冠狀動(dòng)脈常見疾病的雙源CT表現(xiàn)課件

冠狀動(dòng)脈常見疾病的

雙源CT表現(xiàn)江蘇省人民醫(yī)院放射科徐怡目錄雙源CT冠脈成像基本原理雙源CT冠脈成像步驟雙源CT的冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈常見疾病的雙源CT表現(xiàn)雙源CT冠脈成像基本原理時(shí)間分辨率（Temporalresolution）：83ms空間分辨率（Spatialresolution）：0.4mm，各向同性心電門控技術(shù)心電門控技術(shù)前瞻性心電門控（ProspectiveECG-gating,步進(jìn)-掃描模式）在ECG的特定時(shí)相觸發(fā)脈沖式掃描成像優(yōu)點(diǎn)：輻射劑量較少缺點(diǎn)：圖像質(zhì)量不穩(wěn)定，對(duì)心率要求要雙源CT冠脈成像步驟檢查前準(zhǔn)備造影劑使用掃描原始圖像的重建圖像后處理掃描前準(zhǔn)備（Preparation）掃描前禁食4小時(shí)，其他藥物正常服用詢問病史，了解有無禁忌癥靜脈準(zhǔn)備心電門控訓(xùn)練呼吸服用硝酸甘油排除標(biāo)準(zhǔn)（Exclusioncriteria）碘對(duì)比劑過敏嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙因肺動(dòng)能不全或其他原因不能配合進(jìn)行屏氣心律失常：包括房顫、室性早搏、室上性心動(dòng)過速等掃描（Scan）平掃：冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描BolusTracking監(jiān)測(cè)觸發(fā)掃描：感興趣區(qū)設(shè)在降主動(dòng)脈，CT值>100HU時(shí)再延遲6s后掃描。掃描方向：從頭到足掃描范圍：氣管分叉下方1cm到膈肌掃描時(shí)間：6-14sPitch=球管旋轉(zhuǎn)一周床面的移動(dòng)距離(D)/探測(cè)器的寬度(M*S)Pitch≤球管旋轉(zhuǎn)一周時(shí)間/受檢者心動(dòng)周期長(zhǎng)度（R-R=60/HR,Pitch≤球管旋轉(zhuǎn)一周時(shí)間*HR/60）高心率患者使用的Pitch值大原始圖像的重建利用R-R間期百分比（相對(duì)值法）進(jìn)行重建原始圖像的重建利用毫秒值（絕對(duì)值法）進(jìn)行重建圖像后處理（Reconstruction）容積重建（VolumeRendering,VR）曲面重建（CurvedPlanarReformation,CPR)最大密度投影（MaximumIntensityProjection,MIP）血管顯像（AngioView）

VRCPR

AngioView雙源CT的冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈的分布類型冠狀動(dòng)脈的開口位置冠狀動(dòng)脈走行及其主要分支冠狀動(dòng)脈分段法（AmericanHeartAssociation,AHA,美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)）右優(yōu)勢(shì)型PDAPLVBCSMCV左優(yōu)勢(shì)型PDAPLVB冠狀動(dòng)脈走行及其主要分支右冠動(dòng)脈（rightcoronaryartery,RCA）：右冠起自主動(dòng)脈根部的右前竇，沿右心耳與肺動(dòng)脈干根部之間走行，然后沿右側(cè)房室間溝，繞心右緣（銳緣）轉(zhuǎn)至心臟膈面。起始部?jī)?nèi)徑約4-5mm。分布到右房、左房后部、右室圓錐、右室前壁、側(cè)壁、后壁、室間隔的后1/3、后室間溝兩旁的左右心室后壁RCA冠狀動(dòng)脈走行及其主要分支左主干（leftmainartery,LM）：由主動(dòng)脈根部左前竇發(fā)出，走行于肺動(dòng)脈肝于左心耳之間，到發(fā)出左旋支之前。很少有其他細(xì)小分支。長(zhǎng)度變化大5-10mm不等，甚至缺如。內(nèi)徑變化不大，約5mm。偶爾LM分叉處形成三支分叉形血管，中間為中間支（intermediusbranch,IB）。LM冠狀動(dòng)脈走行及其主要分支前降支（leftanteriordescending,LAD）：是左冠的直接延續(xù)，繞肺動(dòng)脈干左緣沿心臟的前室間溝下行，遠(yuǎn)端達(dá)心尖部，經(jīng)心尖切跡轉(zhuǎn)向心臟膈面，終止于后室間溝的下1/3。內(nèi)徑平均4mm。主要分布前室間溝兩側(cè)的左右心室前壁、心尖部、心臟膈面下1/3、室間隔的前2/3區(qū)LAD的主要分支：對(duì)角支（diagonalartery,DA）：起自LAD向左下斜行，1－3支不等室間隔支（septalbranch）：起自LAD的深面穿入室間隔，數(shù)量不等左室前支右室前支LADDA冠狀動(dòng)脈走行及其主要分支左旋支（leftcircumflex,LCX）：是左冠的另一分支，沿左房室溝左行，繞心左緣（鈍緣）至膈面，終止于心臟左緣的左室后壁。平均內(nèi)徑3.5mm。分布到左心房、左室前壁心底部、左室左緣、左室后壁近側(cè)緣部LCX的主要分支：鈍緣支（obtusemarginal,OM）：于心左緣起自旋支，也可于旋支起始后不久發(fā)出，沿心鈍緣臟向下斜行。數(shù)量不等。LCXOM冠狀動(dòng)脈分段法AHA分段法：RCA近段（1）中段（2）遠(yuǎn)段（3）PDA（4）AHA分段法：LM&LADLM（5）LAD近段（6）LAD中段（7）LAD遠(yuǎn)段（8）DA1（9）DA2（10）冠狀動(dòng)脈分段法AHA分段法：LCX近段（11）中段（13）遠(yuǎn)段（15）OM1（12）OM2（14）冠狀動(dòng)脈分段法冠脈常見疾病的CT表現(xiàn)冠心?。╟oronaryheartdisease,CHD）冠脈支架術(shù)（percutaneouscoronaryinterventional,PCI，Stent）冠脈搭橋術(shù)（coronaryarterybypassgraft,CABG,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）壁冠狀動(dòng)脈（myocardialbridge,MB,心肌橋）冠狀動(dòng)脈瘺（coronaryarteryfistula）冠脈先天變異（coronaryarteryanomalies）冠心病定義：冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成粥樣硬化斑塊使管腔縮窄閉塞，造成心肌缺血缺氧損傷的疾病。臨床特征性表現(xiàn)：癥狀：發(fā)作性胸痛、持續(xù)時(shí)間久心電圖：T波變化、ST段移位、病理性Q波心肌酶學(xué)：肌酸激酶、心肌型肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶高危因素：高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等粥樣斑塊的病理學(xué)特點(diǎn)：進(jìn)程：脂質(zhì)點(diǎn)、脂質(zhì)條紋、斑塊前期、粥樣斑塊、纖維粥樣斑塊、復(fù)合性斑塊構(gòu)成：纖維帽（平滑肌細(xì)胞+細(xì)胞外基質(zhì)）和脂核（泡沫細(xì)胞+脂質(zhì)+巨噬細(xì)胞+壞死物質(zhì)+鈣鹽）分類：穩(wěn)定性斑塊（stableplaque）不穩(wěn)定斑塊（unstableplaque,又稱易損斑塊,vulnerableplaque）目前冠脈CT成像（computedtomographycoronaryangiography,CTCA）無法辨認(rèn)斑塊內(nèi)的構(gòu)成，只能大致將斑塊分為：鈣化性斑塊非鈣化性斑塊混合性斑塊斑塊形成部位的特點(diǎn)：好發(fā)于冠脈三大分支的近段及血管分叉處血管繞心壁表面走行時(shí)，靠近心肌的一側(cè)易發(fā)生斑塊，斑塊常呈偏心性CTCA表現(xiàn)：管壁形成斑塊，管腔狹窄管腔閉塞，腔內(nèi)造影劑充盈缺損或密度減低瘤樣擴(kuò)張側(cè)支血管形成Q3女，70歲，陣發(fā)性心絞痛。病例一、男，44歲。陣發(fā)性心絞痛。病例二、男，71歲。反復(fù)發(fā)作性胸痛，心電圖動(dòng)態(tài)改變。病例三、女，51歲。胸悶不適三月余。病例四、男，64歲。無明顯胸部癥狀，有糖尿病、下肢血栓閉塞性脈管炎病史。合理應(yīng)用CTCA的專家共識(shí)（2010年）對(duì)于臨床輕-中度懷疑冠心病的人群，無創(chuàng)性CTCA可能得益最大。對(duì)于臨床高度懷疑冠脈狹窄的病人，出于對(duì)射線劑量的擔(dān)心，不主張作CTCA。對(duì)于有顯著鈣化的患者，CTCA檢查不易準(zhǔn)確解釋，其有用性不明。還沒有文獻(xiàn)證明CTCA能作為無冠心病表現(xiàn)或癥狀者的篩查工具。冠脈支架術(shù)評(píng)估支架的位置、長(zhǎng)度、有無血栓形成和內(nèi)膜增生、腔內(nèi)是否通暢，有無再狹窄。CTCA表現(xiàn)：支架呈平行軌道征或彈簧圈樣支架腔內(nèi)出血充盈缺損提示支架再狹窄局限性：評(píng)價(jià)3.5mm以上的支架女，65歲。2006年于左前降支安裝支架一枚。冠脈搭橋術(shù)（CABG）評(píng)估橋血管（內(nèi)乳動(dòng)脈及大隱靜脈）是否通暢，有無再狹窄同時(shí)需要評(píng)估原來冠脈的大致情況局限性：動(dòng)脈夾金屬偽影較常見的三種搭橋血管路徑：升主動(dòng)脈-大隱靜脈-后降支（Ao-SVG-PDA）左內(nèi)乳動(dòng)脈-左前降支遠(yuǎn)段（LIMA-LAD）升主動(dòng)脈-左側(cè)橈動(dòng)脈-鈍緣支（Ao-LRA-OM）壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）定義：冠狀動(dòng)脈主要走行于心外膜下的脂肪組織內(nèi)，如果冠脈某一段走行中被淺層心肌所覆蓋，這段動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈（parietalcoronaryartery）,覆蓋這段動(dòng)脈的心肌纖維稱為心肌橋。最常見于左前降支中段，心肌橋的厚度一般為2－4mm，根據(jù)心肌纖維覆蓋的厚度可分為深埋型＆淺表型。臨床表現(xiàn)：不同程度引起心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛等。以內(nèi)科保守治療為主。傳統(tǒng)冠脈造影（conventionalcoronaryangiography,CAG）：擠牛奶征CTCA表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈未走行于脂肪組織內(nèi)，表面有心肌覆蓋。CPR旋轉(zhuǎn)到一定角度顯示最佳?？闪私庑募虻奈恢谩㈤L(zhǎng)度、深度?；颊?，男，59歲。曾有心絞痛病史。冠狀動(dòng)脈瘺定義：冠狀動(dòng)脈或其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈及冠狀竇之間的異常溝通。冠狀動(dòng)脈－右心、肺動(dòng)脈多見，冠狀動(dòng)脈－左心少見?？刹l(fā)PDA、F4等。臨床為心肌缺血。CTCA表現(xiàn)：正常分布冠狀動(dòng)脈的一部分均勻或局限性瘤樣擴(kuò)張延長(zhǎng)，與心腔溝通或異常血管溝通，擴(kuò)張血管內(nèi)可見血栓形成。冠狀動(dòng)脈瘺LCX起源異常+RCA-Ao瘺冠脈發(fā)育異常定義：胚胎期由于發(fā)育上的原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈的起止、分布和交通異常。臨床：一般無臨床癥狀，有時(shí)也可引起心肌缺血、心絞痛等。分類：起源走行：壁冠狀動(dòng)脈、重復(fù)冠狀動(dòng)脈終止：冠狀動(dòng)脈瘺、終止于心外、冠狀動(dòng)脈弓起源異常：高位起源多個(gè)開口冠狀動(dòng)脈起源于后竇單支冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈RCA起源于左竇LM缺如、LAD起源于左竇LCX缺如、LCX起源于右竇右冠起源異常雙源CTCA與CAG對(duì)照敏感性（sensitivity）特異性（specificity）陽性預(yù)測(cè)者