2022年醫(yī)學專題-川崎病2017

川崎病診治(zhěnzhì)進展第一頁，共七十四頁。

1.川崎病（kawasakidiseaseKD.）又稱皮膚(pífū)粘膜淋巴結綜合征（MCLS.Mucocutaneouslymphnodesyndrome)，是兒童時期一種急性自限性血管炎，以發(fā)熱、雙側(cè)非滲出性結膜炎、口唇及口腔黏膜充血、肢端改變，皮疹和頸部淋巴結病變?yōu)榕R床特征，15％～25％未經(jīng)治療KD患兒可出現(xiàn)冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張，并可能引起缺血性心臟病或猝死。2.1967年由日本的川崎富作提出，1972年首次發(fā)現(xiàn)了冠狀動脈瘤的改變，死亡率：1.5-2%。

一、概述(ɡàishù)（Generalconsideration）

第二頁，共七十四頁。第三頁，共七十四頁。＊1976年我國首例川崎病報導;

發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行;＊5歲以下占80%，平均年齡1.5歲;

男:女=1.5:1＊20%發(fā)生冠狀動脈損害(sǔnhài)（CAL），繼發(fā)性心臟病居首位;＊全世界均有發(fā)病，以亞洲兒童為多見

第四頁，共七十四頁。

病因不詳，可能與以下因素有關：

1.感染因素：

與感染性疾病相似，但證據(jù)不足

2.免疫反應：

機體對感染原的過敏反應參與了發(fā)病

3.其他(qítā)因素：

環(huán)境因素、化學因素二、病因(bìngyīn)（Etiology）第五頁，共七十四頁。

分為(fēnwéi)以下四期：

Ⅰ期（初期）約1-9天

Ⅱ期（極期）約10-26天

Ⅲ期（肉芽腫期）約27-60天

Ⅳ期（陳舊期）數(shù)月至更長時間三、病理變化(Pathology)第六頁，共七十四頁。Ｉ期（1－２周）全身小動脈炎癥，可見到冠狀動脈外膜中性粒細胞，單核細胞侵潤，此為早期表現(xiàn)，程度最輕。

Ⅱ期（2－４周）此期最危險，易致死亡，表現(xiàn)為全程血管炎。主要影響中動脈,彈力纖維及肌層斷裂和壞死,血栓(xuèshuān)形成,發(fā)生動脈瘤，此期過后基本無動脈瘤出現(xiàn)。三、病理變化(Pathology)第七頁，共七十四頁。Ⅲ期（４－７周）小血管及微血管炎消退，中等動脈發(fā)生肉芽腫Ⅳ期（７周－４年）瘢痕形成，血管多為冠狀動脈狹窄，易致血栓形成－→致使心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)為川崎病致死的主要原因，另可引起動脈瘤破裂（狹窄－→心臟代償收縮－→動脈壁壓力增大－→動脈瘤破裂）三、病理變化(Pathology)第八頁，共七十四頁。正常(zhèngcháng)冠狀動脈第九頁，共七十四頁。病理變化初期(chūqī)Ｉ期（1－２周）全身小動脈炎癥，可見到冠狀動脈外膜中性粒細胞，單核細胞侵潤，此為早期(zǎoqī)表現(xiàn)，程度最輕。第十頁，共七十四頁。病理變化極期╳200Ⅲ期（４－７周）小血管及微血管炎消退，中等動脈(dòngmài)發(fā)生肉芽腫Ⅳ期（７周－４年）瘢痕形成，血管多為冠狀動脈狹窄第十一頁，共七十四頁。發(fā)病第10天，內(nèi)彈性(tánxìng)板斷裂、內(nèi)膜炎及肥厚第十二頁，共七十四頁。

四、臨床表現(xiàn)及體征（Clinicalmanifestationsandsigns）發(fā)熱2.皮膚粘膜表現(xiàn)(biǎoxiàn)

?

皮疹

?

粘膜表現(xiàn)

?

肢端變化3、淋巴結腫大第十三頁，共七十四頁。（一）主要癥狀和體征1.發(fā)熱最早癥狀，達39～40℃以上。特點(tèdiǎn)：（1）發(fā)生率幾乎100%，1～2周；（2）稽留熱或弛張熱型，抗生素無效。第十四頁，共七十四頁。2.皮膚粘膜表現(xiàn)皮疹

特點：（1）多樣性，但無水皰(shuǐpào)和結痂；（2）以軀干為主，可波及顏面和四肢；（3）發(fā)熱第2～4d出疹，持續(xù)4～5d消退。第十五頁，共七十四頁。皮膚(pífū)多型紅斑卡介苗接種(jiēzhòng)處紅斑Pediatrics

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第十六頁，共七十四頁。粘膜表現(xiàn)（1）眼球結膜充血，但無膿性分泌物即雙側(cè)非滲出性結膜炎，熱退后消散；（2）唇紅干燥或伴覆以磷屑、皸裂(jūnliè)、出血或結痂,楊梅舌。第十七頁，共七十四頁。球結合(jiéhé)膜炎Pediatrics

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第十八頁，共七十四頁。

草莓(cǎoméi)舌

口唇皸裂(jūnliè)Pediatrics

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第十九頁，共七十四頁。肢端變化是本病的特點。（1）急性期掌跖紅斑，手足硬性(yìngxìng)水腫；（2）體溫下降時，硬性水腫亦隨之消退，約第2周出現(xiàn)指、趾端甲下膜樣脫皮。肛周脫皮。第二十頁，共七十四頁。肢端硬性(yìngxìng)腫脹PediatricsofGuangdong

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肢端膜狀脫屑第二十一頁，共七十四頁。肛周脫皮第二十二頁，共七十四頁。3.淋巴結腫大（1）發(fā)熱同時或發(fā)熱后3天內(nèi)出現(xiàn)(chūxiàn)，一過性；（2）質(zhì)硬、不化膿、表面不紅、可有觸痛；（3）頸部單側(cè)多見，1.5cm以上。第二十三頁，共七十四頁。頸淋巴結腫大第二十四頁，共七十四頁。

球結合膜血充血

發(fā)熱多形性皮疹淋巴結腫大

口腔粘膜充血唇皸裂草莓舌掌跖紅斑

肢端硬性水腫膜狀脫皮典型表現(xiàn)第二十五頁，共七十四頁。4、心血管損害（1）心臟炎(carditis)

發(fā)生在川崎病的急性期內(nèi)，此時死因多為心力衰竭或心律失常

?

心內(nèi)膜炎、瓣膜炎

中度以上的瓣膜反流可致心臟擴大(kuòdà)、肺水腫如雜音長期存在，提示瓣膜變形

?

心肌炎

?

心包炎

第二十六頁，共七十四頁。（2）冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)病變

?

冠狀動脈炎

發(fā)生率50%，不出現(xiàn)擴張，只有炎癥表現(xiàn)，最輕。

?

冠狀動脈瘤

第12天出現(xiàn)擴大，8周最明顯，急性期內(nèi)瘤的發(fā)生率最高為25～30%，之后瘤的發(fā)生率僅為10～20%。第二十七頁，共七十四頁。并發(fā)冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤的高危因素(1)男孩,<1歲(2)發(fā)熱>14天或再次發(fā)熱(3)白細胞>30x109/L(4)ESR>100mm/h(5)CRP明顯增高(6)心臟擴大、有心律失常第二十八頁，共七十四頁。?

冠狀動脈狹窄4-7周開始發(fā)生，Suzuki從4,562例中對1,392例進行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)395例有病變(bìngbiàn);其中62例冠狀動脈分支呈節(jié)段性狹窄。第二十九頁，共七十四頁。巨大(jùdà)冠狀動脈瘤第三十頁，共七十四頁。G，冠狀動脈動脈瘤：左心室流出道的磁共振圖像顯示具有非閉塞性血栓（黃色箭頭(jiàntóu)）的巨大右冠狀動脈（RCA）動脈瘤和左主干冠狀動脈（LMCA）動脈瘤。Ao表示主動脈;AoV，主動脈瓣;LV，左心室;和RV，右心室。H，外周動脈瘤：磁共振圖像顯示腋窩和鎖骨下動脈和髂動脈和股動脈的動脈瘤（黃色箭頭(jiàntóu)）。

第三十一頁，共七十四頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)梗阻性病變冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)梗阻后再通第三十二頁，共七十四頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)病變第三十三頁，共七十四頁。

（3）缺血性病變

?

心絞痛

?

心肌梗塞

?

發(fā)生(fāshēng)在1年內(nèi)，

5年內(nèi)發(fā)病者占95%

第三十四頁，共七十四頁。5.其它系統(tǒng)癥狀1、消化系統(tǒng)：腹瀉嘔吐、腹痛、腸梗阻、膽囊腫大、黃疸2、神經(jīng)系統(tǒng)：精神意識障礙、驚厥(jīngjué)、無菌性腦膜炎3、泌尿系統(tǒng)：蛋白尿、尿道炎4、肺部損害：肺動脈炎、間質(zhì)性肺炎5、關節(jié)病變：關節(jié)炎第三十五頁，共七十四頁。臨床分期急性期：發(fā)病(fābìng)～11天。主要癥狀、體征。亞急性期：病后11天～21天。熱退～癥狀消失，典型脫皮?；謴推冢翰『?1～60天。慢性期：發(fā)病后數(shù)年。血管發(fā)生疤痕、狹窄及閉塞、后遺缺血性心臟病。第三十六頁，共七十四頁。

五、實驗室及特檢血液(xuèyè)改變

?

白細胞增多，以中性粒細胞為主，血小板明顯↑

?CRP(＋),血沉↑

?

各種球蛋白↑

第三十七頁，共七十四頁。2、心電圖（）早期：非特異性ST—T波變化心包炎：ST段抬高(táiɡāo)，低電壓心肌梗死：ST段明顯抬高，T波倒置和異常Q波。

第三十八頁，共七十四頁。3.心臟超聲心動圖(U.C.G)

可靠(kěkào)、無創(chuàng)、重復性好。提示冠脈擴張：

1.冠脈直徑:

～3歲>2.5mm，～9歲>3mm，～14歲>3.5mm。

2.冠脈/主動脈直徑>0.3。第三十九頁，共七十四頁。冠狀動脈病變的分級：

0級冠狀動脈內(nèi)徑<2.5-3mm

Ⅰ級冠狀動脈內(nèi)徑<4mm

Ⅱ級冠狀動脈內(nèi)徑4-7mm

Ⅲ級冠狀動脈內(nèi)徑≥8mm，冠狀動脈瘤：冠狀動脈擴大(kuòdà)3-5mm，直徑>6mm或呈球形，紡錘球樣改變。第四十頁，共七十四頁。左冠主支近段為動脈瘤最常見部位;其次為右冠近段、左前降支、右冠中段(或水平(shuǐpíng)段)及左回旋支；罕見孤立遠端病變；UCG對遠端和阻塞病變略嫌不足。第四十一頁，共七十四頁。動態(tài)超聲心動圖箭頭(jiàntóu)所指顯示冠狀動脈瘤PediatricsofGuangdong

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第四十二頁，共七十四頁。4.冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影

(Coronaryarteriograghy)（請見下面圖例）5.心臟CT第四十三頁，共七十四頁。＊冠狀動脈造影：

超聲檢查顯示(xiǎnshì)冠脈瘤或ECG有心肌缺血表現(xiàn)時可選擇使用是診斷冠狀動脈病變最精確方法，但屬創(chuàng)傷性檢查。Pediatrics

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第四十四頁，共七十四頁。冠狀動脈造影(zàoyǐng)箭頭所指顯示冠狀動脈瘤Pediatrics

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第四十五頁，共七十四頁。第四十六頁，共七十四頁。第四十七頁，共七十四頁。[1]中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組,中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組.川崎病冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)病變的臨床處理建議[J].中華兒科雜志,2012,50(10):746-749.第四十八頁，共七十四頁。[1]中華(Zhōnghuá)醫(yī)學會兒科學分會心血管學組,中華(Zhōnghuá)醫(yī)學會兒科學分會免疫學組.川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議[J].中華(Zhōnghuá)兒科雜志,2012,50(10):746-749.第四十九頁，共七十四頁。六、診斷（Diagenosis）主要依靠臨床表現(xiàn)及排除其他疾病來診斷實驗室檢查(jiǎnchá)僅供參考不典型病例約有10%～20%第五十頁，共七十四頁。

六、診斷(zhěnduàn)（Diagenosis）發(fā)熱5天以上+以下(yǐxià)5項中的4項即可確診1四肢：掌跖紅斑，肢端硬腫，指趾端脫皮2皮膚：多形性紅斑3眼結膜：充血4唇及口腔：黏膜充血，唇皸裂、楊梅舌5頸淋巴結：腫大注：如5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)損害，亦可確診川崎病第五十一頁，共七十四頁。七、鑒別診斷（Differentialdiagnosis）

1、猩紅熱(Scarletfever)相同點：發(fā)熱、皮疹、楊梅舌不同點：〉3歲、無手足腫、無淋巴結腫、無冠脈改變、ASO增高2、敗血癥相同點：發(fā)熱、皮疹、楊梅舌不同點：中毒癥狀重、抗生素有效、無手足腫、無冠脈改變、3、傳染性單核細胞增多癥相同點：發(fā)熱、皮疹、楊梅舌不同點：多處淋巴結腫、肝脾大、無手足腫、無冠脈改變、異型淋巴細胞增加，嗜異凝集試驗陽性(yángxìng)，EB病毒IgM（+）

第五十二頁，共七十四頁。不完全(wánquán)川崎病的評估[1]JaneW,Newburger,Masato,Takahashi,MichaelA,Gerber,MichaelH,Gewitz,LloydY,Tani,JaneC,Burns,StanfordT,Shulman,AnnF,Bolger,Patricia,Ferrieri,RobertS,Baltimore,WalterR,Wilson,LarryM,Baddour,MatthewE,Levison,ThomasJ,第五十三頁，共七十四頁。

八、治療(zhìliáo)（Treatment）

1、阿司匹林（ASA）

作用：抑制血小板環(huán)氧酶產(chǎn)生，阻斷血栓素A2產(chǎn)生達到防止血小板聚集及血栓形成。

急性期：預防冠狀動脈損害;

恢復期：退縮冠狀動脈瘤、預防瘤內(nèi)血栓形成;發(fā)病的第1周給藥比此后給藥動脈瘤的發(fā)病減低（血小板凝集亢進在第2-3周最為明顯）。第五十四頁，共七十四頁。八、治療（Treatment）1.發(fā)熱期30～50mg/kg.d,熱退后減至5-10mg/kg/日2周后減為3～5mg/kg.d2.無冠脈擴張持續(xù)用藥至癥狀消失，血沉，C反應蛋白(dànbái)正常，療程6～8周。

第五十五頁，共七十四頁。八、治療（Treatment）3.有冠脈擴張需延長用藥時間(shíjiān)，至冠脈內(nèi)徑正常。4.常加用潘生丁

3-5mg/kg/d。并巨瘤者可用華法林。

第五十六頁，共七十四頁。2、丙種球蛋白作用：

封閉血管內(nèi)皮細胞,單核-巨噬細胞和血小板表面的Fc受體，提供了未知特異性抗體(kàngtǐ)和抗毒素。明顯降低冠狀動脈病變的發(fā)生。單用ASA，冠狀動脈病變的發(fā)生率24.4%，加用丙球為13%。八、治療(zhìliáo)（Treatment）第五十七頁，共七十四頁。丙種球蛋白劑量：

400mg/kg/日×5天1g/kg/日×2天，此法臨床最常用(chánɡyònɡ)，一般第一天后退熱2g/kg/日×1天（熱退迅速）注意事項：大劑量用藥應于8-12小時內(nèi)緩慢輸入,

發(fā)病10天內(nèi)應用才能有效防止瘤形成。

6個月內(nèi)不宜麻疹、風疹、腮腺炎等疫苗預防注射。第五十八頁，共七十四頁。川崎病對IVIG治療(zhìliáo)無反應在川崎病早期，給予IVIG治療后36h發(fā)熱不退(體溫>38.9C)或退熱2一7d后再現(xiàn)發(fā)熱并伴至少一項川崎病主要臨床(línchuánɡ)特征，稱之為IVIG無反應型，約10-20%。IVIG治療無反應是并發(fā)冠脈瘤的高危因素第五十九頁，共七十四頁。川崎病對IVIG治療無反應(fǎnyìng)處理追加IVIG2g/kg,一次靜脈滴注發(fā)熱仍不退，采用(cǎiyòng)GCS治療[1]JaneW,Newburger,Masato,Takahashi,MichaelA,Gerber,MichaelH,Gewitz,LloydY,Tani,JaneC,Burns,StanfordT,Shulman,AnnF,Bolger,Patricia,Ferrieri,RobertS,Baltimore,WalterR,Wilson,LarryM,Baddour,MatthewE,Levison,ThomasJ,第六十頁，共七十四頁。八、治療(zhìliáo)（Treatment）3.糖皮質(zhì)激素1）常用甲潑尼龍劑量20一30mg/kg.d，一次靜脈滴注，連用1一3d，熱退改為潑尼松2mg/(kg.d)，分次口服(kǒufú)。復查血清CRP正常后，即減為1mg/(kg.d)，兩周內(nèi)逐漸減量至停藥。第六十一頁，共七十四頁。八、治療(zhìliáo)（Treatment）3.糖皮質(zhì)激素2）甲潑尼龍2mg/(kg.d)，熱退并且CRP改善(gǎishàn)后甲潑尼龍改為口服，逐漸減量停藥第六十二頁，共七十四頁。八、治療(zhìliáo)（Treatment）3.糖皮質(zhì)激素3）口服潑尼松治療，劑量1-2mg/kg.d，熱退后逐漸(zhújiàn)減量，用藥4一6周

第六十三頁，共七十四頁。大劑量GCS沖擊治療(zhìliáo)時，應與阿司匹林和雙嘧達莫(潘生丁)合并應用建議使用肝素抗凝并行超聲心動圖監(jiān)測和血壓檢測已有冠脈瘤存在，建議使用小劑量甲潑尼龍靜注或口服潑尼松治療

八、治療(zhìliáo)（Treatment）第六十四頁，共七十四頁。4.維生素E、潘生丁治療

有冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)擴張者需加用，早期有預防血栓形成的作用。

劑量：潘生丁3-5mg/kg/日維生素E

20-30mg/kg/日5.環(huán)