處方書寫規(guī)范資料

處方書寫標準2021年4月藥劑科張景旺主要內(nèi)容一、2021年度我院處方點評根本情況二、處方書寫標準依據(jù)三、我院處方書寫中存在問題四、典型處方分析處方抽樣?處方點評管理標準?門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房〔區(qū)〕醫(yī)囑單的抽樣率〔按出院病歷數(shù)計〕不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份2021年度門診處方點評根本情況2021年度共點評門診處方1744張，合格處方為1191張；處方合格率平均為68.33%；其中山城分院處方合格率平均為66.33%，淇濱分院處方合格率平均為70.30%；處方書寫較標準者為淇濱分院兒科病區(qū)；規(guī)定處方合格率

麻醉藥品和精神藥品處方合格率100%門診處方合格率≥95%

處方定義處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師〔指依據(jù)中華人民共和國?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?規(guī)定，依法取得醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)所在醫(yī)療保健機構業(yè)務管理部門考核合格授予處方權的醫(yī)務人員，以下簡稱“醫(yī)師〞〕在診療活動中為患者開具的由藥學專業(yè)技術人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用處方標準化書寫意義與根本原那么〔一〕意義：處方是醫(yī)生預防、治療疾病時為病人開寫的取藥憑證處方是醫(yī)、藥、護人員共同對病人健康負責的醫(yī)療文書具有法律上、技術上和經(jīng)濟上的意義醫(yī)生合理選擇用藥并正確書寫處方是保障藥物治療平安、有效、合理的關鍵〔二〕開寫根本原那么：醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療標準，藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和本卷須知等開具處方處方書寫標準依據(jù)處方書寫標準1〕?處方管理方法?〔衛(wèi)生部〕2〕?處方點評管理標準?〔衛(wèi)生部〕3〕?處方管理方法實施細那么?〔省衛(wèi)生廳〕4〕?處方書寫標準管理制度?(鶴壁市第一人民醫(yī)院)處方書寫標準〔一〕1〕患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致處方格式含前記：費別、患者姓名、性別、年齡、科別、門診〔住院〕號、日期、臨床診斷；正文：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量；后記：結束符號、醫(yī)師簽名、藥師調(diào)配、核對發(fā)藥簽名處方書寫標準〔二〕2〕每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?〕字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期4〕藥品名稱應當使用標準的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用標準的英文名稱書寫，但中文與外文名不宜混寫5〕書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確標準6〕藥品用法可用標準的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句處方書寫標準〔三〕7〕患者年齡要填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重8〕兒童患者到急診科或其他臨床科室就診時，要使用兒科處方9〕開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品10〕藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，要在處方“診斷〞欄注明原因并在劑量右上方再次簽名。處方書寫標準〔四〕11〕應當注明臨床診斷。某些疾病在首次門診或急診不能確診時可寫某病癥待查12〕除特殊情況外，如一些診斷對心理產(chǎn)生影響的疾??；涉及患者隱私的疾病等，可使用標準疾病代碼13〕開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢14〕處方已達5種藥物且正文無空白處時可省略斜線。處方書寫標準〔五〕15〕醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱16〕藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為準17〕對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名處方書寫標準〔六〕18〕處方一般不得超過7日用量19〕急診處方一般不得超過3日用量20〕對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。一般標注“慢性病〞或“療程使用〞處方書寫標準〔七〕21〕處方應以藍色或黑色筆書寫，字跡清楚，不得涂改22〕如需修改，要在修改處簽醫(yī)師全名并注明修改日期，每張?zhí)幏叫薷牟坏贸^兩處，否那么應重新開具23〕處方中有規(guī)定作皮試的藥品時，醫(yī)師須在相應藥品名稱前注明皮試結果，或“續(xù)用〞處方書寫標準〔八〕特殊管理藥品規(guī)定：24〕為門〔急〕診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?5〕控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量26〕其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量處方書寫標準〔九〕特殊管理藥品：27〕為門〔急〕診患者開具的第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?8〕控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量29〕其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量30〕哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量31〕為門〔急〕診患者開具的第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量32〕對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由處方書寫標準〔十〕特殊管理藥品：33〕為門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量34〕控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量35〕其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量36〕為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量處方書寫標準〔十一〕特殊管理藥品：37〕對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用38〕鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用?處方點評管理標準?有以下情況之一的，應當判定為不標準處方：〔一〕處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不標準或者字跡難以識別的；〔二〕醫(yī)師簽名、簽章不標準或者與簽名、簽章的留樣不一致的；〔三〕藥師未對處方進行適宜性審核的〔處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定〕；?處方點評管理標準?有以下情況之一的，應當判定為不標準處方：〔四〕新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的，并標明體重；〔五〕西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；〔六〕未使用藥品標準名稱開具處方的；〔七〕藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標準或不清楚的；〔八〕用法、用量使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句的；〔九〕處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；〔十〕開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；?處方點評管理標準?有以下情況之一的，應當判定為不標準處方：〔十一〕單張門急診處方超過五種藥品的；〔十二〕無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；〔十三〕開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；〔十四〕醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;〔十五〕中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使〞的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。?處方點評管理標準?有以下情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：〔一〕適應證不適宜的；〔二〕遴選的藥品不適宜的；〔三〕藥品劑型或給藥途徑不適宜的；〔四〕無正當理由不首選國家根本藥物的；〔五〕用法、用量不適宜的；〔六〕聯(lián)合用藥不適宜的；〔七〕重復給藥的；〔八〕有配伍禁忌或者不良相互作用的；〔九〕其它用藥不適宜情況的。?處方點評管理標準?有以下情況之一的，應當判定為超常處方：1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。我院處方書寫中存在問題處方前記:1〕缺門診號或住院號；2〕年齡項缺“歲〞或用“y〞表示歲。如我院醫(yī)生在年齡項寫“46〞，而標準應寫“46歲〞；3〕“費別〞項未選擇；4〕個別處方缺科別項或未選擇性別項；5〕嬰幼兒應書寫到“月齡〞和“體重〞；我院處方書寫中存在問題診斷項：使用英文和符合代替，應使用中文標準書寫，如“HP〞應為“高血壓〞，“肺Ca〞應為“肺癌〞；“T2DM〞應“糖尿病〞缺診斷項診斷表述不標準，如“痛經(jīng)〞，我院常見書寫“月經(jīng)第**天〞離休干部處方中出現(xiàn)明顯診斷與用藥不相符情況，如診斷寫“高血壓〞，而用藥為“抗生素類〞；診斷為“腦血管后遺癥〞，我院處方多見使用“硝苯地平〞，而應選藥“尼莫地平〞局部離退休干部專用處方無診斷項，建議科室停止使用；不合格處方診斷：神經(jīng)官能癥鹽酸氟桂利嗪5mg×1瓶Sig：10mg，qd，po蘭索拉唑膠囊30mg×2盒Sig：30mg，qd，po存在問題：無劑型；數(shù)量不標準；超7日量，未標注“療程使用〞；無適應癥用藥；不合格處方診斷：甲亢甲巰咪唑5mg×100#Sig：10mg，bid，po普萘洛爾片10mg×100#Sig：1#，bid，po存在問題：超適應癥用藥；劑型不明確，劑量不標準；超7日劑量未注明“療程使用〞或“慢性病〞；我院處方書寫中存在問題藥品名稱未使用藥品通用名稱，使用商品名稱,如寫“杜冷丁針〞，標準應寫“鹽酸哌替啶針〞；“得高寧片〞應為“硝苯地平緩釋片〞“優(yōu)沘林〞和“諾和靈〞系列人胰島素，可以先開通用名稱，然后在其后面或下面注明對應商品名加以區(qū)分未使用標準中文書寫藥名，如vitc針1g，標準應“維生素C針1g〞藥品名稱書寫錯誤，如5%GNS，我院藥品為“5%葡萄糖注射液〞和“葡萄糖氯化鈉注射液〞不合格處方診斷：面部皮炎賽庚啶片20mg×6#Sig：20mg，qd，po西咪替丁片0.2g×18#Sig：0.2，tid，poTab.vitB36#Sig：2#，tid，po存在問題：規(guī)格、劑量不標準；藥品名稱應用中文書寫；賽庚啶用法不標準；我院處方書寫中存在問題劑型、規(guī)格書寫：1〕劑型不明確或藥品名稱后無劑型，如只寫“阿奇霉素〞，而我院有“阿奇霉素顆粒〞、“阿奇霉素分散片〞和“阿奇霉素針〞；如寫“多潘立酮〞，標準應寫“多潘立酮片〞；2〕規(guī)格和數(shù)量書寫不標準，如寫“元胡胃蘇膠囊1盒〞，標準寫法應為“元胡胃蘇膠囊0.3g×36粒〞或“元胡胃蘇膠囊0.3g×36?！?盒〞，“美托洛爾50mg×2盒〞為不標準書寫，應寫成“美托洛爾片50mg×20片×2盒〞；3)用“#〞、“S〞等符號表示“粒〞、“片〞，標準中規(guī)定藥品數(shù)量應明確寫“粒〞、“片〞不合格處方診斷：支氣管炎頭孢克肟膠囊50mg×1盒Sig：50mg/4,bid，po兒咳糖漿10ml×1盒Sig：10ml/3，tid，po蒙脫石散3.0g×6包Sig：3.0/3，tid，po存在問題：劑量不標準；蒙脫石散超適應癥；不合格處方診斷：頭暈鹽酸氟桂嗪片2.5mg×30#Sig：5mg，qd，po甘草片100#×1瓶Sig：3#，tid，po存在問題：藥品名稱不標準；超7日量，未標注“療程使用〞；無適應癥用藥；我院處方書寫中存在問題用法：未按照說明書規(guī)定使用，如“青霉素鈉400萬U，qd〞使用“外用〞、“按說明書使用〞等，標準書寫應詳細寫明使用部位和每日用藥次數(shù)，如滴眼劑應寫“滴眼，每日三次〞；外用膏劑寫“涂抹患處，每日*次〞等使用“帶回〞，患者要求“帶回〞使用的藥物，應在處方上標準的寫明用法不合格處方診斷：高血壓丹紅針10ml×20支Sig：ivgtt，qd存在問題：丹紅適應癥；用法標示不清；超7日量未注明“慢性病〞或“療程使用〞不合格處方診斷：燒傷濕潤燒傷膏1支Sig：外用存在問題：規(guī)格？；用法模糊；我院處方書寫中存在問題其它用法不標準處：1〕改變藥物劑型特性現(xiàn)象，如緩控釋片掰開給藥，美托洛爾〔倍他樂克〕緩釋片除外2〕改變吸收部位，如腸溶片或腸溶膠囊掰開給藥3〕改變給藥途徑，如舌下片口服給藥，見“硝酸甘油片〞口服給藥，標準應舌下含化我院處方書寫中存在問題聯(lián)合用藥：使用藥理作用機制相同藥物：如診斷“高血壓〞，聯(lián)用“硝苯地平〞和“氨氯地平；上呼吸道感染聯(lián)用“青霉素鈉〞和“頭孢曲松鈉〞或“頭孢克洛膠囊〞和“阿莫西林克拉維酸鉀分散片〞聯(lián)合應用體內(nèi)有效成分為同一成分藥品，如聯(lián)用“溴己新葡萄糖注射液〞和“氨溴索注射液〞重復給藥，如聯(lián)用“克林霉素針〞和“甲硝唑注射液〞不合格處方診斷：支氣管哮喘溴己新葡萄糖針4mg×5瓶Sig：4mg，ivgtt，bid氨溴索針15mg×10支Sig：30mg，ivgtt，bid存在問題：缺溶媒；使用藥理作用相同藥物〔二者為同一活性成分〕；不合格處方診斷：便秘奧美拉唑膠囊20mg×1盒Sig：20mg，qd，po莫沙比利膠囊5mg×1盒Sig：5mg，tid，po存在問題：遴選藥品不適宜〔奧美拉唑適應癥無便秘治療，且不良反響中可能會引起便秘〕；劑量不標準；超7日量，未標注“療程使用〞；我院處方書寫中存在問題注射劑方面：無配伍溶媒超過規(guī)定配置濃度，阿奇霉素配置濃度應≤2mg/ml，利巴韋林配置濃度≤1mg/ml配伍不合理：將胰島素參加中藥注射劑中；利巴韋林與大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等在同一容器中輸液聯(lián)合用藥不合理，如“青霉素+頭孢曲松〞不合格處方診斷：上感處方一：0.9%氯化鈉注射液100ml×20.9%氯化鈉注射液250mlSig：ivgtt，qd處方二：〔續(xù)用〕青霉素針400萬U×2支利巴韋林針0.1×5支Sig：ivgtt，qd存在問題：書寫格式不標準；利巴韋林針配置濃度超1mg/ml；給藥間隔不明確×3×3不合格處方診斷：肺炎阿奇霉素針0.25×7支病毒唑針0.1×6支Sig：ivgtt，qd存在問題：缺溶媒；二者不宜配伍；配置濃度不明確；書寫格式不標準；×2我院處方書寫中存在問題需皮試藥品：說明書中標明做“皮試〞的藥品，無論口服制劑還是注射劑，必須標明“皮試結果〞或標明“續(xù)用〞；如“青霉素鈉、青霉素V鉀片、阿莫西林膠囊〞等；但我院使用“青霉素類口服制劑〞均無皮試標示；我院常用青霉素口服制劑青霉素V鉀片，奧地利生產(chǎn)，青霉素過敏者禁用阿莫西林膠囊，用藥前必須詢問藥物過敏史并作青霉素皮膚試驗阿莫西林顆粒，對青霉素過敏或青霉素皮膚試驗陽性反響者禁用阿莫西林克拉維酸鉀分散片，使用前仔細調(diào)查過敏史建議使用青霉素口服制劑均標明“皮試結果〞或“續(xù)用〞我院處方書寫中存在問題超過規(guī)定劑量：我院多數(shù)處方存在超過7日用量，急診處方超過3日用量現(xiàn)象；應注明“慢性病〞或“療程使用〞，如“六味地黃丸200?！?瓶，每日三次，每次8粒〞使用，應在診斷項右下角注明“療程使用〞或“慢性病〞；我院處方書寫中存在問題個別處方存在單張?zhí)幏匠?種藥單方不夠5種藥品的處方，開具處方的空白處未劃一斜線以示處方完畢我院處方書寫中存在問題存在用復寫紙或圓珠筆開具處方情況，標準處方應以藍色或黑色筆書寫，字跡清楚，不得涂改；存在修改未簽名或只簽名字而未標注修改日期現(xiàn)象，標準應在修改處簽醫(yī)師全名并注明修改日期存在修改超過2處現(xiàn)象，規(guī)定每張?zhí)幏叫薷牟坏贸^兩處，否那么應重新開具我院處方書寫中存在問題14歲以下兒童，未使用