老年人認(rèn)知障礙與癡呆課件

老年人認(rèn)知障礙與癡呆

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院張楊達(dá)教授隨著壽命的延長(zhǎng)，老年一群的人數(shù)比例在增長(zhǎng)，而認(rèn)知功能與癡呆的發(fā)生率也在增高，它對(duì)于長(zhǎng)壽和健康是一嚴(yán)重威脅，要求我們給予重視。認(rèn)知功能及其障礙

認(rèn)知是人的心理活動(dòng)之一，是指認(rèn)識(shí)和理解事物的心理過(guò)程，它由多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域組成，包括：記憶、計(jì)算、定向、注意、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力言語(yǔ)的表達(dá)，理解等方面

其障礙指由于各種原因——從生理性老化，到意識(shí)障礙，所導(dǎo)致的不同程度及不同領(lǐng)域的功能損害。

產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素人口學(xué)因素：年齡、性別、家族史等遺傳學(xué)因素：載脂蛋白E4，早老素1，早老素2，tau蛋白，β-淀粉樣肽前體及Notch3基因等。生活方式：吸煙，不合理飲食，缺乏鍛煉等。

個(gè)人病史：頭部外傷，精神疾病，教育水平，及血管性因素（動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，冠心病，腦卒中，血脂異常，糖尿?。┘捌渌ㄈ顼B內(nèi)感染，某些毒品或藥物等）。記憶及其記憶力

在認(rèn)知諸領(lǐng)域中，記憶有其獨(dú)特的重要性，臨床上往往從記憶方面障礙，引起家人、同事，甚至患者注意而被醫(yī)師重視與診斷

Kral（1962）提出“良性老年遺忘”（或良性老年記憶障礙）的概念，美國(guó)國(guó)立精神研究院，提出“與年齡相關(guān)的記憶損害”，指有主訴伴客觀記憶檢查差，強(qiáng)調(diào)是一正常老化。DSM-IV：年齡有關(guān)認(rèn)知和衰退：指同齡正常范圍內(nèi)的老化有關(guān)的認(rèn)知衰退。輕微（輕度）認(rèn)知障礙（MCI）

觀察與研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)一部分老年人中有明顯的記憶損害，但無(wú)癡呆，早在上世紀(jì)90年代，Pelersem提出MCI概念，特指與老年癡呆（AD）相似的，進(jìn)行性記憶損害，因沒(méi)有其他認(rèn)知和領(lǐng)域的損害，故不是癡呆

在2001年他們又提出（ArchNeural2001：58：1985-92）MCI的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癡呆

有記憶的主訴

保存一般（全面）認(rèn)知功能

完整的日常生活活動(dòng)（ADL）等以此標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)，患病率為1.03%～26.4%MCI的臨床分型

對(duì)一組1313例老年人而無(wú)癡呆的MCI分六亞型

遺忘型

執(zhí)行功能障礙言語(yǔ)障礙視空間障礙多認(rèn)知領(lǐng)域伴記憶障礙

多認(rèn)知領(lǐng)域不伴記憶障礙目前多將之歸納為遺忘型——MCI（aMCI）和多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域損害之MCI（md-MCI）二亞型，后者又可分為伴記憶損害（md-MCI-a）與不伴記憶損害（md-MCI+a）二類

MCI的臨床意義

在于早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，期望延緩或阻止癡呆的發(fā)生或發(fā)展。在臨床心理測(cè)試中，特別“延緩的回憶（delayedrecall）”可做為一重要標(biāo)志，來(lái)確定早期或臨床前AD。在aMCI者中，在不同類型之腦功能受犯，可伴不同病理，可由于軀體病，藥物、情感性疾病并或其他中樞神經(jīng)疾病所致，不一定與AD相關(guān)

其他：

老年人，特別＞75歲，其孤立的記憶主訴者多，約5%左右有所謂“醫(yī)學(xué)不能解釋的記憶喪失”

近50%aMCI有一APOEE4allele（正常為28%）意義：提示老年癡呆的前期——可能性

癡呆與老年癡呆（AD）

指中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的一組嚴(yán)重認(rèn)知功能缺陷或衰退的臨床綜合征。如進(jìn)行性記憶、思維、行為、情感和人格障礙，但必須達(dá)到影響其職業(yè)、社會(huì)功能或/與日常生活能力者。至少有下列認(rèn)知功能障礙的一項(xiàng)抽象思維、判斷力、其他皮層高級(jí)功能、人格改變排除譫妄具備二者之一，即引起上述障礙的，器質(zhì)性病變的證據(jù)，或不能由任何非器質(zhì)性疾病可解釋。癡呆：在病因上的鑒別，重點(diǎn)在臨床的可干預(yù)性腫瘤正常顱壓腦積水（NPH）血管性疾病退化性疾病，AD、Levy小體，額、顳葉萎縮，亨丁頓氏舞蹈癥混合性

AD診斷

確定有記憶障礙至少有一項(xiàng)其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害（定向、注意、語(yǔ)言、應(yīng)用、視空間、額葉執(zhí)行功能……）某些日?；顒?dòng)（ADL）受累排除其他系統(tǒng)或腦部其他疾患

鑒別診斷

抑郁

結(jié)構(gòu)性癡呆——血管性、腫瘤、NPH其他變性性癡呆——Levy小體癡呆等

酒精相關(guān)性癡呆代謝：B12缺乏、甲低炎癥性

治療——標(biāo)準(zhǔn)治療膽堿酯酶抑制劑：其療效總結(jié)為對(duì)輕、中度有效，對(duì)重度可改變可部分改善，但更多是穩(wěn)定作用療效可維持較長(zhǎng)時(shí)間對(duì)MCI也有效其他藥物，如，銀杏葉制劑，卵磷脂，尼麥角胺，腦復(fù)康……證據(jù)尚不足以下結(jié)論。

膽堿脂酶抑制劑、抑制突觸間隙內(nèi)膽堿脂酶，已批準(zhǔn)的有安理申、卡巴拉丁、加蘭他命、Taerine

以上是美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)藥物，此外尚有：推薦藥物：vitE（1000國(guó)際單位2次/天）延緩AD進(jìn)展自主選擇，抗氧化劑，抗炎藥物，司來(lái)吉蘭，及其他其他改善認(rèn)知功能的藥物司來(lái)吉蘭、都可喜、甲磺酸二氫麥角堿、銀杏葉制劑、尼莫地平、腦復(fù)康、腦蛋白水解產(chǎn)物、其他治療瞻望

正在研究發(fā)展的神經(jīng)遞質(zhì)療法

Serotonin

正腎素/多巴胺

GABA

谷氨酸

甘氨酸（Glgcine）

新的抗炎藥非選擇性NSAIDs，COX-2抑制劑和強(qiáng)的松無(wú)效可能提升安全性可選擇用以抗淀粉樣肽（以減少Aβ代謝）制劑包括：硝基氨——布洛芬和布洛芬其他療法

降血糖

營(yíng)養(yǎng)品，DHA神經(jīng)生長(zhǎng)因子——生成細(xì)胞的移植抗-促性腺激素抗-tan藥物（如GSK抑制劑）神經(jīng)膠質(zhì)調(diào)節(jié)藥（Glialmodnlatingdrngs）抗淀粉樣治療

免疫調(diào)節(jié)治療動(dòng)物研究提示，可能是預(yù)防和治療策略，臨床試行曾引起腦膜炎?？偵蠈?duì)AD治療的發(fā)展：提示

AD是跨越生命進(jìn)程的疾病，因此可以在不同的時(shí)間點(diǎn)上予以不同的干預(yù)對(duì)AD高危人群，即使是未出現(xiàn)的癥狀，也要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)應(yīng)在早期予以識(shí)別，并以多種方法的協(xié)同干預(yù)即使不能預(yù)防或根治，也要進(jìn)行有效的處理癡呆治療一、首先要第一：重視，存在的任何“可逆性問(wèn)題”如尿路感染及其他感染，感覺(jué)剝奪（deprivation），及其他可治療的譫妄和認(rèn)知障礙第二：撤除，抗膽堿藥第三：應(yīng)用AchEI，宜基于個(gè)體化，加量宜緩藥物AchEI1、第一代⑴Tacrine.是可逆性、非競(jìng)爭(zhēng)性CI，半衰短與相對(duì)非選擇性與AchE及BchE結(jié)合，由于它有一些嚴(yán)重副反應(yīng)——胃腸不適，惡化慢性阻塞性肺部疾病，心動(dòng)過(guò)緩和無(wú)癥狀性可逆性肝轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至“再障”。BchE.可能有阻止神經(jīng)斑（Neuriticplaqne）的作用——在AD中。⑵加蘭他命（Galantmine）也是CI和其調(diào)節(jié)煙酸乙酰膽堿受體，一般劑量4—8mg，2/日。第二代⑴Donepezil5—10mg/日，可逆，非競(jìng)爭(zhēng)性CI，與第一代的比較，其較選擇對(duì)AchE抑制，而周圍膽堿能作用較少。⑵Rivastigmine。對(duì)AchE和BchE均有作用，也作用于額腦區(qū)——與執(zhí)行的（executive）功能有關(guān)，可使患者之無(wú)怨（apathetic）和焦慮減輕，6—12mg/日（二）谷氨酸拮抗劑1.Memantine（美金剛）：是Glu調(diào)節(jié)劑（modulator）對(duì)AD之功能能力和核心癥狀有益，10mg，二/日它具有NMDA拮抗作用——具神經(jīng)保護(hù)作用，即可拮抗Glu介導(dǎo)的毒性2.Amantadine（金剛烷胺）：也是NMDA受體拮抗劑（三）正腎上腺的激動(dòng)劑（Nora-drenarginea-gnoistsx）有一選擇性正腎的Alpha1激動(dòng)劑，能通過(guò)增進(jìn)基底節(jié)—額葉循環(huán)，可改善注意缺損，增加注意維持，則有利于執(zhí)行功能。另一Atomoxetine：具高選擇性抑制突觸前正腎轉(zhuǎn)移對(duì)兒童的ADHD，有改善作用。AD的發(fā)展過(guò)程易損神經(jīng)原→細(xì)胞病理→終末期病

單胺能學(xué)說(shuō)神經(jīng)纖維纏結(jié)記憶↓與前腦氏之(NFT)語(yǔ)知缺損膽堿能系統(tǒng)神經(jīng)能Ａβ多肽老年斑海馬，內(nèi)嗅皮層沉著，其他細(xì)胞神經(jīng)原死亡和新皮層異常膠質(zhì)增生大腦小血管?。⊿VD）多在＞60歲，占所有卒中的20～30%，根認(rèn)知儲(chǔ)備（Cognitivereserve）假說(shuō)，SVD不僅損及腦本身，也大大加速AD的發(fā)展它們是一組“小血管病”，我們對(duì)之尚未充分了解，但是可導(dǎo)致進(jìn)行性認(rèn)知下降，活動(dòng)障礙與殘廢（在老年人中）神經(jīng)放射上，所顯示的“白質(zhì)