肺栓塞的診斷和評估

肺栓塞的診斷和評估第一頁，共二十三頁。肺栓塞惹的禍？

轟動一時的北大醫(yī)院熊卓為事件。

對一名患者，如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。繼續(xù)添加內(nèi)容第二頁，共二十三頁。肺栓塞的診斷和評估診斷評估

病情評估

預(yù)后評估低危組中危組高危組復(fù)發(fā)死亡率

易患因素

臨床癥狀

體征診斷和評估應(yīng)同時進行，二者不可分割DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents

相關(guān)的輔助檢查第三頁，共二十三頁。肺栓塞的病情評估

心肌損傷標志物？肌鈣蛋白升高？臨床表現(xiàn)：休克？持續(xù)性低血壓？右室功能不全指標：Pro-BNP或BNP升高？右室有無擴大？右室運動幅度減弱？MRI或CT見右室擴張？根據(jù)上述三個方面，決定肺栓塞的危險分層及不同處理。第四頁，共二十三頁。肺栓塞危險分層第五頁，共二十三頁。PE易患因素強易患因素預(yù)測率＞10%中等易患因素預(yù)測率2-9%

弱預(yù)測因素預(yù)測率＜2%臥床＞3天，長時間乘車或乘機，少動

老齡，肥胖，前置胎盤

下肢靜脈曲張髖或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

重度創(chuàng)傷、脊髓損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不全，雌激素替代治療，惡性腫瘤

口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科

既往下肢深靜脈血栓/肺栓塞，易栓癥第六頁，共二十三頁。臨床癥狀呼吸困難胸膜樣胸痛胸骨后胸痛咳嗽暈厥咯血0%20%40%60%80%100%80%52%12%20%19%11%肺栓塞時常見的癥狀及發(fā)生概率臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“胸痛三聯(lián)癥”者不足1/3!第七頁，共二十三頁。體征呼吸過速＞20bpm心動過速＞100bpmDVT體征發(fā)熱＞38.5℃紫紺肺部啰音0%20%40%60%80%100%70%26%15%7%11%51%肺栓塞時常見體征及發(fā)生概率第八頁，共二十三頁。revisedGenevaScoreTextinhereTextinhereTextinhereTextinhere第九頁，共二十三頁。WellsScoreDVT：deepvenousthrombosis；PE：pulmonaryembolismTextinhereTextinhereTextinhereTextinhere第十頁，共二十三頁。哪種Score更好？

上述兩種方法對于識別可能發(fā)生PE的患者均有效，兩者在臨床上對PE的整體預(yù)測率相近，無顯著性差異，但Wellsscore特異性更高，能減少不必要的進一步檢查，如肺動脈CTA和核素通氣灌注顯像，但同時Wellsscore假陰性率亦增高。摘自繼續(xù)添加第十一頁，共二十三頁。輔助檢查肺栓塞金標準肺動脈造影：有創(chuàng)檢查，一般很少僅僅作為診斷使用，同時可測量血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。生化檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血氣分析，肌鈣蛋白，pro-BNP或BNP，肝、腎功能D-D二聚體無創(chuàng)肺動脈成像核素通氣-灌注肺動脈CTA：最常用的檢查手段常規(guī)檢查心電、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲第十二頁，共二十三頁。生化檢查PE時必須急檢的三個項目強調(diào)用ELISA法檢查；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低?？赡艿姆嗡ㄈ?，但正常不能排除高危的PE。評價肺栓塞時是否存在心肌壞死，如其升高，則表示病情重，須積極處理主要用于評價肺栓塞時有無右心功能不全，可確立該患者是否為肺栓塞高危組

D-D二聚體肌鈣蛋白pro-BNP或BNP第十三頁，共二十三頁。常規(guī)檢查右室增大，肺動脈增寬

有時可直接在肺動脈內(nèi)見到血栓胸片正常而呼吸困難者，警惕PE

部分患者可出現(xiàn)肺動脈段抬高

PE中約30%存在DVT

如存在DVT，要積極處理，避免栓子脫落，加重PE或引起PE復(fù)發(fā)心臟彩超胸片

常為右室負荷增高的表現(xiàn)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置最常見，SIQⅢTⅢ

一過性RBBB，心動過速等心電圖雙下肢靜脈超聲第十四頁，共二十三頁。肺動脈CTA1，肺動脈CTA可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據(jù)。3，臨床上懷疑高危PE者，應(yīng)當作為首選檢查。摘自2008ESCguidelineonPEmanagementanddiagnosis2，推薦使用多源CT掃描，特異性和敏感性均很高（分別為96%和83%）第十五頁，共二十三頁。肺栓塞的診斷策略是否存在肺栓塞的易患因素詳細考慮上述三方面，迅速制定診斷策略，特別是對一些危重患者，要求快而準確！所在醫(yī)療機構(gòu)擁有檢查設(shè)備患者狀態(tài)：休克？清醒？QuickandRight!第十六頁，共二十三頁。心臟彩超有條件做陰性結(jié)果陽性結(jié)果右室負荷增大肺動脈CTA尋找其它原因

暫不溶/碎栓治療

如不能做肺動脈CTA，在右室負荷增大的患者中，可行經(jīng)食道心臟超聲，往往可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓。

床旁雙下肢靜脈超聲對診斷亦很有幫助。如病人不穩(wěn)定，或暫無其它條件時，可嘗試溶栓如確診為高危PE溶栓或外科手術(shù)

尋找其它病因不溶/碎栓治療懷疑高危PE的診斷懷疑高危PE低血壓？休克？能否做CTA？病情穩(wěn)定時右室負荷不大第十七頁，共二十三頁。尋找其它原因

可基本排除PE

根據(jù)BNP和肌鈣蛋白評定PE危險分層，給予相應(yīng)治療

懷疑非高危PE的診斷D-Ddimmer肺動脈CTA陰性結(jié)果陽性結(jié)果陽性臨床高度提示或很可能為PE？

尋找其它病因進一步判斷懷疑非高危PE:無低血壓和休克評估PE可能WellsorrevisedGenevaScore陰性yesno第十八頁，共二十三頁。血流動力學(xué)：有無低血壓、休克？上述幾個方面綜合考慮，決定患者的危險分層右室功能不全指標：心臟超聲、BNP或pro-BNP，心臟CT，心電圖其它：年齡、性別，一般狀態(tài)，肝腎功能，血氧飽和度等心肌損傷指標：肌鈣蛋白，新近的心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白肺栓塞的危險評估第十九頁，共二十三頁。肺栓塞的危險分層

危險分層和死亡率高危組中危組低危組AddTitle出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓

右心功能不全和心肌損傷者無低血壓和休克

無右心功能不全和心肌損傷PE死亡率與危險分層顯著相關(guān)低危組＜1%中危組3-15%高危組＞15%無低血壓和休克右心功能不全和心肌損傷≥1項

DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents第二十頁，共二十三頁。預(yù)后評估其它指標繼續(xù)添加內(nèi)容theGenevaprognosticscore積分30天內(nèi)死亡率＜65

0%66-85

1%86-1053.1%106-12510.4%＞12524.4%其它指標：如D-D二聚體水平、血清肌酐值等均能反應(yīng)預(yù)后。第二十一頁，共二十三頁。themegalleryThankYou!第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容梗概肺栓塞的診斷和評估。對一名患者，如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。Descriptionofthecontents。Pro-BNP或BNP升高。臥床＞3天，長時間乘車或乘機，少動?？诜茉兴?，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科。0%20%40%60%80%100%。臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“胸痛三聯(lián)癥”者不足1/3。revisedGenevaScore。DVT：deepvenousthrombosis。肺動脈造影：有創(chuàng)檢查，一般很少僅僅作為診斷使用，同時可測量血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。心電、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲。如陰性，可排除低?？赡艿姆嗡ㄈ?，但