多發(fā)性硬化ligang課件

多發(fā)性硬化

(Multiplesclerosis,MS)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科黎鋼gangli2008@163.com1破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖2①有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)②對(duì)神經(jīng)軸突起絕緣作用③對(duì)神經(jīng)軸突起保護(hù)作用

正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性

多發(fā)性硬化

視神經(jīng)脊髓炎

同心圓硬化

播散性腦脊髓炎

缺血性卒中CO中毒

腦橋髓鞘中央溶解癥

其他因素(腦外傷\腫瘤等)

髓鞘形成障礙性疾病

異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類(lèi)3白質(zhì)腦灰質(zhì)白質(zhì)腦的內(nèi)部部分，將腦的各部分聯(lián)接在一起灰質(zhì)腦的外部部分，行使腦的功能顱骨大腦半球5MRI掃描中，典型MS病灶為白色斑點(diǎn)大腦結(jié)構(gòu)6多發(fā)性硬化常見(jiàn)病變部位視神經(jīng)脊髓小腦腦干大腦·······7MS溯源：古老的疾病August4,1421HollandCharcot的記載與描述最為具體提出了最原始的MS的概念，以及最基本的臨床和病理特征1955年出版的《Multiplesclerosis》最終統(tǒng)一了全世界的認(rèn)識(shí)命名了該疾病。8

流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)

病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒

迄今不明,MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病

用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型--實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)

將MBP多肽致敏的細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠,也可

引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制10MS發(fā)病機(jī)制自身免疫與MS的脫髓鞘過(guò)程12MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì)，離赤道愈遠(yuǎn)發(fā)病率愈高

MS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見(jiàn)

提示與貧窮無(wú)關(guān)，黑人和吉普賽人基本無(wú)發(fā)病報(bào)道3.環(huán)境因素發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(wàn)(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬(wàn)中國(guó)預(yù)測(cè)為6萬(wàn),面對(duì)較大的人口基數(shù),MS仍是嚴(yán)峻問(wèn)題14全球患者2500，000美國(guó)最多400，000中國(guó)大約6000015

腦&脊髓冠狀切面:粉灰色

分散的形態(tài)各異脫髓鞘病

灶,直徑1~20mm,半卵圓中

心&腦室周?chē)?側(cè)腦室前角

最多見(jiàn)

早期:缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng),

病灶色淡\邊界不清,稱(chēng)影斑

(shadowplaque)

我國(guó)急性病例多見(jiàn)軟化壞

死灶,呈海綿狀空洞,與歐

美典型硬化斑不同

大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理16局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn),反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生,軸突相對(duì)完好髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套17臨床特點(diǎn)20-40歲多見(jiàn)，10歲以下和50歲以上患者少見(jiàn)MS亞急性起病多見(jiàn)空間多發(fā)性；時(shí)間多發(fā)性MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)18肢體無(wú)力：最多見(jiàn)，大約50％的患者首發(fā)癥狀，包括一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力。運(yùn)動(dòng)障礙一般下肢比上肢重，可為偏癱、截癱或四肢癱，其中以不對(duì)稱(chēng)癱瘓最常見(jiàn)。感覺(jué)異常：淺感覺(jué)障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻?zhàn)吒小W感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺(jué)異常，也可出現(xiàn)深感覺(jué)障礙

20眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時(shí)雙眼同時(shí)受累；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一個(gè)半綜合征(PPRF)

少見(jiàn):中樞性&周?chē)悦姘c\耳聾\耳鳴\眩暈\構(gòu)音障礙\吞咽困難共濟(jì)失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向

震顫\吟詩(shī)樣語(yǔ)言),僅見(jiàn)于部分晚期患者

21神經(jīng)電生理證實(shí),MS可合并周?chē)鶱損害,如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)精神癥狀：可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語(yǔ)言\猜疑\\迫害妄想等23其他癥狀：膀胱功能障礙是MS患者的主要痛苦之一，包括尿頻、尿急、尿失禁，常與脊髓功能障礙合并出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺(jué)障礙:不對(duì)稱(chēng)性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)Charcot三聯(lián)征MS特征性癥狀&體征(8點(diǎn))24CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例

可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高

可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)

為其他方法無(wú)法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查：CSF、誘發(fā)電位、MRI26(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo))[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)CNS24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似27②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo))

瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽(yáng)性率達(dá)95%↑CSF-OB并非MS特有Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組

織病CSF也可檢出28

視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)

腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常MS脫髓鞘病變使

神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢

潛伏期延長(zhǎng),波幅降低2.誘發(fā)電位30

大小不一類(lèi)圓形T1WI低信號(hào)\T2WI

高信號(hào)

多位于側(cè)腦室體部\前角&后角周?chē)鶿半卵圓中心\胼胝體,

或?yàn)槿诤习?/p>

可有強(qiáng)化3.MRI檢查MS患者M(jìn)RI顯示腦室周?chē)踪|(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化

31MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢查32T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶331.診斷原則診斷&鑒別診斷首先，應(yīng)以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)；

應(yīng)充分結(jié)合輔助檢査特別是MRI特點(diǎn)，尋找病變的時(shí)間多發(fā)及空間多發(fā)證據(jù)

再次，還需排除其他可能疾病。除滿(mǎn)足以上3項(xiàng)條件外，應(yīng)盡可能尋找電生理、免疫學(xué)等輔助證據(jù)。

34有關(guān)多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)1965年Schumachercriteria1977年McDonaldcriteria1983年P(guān)osercriteria2000年McDonaldcriteria2005年McDonaldcriteria2010年McDonaldcriteriaPoser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個(gè)月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)36373839

這次修訂通過(guò)引用自2005年McDonald標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表以來(lái)可以獲得的循證資料作為依據(jù)，仍然保留了McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)客觀的臨床表現(xiàn)，繼續(xù)認(rèn)為空間多發(fā)性（DIS）和時(shí)間多發(fā)性（DIT）證據(jù)是MS診斷的核心，簡(jiǎn)化了對(duì)影像學(xué)和腦脊液的要求，提高了敏感性但沒(méi)有改變特異性，并增加了對(duì)兒童、亞洲及拉美等不同人群的實(shí)用性，更加有利于早期診斷及廣泛應(yīng)用，而對(duì)一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題也提出了初步建議。McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）臨床表現(xiàn)附加證據(jù)2次或2兩次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示2個(gè)以上不同部位病灶1個(gè)病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù)2次或2次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）臨床證據(jù)僅提示1個(gè)病灶由以下2項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的空間多發(fā)性（DIS）：①M(fèi)S4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域（腦室周?chē)?、近皮層、幕下和脊髓）中至?個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示2個(gè)以上不同部位病灶由以下3項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的時(shí)間多發(fā)性（DIT）：①任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短；③等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示1個(gè)病灶（單癥狀臨床表現(xiàn);臨床孤立綜合征*）由以下2項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的空間多發(fā)性：①M(fèi)S4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域（腦室周?chē)⒔?、幕下和脊髓）中至?個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下3項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的時(shí)間多發(fā)性：①任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短；③等待再次臨床發(fā)作

臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進(jìn)展（PP-MS）回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展1年，并具備下列3項(xiàng)中的任何2項(xiàng)：①M(fèi)S典型病灶區(qū)域（腦室周?chē)⒔踊蚰幌拢┯小?個(gè)T2病灶，以證實(shí)腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性②脊髓內(nèi)有≥2個(gè)T2病灶，以證實(shí)脊髓病灶的空間多發(fā)性③CSF陽(yáng)性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高）McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）續(xù)上表2.鑒別診斷43

頗似亞急性進(jìn)展的

腦干脫髓鞘病