局麻藥中毒預(yù)案課件

局部麻醉藥中毒

麻醉科局麻藥中毒因局麻操作簡(jiǎn)便，使用的范圍不斷擴(kuò)大。但對(duì)局麻藥的藥理及局部治療的生理基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)不清，往往會(huì)造成一些嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視和警惕。定義局麻藥誤入血管內(nèi)或單位時(shí)間內(nèi)吸收入血的局麻藥劑量過大，或患者全身營養(yǎng)調(diào)節(jié)差，肝、腎功能不全，使血液中局麻藥濃度過高即引起毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能障礙。局麻藥的作用機(jī)制及毒性局麻藥是鈉通道阻滯藥局麻藥的阻滯作用是與鈉通道結(jié)合，從而阻滯了動(dòng)作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。大量研究表明局麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用與離子通道的改變有關(guān)局麻藥是無選擇性的鈉通道阻滯藥。隨著全身血藥濃度的增高，對(duì)全身鈉通道產(chǎn)生阻滯作用。局麻藥吸收入血管弱時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、抗膽堿和抗心律失常作用，但阻滯充分時(shí)就可發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。局麻藥中毒的表現(xiàn)和分類

大體分類：（1）立即毒性反應(yīng)，當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥后數(shù)秒鐘即可發(fā)生反應(yīng)，多見于注入血管所致。（2）延遲性毒性反應(yīng)，給藥5～30min出現(xiàn)過量局麻藥注入血管外吸收所致，臨床癥狀有差異，主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。過敏反應(yīng)臨床一般分為兩類，即過敏和高敏。（1）過敏反應(yīng)比較少見，（2）高敏反應(yīng)，極小劑量即發(fā)生嚴(yán)重過敏者為特敏，鑒別是高敏或是中毒的方法主要依據(jù)早期過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。

局麻藥毒性反應(yīng)的影響因素和發(fā)生率

影響因素有：局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、誤入血管可使毒性反應(yīng)增加。常見局麻藥的毒性反應(yīng)

中樞神經(jīng)毒性前驅(qū)癥狀:舌或唇麻木、頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、面紅，繼之耳鳴、視物模糊、多語興奮狀態(tài)，甚至一過性意識(shí)喪失，血壓升高、脈搏增快，這說明局麻藥可能是通過作用于神經(jīng)細(xì)胞的IA型鉀通道，導(dǎo)致神經(jīng)元的興奮增高，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒初期的興奮性癥狀。中樞抑制狀態(tài)

抑制常由皮層開始向下發(fā)展至延髓，表現(xiàn)為嗜睡，痛覺喪失無反應(yīng)，意識(shí)喪失肌肉松弛，皮膚蒼白，同時(shí)血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸淺慢，心血管虛脫，死亡。中樞神經(jīng)毒性的增強(qiáng)因素有高CO2血癥、酸中毒等。若PaCO2由25～40mmHg增至65mmHg以上時(shí)，用藥量應(yīng)減少1/2。心臟毒性

心臟傳導(dǎo)的動(dòng)作電位和鈉通道有關(guān)因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動(dòng)作電位，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，不應(yīng)期也相對(duì)延長(zhǎng)，因此出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長(zhǎng)，出現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。其末梢血管的變化為低濃度時(shí)血管收縮，高濃度時(shí)小血管擴(kuò)張。局麻藥對(duì)肺血管收縮作用強(qiáng)烈，右心負(fù)荷增大，可促發(fā)肺水腫。由于擴(kuò)血管作用明顯，可促使心搏停止。地卡因和布比卡因中毒時(shí)特別容易引起心血管反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)十分急驟，繼之循環(huán)衰竭死亡，而且很少發(fā)生驚厥。藥效與毒性

麻醉指數(shù):指麻醉性能及麻醉毒性，將臨床用量布比卡因誤注靜脈可引起心室纖顫、室速，且復(fù)蘇困難，而注入臨床劑量的利多卡因可出現(xiàn)室速，而無其它嚴(yán)重心律失常。某些局麻藥可使血內(nèi)Fe2+轉(zhuǎn)變成Fe3+而形成正鐵血紅蛋白，其中丙胺卡因最多，其次利多卡因、普魯卡因。表現(xiàn)為口唇與指甲紫紺、血呈棕色，SpO2下降，吸氧不能改善。亞甲藍(lán)或維生素C可解除。麻醉前有高鐵血紅蛋白癥和某些化學(xué)藥物長(zhǎng)期接觸史者也易產(chǎn)生高鐵血紅蛋白癥。

3局麻藥中毒的對(duì)策

預(yù)防應(yīng)用局麻藥安全劑量是關(guān)鍵,防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復(fù)抽吸，可先注射實(shí)驗(yàn)劑量觀察反應(yīng)。麻醉平面的測(cè)試很重要。警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，可采用過度通氣以提高大腦的驚厥閾值。提高中毒閾值，可預(yù)先給中樞神經(jīng)抑制藥，如安定，咪唑安定。充分供氧，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

爭(zhēng)議目前主張采用幾種局麻藥混合使用，但其毒性是增加或相減，以及藥效是否呈相加作用尚難定論。多數(shù)人認(rèn)為長(zhǎng)短效局麻藥結(jié)合后由于兩種藥吸收峰值不同，則毒性反應(yīng)相對(duì)降低。但總的是兩種局麻藥的毒性是相加的，使用時(shí)應(yīng)警惕。

考慮術(shù)前情況高熱脫水、酸中毒、高CO2血癥、酸堿失衡和低氧血癥及已大量使用單胺氧化酶抑制劑（抗抑郁藥等）的病人，局麻藥用量應(yīng)減半。治療1.輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀

處理:

停止給局麻藥,安定5mg,普通面罩給氧

2.嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶,頭痛,心悸,全身肌肉抽搐至驚厥,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快;處理:①利多卡因?qū)е轮卸?停止給局麻藥,安定5mg,面罩給氧;

②長(zhǎng)效局麻藥導(dǎo)致的中毒:

a)停止給局麻藥,安定5mg,面罩給氧;

b)

20%脂肪乳100ml

iv

(2min);

20%脂肪乳150ml

ivgtt

(15min)

(總量<4mg/kg);

③病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù).

4.心臟停止:

處理

①

標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇;

②

腎上腺素1mgiv;

③

20%脂肪乳100ml

iv

(2min),如果在心臟停止前已輸脂肪乳,總量已達(dá)4mg/kg,則直接到步驟(7);

④

除顫或腎上腺素1mgiv

(觀察2min)

⑤重復(fù)步驟(3);

⑥重復(fù)步驟(4);

⑦20%脂肪乳300ml

ivgtt

(15min)

(總量<8mg/kg);

⑧繼續(xù)治療……向醫(yī)務(wù)科匯報(bào);

⑼終點(diǎn):

a)

病情好轉(zhuǎn),清醒,生命體征平穩(wěn)返病房;

b)

病情好轉(zhuǎn),生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送ICU;

c)

搶救無效,宣布死亡.

注意：疑為局麻藥過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)在上述一般處理的同時(shí)，積極進(jìn)行抗過敏治療；如應(yīng)用皮質(zhì)激素、異丙嗪及鈣劑，出現(xiàn)過敏性休克時(shí)，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素及抗休克處理；呼吸心跳驟停者，即刻實(shí)施心肺復(fù)蘇。脂肪乳治療局麻藥中毒的機(jī)制及不良反應(yīng)和禁忌1、脂庫理論：脂溶性的局麻藥，大量溶解到高脂的血漿中，被隔離起來，降低了組織中的局麻藥濃度。

2、代謝理論：布比卡因之所以能引發(fā)嚴(yán)重的心臟毒性，主要是由于其能強(qiáng)烈抑制脂肪酸在線粒體膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，使心肌代謝異常導(dǎo)致難治性的心肌功能抑制。而脂肪乳可以在其中扮演剎車的作用，類似于胰島素--葡萄糖療法。局麻藥毒性處理指南2007年，英國及愛爾蘭發(fā)布了嚴(yán)重局麻藥毒性處理指南。這是世界上第一個(gè)把脂肪乳劑用于局麻藥中毒治療的指南。主要亮點(diǎn)是當(dāng)局麻藥嚴(yán)重毒性，心臟停跳狀態(tài)而搶救困難，復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)考慮體外循環(huán)及脂肪乳劑治療。對(duì)于非停跳狀態(tài)，未考慮脂肪乳劑。該指南2010年做了更新，主要點(diǎn)是局麻藥導(dǎo)致的心搏停止，在氣管插管后常規(guī)脂肪乳劑，非停搏狀態(tài)，也可以考慮應(yīng)用脂肪乳劑。美國在2010年推出包含脂肪乳劑治療的局麻藥嚴(yán)重全身毒性反應(yīng)的治療指南。該指南在2012年更新，現(xiàn)在對(duì)該指南簡(jiǎn)單介紹。1、立即處理請(qǐng)求幫助初始重點(diǎn)：氣道處理：100%通氣控制抽搐發(fā)作：首先考慮苯二氮卓類，有不穩(wěn)定征象的病人避免使用異丙酚

2、心律失常的處理必需進(jìn)行初步和進(jìn)一步心臟生命支持（ACLS）調(diào)整藥物、或許需要長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)蘇避免血管加壓素、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和局麻藥減少腎上腺素的劑量，<1ug/kg（70ug，0.07mg）

3、20%脂肪乳劑治療(70kg為例)Bolus1.5ml/kgiv，>1min（～100ml）維持0.25ml/kg.min，大約18ml/minl重復(fù)1到2次，如果持續(xù)心血管抑制如果血壓仍然低，用雙倍輸入率0.5ml/kg.minl如果達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定，連續(xù)輸入仍需至少10minl脂肪乳劑推薦上限大約10ml/kg，輸入時(shí)間>30min布比卡因心臟毒性復(fù)蘇中腎上腺素的地位新的心肺腦復(fù)蘇指南中認(rèn)為持續(xù)有效的CPR是復(fù)蘇有效措施，而腎上腺素并非必須，特別是大劑量腎上腺素反而有害。那么布比卡因?qū)е碌男呐K停搏腎上腺素是否有利復(fù)蘇？

實(shí)驗(yàn)結(jié)果：先用長(zhǎng)鏈脂肪乳劑再加小劑量腎上腺素組復(fù)蘇率和20min存活率均為100%，而