石大兒科學(xué)課件16神經(jīng)系統(tǒng)疾?。夯撔阅X膜炎及病毒性腦膜炎

第十六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第四節(jié)化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎(purulentmeningitis)

化膿性腦膜炎(purulentmeningitis)是小兒，尤其是嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液改變?yōu)樘卣鳌?/p>

隨著診斷治療水平的不斷發(fā)展，本病的預(yù)后有了明顯的改善，病死率仍在5％～15％之間，約1／3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6月以下幼嬰患本病預(yù)后更為嚴(yán)重。簡介

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2005年非洲疫情

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在2006年腦膜炎季節(jié)的最初10周期間，在非洲腦膜炎帶7個(gè)國家的32個(gè)區(qū)縣中出現(xiàn)疫情。在這些受影響國家(見下表)，共向世衛(wèi)組織報(bào)告了5719例疑似病例，包括580例死亡。病例發(fā)生在2個(gè)疫源地，一個(gè)在西非，影響布基納法索、科特迪瓦、馬里和尼日爾，以主要是腦膜炎奈瑟菌血清組A為特征。在第二個(gè)流行病疫源地，即東非，涉及肯尼亞、蘇丹和烏干達(dá)，疫情主要由腦膜炎奈瑟菌血清組W135引起。致病菌和入侵途徑致病菌常見的有腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌

但隨發(fā)病年齡而異，新生兒和2個(gè)月以下幼嬰易發(fā)生革蘭氏陰性細(xì)菌（大腸桿菌和綠膿桿菌）腦膜炎，2個(gè)月～兒童時(shí)期以流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌為主；>12歲由腦膜炎雙球菌或肺炎鏈球菌致病者多見。

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由于廣泛使用新的疫苗，細(xì)菌性腦膜炎的病原菌在悄悄發(fā)生改變，從而導(dǎo)致了細(xì)菌性腦膜炎的流行病學(xué)發(fā)生改變。美國波士頓馬薩諸塞州總醫(yī)院內(nèi)科Ｓｗａｒｔｚ博士對(duì)９０年來細(xì)菌性腦膜炎的治療進(jìn)展作了介紹。

在過去數(shù)十年內(nèi)，導(dǎo)致社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的病原菌種群經(jīng)常在發(fā)生改變。如將新生兒期以后的所有細(xì)菌性腦膜炎病例考慮在內(nèi)，２０～３０年以前的主要病原菌是流感嗜血桿菌（４５％），以后相繼為肺炎鏈球菌（１８％）和腦膜炎奈瑟菌（１４％）。由于嬰兒接種了Ｂ型流感嗜血桿菌蛋白－多糖結(jié)合疫苗，細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率在１０年前發(fā)生了顯著改變。美國Ｂ型流感嗜血桿菌疾病的年發(fā)病人數(shù)減少了５５％，流感嗜血桿菌性腦膜炎的年發(fā)病人數(shù)減少了９４％。結(jié)果肺炎鏈球菌成為細(xì)菌性腦膜炎的主要病原菌（４７％），以后相繼為腦膜炎奈瑟菌（２５％）和單核細(xì)胞增生李斯特菌（８％），這與目前荷蘭報(bào)告的結(jié)果非常相似。

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腦膜炎雙球菌

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入侵途徑致病菌可經(jīng)多種途徑侵入腦膜：

1、血流途徑：即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。當(dāng)小兒免疫防御功能降低時(shí)，細(xì)菌穿過血腦屏障到達(dá)腦膜。致病多有上呼吸道入侵血流，也可經(jīng)新生兒皮膚、胃腸道粘膜或臍部侵入。2、鄰近組織器官感染：如中耳炎、乳突炎等擴(kuò)散波及腦膜。3、與顱腔存在直接通道：如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出，細(xì)菌可因此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。機(jī)體的免疫與解剖缺陷先天性免疫球蛋白、補(bǔ)體和備解素系統(tǒng)缺陷，長期使用腎上腺皮質(zhì)激素致免疫功能低下先天性或獲得性的解剖異常如：皮膚竇道或腦脊膜膨出可使腦脊液與外界相通機(jī)體防御能力減低機(jī)體防御能力減低使小兒時(shí)期易患化腦

病理廣泛性血管痙攣血管炎癥腦室膜炎癥硬腦膜下積液細(xì)菌毒素和多種炎性因子作用下血管阻塞腦細(xì)胞缺血缺氧死亡或腦梗塞軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及表層腦組織充血、水腫、炎性細(xì)胞侵潤，伴腦水腫

病理腦膜的廣泛炎癥腦疝綜合征伴發(fā)腦膿腫抗利尿激素不適當(dāng)分泌累及腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞死亡細(xì)胞因子釋放毛細(xì)血管通透性腦細(xì)胞和間質(zhì)水腫顱內(nèi)壓增高

化膿性腦膜炎的病理解剖圖

化膿性腦膜炎的病理解剖圖病因發(fā)病機(jī)制體內(nèi)感染灶的致病菌血行通過側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢播散腦膜炎

細(xì)菌播散至腦脊液及蛛網(wǎng)膜下腔鄰近組織的感染播散臨床表現(xiàn)

90％的化腦為5歲以下小兒，1歲以內(nèi)多見，一年四季均可發(fā)病，但肺炎鏈球菌冬春季多見，而腦膜炎球菌和流感桿菌分別以春、秋季發(fā)病多見。大多急性起病，部分患兒病前數(shù)日有上呼吸道或胃腸道感染史。臨床表現(xiàn)

多系腦膜炎雙球菌感染引起，若不及時(shí)治療可在24小時(shí)內(nèi)死亡。驟然起病者進(jìn)行性休克皮膚出血點(diǎn)或淤斑意識(shí)障礙DIC臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)

腦膜刺激征感染中毒及急性腦功能障礙顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)感染中毒及急性腦功能障礙

有發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性的意識(shí)障礙，隨病情加重，患兒逐漸從神志萎靡－嗜睡－昏睡－昏迷－深度昏迷。30％以上的患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大等征兆。腦膜刺激征以頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性

體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升

顱內(nèi)壓增高在新生兒和小嬰兒表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)

腦膜刺激征不明顯。

驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性或多動(dòng)性抽動(dòng)、局部和全身肌陣攣、各種不顯性發(fā)作顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯，可僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂

并發(fā)癥化腦患兒在治療過程中可出現(xiàn)神經(jīng)和其他系統(tǒng)的并發(fā)癥常見并發(fā)癥硬膜下積液抗利尿激素異常分泌綜合征腦室管膜炎腦積水各種神經(jīng)功能障礙

并發(fā)癥硬膜下積液的特點(diǎn)

經(jīng)有效治療后診斷

約15％-45％的化腦并發(fā)，表現(xiàn)為體溫不退或熱退后又復(fù)升，意識(shí)障礙、驚厥或顱內(nèi)壓增高等無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重

頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但確診依據(jù)硬膜下穿刺放出積液。并發(fā)癥腦性低鈉血癥炎癥刺激下丘腦垂體后葉抗利尿激素的不適當(dāng)過量分泌低鈉血癥血漿滲透壓降低并發(fā)癥炎癥滲出物腦積水腦脊液的循環(huán)受阻交通性腦積水非交通性腦積水并發(fā)癥腦積水

實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象WBC總數(shù)，可達(dá)20－40×109/L分類以中性粒細(xì)胞為主占80%以上但在嚴(yán)重感染或不規(guī)則治療者，白細(xì)胞總數(shù)反而實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查壓力增高，外觀混濁白細(xì)胞總數(shù)≥1000／mm3，以中性粒細(xì)胞為主，但個(gè)別病例在250／mm3以下。糖含量顯著＜1.1mmol/L蛋白含量顯著

＞1000mg/L

應(yīng)注意腦脊液涂片找細(xì)菌，最終確定病原菌仍靠腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)。

化腦腦脊液涂片

患腦膜炎球菌腦膜炎病人腦脊液的革蘭染色染色顯示腦膜炎奈瑟菌為排列成對(duì)的革蘭陰性雙球菌,染成粉紅色的為白細(xì)胞。（革蘭染色，放大1000倍）實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查方法1、血培養(yǎng)：陽性率不太高。2、皮膚瘀斑涂片找菌：是診斷腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的方法之一。3、腦脊液特殊檢查：如對(duì)流電泳法、乳膠凝集法等。4、頭顱CT掃描：對(duì)有顯著顱內(nèi)高壓、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或懷疑并發(fā)癥的患兒應(yīng)進(jìn)行。

MRI示T2左額頂區(qū)后呈條狀強(qiáng)化表現(xiàn)。診斷

發(fā)熱＋神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀體征典型腦脊液改變＋明確診斷

在疾病早期腦脊液常規(guī)檢查可正常，但腦脊液或血培養(yǎng)可陽性，應(yīng)一天后再復(fù)查。鑒別診斷非化膿性病原菌所致腦膜炎化膿性腦膜炎在臨床表現(xiàn)方面有很多相似之處細(xì)菌學(xué)檢查腦脊液常規(guī)鑒別診斷主要依靠鑒別診斷病毒性腦膜炎全身感染中毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不重腦脊液外觀清亮細(xì)胞數(shù)0～數(shù)百／mm3

，以淋巴細(xì)胞為主，糖和蛋白質(zhì)多在正常范圍。細(xì)菌學(xué)檢查陰性鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎1、多數(shù)起病較緩，常有結(jié)核接觸史

肺部常有結(jié)核病灶。2、腦脊液外觀呈毛玻璃狀3、腦脊液細(xì)胞數(shù)多＜500個(gè)，以淋巴為主，蛋白含量增高。4、腦脊液糖和氯化物同時(shí)減低，抗酸染色可找到結(jié)核桿菌鑒別診斷隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似。

病情進(jìn)展更緩慢。頭痛等顱內(nèi)壓增高更持續(xù)和嚴(yán)重。診斷有賴腦脊液涂片墨汁染色和找到致病菌。鑒別診斷腦膜炎雙球菌腦膜炎具有流行性，屬法定傳染病。

多在冬、春季節(jié)發(fā)病。皮膚多有出血點(diǎn)或淤斑。依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查方能確診。鑒別診斷治療用藥原則及早用抗生素靜脈治療，且劑量足，療程夠。

腦脊液培養(yǎng)陽性時(shí)，應(yīng)做藥敏實(shí)驗(yàn)。應(yīng)選擇可穿透血腦屏障的抗生素?；旌嫌盟帒?yīng)注意相互拮抗作用。治療1、病原菌未明的治療

目前主張選擇快速在腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢三嗪或頭孢噻肟鈉。

對(duì)始終未明確病原菌的化腦患兒應(yīng)繼續(xù)以上治療10~14天，如療效不好，應(yīng)注意除外腦內(nèi)合并癥。

應(yīng)選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。治療

病原菌明確的治療1、肺炎鏈球菌:由于半數(shù)以上對(duì)青霉素耐藥,故應(yīng)繼續(xù)上述病原菌未明確方案用藥。3、流感嗜血桿菌：對(duì)敏感菌株可換用氨芐青霉素，如耐藥可改用第三代頭孢菌素或氯霉素。2、腦膜炎球菌:首先選用青霉素,少數(shù)耐青霉素者需用

上述第三代頭孢菌素。治療

抗生素療程:

對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天。腦膜炎球菌者7天，金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌腦膜炎應(yīng)用21天以上。

2、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用作用：1）抑制多種炎性因子的產(chǎn)生；

2）降低血管通透性；

3）減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓；用法：地塞米松0.6mg/kg.d，分4次靜脈注射，一般連用

2～3天。治療并發(fā)癥治療硬膜下積液積液多時(shí)應(yīng)反復(fù)穿刺放液。放液量每次每側(cè)不超過15毫升。必要時(shí)外科手術(shù)引流。腦室管膜炎可作側(cè)腦室引流，以減輕腦室內(nèi)壓。同時(shí)可往腦室注入抗生素。

并發(fā)癥治療：硬膜下積液：治療對(duì)癥治療及時(shí)處理高熱、驚厥和感染性休克嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化及時(shí)處理顱內(nèi)高壓、預(yù)防腦疝注意保證水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡

第五節(jié)病毒性腦炎和腦膜炎

病毒性腦炎和腦膜炎均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，若炎癥主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則以病毒性腦炎為臨床特征。大多患者具有病程自限性。

病因

目前僅能在1/3～1/4的中樞神經(jīng)病毒感染病例中確定其致病病毒。其中80％為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等。

雖然在多數(shù)患者尚難確定其病原體，但從臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，均能支持急性顱內(nèi)感染的可能性。

病理

1、腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)：廣泛性充血、水腫、伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

2、血管周圍組織：神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變大多彌漫分布，但也可某些腦葉突出，呈相對(duì)局限傾向。在有的腦炎患者，見到明顯的脫髓鞘表現(xiàn)，但相關(guān)神經(jīng)元和軸突卻相對(duì)完整。

經(jīng)腸道呼吸道發(fā)病機(jī)理淋巴系統(tǒng)繁殖病毒經(jīng)血流感染顱外某些器官并繁殖

入侵腦或腦膜組織

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

臨床表現(xiàn)1、病毒性腦膜炎主要表現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒訴頭痛，嬰兒則煩躁不安、易激惹。

一般少有嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥，可有頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周。多數(shù)急性起病，或先有上感或前驅(qū)傳染病史。

臨床表現(xiàn)2、病毒性腦炎1）彌漫性大腦病變：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀?；純嚎捎惺人?、昏迷、深度昏迷，部分患兒伴偏癱或肢體癱瘓。

2）額葉皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受累：以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。

起病急，但其臨床表現(xiàn)因主要病理改變在腦實(shí)質(zhì)的部位、范圍和嚴(yán)重程度而有不同。

臨床表現(xiàn)2、病毒性腦炎1）彌漫性大腦病變：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀?；純嚎捎惺人?、昏迷、深度昏迷，部分患兒伴偏癱或肢體癱瘓。

2）額葉皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受累：以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。

起病急，但其臨床表現(xiàn)因主要病理改變在腦實(shí)質(zhì)的部位、范圍和嚴(yán)重程度而有不同。

臨床表現(xiàn)2、病毒性腦炎3）病變累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語、以及定向力、計(jì)算力及記憶力障礙等，伴或不伴發(fā)熱。