右心導(dǎo)管技術(shù)在肺動(dòng)脈高壓診治中的價(jià)值課件

右心導(dǎo)管技術(shù)在肺動(dòng)脈高壓診治中的價(jià)值1心導(dǎo)管技術(shù)在肺血管病的作用在評(píng)估PAH時(shí)，心導(dǎo)管起核心作用。主要目的是檢測(cè)右心室和肺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，排除左－右心內(nèi)分流和其它嚴(yán)重的左心疾病，查找PAH的原因，了解病情嚴(yán)重程度，測(cè)試藥物的反應(yīng)性（即急性藥物試驗(yàn)），通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行介入治療。2右心導(dǎo)管技術(shù)在肺血管病的作用肺動(dòng)脈造影、肺血管鏡主要用于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，評(píng)估栓塞的位置、范圍、大小，以及決定是否采用肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。此外，對(duì)肺血管炎、先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常等肺血管病的診斷及治療具有重要意義。3肺動(dòng)靜脈瘺5女性23歲。活動(dòng)后心悸、氣短半年。造影左右肺上葉肺動(dòng)脈稀疏，有缺支和狹窄改變。左肺下葉、內(nèi)、外、后基底段肺動(dòng)脈管徑纖細(xì)，部分分支閉塞。右肺中葉狹窄及閉塞。右肺下葉各段動(dòng)脈纖細(xì)，部分狹窄，狹窄后擴(kuò)張肺血管炎6老年女性。活動(dòng)后心悸、氣短30年。肺血管炎7右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查時(shí)應(yīng)測(cè)定的項(xiàng)目包括：心率、右房壓、肺動(dòng)脈壓（收縮壓、舒張壓、平均壓）、肺毛細(xì)血管嵌楔壓、心輸出量、血壓、肺血管阻力和體循環(huán)阻力、動(dòng)脈及混合靜脈血氧飽和飽和度（如存在體肺循環(huán)分流，靜脈血標(biāo)本應(yīng)取上腔靜脈血）。在IPAH患者，尤其應(yīng)該注意右房壓和右室舒張末壓.在國(guó)家心肺血液研究所注冊(cè)研究中,平均右房壓和降低的心指數(shù),是PPH患者生存的最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo).PPH患者通常都會(huì)出現(xiàn)右房壓升高,mPAP升高,心指數(shù)降低,毛細(xì)血管嵌契后壓降低或正常。8急性藥物試驗(yàn)的意義減少治療風(fēng)險(xiǎn)的必要手段CCB為非選擇性作用，如果體循環(huán)阻力下降遠(yuǎn)大于PVR的下降，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，甚至危急生命。另外，根據(jù)血管擴(kuò)張劑急性血流動(dòng)力學(xué)作用，僅僅區(qū)分PAH患者為“反應(yīng)者”和“非反應(yīng)者”是不夠的，應(yīng)該考慮到一個(gè)“不良反應(yīng)者”的亞組。既要選出合適患者，又要選出不適用的患者，兩者同樣重要。

10急性藥物試驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)反應(yīng)者：在通過(guò)CP壓校正公式后PVR降低≥20%PVR降低≥20%伴有平均PAP降低≥20%，伴有心指數(shù)增加或不變者。12急性血管反應(yīng)試驗(yàn)兩種陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)mPAP下降>10mmHg,絕對(duì)值下降至≤40mmHg，伴心輸出量不變或增加－2003威尼斯修訂標(biāo)準(zhǔn)約10-15％的IPAH患者陽(yáng)性陽(yáng)性患者中約50％對(duì)長(zhǎng)期大劑量CCB治療能持續(xù)保持反應(yīng)（經(jīng)過(guò)幾個(gè)月單獨(dú)服用CCB治療，IPAH患者能維持在NYHA功能I-II級(jí)狀態(tài)，并且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)接近正常)與基線值比較，PVR降低≥20%伴有平均PAP降低≥20%（傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)）。這部分患者有的同樣也可能從長(zhǎng)期的CCB治療中受益，為此，對(duì)于不能完全滿足現(xiàn)行肺動(dòng)脈高壓指南中的患者，有些學(xué)者也慎重地從中選出一些患者予以長(zhǎng)期CCB治療。

SitbonO,etal.Long-TermResponsetoCalciumChannelBlockersinIdiopathicPulmonaryArterialHypertension.Circulation2005;111;310514試驗(yàn)藥物

理想的藥物應(yīng)該具有以下特征:對(duì)肺血管有一定的選擇性，即藥物劑量在對(duì)體循環(huán)直接作用較小時(shí)，就能夠產(chǎn)生較大的肺血管擴(kuò)張作用無(wú)直接的心肌變力作用給藥和調(diào)節(jié)劑量方便作用迅速且半衰期短，利于減少試驗(yàn)的操作時(shí)間，以及發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)易于清除對(duì)長(zhǎng)效血管擴(kuò)張劑的長(zhǎng)期給藥的陽(yáng)性反應(yīng)或不利反應(yīng)，具有可預(yù)見(jiàn)性15目前滿足或部分滿足上述特點(diǎn)并用于臨床的試驗(yàn)藥物有4種：前列環(huán)素及其類似物一氧化氮腺苷乙酰膽堿16常用試驗(yàn)藥物－前列環(huán)素及其類似物花生四烯酸經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞生成的產(chǎn)物，也是目前研究最廣泛的肺血管反應(yīng)性的測(cè)試藥物和肺動(dòng)脈高壓治療藥物。它幾乎具備了所有以上特征，盡管它也有不可忽略的體循環(huán)作用。它的血流動(dòng)力學(xué)作用迅速，清除半衰期短（23分鐘），能準(zhǔn)確地經(jīng)靜脈途徑給藥，較精確地調(diào)整劑量。已證實(shí)，它的急性藥物試驗(yàn)可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期血管擴(kuò)張劑治療的效果。急性藥物的敏感性較其它藥物更高。在一個(gè)23人PAH的研究中，對(duì)前列環(huán)素的急性作用與其它7種血管擴(kuò)張劑的作用進(jìn)行了比較，7例患者對(duì)前列環(huán)素反應(yīng)中有5人對(duì)其他藥物中的一種也有反應(yīng)。相反，對(duì)前列環(huán)素?zé)o反應(yīng)者的16人中，有15人對(duì)其他藥物無(wú)反應(yīng)。萬(wàn)他維20g（2ml）放入百瑞(PARILCSTAR)霧化器內(nèi)，霧化吸入大約8-10分鐘，觀察肺動(dòng)脈壓下降最低水平測(cè)定各項(xiàng)指標(biāo)（約15-30分鐘）。17常用試驗(yàn)藥物－腺苷、NO、乙酰膽堿腺苷是一種半衰期短的嘌呤核苷酸，它降低PVR的作用較降低體循環(huán)阻力更強(qiáng)。但其降PVR的作用似乎通過(guò)增加CO，而非降PAP所致，因此，有待進(jìn)一步研究。NO是內(nèi)皮舒張因子的活性成分，是吸入性選擇性肺血管擴(kuò)張劑。NO能與血紅蛋白迅速結(jié)合，然后失去活性，吸入使用時(shí)則不會(huì)擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管。NO有一個(gè)有利特點(diǎn)，與其它肺血管擴(kuò)張藥物不同的是，它可以減少肺內(nèi)分流而增加血氧飽和。由于它高濃度時(shí)的毒性，使用吸入NO需要一個(gè)安全有效的給藥系統(tǒng)，并且準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)其濃度。乙酰膽堿是第一個(gè)用于測(cè)試PAH肺血管反應(yīng)性的藥物。這個(gè)藥物的耐受性好，半衰期短，但是其擴(kuò)肺血管作用較弱。現(xiàn)已少用。18停止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)和副作用PAH患者的急性藥物試驗(yàn)，需要不斷地增加藥物的劑量，直到達(dá)到停止標(biāo)準(zhǔn)（目標(biāo)）為止。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)該緩慢增加藥物劑量，一旦出現(xiàn)意外的不良作用時(shí)，立即停止給藥。與其它藥物試驗(yàn)不同的是，肺動(dòng)脈高壓的藥物試驗(yàn)，應(yīng)將觀察重點(diǎn)放在副作用上，而不是放在陽(yáng)性反應(yīng)的證據(jù)上，以求獲得最大耐受劑量下的最大的有益作用。20一些臨床試驗(yàn)較常用的中止標(biāo)準(zhǔn)體循環(huán)低血壓，通常是收縮壓低于90mmHg，盡管有些患者能夠耐受更低的血壓。與用藥前相比，右房壓增加20％~50％，或心指數(shù)減少>10%，此種情況通常與試驗(yàn)藥物對(duì)右心室的負(fù)性肌力作用有關(guān)。中重度的不能耐受的副作用，如惡心、潮紅、頭痛。達(dá)到預(yù)期的最大劑量（不同研究中這條標(biāo)準(zhǔn)不一致）。21急性藥物試驗(yàn)的不良后果既往有報(bào)道，急性藥物試驗(yàn)中嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率為6％~10%。在NIH注冊(cè)中，有95名PPH患者在不同的中心進(jìn)行了藥物試驗(yàn)，其中有2例患者死于與試驗(yàn)藥物有關(guān)的副作用。即使是一次單劑量的口服血管舒張劑，也可能造成不可挽回的后果。這些可能的嚴(yán)重副作用提示，PAH的血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的人員完成，并且要持續(xù)監(jiān)測(cè)肺血管和體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)情況以及動(dòng)脈血?dú)狻?yīng)避免僅憑經(jīng)驗(yàn)給予任何血管擴(kuò)張劑或進(jìn)行非監(jiān)測(cè)下的藥物試驗(yàn)。23房間隔球囊造口術(shù)幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示，房間隔缺損的存在對(duì)嚴(yán)重PH者可能是有益的。盡管右向左分流使體動(dòng)脈血氧飽和度下降，但心房之間的分流可增加體循環(huán)血流量，結(jié)果氧運(yùn)輸增加。此外，房水平分流能緩解右心房、室壓力，減輕右心衰竭的癥狀和體征。房間隔球囊造口術(shù)在PAH中的治療作用尚不肯定。多作為肺移植術(shù)前的過(guò)渡。與病例對(duì)照組相比，房間隔球囊造口術(shù)患者臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得到改善，存活率增加。房間隔球囊造口術(shù)的適應(yīng)證：晚期肺動(dòng)脈高壓NYHA功能III、IV級(jí)，反復(fù)出現(xiàn)暈厥和/或右心衰竭者;用于肺移植術(shù)前過(guò)渡，或其它治療無(wú)效的情況下使用。房間隔球囊造口術(shù)禁忌證：RAP>20mmHg,靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度<90%，預(yù)測(cè)一年存活率<40%；患者處于瀕死狀態(tài)。ARap>18mmHgoraprecedingacutedecompensationrequiringinotropicsupportisthebestpredictorofanadverseoutcomeafterseptostomy(AmHeartJ2007;153:779)24非致命性的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)的常見(jiàn)不良事件如動(dòng)脈穿破所致假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺、氣胸、心律失常等；低血壓；造影劑相關(guān)性腎病等。26減少操作風(fēng)險(xiǎn)措施術(shù)前行UCG檢查，側(cè)重探測(cè)右房、室血栓、房間隔缺損、卵圓孔未閉等情況；術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血氧飽和度、體循環(huán)血壓和PAP，使血氧飽和度超過(guò)90%；為避免未發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓脫落，如來(lái)自股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈的血栓，以及操作的方便，可以選擇頸部作為導(dǎo)管入路；血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估通過(guò)球囊漂浮導(dǎo)管完成的，需要應(yīng)用一根直徑0.25mm的導(dǎo)絲。硬度增加后有利于導(dǎo)管的操作。球囊用CO2充填，以備球囊破裂時(shí)減少矛盾性栓塞的可能性；27減少操作風(fēng)險(xiǎn)措施使用有側(cè)孔的6F145o的豬尾導(dǎo)管。通過(guò)側(cè)孔注射可以在注射速度、壓力降低的情況下，獲得良好影像。在注射時(shí)的導(dǎo)管回縮和擺動(dòng)也可減少到最小。應(yīng)避免將造影劑注入到右房和右室，以消除注射到心肌內(nèi)的可能。造影劑首選非離子型，因?yàn)槠涓狈磻?yīng)較少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也較小。28右心導(dǎo)管的安全問(wèn)題充分考慮風(fēng)險(xiǎn)并防范，運(yùn)用新的技術(shù)的情況下，心導(dǎo)管術(shù)還是較安全的，重度肺動(dòng)脈高壓并不是右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈造影的絕對(duì)禁忌證。Mills,etal.Theincidence,etiologies,andavoidanceofcomplicationsofpulmonary