高血壓的診治新進(jìn)展 - 副本課件

高血壓的診治新進(jìn)展概述正常人的血壓隨內(nèi)外環(huán)境變化在一定范圍內(nèi)波動(dòng)。在整體人群，血壓水平隨年齡逐漸升高，以收縮壓更為明顯，但50歲后舒張壓呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，脈壓也隨之加大。近年來(lái)，人們對(duì)心血管病多重危險(xiǎn)因素作用以及心、腦、腎靶器官保護(hù)的認(rèn)識(shí)不斷深入，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷調(diào)整，目前認(rèn)為同一血壓水平的患者發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)不同，因此有了血壓分層的概念，即發(fā)生心血管病危險(xiǎn)度不同的患者，適宜血壓水平應(yīng)有不同。面對(duì)患者時(shí)在參考標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)其具體情況判斷該患者最合適的血壓范圍，采用針對(duì)性的治療措施。概述

基于目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和檢查手段，能夠發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因，稱(chēng)之為繼發(fā)性高血壓；反之，不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因，則稱(chēng)為原發(fā)性高血壓。高血壓人群中多數(shù)為原發(fā)性高血壓，但明確診斷原發(fā)性高血壓，需首先除外繼發(fā)性高血壓。目前認(rèn)為，繼發(fā)性高血壓占高血壓人群的5%～10%，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和檢查手段的不斷進(jìn)展，繼發(fā)性高血壓的比例將不斷增加，原發(fā)性高血壓的比例會(huì)不斷下降。病因目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一種某些先天性遺傳基因與許多致病性增壓因素和生理性減壓因素相互作用而引起的多因素疾病，這些因素主要包括：1.遺傳因素2.高鈉、低鉀膳食3.超重和肥胖4.飲酒5.精神緊張6.其他危險(xiǎn)因素病因1.遺傳因素原發(fā)性高血壓是一種多基因遺傳性疾病。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的孿生子女高血壓的患病率明顯提高，尤其是單卵雙生者；父母均患高血壓者，其子女患高血壓概率高達(dá)45%，相反，雙親血壓均正常者，其子女患高血壓的概率僅為3%。2.高鈉、低鉀膳食人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng)。我國(guó)14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病主要的危險(xiǎn)因素之一。我國(guó)大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12～15克以上。在鹽與血壓的國(guó)際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時(shí)尿鈉/鉀比值，我國(guó)人群在6以上，而西方人群僅為2～3。病因3.超重和肥胖身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。我國(guó)24萬(wàn)成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。病因4.飲酒過(guò)量飲酒也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會(huì)有所下降，但長(zhǎng)期少量飲酒可使血壓輕度升高；過(guò)量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒>3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。5.精神緊張長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。6.其他危險(xiǎn)因素高血壓發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素包括年齡、缺乏體力活動(dòng)等。除了高血壓外，心血管病危險(xiǎn)因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。臨床表現(xiàn)2.靶器官損害癥狀（1）心臟

高血壓病的心臟損害癥狀主要與血壓持續(xù)升高有關(guān)，后者可加重左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致心肌肥厚，繼之引起心腔擴(kuò)大和反復(fù)心衰發(fā)作，此外，高血壓是冠心病主要危險(xiǎn)因子，常合并冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等癥狀，高血壓早期左室多無(wú)肥厚，且收縮功能正常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)左室向心性肥厚，此時(shí)其收縮功能仍多屬正常，隨著高血壓性心臟病變和病情加重，可出現(xiàn)心功能不全的癥狀，諸如心悸，勞力性呼吸困難，若血壓和病情未能及時(shí)控制，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰，肺底出現(xiàn)水泡音等急性左心衰和肺水腫的征象，心衰反復(fù)發(fā)作，左室可產(chǎn)生離心性肥厚，心腔擴(kuò)大，此時(shí)，左室收縮舒張功能均明顯損害，甚至可發(fā)生全心衰竭。臨床表現(xiàn)（2）腎臟

原發(fā)性高血壓腎損害主要與腎小動(dòng)脈硬化有關(guān)，此外，與腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂也有關(guān)，早期無(wú)泌尿系癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質(zhì)排泄增加，表明腎臟濃縮功能已開(kāi)始減退，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常，如出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞，腎功能明顯減退時(shí)尿相對(duì)密度（比重）常固定在1.010左右，由于腎小管受損使尿內(nèi)β2微球蛋白增多。高血壓有嚴(yán)重腎損害時(shí)可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭癥狀，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食，代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的癥狀，由于氮質(zhì)潴留和尿毒癥，患者常有貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可嗜睡、譫忘、昏迷、抽搐、口臭尿味，嚴(yán)重消化道出血等，但高血壓病人死于尿毒癥者在我國(guó)僅占高血壓死亡病例的1.5%～5%，且多見(jiàn)于急進(jìn)型高血壓。臨床表現(xiàn)腦出血一旦發(fā)生，患者常表現(xiàn)為突然暈倒，嘔吐和出現(xiàn)意識(shí)障礙，根據(jù)出血部位不同可出現(xiàn)偏癱、口角歪斜、中樞性發(fā)熱、瞳孔大小不等，若血液破入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征象。高血壓引起腦梗死多見(jiàn)于60歲以上伴有腦動(dòng)脈硬化的老人，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)生，部分病人腦梗死發(fā)生前可有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），表現(xiàn)為一過(guò)性肢體麻木，無(wú)力，輕癱和感覺(jué)障礙。臨床表現(xiàn)（4）眼底改變

高血壓眼底改變程度的分期。檢查1.體格檢查仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無(wú)庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）基本項(xiàng)目

血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。（2）推薦項(xiàng)目

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測(cè)定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。檢查（3）選擇項(xiàng)目

對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。診斷表1血壓水平定義和分類(lèi)分類(lèi)收縮性（mmHg)舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓140-159和/或90-992級(jí)高血壓160-179和/或100-1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)診斷腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管事件是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)水平不僅可以評(píng)估，也應(yīng)該評(píng)估。高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是并非唯一決定因素。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層。根據(jù)我國(guó)最新的高血壓防治指南將高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次，見(jiàn)表2。診斷與繼發(fā)性高血壓鑒別也是原發(fā)性高血壓診斷過(guò)程中的重要內(nèi)容。高血壓確定之后，只有排除繼發(fā)性高血壓，才能明確診斷原發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解；繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%；常見(jiàn)病因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合征，由于精神心理問(wèn)題而引發(fā)的高血壓也時(shí)常可以見(jiàn)到。提高對(duì)繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識(shí)，及時(shí)明確病因并積極針對(duì)病因治療將會(huì)大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。治療治療原發(fā)性高血壓的主要目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)?；驹瓌t包括：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。治療1.非藥物治療非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。改善生活方式的主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；不吸煙；不過(guò)量飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡。2.藥物治療高危、很高危或3級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。治療常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類(lèi)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α-受體阻滯劑或其他種類(lèi)降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。降壓治療的藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。治療（1）小劑量

初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長(zhǎng)期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過(guò)藥物的療效。（2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑

盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。（3）聯(lián)合用藥

以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。（4）個(gè)體化

根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。預(yù)防2.控制體重超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會(huì)進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)[計(jì)算公式為：體重（公斤）÷身高（米）]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5～23.9kg/m，在24～27.9kg/m為超重，提示需要控制體重；BMI≥28kg/m為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍<90/85cm（男/女），如腰圍≥90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍≥95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。預(yù)防最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物（高脂肪食物、含糖飲料及酒類(lèi)等）的攝入，適當(dāng)控制主食（碳水化合物）用量。在運(yùn)動(dòng)方面，規(guī)律的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5～1kg為宜。對(duì)于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用減肥藥物控制體重。3.不吸煙吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴(lài)是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復(fù)發(fā)率也很高。因此，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵(lì)患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時(shí)也應(yīng)對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。4.限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)男性長(zhǎng)