重型肝炎的診斷與治療

重型肝炎的診斷與治療第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎定義分類病因診斷鑒別診斷治療基礎(chǔ)治療綜合治療并發(fā)癥治療人工肝治療肝移植

第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的定義重型肝炎是指原來(lái)無(wú)肝病或有慢性肝病的患者，突然發(fā)生大量肝細(xì)胞壞死或出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損害，并在起病數(shù)天或25周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病的一種綜合征。

第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的分類

按發(fā)病時(shí)間分類急性0～14天亞急性2～12周慢性重型慢性病史/5～26周按病理分類：肝細(xì)胞壞死型非肝細(xì)胞壞死型第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的分期早期：肝性腦?。饥蚣?jí)，PTA＜40%中期：肝性腦病≥Ⅱ級(jí)，PTA＜30%晚期：肝性腦病≥Ⅲ級(jí)，PTA＜20%，并出現(xiàn)致死性并發(fā)癥第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的病因

急性病毒性肝炎：急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（σ因子）的混合或重疊感染、急性戊型肝炎、其他病毒。

急性藥物性肝炎：氟烷、異煙肼、醋氨酚等。

急性中毒性肝炎：四氯化碳、撲熱息痛、毒物、生魚膽。

急性彌漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝綜合征；四環(huán)素脂肪肝。

第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的診斷

急性重型肝炎的診斷

1.既往無(wú)肝病病史

2.兩周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、明顯消化道癥狀

3.迅速出現(xiàn)二度肝性腦病

4.凝血酶原活動(dòng)度低于40%5.肝濁音界進(jìn)行性縮小

6.黃疸急劇加深或尚未出現(xiàn)黃疸第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性重型肝炎第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。慢性重型肝炎

第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的診斷

亞急性重型肝炎的診斷1.既往無(wú)肝病病史2.15天至24周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、明顯消化道癥狀3.黃疸急劇加深每天上升≥17umol/L.4.凝血酶原活動(dòng)度低于40%5.出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候6.出現(xiàn)二度以上肝性腦病第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的診斷

慢性重型肝炎的診斷1.既往有肝病病史或病毒攜帶史2.有慢性肝病體征3.出現(xiàn)乏力、明顯消化道癥狀4.血清總膽紅素≥171umol/L.5.凝血酶原活動(dòng)度低于40%6.出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候7.出現(xiàn)二度以上肝性腦病第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)和及早診斷要點(diǎn)

一.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一) 病理診斷

(1)急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈大塊性壞死(壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3)或亞大塊性壞死,或大灶性壞死伴肝細(xì)胞重度水腫.第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。(2)亞急性重型肝炎：肝細(xì)胞新舊不等的亞大塊性壞死(壞死面積≤50%),小葉周邊出現(xiàn)團(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生,小膽管增生,異常與增生的肝細(xì)胞移行,重度淤膽.尤其是小葉周邊增生的小膽管及小葉間膽管較為明顯。

(3)慢性重型肝炎：在慢性肝病(慢性肝炎/肝硬化)的病重背景上,出現(xiàn)大塊性(全小葉性)/亞大塊新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死.第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。(二).臨床診斷

(1)急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎,起病10天內(nèi)迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上的肝昏迷、黃疸癥迅速加深、肝臟迅速縮小、有出血傾向,中毒性鼓腸、腹水增多、肝臭、肝腎綜合征等表現(xiàn),可診斷為急性重型肝炎。

(2)亞急性重型肝炎：病程10天以上出現(xiàn)上述表現(xiàn)者,可診斷為亞急性重型肝炎。肝性腦病出現(xiàn)在后期,腹水多見。病程較長(zhǎng)(數(shù)月),易發(fā)展成肝炎后肝硬化。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的鑒別診斷鑒別點(diǎn)重型肝炎淤膽性肝炎臨床癥狀極度乏力、明顯消化道癥狀癥狀輕、皮膚瘙癢、大便灰白體征肝濁音界縮小或正常明顯肝腫大PA、TBTB升高以間接膽紅素為主，PA≤40%TB升高以直接膽紅素為主，PA＞60%生化檢驗(yàn)血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶升高、膽固醇明顯下降血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶正?；蛏?，膽固醇明顯升高第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療基礎(chǔ)治療1.在專門的肝病監(jiān)護(hù)病房中密切觀察。2.未昏迷者飲食在急重期內(nèi)以低蛋白、低脂、碳水化合物及多種維生素為主。3.有腹水、腦水腫及浮腫者低鹽（1g/天）。4.靜脈輸葡萄糖以保證熱量在2000卡/日。5.注意維持水、電解質(zhì)的平衡。

第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療綜合治療

①抗病毒治療

②針對(duì)免疫反應(yīng)異常方面—免疫調(diào)控劑的合理應(yīng)用

③針對(duì)肝壞死的措施

④中醫(yī)治療第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療①抗病毒治療根據(jù)重型肝衰竭病人血清中干擾素水平較低，提出了早期應(yīng)用大劑量干擾素（每日300～400萬(wàn)U），使存活率在50%左右，較一般傳統(tǒng)療法為優(yōu)，但目前許多學(xué)者認(rèn)為要禁忌應(yīng)用。第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療②針對(duì)免疫反應(yīng)異常方面—免疫調(diào)控劑的合理應(yīng)用

A：小牛胸腺肽

小牛胸腺肽對(duì)預(yù)防肝細(xì)胞壞死和恢復(fù)可能有一定良好的作用，改善抑制性細(xì)胞功能和預(yù)后有一定關(guān)系。

B：肝炎靈—山豆根注射液

山豆根有清熱解毒、消炎的作用。

第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療③針對(duì)肝壞死的措施促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素治療可使實(shí)驗(yàn)性大鼠肝炎的存活率提高，并使存活時(shí)間延長(zhǎng)，在病理研究上發(fā)現(xiàn)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素有抗肝細(xì)胞壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。美能針具有保肝降酶、保護(hù)肝細(xì)胞的作用。

第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療④中醫(yī)治療中藥退黃治療（清熱退黃、化濕退黃、活血退黃、溫化退黃）整體辨證（減少消化道癥狀、預(yù)防、減少并發(fā)癥）內(nèi)毒素血癥的治療（益氣健脾、清熱解毒）中藥灌腸治療預(yù)防肝性腦病（泄下吸附內(nèi)毒素）第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療并發(fā)癥治療肝性腦病的預(yù)防和治療腦水腫的防治出血的防治肝腎綜合征的處理感染的防治其他第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療肝性腦病的預(yù)防和治療

A：氨基酸的應(yīng)用：

B：精氨酸、谷氨酸鈉/谷氨酸鉀：

C：乳果糖的應(yīng)用（Loctulose）：

D：雅博思（門冬氨酸/鳥氨酸）：第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療腦水腫的防治

A：脫水劑：25%山梨醇或20%甘露醇，每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，這點(diǎn)十分重要，其后每4～6h一次，如神志與腦水腫體征明顯改善可減半量，不延長(zhǎng)間隔以免引起反跳，山梨醇的脫水作用稍遜于甘露醇但無(wú)引起血尿的副反應(yīng)。

B：地塞米松：首劑10mg加適量10%葡萄糖溶液靜脈推注之后每4～6小時(shí)5mg與脫水劑合用2～3日。

第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療出血的防治

A：凝血因子的補(bǔ)充：

大多數(shù)凝血因子的半衰期較短，通常只有數(shù)小時(shí)，冷凍下可保存較長(zhǎng)時(shí)間，故應(yīng)選用新鮮冷凍血漿，庫(kù)存血漿補(bǔ)充凝血因子作用較差。凝血酶原復(fù)合物。

B：H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑：

C：降低門脈壓力：第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療肝腎綜合征的處理

A：不用對(duì)肝腎功能損傷的抗生素：

B：停用PPSB：因凝血酶原復(fù)合物可引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血。

C：利尿劑的應(yīng)用：

D：多巴胺有擴(kuò)張腎血管，改善腎血流量作用：

E：持續(xù)床邊濾過(guò)：第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療感染的防治

A：有細(xì)菌感染征象時(shí)，選用無(wú)肝腎毒性的抗生素：如氨芐青霉素，頭孢霉素。

B：厭氧菌感染：可選用滅滴靈、甲硝唑。

C：霉菌感染：消化道霉菌感染常用制霉菌素、二性霉素乙、雙氯苯咪唑口服；尿路或深部霉菌感染可用酮康唑等。

第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療其他A：肝細(xì)胞再生（刺激）因子：

B：前列腺素E1（PGE1）：

C：新鮮血漿、白蛋白的補(bǔ)充：

D：N-乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽

第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療人工肝支持治療1.人工肝治療的臨床目的遏制病情的發(fā)展，促進(jìn)肝臟的自發(fā)恢復(fù)，部分代償衰竭肝臟的基本功能。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療2.常用人工肝分類

非生物型人工肝

生物型人工肝

混合生物型人工肝第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療人工肝支持治療

3.人工肝治療的時(shí)機(jī)：

關(guān)于人工肝治療的時(shí)機(jī)，可以肯定的是：肝衰竭患者的近期預(yù)后和人工肝治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)。重型肝炎早中期接受人工肝治療，近期存活率明顯高于晚期。肝移植術(shù)前接受人工肝治療，可提高手術(shù)成功率。

第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療4.人工肝治療重型肝炎的方法比較

①改善腦功能，減輕肝性腦病的程度；降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量；②清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在狀態(tài)的毒素，改善血流動(dòng)力學(xué)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂，尤其對(duì)藥物治療難以奏效者；④改善肝臟合成功能（VI因子、膽堿脂酶等），補(bǔ)充機(jī)體急需的物質(zhì)如凝血因子等，并為肝臟再生贏得時(shí)間。目前臨床應(yīng)用或研究的人工肝，均具有以上部分功能，但各自之間存在較大差別。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。人工肝支持系統(tǒng)第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療人工肝支持系統(tǒng)可分為：1．血液灌流

常用的灌流器有兩種：

一類是活性炭，一類是合成樹脂

主要用于重型肝炎肝昏迷、膽汁淤積引起的膽紅素增高及膽鹽排除障礙等情況。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療2．血漿置換

可降低重肝患者血清膽紅素、內(nèi)毒素、中分子物質(zhì)、腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)，對(duì)主要毒物具有非選擇性及廣泛的去除作用，對(duì)重型肝炎乏力、腹脹等癥狀改善優(yōu)于其他人工肝方法。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療

血漿置換的缺點(diǎn)是：

存在潛在的感染、過(guò)敏、枸櫞酸鹽中毒、水鈉潴留加重等，對(duì)肝性腦病及肝腎綜合征等晚期患者效果不肯定。血漿置換是目前較為成熟的肝臟替代療法，主要適用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及多種毒物蓄積患者，對(duì)有明顯出血傾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高過(guò)敏體質(zhì)、嚴(yán)重鈉水潴留患者。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療

3．連續(xù)性血液凈化技術(shù)

可提高重肝患者的存活率。DBP還能改善組織氧代謝，可能由于減輕間質(zhì)水腫，微循環(huán)改善使組織細(xì)胞吸收氧增加，CBP能保持水電解質(zhì)平衡，使危重患者總體水、血漿電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)控制在生理范圍。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療

4．分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

MARS是新近建立的人工肝支持治療方法，它是把白蛋白置于透析液中，通過(guò)白蛋白與毒素結(jié)合及透析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同時(shí)可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。研究顯示，MARS對(duì)總膽紅素、血氨、內(nèi)毒素、中分子物質(zhì)及白介素等細(xì)胞因子均有較好清除作用。

MARS較適用于肝衰竭伴有明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腎功能不全、重型肝炎肝性腦病的患者。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療5．生物型或組合生物型人工肝

目前的生物型人工肝一般專指人工培養(yǎng)的肝細(xì)胞為基礎(chǔ)的體外肝臟支持系統(tǒng)。理論上它不僅具有肝臟的特異性解毒功能，而且具有更高更全面的效能，如參與能量代謝、生物合成轉(zhuǎn)化及分泌促肝細(xì)胞生長(zhǎng)活性物質(zhì)。第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療

生物型及混合生物型人工肝在安全性、細(xì)胞來(lái)源、運(yùn)輸、保管及質(zhì)量控制，療效評(píng)價(jià)及倫理學(xué)等方面還存在不少困難和問(wèn)題，目前主要用于急性肝衰竭的輔助試驗(yàn)治療。

第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。重型肝炎的治療外科治療

肝移植：近年來(lái)有關(guān)肝移植治療重型肝衰竭的報(bào)導(dǎo)日益增多，該法對(duì)亞急性型肝衰竭和慢性肝衰竭都有一定療效，特別在早期應(yīng)用，能使存活率提高至55～75%。