骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南解讀

關(guān)于骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南解讀第1頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六解剖

下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈

第2頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六下肢靜脈的解剖第3頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六下肢靜脈的解剖第4頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六下肢深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥VTE下肢深靜脈血栓形成DVT肺動脈栓塞PTE深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓形成（PTE）屬于靜脈血栓栓塞在不同部位，不同階段表現(xiàn)形式。DVT多見。第5頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六骨科大手術(shù)的概念骨科大手術(shù)：特指髖膝關(guān)節(jié)置換（THA/TKA）及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)（HFS）第6頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六肺動脈血栓栓塞癥

下肢近端（腘靜脈已近）血栓是肺栓塞栓子的主要來源。產(chǎn)二科產(chǎn)婦死亡原因第7頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六骨科大手術(shù)靜脈血栓流行病學(xué)第8頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六血栓栓塞性疾病的危險因素

（1）既往血栓栓塞性疾病史；

（2）肥胖；

（3）妊娠；

（4）長期制動；

（5）骨科大手術(shù)；

（6）周身麻醉時間大于30min的手術(shù)；

（7）充血性心力衰竭；

（8）腎病綜合征；

（9）腫瘤；

（10）含雌激素類藥物；

（11）老年。第9頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第10頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六

骨科手術(shù)危險分度表第11頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第12頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六Caprini評分表第13頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六臨床類型

（1）周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。（2）中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張（3）全肢型（混合型）：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成；臨床最為常見。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體。（4）特殊類型，即股青腫或股白腫。第14頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第15頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六DVT癥狀和體征（1）

患肢腫脹（2）

靜脈血栓部位壓痛（3）

Homans征：足背伸時小腿肌肉疼痛（4）

淺靜脈曲張（5）

股青腫：嚴(yán)重的髂股靜脈血栓，伴動脈痙攣（6）

股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續(xù)痙攣第16頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六DVT輔助檢查

（一）放射性同位素檢查（二）超聲波檢查（三）電阻抗體積描記檢查

（四）靜脈測壓

（五）下肢上行性靜脈造影

(六)磁共振靜脈造影

(七)D-二聚體

第17頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第18頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第19頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第20頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六DVT預(yù)防根據(jù)預(yù)防措施分為：基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。第21頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六基本預(yù)防(1)微創(chuàng)操作，避免靜脈內(nèi)膜損傷;(2)規(guī)范使用止血帶;(3)術(shù)后抬高患肢;(4)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉（踝泵）、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作;(5)術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水;(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等第22頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第23頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六物理預(yù)防足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者。出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。第24頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第25頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第26頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六第27頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六藥物預(yù)防對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險的利弊。常用藥物：肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉、利伐沙班）、維生素K拮抗劑（華法林）等第28頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六藥物預(yù)防禁忌癥(1)絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙;②骨筋膜間室綜合征;③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷;④血小板低于20×109/L;⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素;⑥孕婦禁用華法林。第29頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六藥物預(yù)防禁忌癥(2)相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血;②既往胃腸道出血;③急性顱內(nèi)損害或腫物;④血小板減少至(20~100)×109/L;⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。第30頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案

TKA、THA手術(shù)：手術(shù)前12小時內(nèi)停止使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。第31頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案

HFS手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：1.傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者(1)術(shù)后12～24小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。第32頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案2.延遲手術(shù)自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時停用低分子肝素。對有高出血風(fēng)險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。第33頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六我們尚未使用的藥物磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24小時皮下注射術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6~10小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10小時)開始使用。第34頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六阿哌沙班新指南推薦了目前國內(nèi)最新的直接口服Xa因子抑制劑阿哌沙班用于預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE。他可以顯著降低VTE發(fā)生，同時不增加出血風(fēng)險。第35頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時，應(yīng)及早進(jìn)行（權(quán)衡利弊）。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時間最短10天，可延長至11~35天，尤其是THA術(shù)后。第36頁，共38頁，2022年，5月20日，16點42分，星期六備注1、進(jìn)行預(yù)防措施性，應(yīng)詳讀說明；2.