凝血與抗凝課件

凝血與抗凝的機理止血

止血的三步與三大要素：

第一步血管收縮內(nèi)皮細胞第二步血小板聚集血小板第三步凝血因子參加的血液凝固凝血因子血管收縮當(dāng)血管壁受到損傷時，血管收縮為最迅速的止血反應(yīng)。內(nèi)皮細胞的內(nèi)皮素以及血管緊張素等活性物質(zhì)使血管收縮。內(nèi)皮細胞合成和釋放的血管性血友病因子（vonwillebrandfactor，vWF），使血小板粘附于暴露的血管內(nèi)皮下膠原，激活血小板，使血小板釋放血栓烷A2（thromboxaneA2TA2），5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），使血管收縮。血小板聚集血小板聚集分兩個時相：第一時相：當(dāng)內(nèi)皮細胞受損時，血小板經(jīng)vWF介導(dǎo)，迅速粘附于暴露的膠原組織，激活的血小板經(jīng)纖維蛋白原（Fg）介導(dǎo)相互粘附（即聚集），此為血小板第一相聚集，呈可逆反應(yīng)。血小板聚集第二時相：被激活的血小板可釋放其內(nèi)含的5-HT和二磷酸腺苷（ADP）等物質(zhì)，進一步加速血小板的聚集變型，成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構(gòu)成初期的止血屏障。血小板聚集血液凝固bloodcoagulation血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的膠凝狀態(tài)的過程。其實質(zhì)是血漿中的可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性的纖維蛋白的過程。纖維蛋白交織成網(wǎng)，把血細胞及血液中的其他成分網(wǎng)羅在內(nèi)，從而形成血凝塊。血液凝固血液凝固是一系列復(fù)雜的酶促反應(yīng)過程，需要多種凝血因子的參與。目前已知的凝血因子有14種，其中已經(jīng)按照國際命名法依發(fā)現(xiàn)的先后順序用羅馬數(shù)字編號的有12種，即凝血因子I~XIII，（簡稱FI~FXIII），此外還有前激肽釋放酶、高分子激肽原血液凝固除FIII、FIV、FV以外，幾乎所有的凝血因子均在肝臟內(nèi)合成，其中FII、FVII、FIX、FX的合成需要VitK的參與，故它們又稱為依賴VitK的凝血因子。血液凝固

第一期凝血活酶形成期內(nèi)源性凝血途徑

外源性凝血途徑兩者的主要區(qū)別在于啟動方式和參與的凝血因子不同。但兩條途徑并不各自完全獨立，兩條途徑的某些凝血因子可以相互激活。血液凝固內(nèi)源性凝血途徑intrinsicpathway

參與凝血的因子全部來自血液，通常因血液與帶負電荷的異物（玻璃、白陶土、硫酸酯、膠原等）表面接觸而啟動，啟動因子為FXII。血液凝固外源性凝血途徑extrinsicpathway

來自于血液之外的組織因子（TF）暴露于血液而啟動的凝血過程，啟動因子為FIII。血液凝固血液凝固限速因子在凝血過程中，F(xiàn)VIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子，（FVIIIa作為輔因子，使FIXa對FX的激活速度提高20萬倍；FVa作為輔因子可使FXa對凝血酶原的激活速度提高10000倍）抗凝正常人在日?；顒又谐Ｓ休p微的血管損傷發(fā)生，體內(nèi)也常有低水平的凝血系統(tǒng)激活，但循環(huán)血液并不凝固？？是什么因素不至引起全循環(huán)的血液凝固？？體內(nèi)的生理性凝血過程在時間和空間上受到嚴(yán)格的控制。抗凝血管內(nèi)皮的抗凝作用纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細胞的吞噬作用生理性抗凝物質(zhì)抗凝血管內(nèi)皮的作用滅活凝血因子作用：還可合成分泌硫酸乙酰蛋白多糖(覆蓋在內(nèi)皮細胞表面，血液中的抗凝血酶III與之結(jié)合之后，可滅活FIIa、FXa等多種活化的凝血因子)、組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI),凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）通過蛋白質(zhì)C系統(tǒng)參與對FVa、FVIIIa的滅活；

抗凝血管內(nèi)皮的作用降解纖維蛋白作用：組織型纖溶酶原激活物（tissueplasminogenactivator,t-PA）激活纖維蛋白溶解酶而降解已形成的纖維蛋白，保證血管的通暢。

抗凝生理性抗凝物質(zhì)

絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白質(zhì)C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素抗凝I絲氨酸蛋白酶抑制物

主要為抗凝血酶III，由肝臟和血管內(nèi)皮細胞合成。通過抑制凝血酶及凝血因子FIXa、FXa、FXIa、FXIIa活性，起到抗凝作用；在缺乏肝素的情況下，抗凝血酶III的直接抗凝作用慢而弱，但它與肝素結(jié)合后，其抗凝作用可增強2000倍。但正常情況下，循環(huán)血液的血漿中幾乎無肝素存在，抗凝血酶III主要通過與內(nèi)皮細胞表面的硫酸乙酰肝素結(jié)合而增強內(nèi)皮的抗凝功能?？鼓齀I蛋白質(zhì)C系統(tǒng)

主要包括蛋白質(zhì)C，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，蛋白質(zhì)S和蛋白質(zhì)C抑制物。在凝血過程中，F(xiàn)VIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子,當(dāng)凝血酶與血管內(nèi)皮細胞上的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合后，可以激活蛋白質(zhì)C,而后者可以水解滅活FVIIIa和FVa，從而抑制FX和凝血酶原激活。

抗凝IV肝素主要由肥大細胞和噬堿性粒細胞產(chǎn)生，肝素具有強抗凝作用但在缺乏抗凝血酶III的條件下，肝素的抗凝作用很弱。

凝血因子測定

APTTPT

活化部分凝血活酶時間APTT測定：是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗.

凝血酶原時間（prothrombintime,PT）測定:反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗.凝血因子測定

APTT是監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)。參考值32-43s，較正常對照值延長10s以上為異常。延長：見于VII,IX,XI明顯減少，如血友?。ㄑ巡,血友病B，和第XI因子缺乏癥），嚴(yán)重的凝血酶原、因子V、因子X和纖維蛋白原缺乏癥，重癥肝病，新生兒出血癥，口服抗凝劑，應(yīng)用肝素，纖維蛋白溶解活性亢進，血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)等?？s短：見于血液高凝狀態(tài)，血栓性疾病，抽血不順利使血液中混有大量組織液時。凝血因子測定

PT參考值11-13s，病人測定值超過對照值3s以上為異常。延長見于先天性凝血因子II,V,VII,X及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生K缺乏、嚴(yán)重肝病，纖溶亢進，DIC,口服抗凝劑，血循環(huán)中有抗凝物如肝素和FDP等?？s短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC早期，心肌梗死，腦血栓形成，多發(fā)性骨髓瘤，長期口服避孕藥等。INRPTR，即被檢測血漿的凝血酶原時間（s）/正常血漿的凝血酶原時間（s）,參考值1.0±0.05。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，（internationalnormalizedratio，INR），根據(jù)檢驗試劑敏感度對PTR的校正。參考值1.0±0.1PT和INR是連在一起的，監(jiān)測PT必有INR結(jié)果，而PT是監(jiān)測口服抗凝劑的首選試驗。口服抗凝藥過程中，PT在正常值的1.5-2倍為最佳，而INR在2.0-3.0時為宜。凝血因子測定TT凝血酶時間（thrombintime，TT）測定：受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在凝血酶作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，使血漿凝固所需要的時間。參考值：16-18s，比正常對照延長3s以上為異常延長見于DIC纖溶亢進期（合成大量纖溶酶），低（無）纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥時，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在，如肝素治療中，肝臟疾病，SLE等。凝血因子測定FG纖維蛋白原（fibrinogenFG）測定：參考值2-4g/L，增高見于急性心肌梗死，糖尿病，妊娠高血壓綜合征，急性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤，休克，急性感染，大手術(shù)后，惡性腫瘤等。減低見于DIC消耗性低凝期及纖溶期，原發(fā)性纖溶癥，重癥肝炎，肝硬化等。纖溶監(jiān)測FDP:血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物DD:D-2聚體增高見于原發(fā)性纖溶癥，DIC，惡性腫瘤，肝臟疾病，腎臟疾病，肺梗死，DVT，溶栓治療，白血病，器官移植的排斥反應(yīng)。是纖溶酶作用域交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標(biāo)記物，在繼發(fā)性纖溶時，陽性或增高，而在原發(fā)性纖溶時不增高，是鑒別二者的重要指標(biāo)。參考值:<5mg/L參考值:<200ug/L監(jiān)測項目的選擇與應(yīng)用一期止血缺陷的選擇，主要看血小板計數(shù)及出血時間。二期止血缺陷的選擇，凝血因子缺乏所致的出血性疾病，檢測可分為篩選試驗和診斷試驗。在此僅介紹篩選試驗，選用APTT及PT作為篩選試驗。篩選試驗APTT和PT均正常，正常人，遺傳性和獲得性XIII缺乏癥。APTT延長，PT正常，多數(shù)是內(nèi)源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如血友病A,血友病B，和第XI因子缺乏癥，血循環(huán)中有凝血因子抗體存在，DIC，肝疾病和口服抗凝劑。篩選試驗APTT正常，PT延長，多數(shù)是由于外源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如遺傳性因子VII缺乏癥。APTT和PT都延長，多數(shù)是由于共同凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如遺傳性和獲得性因子X、V凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。此外，臨床應(yīng)用肝素治療時，APTT和PT也都相應(yīng)延長。纖維蛋白溶解綜合征纖維蛋白溶解綜合征包括原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶兩種?？蛇x用FDP和DD判斷。纖維蛋白溶解綜合征FDP和DD均正常表示纖溶活性正常，臨床的出血癥狀可能與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶無關(guān)；FDP陽性，DD陰性理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。實際上多數(shù)情況屬于FDP的假陽性，見于肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期等FDP陰性，DD陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，即繼發(fā)性纖溶、而纖維蛋白原未被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療?？鼓芩ㄖ委熀喴妆O(jiān)測方案實