況其中技術(shù)出口情況國(guó)別金額（萬(wàn)美元）

三、參評(píng)專(zhuān)利發(fā)明創(chuàng)造內(nèi)容和技術(shù)說(shuō)明與同類(lèi)產(chǎn)品或生產(chǎn)方法相比其主要?jiǎng)?chuàng)新內(nèi)容及其優(yōu)點(diǎn)：

四、參評(píng)專(zhuān)利經(jīng)濟(jì)效益單位：萬(wàn)元科研投資專(zhuān)利參評(píng)產(chǎn)品前三年實(shí)施效益年份2013年2014年2015年前三年累計(jì)新增銷(xiāo)售額新增利潤(rùn)新增稅收創(chuàng)匯節(jié)匯節(jié)支總額其中節(jié)煤節(jié)電節(jié)油（氣）節(jié)鋼材木材其他開(kāi)始實(shí)施日期回收期年經(jīng)濟(jì)效益情況說(shuō)明： （財(cái)務(wù)部門(mén)蓋章）

五、參評(píng)專(zhuān)利社會(huì)效益對(duì)促進(jìn)科技進(jìn)步，提高管理水平、保護(hù)自然資源與生態(tài)環(huán)境、消除公害污染、保證安全生產(chǎn)、改善勞動(dòng)條件、保障人民健康、提高國(guó)防能力、維護(hù)國(guó)家和公共安全、提高人民物質(zhì)文化生活水平、促進(jìn)社會(huì)發(fā)展等方面所起的作用（如能采取定量方法說(shuō)明的均需有具體數(shù)字）：六、專(zhuān)利權(quán)保護(hù)情況表采取何種措施保護(hù)專(zhuān)利權(quán)，如何運(yùn)用專(zhuān)利保護(hù)獲取并鞏固市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)地位、擴(kuò)大市場(chǎng)份額；在各種有關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)糾紛中，如何利用專(zhuān)利權(quán)提出合理訴求，獲得賠償；等等。七、參評(píng)專(zhuān)利獲獎(jiǎng)情況獲獎(jiǎng)時(shí)間獎(jiǎng)勵(lì)名稱(chēng)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)授獎(jiǎng)行政部門(mén)八、參評(píng)專(zhuān)利在外國(guó)申請(qǐng)專(zhuān)利情況國(guó)別專(zhuān)利號(hào)申請(qǐng)時(shí)間法律狀況

九、參評(píng)專(zhuān)利發(fā)明人（設(shè)計(jì)人）情況姓名性別政治面貌籍貫民族出生日期參加工作日期工作單位聯(lián)系電話(huà)通訊地址郵政編碼電子信箱畢業(yè)學(xué)校文化程度學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)畢業(yè)時(shí)間外語(yǔ)語(yǔ)種熟練程度精通FORMCHECKBOX熟練FORMCHECKBOX一般FORMCHECKBOX獎(jiǎng)懲情況工作簡(jiǎn)歷

十、推薦、評(píng)審意見(jiàn)推薦單位（或?qū)＜遥┮庖?jiàn)：（蓋章）年月日評(píng)選表彰工作辦公室意見(jiàn)：（蓋章）年月日

專(zhuān)家評(píng)審組意見(jiàn)：組長(zhǎng)簽字年月日異議情況：評(píng)選表彰領(lǐng)導(dǎo)小組意見(jiàn)：（蓋章）年月日

提供附件目錄1、專(zhuān)利證書(shū)復(fù)印件（包括專(zhuān)利文獻(xiàn)）；2、身份證明復(fù)印件（營(yíng)業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書(shū)、身份證等）；3、最近繳納專(zhuān)利年費(fèi)收據(jù)（復(fù)印件）；4、財(cái)務(wù)報(bào)表（復(fù)印件）；5、獲獎(jiǎng)證書(shū)復(fù)印件；6、實(shí)施單位實(shí)施狀況表；（原件）7、其他證明（關(guān)系人的生命健康安全的參評(píng)項(xiàng)目，如藥品、食品、農(nóng)藥等，應(yīng)先行通過(guò)國(guó)家規(guī)定的相關(guān)審批手續(xù)，并提交國(guó)家或本市有關(guān)部門(mén)出具的證明文件）。

附：實(shí)施單位實(shí)施狀況表項(xiàng)目名稱(chēng)實(shí)施單位實(shí)施起止時(shí)間通訊地址郵編電話(huà)經(jīng)濟(jì)效益年度產(chǎn)量新增銷(xiāo)售額新增利潤(rùn)創(chuàng)收外匯節(jié)支金額其他收入年增收金額實(shí)施單位財(cái)務(wù)部門(mén)（蓋章）年月日

續(xù)表