院前靜脈溶栓課件

STEMI溶栓操作規(guī)范天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科曹明英STEMI患者溶栓救治3步驟JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓治療流程癥狀發(fā)作FMC溶栓治療STEMI確診心電圖即刻肝素化溶栓確認(rèn)PCI效果評(píng)價(jià)繼續(xù)肝素化＜10min＜30min3~24h呼叫120注：癥狀發(fā)作和心電圖見(jiàn)診斷部分；效果評(píng)價(jià)見(jiàn)溶栓后處理部分；PCI內(nèi)容見(jiàn)PCI部分。只溶栓，輕抗凝；只溶栓，不抗凝選擇非特異性纖溶酶原激活劑，溶栓再通率低，出血并發(fā)癥高，失去救治黃金窗口機(jī)會(huì)。誤區(qū)一誤區(qū)二常見(jiàn)誤區(qū)2015中國(guó)STEMI診斷和治療指南推薦采用特異性纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療，不推薦采用非特異性纖溶酶激活劑早期肝素化有利于閉塞血管的再通!早期肝素化有利于減少梗死血管血栓負(fù)荷！

溶栓藥物治療溶栓藥物治療：溶栓治療抗凝治療輔助抗血小板

治療按對(duì)纖溶酶激活的方式分類非特異性纖溶酶原激活劑尿激酶（UK）鏈激酶(SK)特異性纖溶酶原激活劑人重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

-阿替普酶瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替奈普酶(TNK-tPA)尿激酶原（普佑克pro-UK）溶栓藥物分類（一）溶栓藥物分類（二）非特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶突變體——尿激酶（UK）——鏈激酶（SK）——組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）——阿替普酶（rt-PA）——替奈普酶（TNK-tPA）——瑞替普酶（r-PA）——尿激酶原（普佑克pro-UK）第一代溶栓藥物第二代溶栓藥物第三代溶栓藥物特異性纖溶酶原激活劑根據(jù)上市的先后和藥物的特點(diǎn)分為三代溶栓藥物機(jī)制1.與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2.將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性特異性纖溶酶原激活劑-阿替普酶作用機(jī)理：選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)全身纖溶活性影響較小，出血風(fēng)險(xiǎn)小，無(wú)抗原性，其冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率優(yōu)于鏈激酶。缺點(diǎn)：其半衰期短（4-5min），需要同時(shí)使用肝素（24h-48h）防止再閉塞。用法：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg。半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。兩種用法對(duì)比：近來(lái)研究表明，半量給藥法血管開(kāi)通率偏低，因此，建議使用按體重計(jì)算的加速給藥法(特別注意肝素的使用不要過(guò)量)。特異性纖溶酶原激活劑-替奈普酶作用機(jī)理：是tPA變異體，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)換為纖溶酶,從而導(dǎo)致纖維蛋白溶解及冠脈再通。優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)同瑞替普酶患者體重替奈普酶靜脈用量＜60kg30mg60~70kg35mg70~80kg40mg80~90kg45mg≥90kg50mg不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬(wàn)單位60分鐘否無(wú)明顯5328鏈激酶150萬(wàn)單位30～60分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg90分鐘是無(wú)輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無(wú)中度8360替奈普酶30-50mg是無(wú)極小7560尿激酶原50mg

是無(wú)輕度76-7960.08注：#不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率略有不同抗凝抗栓治療抗凝抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行！肝素化是STEMI基本的、重要的、關(guān)鍵性治療。無(wú)論溶栓還是抗凝治療，都是STEMI的初始治療，即刻肝素化是AMI救治重要的第一步。

STEMI的主要原因是冠脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞，因此抗凝和抗血小板治療十分必要?？鼓委煹闹匾匀芩ㄖ委熞c(diǎn)AMI患者溶栓后機(jī)體出現(xiàn)反彈性高凝狀態(tài)，全程、連續(xù)、規(guī)范化的抗凝治療可減少溶栓后的血栓性再閉塞和再梗死。溶栓抗凝并重溶栓2-3小時(shí)后應(yīng)繼續(xù)肝素抗凝48小時(shí)，避免血栓再閉塞！溶栓前后，持續(xù)抗凝抗栓抗凝改變自身凝溶平衡，引起繼發(fā)高凝血栓傾向。注意對(duì)自身凝溶系統(tǒng)的影響

ESC、ACC、CSC指南均要求對(duì)STEMI患者進(jìn)行抗凝治療國(guó)家指南/共識(shí)STEMI患者肝素應(yīng)用推薦類型證據(jù)水平中國(guó)2015年STEMI診治指南溶栓前后IC2012年P(guān)CI指南直接PCI術(shù)前、術(shù)中IC歐洲2012年STEMI指南直接PCI圍術(shù)期IC2014年心肌血運(yùn)重建指南直接PCI術(shù)前IC美國(guó)2013年STEMI指南不可行PCI醫(yī)院溶栓前后、直接PCI術(shù)前IC溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大4000U）靜推，溶栓后12U/（kg·h）(最大1000U/h)靜滴溶栓開(kāi)始3小時(shí)后測(cè)定APTT，維持APTT于50-70秒，維持48小時(shí)48小時(shí)后根據(jù)情況逐漸減量，換用低分子肝素足劑量足療程軟著陸肝素抗凝治療三原則輔助抗血小板治療注意：核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。阿司匹林：無(wú)禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg；P2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，用氯吡格雷300mg負(fù)荷量。年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg。Ⅰ類推薦：（1）阿司匹林（162~325mg負(fù)荷劑量）和氯吡格雷（≤75歲患者300mg負(fù)荷劑量，＞75歲患者給予75mg）用于STEMI接受纖溶治療的患者（LOE：A）。（2）對(duì)STEMI接受纖溶治療的患者，阿司匹林應(yīng)該長(zhǎng)期持續(xù)服用（LOE：A），而氯吡格雷75mg/d至少服用14d（LOE：A）并持續(xù)1年以上（LOE：C）Ⅱa類推薦：（1）纖溶治療后阿司匹林81mg/d的劑量合理，優(yōu)于更高的維持劑量（LOE：B）2013ACCF/AHA急性