胰島素、口服降糖藥課件

第三十七章胰島素及口服降糖藥1糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂癥群。由于胰島素分泌或/和作用缺陷導致糖代謝紊亂，以及蛋白質和脂肪代謝異常。久病者可引起多系統(tǒng)損害，如眼、腎、神經(jīng)、血管等慢性進行性病變。嚴重時可出現(xiàn)急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。2患病率高

1980年我國糖尿病患病率為0.67%，1994年達2.51%，1996年3.6%。我國患病總人數(shù)僅次于印度，具全世界第二位，約5000萬。危害大

久病可發(fā)生各種慢性并發(fā)癥，尤其是眼、腎、血管病變，是導致病人殘疾和死亡的主要原因。認識不足

早期病人無癥狀，不易引起重視，社會上各種宣傳混亂。治療不達標

多數(shù)病人治療未達到要求。3

胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病一、主要條件

血漿胰島素明顯減少輕度減少，正?；蚱咭葝u素釋放試驗反應低下或無反應呈延遲反應抗胰島素現(xiàn)象偶見，與抗體有關經(jīng)常，與胰島素受體或受體后缺陷有關二、次要條件

發(fā)病年齡多＜30歲多＞40歲病情急，重慢，輕體重多消瘦多肥胖發(fā)病率約0.2％約2.0%酮癥常見罕見合并癥以感染和代謝紊亂為主以慢性合并癥為主血抗胰島細胞抗體多陽性多陰性口服降血糖藥經(jīng)常無效多有效胰島素治療均需要僅約25％病人需要胰島素依賴型與非胰島素依賴型糖尿病的鑒別

5綜合治療糖尿病教育飲食治療運動治療藥物治療自我監(jiān)測血糖6

血糖的來源與去路

來源

去路食物糖類肝糖原非糖類物質血糖3.9-6.1mmol?L-1吸收分解糖異生合成分解8.3-9.4mmol·L-1轉化糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖7一、胰島素胰島素：insulinβ細胞分泌、為51個AA的小分子蛋白質A、B鏈，二硫鍵相連810蛋白代謝：促進組織細胞對氨基酸的主動轉運；促進蛋白質的合成；抑制蛋白質的分解。加快心率，加強心收縮力，減少腎血流12胰島素+α亞基——→激活酪氨酸蛋白激酶（TPK）——→催化自身受體及胞內(nèi)其它蛋白酪氨酸殘基磷酸化——→啟動磷酸化級聯(lián)反應。14（四）臨床應用1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)癥、圍手術期及感染應激等對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療15（五）不良反應過敏低血糖胰島素抵抗脂肪萎縮：注射部位16常用口服抗糖尿病藥物的分類促進胰島B細胞分泌胰島素的制劑：磺酰脲類降糖藥（SUs）

餐時血糖調節(jié)劑（瑞格列奈、那格列奈）促進外周組織增加葡萄糖利用的藥物:

雙胍類（二甲雙胍）抑制腸道葡萄糖吸收的藥物:α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（TZDs）：

噻唑烷二酮類17胰島素促泌劑

通過作用于胰島B細胞膜受體，促使胰島素釋放，從而產(chǎn)生降糖效果磺酰脲類臨床使用已有數(shù)十年的歷史，種類較多。SU是目前臨床上用于治療2型糖尿病的主要藥物之一。餐時血糖調節(jié)劑新型降糖藥----那格列奈、瑞格列奈18（一）藥理作用1.降血糖：對正常人、胰島功能尚存者（有功能β細胞數(shù)大于30%）有作用2.抗利尿：促進抗利尿激素的分泌格列本脲、氯磺丙脲3.影響凝血20藥理作用和作用機制：胰島βC上有磺脲受體D+R→DR→阻滯ATP敏感鉀通道，阻止鉀外流→膜去極化→鈣通道開放→鈣內(nèi)流↑→觸發(fā)胞吐作用，↑胰島素釋放磺酰脲類21（三）臨床應用1.飲食、運動治療不能控制，且胰島功能尚存者的2型糖尿病；2.尿崩癥：氯磺丙脲。氯磺丙脲能促進抗利尿素釋放23（四）不良反應1.消化道反應2.黃疸、肝損害（尤氯磺丙脲）3.偶見骨髓抑制4.低血糖（尤氯磺丙脲），新型藥少見24三、餐時血糖調節(jié)劑

Repaglinide(瑞格列奈)

Nateglinide(那格列奈)26作用機制

與SU類似，作用位點也是胰島β細胞膜的特異性受體，促使與受體偶聯(lián)的ＡＴＰ敏感的鉀離子（Ｋ+ＡＴＰ）通道關閉，刺激胰腺β細胞釋放胰島素與SUR1的結合部位與SU不同，結合和解離速度更快、作用時間更短，藥物吸收速度更快恢復餐后早期胰島素分泌時相的作用更顯著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、發(fā)生低血糖的機會更低。27適應癥

正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者；不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者；不能固定進食時間的患者。28副作用

耐受性良好，對血脂代謝無不良影響；僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道感染、乏力、震顫、食欲增加，低血糖?？稍黾芋w重；低血糖發(fā)生率較SU低，且多在白天發(fā)生，而SU則趨于晚上發(fā)生。30四、雙胍類苯乙雙胍（降糖靈）二甲雙胍（降糖片）丁雙胍31（一）藥理作用降血糖：對正常人不明顯，但顯著降低糖尿病人血糖。

32作用機制

改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用；改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生，抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成。減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結果其他：增加腸道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常

33（二）體內(nèi)過程口服吸收；血漿蛋白結合率20%；肝內(nèi)代謝，1/3經(jīng)尿原形排泄；T1/2約3h34（三）應用

主要用于輕、中型、肥胖型、單用飲食控制無效的糖尿病。（四）不良反應

高于磺酰脲類，有胃腸道反應，嚴重不良反應為酮尿或乳酸性酸血癥。35五、α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖藥理作用：

腸內(nèi)競爭性抑制α-葡萄糖苷酶，阻止1,4-糖苷鍵水解，使葡萄糖產(chǎn)生、吸收減慢，血糖峰值降低。應用：輕、中型NIDDM。不良反應：碳水化合物腸內(nèi)滯留，酵解產(chǎn)氣，腹泄。36六、胰島素增敏藥噻唑烷酮類藥物羅格列酮、環(huán)格列酮、吡格列酮、曲格列酮及恩格列酮等主要特點：增加機體對胰島素的敏感性，因此又稱為胰島素增敏劑。

藥理作用1.改善胰島素抵抗、降低高血糖；2.改善脂肪代謝紊亂；3