ACL張石革中國國家處方集的疾病藥物治療精髓

2010年執(zhí)業(yè)藥師培訓課題《中國國家處方集》的疾病藥物治療精髓MARROWOFDRUGSTHERAPYON《CHINESENATIONALFOMULARY(CNF)》北京大學第四臨床醫(yī)學院-北京積水潭醫(yī)院衛(wèi)生部《中國國家處方集》中國《全國合理用藥監(jiān)測》辦公室張石革jst_zsg@2010年4月25日-杭州1

2010年執(zhí)業(yè)藥師培訓課題匯報提綱：一.《中國國家處方集》概覽二.《中國國家處方集》的應(yīng)用價值三.《中國國家處方集》的安全和有效的藥物治療方案2解讀《中國國家處方集》

黨的“十七大”報告中指出：“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，“建立國家基本藥物制度，保障群眾基本用藥”。

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，重申建立國家基本藥物制度。并由衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部、藥監(jiān)局等制定了《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》。

為貫徹國家藥物政策，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》；同時衛(wèi)生部等發(fā)布《關(guān)于加快推進新農(nóng)合醫(yī)療試點工作的通知》：“加強農(nóng)村醫(yī)療監(jiān)管，制定合作醫(yī)療基本藥物和診療目錄，嚴格規(guī)定目錄外藥品和診療費用占總醫(yī)藥費用的比例”。3解讀《中國國家處方集》《中國國家處方集》概述

編輯《中國國家處方集》的目的：響應(yīng)WHO的倡導；作為國家基本藥物制度的組成部分；

作為國家規(guī)范處方行為和指導合理用藥的法定和專業(yè)性文件(藥品質(zhì)量標準=中國藥典；藥品治療標準=中國國家處方集)

落實《藥品管理法》和《處方管理辦法》

規(guī)范處方行為，加強用藥管理

保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟和適宜。4解讀《中國國家處方集》為什么要制訂《中國國家處方集》？

當前,藥物性損害已成為主要致死疾病之一，排序于心血管病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中后，位居第5。據(jù)2005年報道，美國住院患者發(fā)生藥物性損害而死亡的病例約10萬例；2006年美國又有10萬例住院患者因ADR死亡,在住院者死因排序第4位;挪威年均因ADR死亡約占住院患者的11.5%;法國年均因ADR死亡約占住院患者的13.0%;英國年均因ADR死亡約占住院患者的16.0%。2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會上商定“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計表明，在發(fā)達國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時受到傷害。5解讀《中國國家處方集》6解讀《中國國家處方集》

據(jù)聯(lián)合國公報，除正常和疾病外，全球人類主要非正常死因排序為:表１．2005年全球人口非正常死因排序和人數(shù)——————————————————————————————排序非正常死因死亡總數(shù)(萬人次)——————————————————————————————1藥品不良反應(yīng)和不良事件201.02工傷110.03自殺101.04道路交通事故99.95暴力沖突與事件56.36戰(zhàn)爭50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0——————————————————————————————7解讀《中國國家處方集》表１．中國藥品不良反應(yīng)報告逐年增長趨勢—————————————————————————————年份報告數(shù)量(萬人次)增長倍數(shù)—————————————————————————————2000年0.4702002年1.703.602003年3.697.812004年10.0721.222005年17.3036.692006年36.1076.562007年54.69116.002008年60.21131.942009年63.68135.48—————————————————————————————8解讀《中國國家處方集》9另據(jù)中國新華社2008年數(shù)據(jù)顯示：全國共發(fā)生道路交通事故26萬起，73484人死亡;工傷事故死亡12.97萬人；包括礦井事故(瓦斯、透井、冒水)3207人；自然災(zāi)害死亡88000人(汶川地震)。由藥品不良反應(yīng)和事件致死近24萬人,是上述諸多因素等和。誰是最大的殺手？？？藥品安全性問題成為首慮！10解讀《《中國國國家家處方方集》》依據(jù)權(quán)權(quán)威數(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)統(tǒng)計：：2005年我我國各各級法法院受受理的的醫(yī)療療訴訟訟案件件為170萬例例，其其中涉涉及藥藥物糾糾紛的的63萬例例，占占糾紛紛總數(shù)數(shù)的37%。11解讀《中中國國家家處方集集》近10年年來，嚴嚴重不良良事件不不斷,引引起公眾眾媒體極極大關(guān)注注:2000年苯丙丙醇胺(PPA)事件-腦卒中和和死亡2001年西伐伐他汀(拜斯亭)事件-橫紋肌溶溶解、肌肌痛和死死亡2001年馬兜兜鈴酸(關(guān)木通等等)事件-腎損傷和和腎衰竭竭2004年羅非非昔布(萬絡(luò))事件-心血管事事件2005年雌激激素(口服避孕孕藥)事件-子宮、宮宮頸腫瘤瘤2006年加替替沙星(天坤)事件-血糖異常常、糖尿尿病2006年亮菌菌甲素注注射液(二甘醇)事件-助劑中毒毒導致腎腎衰竭(13例例死亡)2006年魚腥腥草素(鈉)注注射液事事件-過敏反應(yīng)應(yīng)2006年克林林霉素磷磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死死亡)2006年鹽酸酸曲馬多多事件-藥品依賴賴性(5000例)12解讀《中中國國家家處方集集》2007年甲氨氨蝶呤(阿糖胞苷苷)污染事事件－下肢馬尾尾神經(jīng)以以下癱瘓瘓(298例兒兒童)2007年培高高利特(協(xié)良行)召回事事件－心臟瓣膜膜病(272例例)2007年替加加色羅(澤馬可)召回事事件—心血管事事件(27例中中風)2007年含釓釓造影劑劑(馬格維顯顯)問題——腎源性纖纖維化皮皮膚病2007年美國國14種種小兒抗抗感冒止止咳藥撤撤市—兒童123例死死亡2007年硫酸酸普羅寧寧(凱西萊)事件——過敏2007年胸腺腺肽注射射液事件件—過敏2008年美國國百特公公司肝素素鈉注射射劑(雜質(zhì)類肝肝素)召回事件件—過敏性休休克（81例死死亡）2008年江西西人免疫疫球蛋白白事件——６例死亡亡2008年海南南刺五加加注射液液(污染)事件件—3例死死亡13解讀《《中國國國家家處方方集》》2008年年頭孢孢曲松松鈉注注射劑劑事件件(截截止2007年年6月月,國國家ADR監(jiān)測測中心心共收收到80余余萬ADR/ADE,抗抗感染染藥約約占50%;其其中頭頭孢曲曲松鈉鈉有26000余份份,占占3%,其其中嚴嚴重者者1173份(含死死亡80例例);2008年年嗎替替麥考考酚酯酯(驍驍悉)事件件-增加孕孕婦流流產(chǎn)和和先天天畸形形風險險,由由妊娠娠給藥藥C級級降為為D級級;2008年年抗癲癲癇藥藥/抗抗抑郁郁藥事事件-增加自自殺風風險,前者者是安安慰劑劑的2倍!;后者者主要要是青青少年年;2008年年刺五五加注注射液液事件件(3人人死亡亡);2008年年茵梔梔黃注注射液液事件件(1人人死亡亡);2009年年雙黃黃連注注射液液事件件(2人人死亡亡);14解讀《《中國國國家家處方方集》》我國臨臨床不不合理理用藥藥狀況況十分分嚴重重！不不容樂樂觀臨床用用藥中中，醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員出出現(xiàn)過過錯或或低級級錯誤誤，不對癥癥(坦洛洛新用用于降降壓)超適應(yīng)應(yīng)證(二甲甲雙胍胍用于于減肥肥)錯用藥藥(腸球球菌感感染應(yīng)應(yīng)用克克林霉霉素)使用過過期藥藥、超超劑量量和療療程(圍術(shù)術(shù)期預(yù)預(yù)防用用藥16天天)用法錯錯誤(大觀觀霉素素靜脈脈注射射)禁忌證證下用用藥(司來來吉蘭蘭用于于前列列腺增增生者者；脂脂肪乳乳用于于胰腺腺炎者者)等等患者發(fā)發(fā)生ADR后，，救治治不當當或搶搶救不不及時時而致致患者者出現(xiàn)現(xiàn)嚴重重后果果的。。這種種過錯錯與ADR有著著本質(zhì)質(zhì)的不不同，，則轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)闉锳DE。。15解讀《《中國國國家家處方方集》》2007年年，衛(wèi)衛(wèi)生部部醫(yī)院院管理理研究究所按按照衛(wèi)衛(wèi)生部部《抗抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用指指導原原則》》，對對全國國118所所三甲甲醫(yī)院院圍術(shù)術(shù)期預(yù)預(yù)防用用藥進進行調(diào)調(diào)研，，結(jié)果果存在在著嚴嚴重、、驚人人的不不合理理現(xiàn)象象：★3557例手手術(shù)中中，預(yù)預(yù)防用用藥平平均總總天數(shù)數(shù)：1類切切口7.4天；；2類類切口口7.6天天；3類切切口10.5天天?！?類類切口口預(yù)防防性用用藥集集中在在3代代頭孢孢菌素素、氟氟喹諾諾酮類類、頭頭孢菌菌素+β內(nèi)內(nèi)酰酶酶抑制制劑、、2代代頭孢孢菌素素、硝硝基咪咪唑類類等；；選擇擇1代代頭孢孢菌素素的病病例僅僅為15.9%?！?6.6%手手術(shù)選選擇聯(lián)聯(lián)合用用藥，，抗生生素+甲硝硝唑(多為為無指指征聯(lián)聯(lián)合，，僅涉涉及口口腔、、下消消化道道、陰陰道術(shù)術(shù)+抗抗厭氧氧菌藥藥甲硝硝唑））?！?7.4%病病例在在術(shù)前前用藥藥，平平均用用藥1.7～2.4天。?！飪H30.4%病例例在術(shù)術(shù)前2h內(nèi)內(nèi)開始始用藥藥。崔德健，黎黎占良.中中國醫(yī)院用用藥評價與與分析雜志志,2010年,10(3)：194.16解讀《中國國國家處方方集》為保證用藥藥安全，國國家主管部部門全方位位舉措：倡導合理理用藥；頒布文件《《38號》》《指導原原則》；規(guī)范處方方行為，2007年實施《《處方管理理辦法》；；起草法規(guī)，，《中國藥師師法》；衛(wèi)生部于2007年年9月制訂訂中國首部部《中國國家家處方集》》(ChineseNationalFormulary,CNF)；2009年年2月衛(wèi)生生部成立《合理用藥藥專家委員員會》；2008年年3月發(fā)文文委托中國國醫(yī)院協(xié)會會成立《全國合理理用藥監(jiān)測測系統(tǒng)》，，從處方、、病例、不不良事件全全面監(jiān)測用用藥安全性性。17解讀《中國國國家處方方集》《中國國家家處方集》》特點《國家處方方集》是合理用藥藥的專業(yè)指導性專著，也是是實施國家家基本藥物物制度綱領(lǐng)領(lǐng)性性文件件。。其其編寫寫依依據(jù)據(jù)藥藥理理學學、、藥藥物物治治療療學學、、臨臨床床診診療療學學，，使使其其具具有有科學學性性；體體現(xiàn)現(xiàn)藥藥物物政政策策與與合合理理用用藥藥的的原原則則，，具具有有指導導性性；由由200多多名名兩兩院院院院士士、、專專家家編編寫寫,具具有有權(quán)威威性性;同同時時借借鑒鑒國國際際經(jīng)經(jīng)驗驗，，結(jié)結(jié)合合國國情情，，體體現(xiàn)現(xiàn)中中國國特特色色，，具具有有實用用性性；此此外外，，也也兼兼顧顧經(jīng)經(jīng)濟濟、、文文化化、、地地域域的的不不同同，，使使其其具具有有代表表性性?！丁短幪幏椒郊贰凡⒉⒍ǘㄆ谄诟滦拢?，使使其其具具有有時效效性性。18解讀讀《《中中國國國國家家處處方方集集》》《中中國國國國家家處處方方集集》》依依據(jù)據(jù)《國國家家處處方方集集》》根根據(jù)據(jù)《《WHO示示范范處處方方集集》》、、《《國國家家基基本本藥藥物物目目錄錄-基基層層醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生機機構(gòu)構(gòu)配配備備使使用用部部分分》》(2009年年版版)、、《《國國家家基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險、、工工傷傷保保險險和和生生育育保保險險藥藥品品目目錄錄》》(2009年年版版)、、衛(wèi)衛(wèi)生生部部《《臨臨床床診診療療指指南南》》(2007～～2009年年版版)、、《《中中國國藥藥典典-臨臨床床用用藥藥須須知知》》(2010年年版版)等等編編寫寫。。19解讀讀《《中中國國國國家家處處方方集集》》《中中國國國國家家處處方方集集》》結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)參照照《《英英國國處處方方集集》》(BritishNationalFomulary,BNF)54版版模模式式，，《《中中國國國國家家處處方方集集》》結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)分分為為總總論論、、各各論論、、附附錄錄、、索索引引4個個部部分分；；并并設(shè)設(shè)有有版版權(quán)權(quán)頁頁、、序序、、前前言言、、編編委委會會名名單單、、目目錄錄、、導導讀讀、、致致謝謝等等內(nèi)內(nèi)容容。。20解讀《中國國國家處方集》》1.1總論(Summary)介紹《處方集集》的內(nèi)容，，對處方管理理規(guī)則、不良良反應(yīng)管理規(guī)規(guī)則、特殊人人群用藥原則則作出規(guī)定：：(1)處方管管理規(guī)則：包括處方管理理一般規(guī)則、、處方開具規(guī)規(guī)則、處方調(diào)調(diào)劑規(guī)則、監(jiān)監(jiān)督管理規(guī)則則等。(2)藥品品不良良反應(yīng)應(yīng)管理理規(guī)則則：不良反反應(yīng)報報告規(guī)規(guī)則、、評價價與控控制規(guī)規(guī)則等等。(3)特殊殊人群群用藥藥原則則:包括兒兒童、、老年年人、、妊娠娠及哺哺乳期期婦女女、肝肝腎功功能不不全者者的用用藥原原則與與劑量量調(diào)整整方案案。21解讀《《中國國國家家處方方集》》1.2各論論(Individualdemonstration)結(jié)合中中國國國情、、治療療習慣慣、專專業(yè)設(shè)設(shè)置等等因素素，依依據(jù)臨臨床醫(yī)醫(yī)學分分支系系統(tǒng)和和學科科，《《國家家處方方集》》按20個個系統(tǒng)統(tǒng)(章章)分分類，，包括括神經(jīng)經(jīng)與精精神疾疾病、、呼吸吸、消消化、、心血血管、、內(nèi)分分泌、、血液液、風風濕免免疫與與骨關(guān)關(guān)節(jié)、、泌尿尿、感感染、、腫瘤瘤、營營養(yǎng)與與調(diào)節(jié)節(jié)水電電解質(zhì)質(zhì)平衡衡、婦婦產(chǎn)、、眼、、耳鼻鼻喉、、口腔腔、皮皮膚、、麻醉醉、疫疫苗、、解毒毒與診診斷用用藥。。22解讀《《中國國國家家處方方集》》各章中中主要要描述述臨床床已確確診的的常見見、多多發(fā)和和以藥藥物治治療為為主的的疾病病，疾疾病概概述僅僅作為為引導導，為為藥物物治療療作鋪鋪墊，，不涉涉及疾疾病的的流行行病學學、鑒鑒別診診斷，，重點點放在在藥物物治療療(首選、、次選選、備備選方方案)、用用藥適適宜性性(診斷、、適應(yīng)應(yīng)證、、禁忌忌證)、重重要提提示(注意事事項、、不良良反應(yīng)應(yīng))、合合理用用藥原原則(給藥途途徑、、劑型型、用用法與與用量量)等醫(yī)醫(yī)、藥藥師應(yīng)應(yīng)當掌掌握的的知識識，體體現(xiàn)疾疾病臨臨床診診療指指南的的主要要精髓髓。23解讀《《中國國國家家處方方集》》1.3附錄錄(Appendix)附錄從從應(yīng)用用性角角度出出發(fā)，，將醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員常常用的的重要要的提提示、、參數(shù)數(shù)等詳詳細列列出，，作為為各論論的有有益補補充，，也作作為臨臨床合合理用用藥的的參考考，提提示處處方用用藥必必須顧顧忌和和查閱閱的問問題。。包括括肝細胞胞色素素同工工酶對對藥物物代謝謝的影影響、、藥物物相互互作用用、藥藥品使使用提提示標標簽、、中毒毒與急急救用用藥、、藥動動學參參數(shù)、、常用用藥物物皮膚膚敏感感試驗驗的藥藥液濃濃度等重要要信息息。24解讀《《中國國國家家處方方集》》1.4索引引(Index)索引以以疾病病名稱稱+藥藥品通通用名名稱共共同編編排，，分別別排列列中、、英文文和英英中文文對照照索引引，方方便檢檢索和和使用用。25解讀《《中國國國家家處方方集》》《中國國國家家處方方集(化學學藥品品與生生物制制品卷卷)》》總體字字數(shù)1783千千字;分20章章；闡述199種疾疾病的的藥物物治療療方案案;收錄藥藥品1336種種;函蓋《《國家家基本本藥物物目錄錄》(基層層醫(yī)療療衛(wèi)生生機構(gòu)構(gòu)配備備使用用部分分)205種、、《國國家基基本醫(yī)醫(yī)療保保險、、工傷傷、生生育報報銷藥藥品目目錄》》1164種種26解讀《中國國國家處方方集》《處方集》》對醫(yī)院用用藥的指導導意義2.1規(guī)范范處方行為為《國家處方方集》作為為合理用藥藥的專業(yè)指指導性文件件，可規(guī)范范具有開具具、調(diào)配和和執(zhí)行處方方的醫(yī)療機機構(gòu)的專業(yè)業(yè)人員(醫(yī)醫(yī)藥護)的的行為。對對已明確診診斷的疾病病的用藥方方案均已明明示,既可可遵照執(zhí)行行；同時又又作為合理理用藥的理理論依據(jù)，，提出藥學學監(jiān)護和處處方監(jiān)督措措施，進行行處方分析析和用藥評評價。避免免濫用、過過度應(yīng)用和和不合理應(yīng)應(yīng)用，節(jié)約約有限的醫(yī)醫(yī)藥資源。。27解讀《中國國國家處方方集》《處方集》》對醫(yī)院用用藥的指導導意義2.2提供評估依依據(jù)藥物和治療療學委員會會(DTC)在全球球醫(yī)療實踐踐中，在促促進醫(yī)院的的合理用藥藥，提高醫(yī)醫(yī)療水平，，控制用藥藥，降低醫(yī)醫(yī)療成本等等起到顯著著的作用。。我國正準準備在二級級以上醫(yī)院院逐步建立立DTC，，而《處方方集》可作作為DTC制定《醫(yī)醫(yī)院處方手手冊》和評評價醫(yī)院用用藥標準，，并據(jù)此實實施對醫(yī)藥藥人員的監(jiān)監(jiān)督和教育育。提高藥師地地位和藥學學監(jiān)護理論論的依據(jù)。。28解讀《中國國國家處方方集》《處方集》》對醫(yī)院用用藥的指導導意義2.3提高高診療水平平《處方集》》包含199種疾病病的藥物治治療方案，，對自由度度較大且路路徑不同的的治療方案案可統(tǒng)一，，提高藥物物水平。如對穩(wěn)定型心心絞痛且無無禁忌證者者應(yīng)首選ββ-受體拮拮抗劑(ββ-RB),其可減減少心絞痛痛發(fā)作、增增加運動耐耐量，常用用美托洛爾爾、比索洛洛爾、卡維維地洛等;心絞痛急性性發(fā)作時可可給予硝酸酸甘油(一一次0.3～0.6mg)或或硝酸異山山梨酯(一一次5mg)舌下含含化;緩解解期可選用用緩釋或長長效硝酸酯酯類制劑，，如單硝酸酸異山梨酯酯、硝酸甘甘油皮膚貼貼片。對不不穩(wěn)定型心心絞痛且無無低血壓或或禁忌證者者，應(yīng)及早早應(yīng)用β-RB。對對癥狀緩解解不理想者者加用鈣通通道阻滯劑劑(CCB)。在心絞痛痛發(fā)作時伴伴有ST段段抬高者，，CCB為首選，并并避免單用用β-RB。29解讀《中國國國家處方方集》《處方集》》對醫(yī)院用用藥的指導導意義2.4保障障用藥安全全《處方集》》強調(diào)安全全用藥，提提示藥品的的禁忌證、、不利的相相互作用、、基因組和和對CYP代謝的影影響。規(guī)避避ADR和和ADE。。如國外數(shù)數(shù)項研究報報道，由索索拉替尼、、舒尼替尼尼等酪氨酸酸激酶抑制制劑所致的的3～4級級不良反應(yīng)應(yīng)包括疲乏乏、手足綜綜合征、皮皮疹和高血血壓；血壓壓升高可能能與藥物減減少血管形形成的數(shù)量量、破壞內(nèi)內(nèi)皮細胞功功能、改變變NO的代代謝有關(guān)。。應(yīng)對措施選選用ACEI或ARB以降壓壓，但不能能服用CCB（均由由CYP3A4代謝謝）。30解讀《中國國國家處方方集》血管緊張素素轉(zhuǎn)換酶抑抑制劑可致致畸胎借鑒美國FDA發(fā)布布關(guān)于ACEI的忠忠告:與母母體未曾使使用任何抗抗高血壓藥藥的嬰兒相相比，在妊妊娠初始3個月暴露露于ACEI下的嬰嬰兒，有出生缺陷陷的風險險。早期研究究發(fā)現(xiàn)，，ACEI在妊妊娠后6個月可可能影響響胎兒發(fā)發(fā)育。所所有ACEI說說明書都都強調(diào)婦婦女在妊妊娠后6個月應(yīng)應(yīng)盡可能能避免胎胎兒暴露露于ACEI下下，否則則可能造造成胎兒兒發(fā)育異異常，尤尤其是腎腎組織發(fā)發(fā)育異常常。因此此，現(xiàn)有有ACEI藥品品說明書書都包含含一個黑黑框警告告。在妊妊娠用藥藥分級目目錄中，，后6個個月使用用被列入入目錄D，初始始3個月月使用被被列為C。31解讀《中中國國家家處方集集》含釓造影影劑致腎腎源性纖纖維化和和皮膚纖纖維化2007年根據(jù)據(jù)不良反反應(yīng)信息息,FDA及時時發(fā)出通通知,要要求生產(chǎn)產(chǎn)用于MRI含含釓造影影劑(GBCAs),如釓雙雙胺、釓釓噴酸葡葡胺、釓釓貝葡胺胺等的企企業(yè)修改改說明書書,增加加黑框警警告。禁禁止用于于嚴重腎腎功能不不全者(腎小球球濾過率率GFR<30ml/(min·1.73m2)及待接接受或正正接受肝肝移植的的患者,因這些些患者使使用GBCAs后,可可致腎源性系系統(tǒng)性纖纖維化病病(NSF)/腎源性性纖維化化皮膚病病(NFD);新生兒兒,1歲歲以下小小兒,妊妊娠及哺哺乳期婦婦女慎用用。自2006年3月29日報告告第1例例至今,全球已已有200例報報告;在在重癥腎腎病患者者的發(fā)生生率為3%～4.3%。32解讀《中中國國家家處方集集》33解讀《中中國國家家處方集集》警惕氯吡吡格雷+PPI所致的的心臟突突發(fā)事件件發(fā)生消化化道損傷傷是否停停藥需平平衡患者者的血栓栓和出血血風險?最新臨臨床觀察察顯示(15353例例)：氯氯吡格雷雷與PPI長期期合用會會增加心心臟突發(fā)發(fā)事件及及死亡率率(增加加50%)，應(yīng)應(yīng)對患者者綜合評評估收益益與風險險個體化化處理。。(氯吡吡格雷+奧美、、蘭索、、泮托、、埃索美美拉唑)均經(jīng)CYP2C19、CYP2C8、、CYP3A4代謝??！是否選選擇雷貝貝拉唑、、雷尼替替??！對阿司匹匹林所致致的潰瘍瘍、出血血患者，，不建議議氯吡格格雷替代代治療，，建議給給予阿司司匹林聯(lián)聯(lián)合PPI治療療。均需監(jiān)測測長期抗抗血小板板治療時時的消化化道損傷傷，注意意有無黑黑便，定定期行便便潛血檢檢查。34解讀《中中國國家家處方集集》《處方集集》對醫(yī)醫(yī)院用藥藥的指導導意義2.5敦敦促學科科發(fā)展《處方集集》吸納納最新醫(yī)醫(yī)學進展展和大樣樣本循證證結(jié)論，，如腎素素抑制劑劑阿利克克侖對天天然的血血管緊張張素原具具有高度度的選擇擇性，直直接抑制制腎素而而降低腎腎素活性性、血管管緊張素素Ⅰ、ⅡⅡ水平。。但對血血管緊張張素轉(zhuǎn)換換酶幾無無親和力力，同時時也不增增加緩激激肽和P物質(zhì)水水平。其其作用于于RASS初始始環(huán)節(jié)，，減少血血管緊張張素原向向血管緊緊張素ⅡⅡ(AngⅡ)的轉(zhuǎn)化化，從源源頭上減減少AngⅡⅡ的生成成。35解讀《中中國國家家處方集集》《處方集》對對醫(yī)院用藥的的指導意義3.5敦促學學科發(fā)展同時，在老年年高血壓治療療中，宜警惕惕灌注不良綜綜合征和老年年人體位性低低血壓與心血血管事件的發(fā)發(fā)生與全因死死亡的相關(guān)性性。國外一項針對對大于85歲歲老年高血壓壓者4年隨訪訪報告提示：：收縮壓<120mmHg者，死亡亡率明顯，增增高達81.4%。提示示降壓并非““越低越好””。36解讀《中國國國家處方集》》《處方集》對對醫(yī)藥企業(yè)的的指導意義1.促進醫(yī)藥藥創(chuàng)新和研發(fā)發(fā)2.促進醫(yī)藥藥市場的規(guī)范范納入《處方集集》的藥品將將利于良序競競爭，節(jié)制市市場混亂。3.促進產(chǎn)品品的市場推廣廣成為《處方集集》的首選、、次選和備選選方案的藥品品將利于企業(yè)業(yè)的營銷。4.監(jiān)督產(chǎn)品品的安全《處方集》的的藥品將利于于企業(yè)監(jiān)控藥藥品的毒性、、副作用、不不良反應(yīng)等，，為安全發(fā)展展提供屏障。。避免災(zāi)難性性打擊。37解讀《中國國國家處方集》》38解讀《中國國國家處方集》》39安全有效的藥藥物治療方案案1血栓的概述述血栓(Thrombus)即血液在在血管中所形形成的血塊，，是血液流動動中發(fā)生凝聚聚所成，類似似栓子阻塞血血管，包括心心梗、腦、肺、外周周、深靜脈栓栓塞等。組成血栓的成成分有：①血小板；②纖維蛋白；③紅細胞等，通通過血小板的的黏附作用把把大量的纖維維蛋白、紅細細胞網(wǎng)絡(luò)在一一起而形成聚聚合體。其中血小板起起關(guān)鍵凝集作作用，而起填填充物支撐骨骨架作用的則則是紅細胞和和纖維蛋白。。與普通血塊相相比，血栓在在排列和密集集程度上有著著不同：①血血小板、紅細細胞、纖維蛋蛋白體呈非均均勻分布；②②網(wǎng)狀體十分分密集；③由由血栓密集的的非同一結(jié)構(gòu)構(gòu)組成；④血血栓在體內(nèi)形形成。40安全有效的藥藥物治療方案案促進血栓形成成的直接因素素，歸納為血血管壁改變(動脈粥樣硬硬化、斑塊)、血流變、、血液性質(zhì)改改變等3個方方面。具體原因：①血管壁損傷傷的程度和范范圍；②血小小板數(shù)量和聚聚集力；③凝凝血因子亢進進，血漿纖維維蛋白原濃度度增高；④紅紅細胞數(shù)量增增加；⑤紅細細胞聚集力增增加；⑥紅細細胞變性能力力降低；⑦血血黏度增高；；⑧內(nèi)分泌代代謝異常，如如糖尿病、高高血壓、肥胖胖病、凝血因因子異常、精精神與遺傳因因素等。高血壓和高脂脂血癥均促進進動脈血管壁壁硬化，屬于于血栓形成的的高危隱患；；而紅、白細細胞數(shù)量增加加，變性能力力降低則是體體內(nèi)促進血栓栓形成的危險險因子。41安全有效的藥藥物治療方案案42安全有效的藥藥物治療方案案43安全有效的藥藥物治療方案案44安全有效的藥藥物治療方案案45安全有效的藥藥物治療方案案在動脈粥樣硬硬化斑塊破裂裂基礎(chǔ)上血小小板黏附、聚聚集，是動脈脈粥樣硬化血血栓形成而致致心肌梗死、、腦卒中等缺缺血事件的始始動因素。缺血性腦卒中中（腦梗）發(fā)發(fā)生與脂質(zhì)代代謝障礙、血血管內(nèi)膜損傷傷、血管腔狹狹窄、閉塞、、痙攣、腦血血流減少有關(guān)關(guān)。血栓的治治療原則:(1)抗動脈硬化化、控制血壓壓；心血管事件和和血栓溫床；；(2)對抗血小板板凝集;降低血栓形成成骨架；(3)降低血纖維蛋蛋白原濃度;降低血栓形成成基質(zhì)；(4)降低紅紅、白細胞數(shù)數(shù)量，血液黏黏度；減少填充物(5)抗凝、、溶栓，抑制血栓形成成，使已形成血栓栓溶解；(6)降低顱內(nèi)壓等等。保護腦組織，，減少損傷。。46安全有效的藥藥物治療方案案2抗凝藥的作作用抗凝藥(Anticoagulants)可降低血液凝凝固性以防止止血栓形成和和擴大，通過過影響凝血過過程中的不同同環(huán)節(jié)?？鼓幨且活惛筛蓴_凝血因子子，阻止血液液凝固藥。用用于血栓性疾疾病的防治。。(1)維生素素K拮抗劑:華法林鈉(2)肝素(UFH)和和低分子肝素素(LMWH):①依諾諾肝素；②那那屈肝素鈣；；③達肝素鈉鈉；④替他肝肝素(3)溶栓酶酶即纖維蛋白白溶解藥(Thrombolyticsenzyme，，F(xiàn)ibinolyticagents)47安全有效的藥藥物治療方案案2.1監(jiān)護溶溶栓藥和抗凝凝藥的治療時時間窗目前，基因重重組組織型纖纖溶酶原激活活劑-阿替普普酶，其開通通率提高，但但血漿半衰期期短，須連續(xù)續(xù)靜脈給藥；；第三代溶栓栓藥瑞替普酶酶，與二代溶溶栓酶相比其其血漿半衰期期長，栓塞開開通率高，給給藥方便。時間窗為發(fā)病病后3小時內(nèi)內(nèi)，一般劑量量為0.9mg/kg靜靜滴，動脈溶溶栓劑量小于于靜脈溶栓，，時間窗及適適應(yīng)證要求嚴嚴格，否則易易引起顱內(nèi)出出血。48安全有效的藥藥物治療方案案2.2監(jiān)護溶溶栓藥和抗凝凝藥的治療時時間窗急性腦卒中發(fā)發(fā)作后，閉塞塞動脈供血區(qū)區(qū)中心部分缺缺血嚴重，梗梗死將在60min內(nèi)形形成。梗死周周邊部分缺血血組織可通過過側(cè)支循環(huán)得得到部分血流流，使之維持持在泵衰竭水水平之上、電電活動需要量量以下，即缺血半暗帶帶。實驗表明，，如這種不穩(wěn)穩(wěn)定的血流3～4小時后后仍不改善，，則可能出現(xiàn)現(xiàn)代謝衰竭。。超早期治療療的關(guān)鍵是搶搶救缺血半暗暗帶，采取腦腦保護措施減減輕再灌注損損傷。49安全有效的藥藥物治療方案案2.3注意華華法林的起效效時間滯后(1)華法林林的作用為抑抑制羧基化酶酶，但對已活活化的凝血因因子Ⅱ、Ⅶ、、Ⅸ、Ⅹ無影影響，須等上上述因子在體體內(nèi)相對耗竭竭后，才能發(fā)發(fā)揮抗凝效應(yīng)應(yīng)。(2)華法林林在體內(nèi)開始始起效須依賴賴于體內(nèi)已合合成的凝血酶酶原因子Ⅱ明明顯下降，而而凝血酶原因因子Ⅱ的半衰衰期為72h。所以,口服華華法林真正起起作用至少需需要3天，抗抗凝的最大效效應(yīng)時間為72～96h，抗血栓形形成的最大效效應(yīng)時間為6天。因此，對急需需抗凝者應(yīng)同同期優(yōu)先選用用肝素或低分分子肝素，一一般在全量肝肝素已出現(xiàn)抗抗凝作用后，，再以華法林林進行長期抗抗凝治療。同同時其療效于于給藥5～7日后才可穩(wěn)穩(wěn)定，對維持持量的足夠與與否須觀察5～7日才能能加以判斷。。50安全有效的的藥物治療療方案2.4監(jiān)護護華法林的的初始劑量量增加華法林林的初始劑劑量并非能能加速已合合成的因子子Ⅱ清除，，高劑量反反而會因為為蛋白C和和蛋白S的的合成減少少和迅速清清除而致初初始階段呈呈高凝狀態(tài)態(tài)，甚至出出現(xiàn)血栓。。因此，華華法林初始始劑量為5～10mg，目前前國內(nèi)多推推薦為3mg。如需需快速抗凝凝可同時給給予肝素，，兩者至少少重疊使用用4日，達達到治療標標準2日后后停用肝素素。對華法法林敏感者者、老年人人、出血高高危傾向者者，起始劑劑量應(yīng)相應(yīng)應(yīng)減少。華法林的吸吸收、藥動動及藥效學學受食物、、遺傳、疾疾病狀態(tài)多多因素影響響，因此服服后要通過過監(jiān)測凝血血酶原時間間(PT)及國際標標準化比(INR)來保證治治療安全性性。51安全有效的的藥物治療療方案2.5注意意華法林所所致的出血血凝血—出血血(天生的矛盾盾)！華法林林過量易致致出血，INR＞4時出血危危險性增加加，INR＞5時危危險性急劇劇增加。如如出現(xiàn)抗凝凝過度、INR超范范圍，高危危出血傾向向，應(yīng)將華華法林減量量或停服，，監(jiān)測INR降至目目標范圍再再從小劑量量開始應(yīng)用用。如有高高危出血傾傾向，需將將INR在在24h內(nèi)內(nèi)降至正常常，可給予予維生素K1口服1～2.5mg。緊急糾糾正應(yīng)緩慢慢靜注維K15～10mg(＞30min，靜注后后恢復(fù)凝血血功能需4h)。當當有嚴重出出血或INR＞20時，可應(yīng)應(yīng)用維K110mg、、新鮮血漿漿和凝血酶酶原復(fù)合物物緩慢靜注注。但高劑量維維K1能引起華法法林抵抗，，重新使用用華法林時時應(yīng)同時給給予肝素，，直至患者者恢復(fù)對華華法林敏感感性。52安全有效的的藥物治療療方案2.6注意意監(jiān)測國際際標準化比比率華法林在治治療初期應(yīng)應(yīng)每日監(jiān)測測國際標準準化比率(Internationalnormalizedratio,INR），，穩(wěn)定至少少2日后可可每周2～～3次至第第4周。研研究表明華華法林在治治療開始的的6～12周內(nèi)出血血的發(fā)生率率最高，最最好每周查查1次。即即使INR穩(wěn)定者，，監(jiān)測間期期也不應(yīng)超超過4～6周。使用溶栓酶酶過程中應(yīng)應(yīng)作血象監(jiān)監(jiān)護，監(jiān)測測凝血時間間(CT)、纖維蛋蛋白原水平平、抗纖溶溶酶、纖維維蛋白降解解產(chǎn)物、激激活的全血血凝固時間間(ADTT)等指指標，如發(fā)發(fā)現(xiàn)有出血血傾向應(yīng)即即停藥，并并給予抗纖纖維蛋白溶溶酶。53安全有效的的藥物治療療方案2.7監(jiān)護護增加男性性骨質(zhì)疏松松性骨折的的風險美國華盛頓頓大學一項項回顧性研研究顯示：：長期服用用華法林的的男性房顫顫者發(fā)生骨骨質(zhì)疏松性性骨折的危危險增加。。研究對4461例例長期服用用華法林(時間≥1年)者和和7587例未接受受華法林的的對照組進進行分析。。結(jié)果發(fā)現(xiàn):長期服用用華法林者者發(fā)生骨質(zhì)質(zhì)疏松性骨骨折的危險險比未用者者高25%,且僅男男性長期服服用華法林林后骨折危危險增加(OR=1.63),而女性性服藥后并并無相關(guān)危危險(OR=1.05)。短期(<1年)服藥藥者發(fā)生骨骨質(zhì)疏松性性骨折的危危險不增高高。進一步步分析顯示示,骨質(zhì)疏疏松性骨折折的獨立危危險因素包包括:年齡齡大、易跌跌倒、合并并甲亢、神神經(jīng)衰弱和和酗酒,而而合用β受受體阻滯劑劑則與這種種骨折危險險的降低有有關(guān)。54安全有效的的藥物治療療方案2.8規(guī)避避富含維生生素K的食食品和蔬菜菜鑒于華法林林為維生素素K拮抗劑劑，在華法法林治療期期間進食富富含維K的的食物應(yīng)盡盡量穩(wěn)定，，富含維K來來源為綠色色蔬菜葉，，如葡萄柚柚、芒果、、鱷梨、曼曼越桔、大大蒜、生姜姜、洋蔥、、海藻、海海帶、豆奶奶、豆腐、、壽司、菠菠菜、花菜菜、甘藍、、胡蘿卜、、蛋黃、豬豬肝、綠茶茶、椰菜、、芽菜、包包心菜、油油菜籽油、、合掌瓜、、葉蝦夷蔥蔥、芫荽籽籽、黃瓜皮皮、苣荬菜菜、芥蘭葉葉、奇異果果、萵苣葉葉、薄荷葉葉、綠芥菜菜、柑欖油油、荷蘭芹芹、豆、開開心果、紫紫熏衣草、、黃豆、黃黃豆油，，長期服用用可發(fā)作華華法林的并并發(fā)癥。影響響華華法法林林的的劑劑量量。。55安全全有有效效的的藥藥物物治治療療方方案案2.9規(guī)規(guī)避避縮縮短華華法法林林作作用用時時間間的的聯(lián)聯(lián)合合用用藥藥多種種藥藥可可與與華華法法林林發(fā)發(fā)生生相相互互作作用用，，產(chǎn)產(chǎn)生生拮拮抗抗而而影影響響華華法法林林的的療療效效和和縮縮短短作作用用時時間間，，在在治治療療期期間間應(yīng)應(yīng)予予規(guī)規(guī)避避，，酌酌增增劑劑量量。。包包括括有有:(1)抗抗菌藥物物(雙氯氯西林、、萘夫西西林、灰灰黃霉素素、利福福平、甲甲硝唑、、磺胺)。(2)抗抗癲癇(撲米酮酮、卡馬馬西平、、苯妥英英鈉、苯苯巴比妥妥、異戊戊巴比妥妥)。(3)抗抗腫瘤藥藥(環(huán)磷磷酰胺、、硫唑嘌嘌呤、安安魯米特特、巰嘌嘌呤)。。(4)催催眠藥：：水合氯氯醛、氯氯氮卓、、地西泮泮。(5)糖糖皮質(zhì)激激素。(6)利利尿劑(氯噻酮酮、螺內(nèi)內(nèi)酯)。。(7)非非甾體抗抗炎藥(阿司匹匹林、吲吲哚美辛辛、保泰泰松)。。(8)抗甲甲狀腺腺藥(丙硫硫氧嘧嘧啶、、甲巰巰咪唑唑)(9)抑酸酸藥(西咪咪替丁丁、雷雷尼替替丁、、硫糖糖鋁)。(10)其其他(別嘌嘌醇、、莫雷雷西嗪嗪、奎奎尼丁丁、氯氯貝丁丁酯、、維生生素K、雌雌激素素、避避孕藥藥、氟氟哌利利多、、維生生素C、曲曲唑酮酮等)。56安全有有效的的藥物物治療療方案案2.10規(guī)規(guī)避華華法林林的禁禁忌證證(1)嚴重重肝腎腎功能能不全全、未未控制制的高高血壓壓、凝凝血功功能障障礙、、近期期顱內(nèi)內(nèi)出血血、活活動性性潰瘍瘍、感感染性性心內(nèi)內(nèi)膜炎炎、心心包炎炎或心心包積積液、、過敏敏和外外傷者者禁用用。(2)于于近日日擇期期手術(shù)術(shù)和術(shù)術(shù)后3日及及行腦腦、脊脊柱和和眼科科手術(shù)術(shù)者禁禁用。。(3)對對維生生素K嚴重重缺乏乏者，，可及及時停停藥。。(4)華華法林林易通通過胎胎盤屏屏障致致畸，，導致致流產(chǎn)產(chǎn)和死死胎率率高達達16%，，妊早期期服用用可致致“胎胎兒華華法林林綜合合征””；妊妊晚期期服用用可引引起母母體和和胎兒兒出血血、死死胎。對先先兆流流產(chǎn)、、妊娠娠期婦婦女禁禁用。。57安全有有效的的藥物物治療療方案案3抗血血小板板藥的的作用用對抗血血小板板活性性和凝凝集，，改善善動脈脈系統(tǒng)統(tǒng)血栓栓性疾疾病如如冠心心病、、腦血血管疾疾病、、外周周動脈脈閉塞塞性疾疾病等等早、、遠期期預(yù)后后，目目前主主要有有以下下幾種種：(1)環(huán)氧氧酶抑抑制劑劑：阿阿司匹匹林(2)二磷磷酸腺腺苷(ADP)受體體拮抗抗劑：：噻氯氯匹定定、氯氯吡格格雷、、西洛洛他唑唑(3)血小小板膜膜糖蛋蛋白GPIIb/IIIa受受體抑抑制劑劑：阿阿昔單單抗、、替羅羅非班班、依依替巴巴肽、、拉米米非班班(4)磷酸酸二脂脂酶抑抑制劑劑：雙雙嘧達達莫(5)血栓栓烷合合成酶酶抑制制劑：：奧扎扎格雷雷、達達唑氧氧苯58安全有有效的的藥物物治療療方案案3.1權(quán)衡衡心血血管和和出血血事件件利弊弊-治治療風風險研究表表明，，阿司司匹林林可使使消化化道損損傷危危險增增加2～4倍。。當與與氯吡吡格雷雷合用用時，，消化化道出出血發(fā)發(fā)生率率明顯顯高于于單藥藥治療療。對對老年年患者者PCI術(shù)術(shù)后雙雙重抗抗血小小板治治療的的3個個月隨隨訪發(fā)發(fā)現(xiàn)，，90%的的患者者至少少存在在1種種消化化道損損傷!即使小小劑量量阿司司匹林林也可可致消消化道道損傷傷，不不同劑劑型阿阿司匹匹林發(fā)發(fā)生消消化性性潰瘍瘍及消消化道道出血血危險險無差差異。。阿司匹匹林導導致的的上：：下消消化道道損傷傷的比比例為為21：1常見癥癥狀：：惡心心、嘔嘔吐、、上腹腹不適適或疼疼痛、、腹瀉瀉、嘔嘔血、、黑便便。常常見病病變：：食管管炎、、消化化道糜糜爛、、潰瘍瘍、威威脅生生命的的消化化道穿穿孔及及出血血，及及少見見的腸腸膜樣樣狹窄窄病變變等。。59安全有有效的的藥物物治療療方案案抗血小小板藥藥導致致出血血和潰潰瘍的的機制制*阿司匹林林—抑制環(huán)環(huán)氧酶—抑抑制前列腺腺素合成——保護作用用—易受傳傳統(tǒng)危險因因素(酸、酶、膽膽鹽)的侵害——消化性潰瘍*阿司匹林——抑制血栓烷烷A2—抑制制XX血小板板聚集—出血*氯吡格雷——抑制二磷酸酸腺苷—抑制制血小板聚集集—出血60安全有效的藥藥物治療方案案61安全有效的藥藥物治療方案案阿司匹林所致致潰瘍的高危危人群：阿司匹林并非非人人皆宜??！有用藥史、女女性、65歲歲老年人、消消化道潰瘍或或出血病史、、合并Hp感感染、聯(lián)合抗抗血小板或抗抗凝治療，合合用NSAID、糖皮質(zhì)質(zhì)激素類治療療者。阿司匹林導致致的消化道損損傷隨患者年年齡和劑量增增加而明顯增增加；服藥后后1～12個月為消消化道損傷的的高發(fā)階段；；合并Hp感感染和聯(lián)合用用藥者更危險險。為減少抗血小小板藥的消化化道損傷，應(yīng)應(yīng)注意識別高高危人群，長長期應(yīng)用抗血血小板藥阿司司匹林、氯吡吡格雷與抗凝凝藥華法林時時，應(yīng)將劑量量調(diào)至最低：：阿司匹林75～100mg/d，氯吡格格雷75mg/d，INR目標值為為2.0左右右。62安全有效的藥藥物治療方案案3.2掌握阿阿司匹林的適適宜劑量和給給藥時間一項納入287項研究的的薈萃分析顯顯示：阿司匹匹林75mg/d，心血管事件件下降比例不不足15%，，75～150mg/d下降32%，，為最大療效效，150～325mg/d下降不及25%。阿司匹林普通通制劑于晨起起6～8時服服用，藥效高高,體內(nèi)排泄泄和消除慢；；而阿司匹林腸腸溶制劑服后后需3～4小小時才達血藥藥峰值，如上上午服用則不不能起到最佳佳保護作用。。且18～24時是人體體新血小板生生成的主要時時段，晚餐后后30～60分鐘是服用用最佳時間。。但應(yīng)控制血血壓85/135mmHg!AntithrombiticTrialistsCollaboration..BMJ，2002，324：71.63安全有效的藥藥物治療方案案3.3評價氯吡格雷雷與阿司匹林林合用的優(yōu)劣劣氯吡格雷或噻噻氯吡定+阿阿司匹林合用用對血小板的的抑制作用增增強，但不良良反應(yīng)比單用用阿司匹林、、噻氯吡定或或氯吡格雷發(fā)發(fā)生率更高。。2006年在在ACC/AHA年會宣宣布阿司匹林林與氯吡格雷雷+阿司匹林林預(yù)防動脈粥粥樣硬化事件件的研究(CHARISMA)結(jié)果果。研究納入入15603例≧45歲歲心腦血管事事件高危者，，隨機分為阿阿司匹林＋氯氯吡格雷組(阿司匹林75～162mg/d，，氯吡格雷75mg/d組；n=7802)及單用阿阿司匹林(75～162mg/d，，n=7801)組，隨隨訪期28個個月。64安全有效的藥藥物治療方案案3.3評價氯吡格雷雷與阿司匹林林合用的優(yōu)劣劣主要觀察終點點為心梗、腦腦卒中、心血血管死亡、因因不穩(wěn)定心絞絞痛、血管成成形術(shù)而住院院率；次要終終點為嚴重出出血、顱內(nèi)出出血等。結(jié)果果兩組的療效效無差異，主主要終點的累累計發(fā)生率分分別為7.2％和7.2％(RR=0.9，P=0.22)；但嚴重重和中度出血血在氯吡格雷雷+阿司匹林林組高于阿司司匹林組(RR=1.25和1.62)。在心心血管疾病一一級預(yù)防上，，單用阿司匹匹林與氯吡格格雷+阿司匹匹林幾無差異異；在心血管管疾病二級預(yù)預(yù)防上，致中中度出血幾率率上，氯吡格格雷+阿司匹匹林組高于單單用組。HallasJ，DallM，，AndriesA，，etal..BMJ,2006,11(3)：1.65安全有效的藥藥物治療方案案3.4警惕氯氯吡格雷+PPI所致心心臟突發(fā)事件件發(fā)生生消消化化道道損損傷傷是是否否停停藥藥需需平平衡衡患患者者的的血血栓栓和和出出血血風風險險?最新新臨臨床床觀觀察察顯顯示示(15353例例)：：氯氯吡吡格格雷雷與與PPI長長期期合合用用會會增增加加心心臟臟突突發(fā)發(fā)事事件件及及死死亡亡率率(增增加加50%)，，應(yīng)應(yīng)對對患患者者綜綜合合評評估估收收益益與與風風險險個個體體化化處處理理。。(氯氯吡吡格格雷雷+奧奧美美、、蘭蘭索索、、泮泮托托、、埃埃索索美美拉拉唑唑)均均經(jīng)經(jīng)CYP2C19、、CYP2C8、、CYP3A4代代謝謝！！是是否否選選擇擇雷雷貝貝拉拉唑唑、、雷雷尼尼替替丁丁??！對阿阿司司匹匹林林所所致致的的潰潰瘍瘍、、出出血血患患者者，，不不建建議議氯氯吡吡格格雷雷替替代代治治療療，，建建議議給給予予阿阿司司匹匹林林聯(lián)聯(lián)合合PPI治治療療。。均需監(jiān)監(jiān)測長長期抗抗血小小板治治療時時的消消化道道損傷傷，注注意有有無黑黑便，，定期期行便便潛血血檢查查。WelsbyIJ，AlexanderMJ，BorelCO，etal..Lancent，2006，367：1665～～1673孫忠實.中國醫(yī)醫(yī)院用藥藥評價與與分析雜雜志，2009，9(7):485.66安全有效效的藥物物治療方方案3.5警警惕氯吡吡格雷與與PPI的相互互作用美國FDA據(jù)近近期多中中心臨床床報告，，提示氯氯吡格雷雷和PPI均經(jīng)經(jīng)CYP2C19代謝謝，已知知85%氯吡格格雷經(jīng)脂脂酶水解解代謝為為無活產(chǎn)產(chǎn)物，僅僅15%經(jīng)CYP2C19代代謝為有有活性產(chǎn)產(chǎn)物，發(fā)發(fā)揮抗血血小板作作用，對對肝酶CYP2C19和CYP2C8的相相互抑制制可抑制制氯吡格格雷轉(zhuǎn)化化為活性性產(chǎn)物，，并抵銷銷氯吡格格雷的心心血管保保護作用用，顯著著增加心心血管不不良事件件及其再再住院率率。FDA于2009年5月月要求企企業(yè)修改改說明書書，強調(diào)調(diào)應(yīng)用氯氯吡格雷雷時慎用用PPI，必要要時改用用影響較較小的雷雷貝拉唑唑、雷尼尼替丁及及胃黏膜膜保護劑劑米索前前列醇、、硫糖鋁鋁；或應(yīng)應(yīng)用不經(jīng)經(jīng)CYP代謝的的抗血小小板藥普普拉格雷雷。ColletJP，HulotJS，PenaA，，etal.Lancet，2009，373(9600)：309.SimonT，VerstuyftC，Mary-KrauseM，etal..NEnglJMed，2009，360(4)：：363.67安全有效的藥藥物治療方案案3.6監(jiān)護抗抗血小板藥的的禁忌證(1)服用期期間應(yīng)定期監(jiān)監(jiān)測血象和異異常出血情況況；對腎功能能障礙者應(yīng)定定期檢查腎功功能。(2)噻氯匹匹定與任何血血小板聚集抑抑制劑、溶栓栓劑及致低凝凝血酶原血癥癥或抗血小板板藥合用均可可加重出血的的危險。(3)長期服服用抗血小板板藥前，對有有潰瘍病史者者，應(yīng)根除幽幽門螺桿菌。。(4)必須聯(lián)聯(lián)合治療時，，應(yīng)監(jiān)測國際際標準化比值值(INR)，控制在2.0～2.5。(5)肝素鈉尚可引引起血小板減減少癥(HIT)，并可可由HIT抗抗體發(fā)展為動動、靜脈血栓栓，甚至可在在停藥后數(shù)周周發(fā)生。尤其其使用100日內(nèi)再次使使用者。美國國FDA已于于2006年年12月提出出警示。(6)擇期手手術(shù)者(7日日),權(quán)衡利利弊和繼續(xù)用用藥的風險!孫藝紅，胡大大一.中華華內(nèi)科雜志，，2009，，48(2):89.68安全有效的藥藥物治療方案案抗腫瘤藥的安安全性防范腫瘤(Tumor)是人人體在各種致致癌因素作用用下，組織細細胞在基因水水平上失去對對生長的正常常調(diào)控，導致致其克隆性異異常增生而形形成的新生物物，分為良性性和惡性兩類類。腫瘤的發(fā)病機機制、病理類類型、侵犯范范圍、臨床癥癥狀及患者身身體狀況均十十分復(fù)雜，單單一的治療方方法效果并非非理想，需要要合理的、有有計劃的聯(lián)合合應(yīng)用多種治治療手段(包包括手術(shù)、放放療、化療、、免疫、心理理治療和中藥藥)，以期取取長補短，大大幅度的提高高治愈率和延延長生存期，，提高患者的的生活質(zhì)量。。69安全有效的藥藥物治療方案案1抗腫瘤藥抗腫瘤藥(AntitumorDrugs)為可抑制腫腫瘤細胞生長長，對抗和治治療惡性腫瘤瘤的藥物。藥藥理學依據(jù)其其性質(zhì)和來源源分為6類：：即烷化劑、、抗代謝藥、、抗生素、植植物藥、激素素和雜類。近近年來，伴隨隨藥學、基因因工程學的進進步，抗腫瘤瘤藥呈現(xiàn)出3種變革趨勢勢：①對一線線細胞毒藥的的結(jié)構(gòu)修飾和和藥劑學、藥藥動學性質(zhì)的的改造，增加加定向制劑和和細胞骨架制制劑的高選擇擇性和導向性性；②針對細細胞受體、基基因和調(diào)控分分子作為藥物物攻擊的靶位位，作為靶向向治療(Targetedtherapy)，70安全有效的藥藥物治療方案案傳統(tǒng)的抗腫瘤瘤藥干擾細胞胞周期(細胞胞毒)以一些與腫瘤瘤細胞分化增增殖相關(guān)的細細胞信號轉(zhuǎn)導導通路的關(guān)鍵鍵酶(蛋白酪氨酸激激酶、芳香化化酶、拓樸異異構(gòu)酶Ⅰ等)作為藥物篩選選靶點，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)選擇性作用用于特定靶位位的高效、低低毒、特異性性強的新型抗抗腫瘤藥，即即分子靶向藥藥(moleculartargeteddrugs)和抗體靶靶向藥(antibodytargeteddrugs)，已成成為當今抗腫腫瘤藥研發(fā)的的方向。71安全有效的藥藥物治療方案案2抗腫瘤藥的的不良反應(yīng)涉及及的器官和系系統(tǒng)(1)消化系系統(tǒng)：惡心、嘔吐、、腹瀉、食欲欲減退、胃穿穿孔、膽紅素素升高、肝毒毒性、AST及ALT升高等；(2)循環(huán)系系統(tǒng)：心血管事件(心肌缺血/心梗)、高高血壓、水鈉鈉潴留；(3)血液系系統(tǒng)：骨髓抑制、血血象改變、出出血；(4)皮膚：：皮疹、皮膚干干燥、瘙癢、、手足綜合征征、脫發(fā)、指指甲改變、甲甲溝炎；(5)口腔：：黏膜炎、口腔腔炎、口腔潰潰瘍等；(6)其他：：疲乏、甲狀腺腺功能減退、、血尿酸升高高。72安全有效的藥藥物治療方案案2.1應(yīng)對蒽蒽醌類抗腫瘤瘤藥所引起的的心臟毒性蒽環(huán)類抗腫瘤瘤藥可嵌入DNA核堿對對之間，干擾擾轉(zhuǎn)錄過程，，阻止mRNA的形成而而抑制腫瘤細細胞生長。包包括柔紅霉素素、多柔比星星、表柔比星星、吡柔比星星及米托蒽醌醌等。但蒽環(huán)類抗腫腫瘤藥可致氧氧自由基形成成，其與心臟臟毒性有關(guān)，，表現(xiàn)為劑量量累積性的心心肌炎，引起起遲發(fā)性心衰衰，室上性心心動過速、室室性前期收縮縮、ST-T段改變，多多發(fā)生于多柔柔比星總量大大于400mg/m2、表柔比星大大于900mg/m2的患者。因此此，蒽環(huán)類抗抗腫瘤藥慎用用于有心臟病病、高血壓、、高齡的和接接受過心臟介介入者。同時時，須應(yīng)用專專屬性極強的的解毒劑右雷雷佐生，右雷雷佐生在細胞胞內(nèi)水解成開開環(huán)形式后，，具有螯合作作用，能與柔柔紅霉素、多多柔比星復(fù)合合物螯合，抑抑制自由基的的產(chǎn)生，起到到保護心肌的的作用，減輕輕抗腫瘤藥所所引起的心臟臟毒性。右雷雷佐生以靜脈脈滴注，劑量量應(yīng)為柔紅霉霉素、多柔比比星劑量的10倍，于于給藥至少30min后后再用柔紅霉霉素、多柔比比星等抗腫瘤瘤藥。73安全有效的藥藥物治療方案案2.2應(yīng)對由由酪氨酸激酶酶抑制劑所引引起的高血壓壓酪氨酸激酶抑抑制劑的索拉拉替尼、舒尼尼替尼、西尼尼替尼均可引引起高血壓，，尤其是舒張張壓，發(fā)生率率為17%左左右。血壓升升高可能與藥藥物減少腫瘤瘤組織中血管管形成的數(shù)量量、破壞內(nèi)皮皮細胞功能、、改變NO的的代謝有關(guān)。。因此，對肺肺疾病者、充充血性心力衰衰竭者、心肝肝腎功能不全全、高血壓、、心臟病者慎慎用。對嚴重高血壓壓者宜選ACEI的雷米米普利或ARB的洛沙坦坦、纈沙坦、、依普沙坦、、依貝沙坦、、替米沙坦等等降壓，但不不能應(yīng)用鈣通通道阻滯劑(CCB)，，緣于CCB主要由CYP3A4代代謝，索拉替替尼、舒尼替替尼、西尼替替尼也均通過過CYP3A4代謝，因因此具有酶抑抑代謝和競爭爭排泄的相互互作用。對持持續(xù)高血壓者者可停藥。HumphreysBD，，AtkinsMB..ClinCancerRes，2009，，15(19):5947.MaitlandML，KaszaKE，，KarrisonT，，etal.ClinCancerRes，2009，，15(19):6250.74安全有有效的的藥物物治療療方案案2.3應(yīng)對對烷化化劑所所引起起的泌泌尿道道上皮皮毒性性出血性性膀胱胱炎是是烷化化劑所所致泌泌尿系系統(tǒng)毒毒性的的表現(xiàn)現(xiàn)，尤尤其使使用異異環(huán)磷磷酰胺胺及大大劑量量環(huán)磷磷酰胺胺時，，由其其代謝謝物丙丙烯醛醛所致致。美美司鈉鈉可防防