內(nèi)科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試重點(diǎn)整理第四章第六節(jié)

第四章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié) 腎衰一、急性腎衰急性腎衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I小球功能急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低以及腎小管功能障礙所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。如果及時(shí)診治和去除病因，腎功能可完全恢復(fù)正常。(一)病因及發(fā)病機(jī)制腎前性 主要為有效循環(huán)血容量減少，腎臟灌注減少，腎缺血。腎實(shí)質(zhì)性)急性腎小管壞死：是最常見的急性腎衰類型，約占急性腎衰的75%～80(3)腎小球和腎小血管疾患腎后性 多見于急性尿路梗阻，如結(jié)石、腫瘤、輸尿管瘢痕收縮等。(二)臨床表現(xiàn)：急性腎衰(急性腎小管壞死)根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為少尿型(尿量<400ml/24h)和非少尿型(尿量>400ml/24h)。典型的少尿型急性腎衰分為3期：少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿或無尿期預(yù)防。代謝性酸中毒：與酸性代謝產(chǎn)物排出減少，腎臟保存碳酸氫根能力下降等因素有關(guān)。尿量減少：尿量驟減或逐漸減少，持續(xù)時(shí)間為500ml1000～2000ml，常見病因?yàn)槟I毒性藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用、腹部大手術(shù)和心臟直視手術(shù)后，以及移植腎缺氧性損害等。進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：由于CFR心血管、血液系統(tǒng)功能障礙。嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。消化系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲減退和腹瀉等。與氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒有關(guān)。左心功能衰竭和腦水腫。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓：除腎缺血、腎素分泌增多因素外，水過多可加重高血壓。持續(xù)少尿，約1/3病人發(fā)生輕、中度高血壓，有時(shí)更高，甚至出現(xiàn)高血壓腦病。心力衰竭：主要為體液潴留引起，但高血壓、嚴(yán)重心律失常和酸中毒等均為影響因素。心律失常：與高血鉀有關(guān)，可出現(xiàn)竇房結(jié)暫停、心臟驟停、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等。心包炎：多表現(xiàn)為心包摩擦音和胸痛。原發(fā)疾病的表現(xiàn)。多尿期：進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志。進(jìn)入多尿期后，腎功能并未立即恢復(fù)。例：急性腎衰竭少尿期的死因多是高血鉀B.堿中毒C.肺水腫D.E.心衰『正確答案』AA.2000m1B.2300mlC.2500mlD.2800ml『正確答案』C(三)治療原則少尿期或無尿期：重點(diǎn)防治高血鉀?？煽诜涬x子交換樹脂、甘露醇等，增加鉀離子從腸道排出。發(fā)生高血鉀時(shí)的緊急治療措施包括立即建立血管通路，靜脈注射10%50%性腎小管壞死病例多尿期較長(zhǎng)，每日尿量多在4L500～1000m1)，并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期?；謴?fù)期治療 一般無需特殊處理，定期復(fù)查腎功能。(四)護(hù)理措施：(500ml)。飲食護(hù)理控制病人的入液量。125.5kJ/(kg·d)，30%～40%由脂肪供給，其余由糖供給。1～2g/d預(yù)防感染 作好口腔、皮膚、泌尿道等部位的護(hù)理，保持清潔，防止壓瘡的發(fā)生。作好心理疏導(dǎo)。作好透析護(hù)理。例：護(hù)理少尿與無尿患者，最重要的措施是A.臥床休息預(yù)防感染保證飲食總熱量D.E.嚴(yán)格控制水、鈉攝入『正確答案』E例：急性腎衰竭少尿期營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)，錯(cuò)誤的方法是A.高蛋白飲食B.限制含鉀的食物C.高熱量飲食以糖為主D.充足的維生素E.每日攝鈉1～2g『正確答案』A急性腎功能衰竭考點(diǎn)總結(jié)臨床表現(xiàn)：少尿期：高鉀血癥、代謝性酸中毒。重點(diǎn)防治高血鉀：(1)盡量避免食用含鉀較高的食物和藥物。(2)禁用庫血，需大量輸血時(shí)應(yīng)輸新鮮血。4.飲食護(hù)理125.5kJ/(kg·d)。80～50ml/d，5(+++);腎功能檢查：BUN17.2mmol/L，血肌酐Scr：1100umol/L;B超示雙腎形態(tài)、大小正常，腎盂輸尿管無擴(kuò)張。診斷急性腎衰竭A.低鉀血癥B.高鉀血癥C.低鈉血癥D.高鈉血癥E.低鈣血癥『正確答案』BA.通過靜脈途徑補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)B.C.血液透析D.腹膜透析E.臥床休息『正確答案』C經(jīng)上述治療后，患者食欲漸有改善，小便增多，近5600～1400ml/d，患者仍感乏力。以下處理中，不妥的是A.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡B.防治各種并發(fā)癥C.控制氮質(zhì)血癥D.E.大量補(bǔ)充液體『正確答案』EA.惡心、嘔吐導(dǎo)致胃腸道失水B.癲癇大發(fā)作引起急性腎小管壞死C.急性腎炎D.急性尿路梗阻E『正確答案』B二、慢性腎衰竭慢性腎衰竭見于各種慢性腎臟疾病的晚期，為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。因腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。按照腎功能損害程度分為分期降期

GFR濾過率血肌酐（BUN） 癥50%～80%正常 無氮質(zhì)血癥期，腎衰25%～50%高于正常，＜450可有輕度貧血、多尿和夜尿早期不全

10%～25%

μmol／L（450～707μmol／L）

貧血明顯，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。10%以下 ＞707μmol／L 腎衰臨床表現(xiàn)和血生化異常十分顯著例：腎功能不全臨床分期主要依據(jù)是哪項(xiàng)指標(biāo)A.血常規(guī)B.血肌酐C.血尿酸D.血尿素氮例：腎功能不全臨床分期主要依據(jù)是哪項(xiàng)指標(biāo)A.血常規(guī)B.血肌酐C.血尿酸D.血尿素氮E.腎小球?yàn)V過率『正確答案』B例：下列檢查結(jié)果提示腎衰患者進(jìn)入尿毒癥期的是A.內(nèi)生肌酐清除率降至50ml/min以下B.30ml/min20ml/minD.445μmol/LE.血肌酐達(dá)到707μmol/L以上『正確答案』E(一)常見病因?yàn)樽畛Ｒ姴∫?。腎病。尿路梗阻性腎病，如尿路結(jié)石、神經(jīng)性膀胱、前列腺肥大等。近年國(guó)外不少學(xué)者認(rèn)為最常見的病因依次為：糖尿腎等。例：在我國(guó)引起慢性腎功能衰竭的最常見疾病是A.慢性腎盂腎炎B.C.狼瘡性腎炎D.E.糖尿病腎病『正確答案』B(二)臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀上消化道出血在尿毒癥病人中也很常見，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，尤以前者常見。慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍發(fā)生率較正常人高。血液系統(tǒng)：(EPO)減少;其他：鐵攝入不足、失血。出血傾向：與外周血小板破壞增多、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板聚集和粘附能力異常等有關(guān)。白細(xì)胞異常：部分病人白細(xì)胞減少。例：尿毒癥患者心血管系統(tǒng)最常見的表現(xiàn)為A.高血壓B.心力衰竭C.心律失常D.尿毒癥性心肌病E.尿毒癥性心包炎『正確答案』A例：慢性腎衰竭時(shí)高血壓的發(fā)病機(jī)制，下列哪項(xiàng)是正確的A.腎素-血管緊張素水平增高B.血容量擴(kuò)張C.血容量與腎素-血管緊張素平衡失調(diào)D.激肽系統(tǒng)的作用E.交感神經(jīng)興奮性改變『正確答案』C例：慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)中最早、最常見的癥狀是A.貧血B.尿毒性心臟病C.代謝性酸中毒D.胃腸道癥狀如食欲缺乏、惡心、嘔吐等E.高血壓『正確答案』D例：尿毒癥患者出現(xiàn)消化道癥狀的主要原因是A.腎素活性增高B.高磷低鈣C.水鈉潴留D.E.尿素經(jīng)消化道排出『正確答案』E(6)皮膚癥狀：常見皮膚瘙癢。面色較深而萎黃，輕度水腫，呈尿毒癥面容，與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。(7)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：可出現(xiàn)纖維性骨炎(最常見)、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。發(fā)生與活性維生素D3不足、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、代謝性酸中毒及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。內(nèi)分泌失調(diào)：血漿活性維生素D3(EPO)降低。常有性功能障礙，女性出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等。男感染或腹膜入口感染、肝炎病毒感染等。例：下列由慢性腎衰竭引起的腎性骨病中，最常見的是A.腎性骨軟化癥B.纖維囊性骨炎C.骨質(zhì)疏松癥D.E.無菌性股骨頭壞死『正確答案』B在腎衰中晚期才能檢驗(yàn)出來，腎衰時(shí)低鉀血癥和高鈉血癥很少發(fā)生。(三)輔助檢查血常規(guī) 紅細(xì)胞數(shù)量下降，血紅蛋白含量降低，白細(xì)胞可升高或降低。尿液檢查 夜尿增多，尿滲透壓下降。尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型等。腎功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率降低、血肌酐升高，血清電解質(zhì)增高或降低，有代謝性酸中毒。4.B超或X線平片 雙腎縮小。(四)治療原則性藥物等，是防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。(2)必需氨基酸的應(yīng)用：尿毒癥病人加用使其保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3.并發(fā)癥的治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高血鉀：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥。D3代謝性酸中毒：一般口服碳酸氫鈉。(EPO也可少量多次輸血。時(shí)，其劑量應(yīng)按腎小球?yàn)V過率來調(diào)節(jié)。高尿酸血癥通常不需治療。呋塞米(40mg3ACEβ心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，腎衰中的心力衰竭主要是由于水鈉潴留引起，可用透析脫水。心包炎：透析可改善心包炎的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時(shí)，應(yīng)緊急心包穿刺或切開引流。4.其他：并發(fā)感染的治療、透析療法、腎移植。(五)護(hù)理措施合理飲食BUN，減輕尿毒癥癥狀。(1)蛋白質(zhì)的質(zhì)和量：根據(jù)病人的腎小球?yàn)V過率來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。當(dāng)GFR<50ml/min時(shí)，開始限制蛋白質(zhì)的攝入，且要求飲食中60%以上蛋白質(zhì)是高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸)，如雞蛋、牛奶、瘦肉等;當(dāng)GFR>20ml/min者，每日攝入蛋白約為40g;當(dāng)GFR在10～20ml/min時(shí)，每日攝入蛋白約為35g;當(dāng)GFR在5～10ml/min時(shí)，每日攝入蛋白約為25g;當(dāng)GFR<5ml/min時(shí)，每日攝入蛋白約為20g;此時(shí)需應(yīng)用必需氨基酸療法;盡量少攝入植物蛋白。(2)高熱量的攝入：供給病人足量的糖類和脂肪，以獲得充足的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗。每日供應(yīng)熱量125.5kJ/kg(30kcal/kg)，為攝入足夠的熱量，可食用植物油和食糖，饑餓時(shí)可食芋頭、馬鈴薯、蘋果、馬蹄粉、蓮藕粉等。休息和活動(dòng)用藥護(hù)理 積極糾正病人的貧血，如遵醫(yī)囑用紅細(xì)胞生成激素。觀察用藥后反應(yīng)，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。遵醫(yī)囑用降壓藥和強(qiáng)心藥。病情觀察。電解質(zhì)紊亂的觀察和護(hù)理 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化，密切注意有無脈搏不規(guī)則、肌無力、心電圖改變等高鉀血癥征象。有高鉀血癥者，限制含鉀高的食物的攝入，如白菜、蘿卜、梨、桃、葡萄、西瓜等。另外要積極預(yù)防和控制感染電解質(zhì)紊亂的觀察和護(hù)理 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化，密切注意有無脈搏不規(guī)則、肌無力、心電圖改變等高鉀血癥征象。有高鉀血癥者，限